Постинъекционный абсцесс (Post injection abscess) — это ограниченный гнойно-воспалительный очаг, который развивается в месте инъекции. Проявляется отёком, покраснением кожи, распирающей болью и флюктуацией — наличием гноя, выпота и крови в замкнутой полости с эластичными стенками. Симптомы обычно возникают в первую неделю после инъекции.
Абсцесс после инъекции [18]
Внутримышечное введение лекарств — это самая частая процедура практически в каждом медицинском учреждении. Она достаточно проста, но в редких случаях может привести к серьёзным осложнениям: абсцессам, бактериемии и генерализованному сепсису. Эти осложнения, в свою очередь, могут стать причиной полиорганной недостаточности — нарушения работы двух и более органов или систем .
Большинство постинъекционных абсцессов вызваны золотистым стафилококком, чувствительным либо устойчивым к метициллину (S. aureus MSSA либо MRSA), т. е. к т. е. к большинству антибиотиков (бета-лактамам) .
Причины постинъекционного абсцесса
Основные причины постинъекционных осложнений связаны с нарушением способа введения препаратов, правил асептики или техники выполнения инъекции.
1. Способ введения препаратов. Инъекции можно делать четырьмя способами: внутримышечно, подкожно, внутривенно и внутрикожно.
Виды инъекций
2. Правила асептики. Область инъекции и взятия крови нужно дважды обработать стерильной салфеткой, смоченной спиртовым антисептиком. Также обязательно проводится гигиеническая обработка рук — она позволяет удалить микробов, которые могли остаться на руках у медработника при контакте с заражёнными предметами.
Гигиеническая обработка рук бывает двух видов:
- Без предварительного мытья рук — проводится спиртосодержащим или другим антисептиком, разрешённым к применению. При такой обработке в кожу рук втирают антисептический раствор, особенно тщательно обрабатывают кончики пальцев, кожу вокруг ногтей и между пальцами. Для эффективного обеззараживания нужно подождать, пока руки высохнут.
- Мытьё рук с мылом (мыльным раствором) непосредственно перед инъекцией .
Европейский стандарт обработки рук EN-1500 [19]
Также по правилам асептики при проведении инъекции желательно использовать стерильные перчатки, на крайний случай нестерильные, но обработанные непосредственно перед инъекцией.
3. Техника выполнения инъекции. Например, при внутримышечных инъекциях ягодица визуально делится на четыре равных квадранта. Инъекцию можно делать только во верхненаружный квадрант под углом 90°.
Техника выполнения внутримышечной инъекции
Факторы риска
Абсцессы после инъекций встречаются в любом возрасте, чаще у полных, тучных пациентов.
Риск абсцедирования повышается:
- при ослабленной иммунной системе;
- постоянной гормональной терапии;
- химиотерапии;
- сахарном диабете;
- онкологических заболеваниях;
- диализе при хронической почечной недостаточности;
- ВИЧ-инфекции и СПИДе;
- серповидно-клеточной анемии;
- некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как болезнь Крона и язвенный колит;
- тяжёлой травме и ожогах;
- алкоголизме и наркомании.
Бóльшая часть абсцессов развивается в области ягодиц, так как лекарства сюда вводят чаще всего. У детей встречаются абсцессы мышц плечевого пояса — как следствие вакцинации. Часто можно встретить абсцессы локтевой ямки после внутривенного введения лекарств и наркотических веществ. Абсцессы в этой области составляют 69 % от всех случаев гнойного воспаления мягких тканей у наркозависимых .
Также описаны единичные случаи постинъекционных абсцессов пяток при лечении глюкокортикоидами .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы постинъекционного абсцесса
Постинъекционный абсцесс проявляется теми же симптомами, что и обычный абсцесс. Вначале, в первую неделю после инъекции, появляется инфильтрат (скопление в тканях клеточных элементов с примесью крови и лимфы) и возникает боль в месте введения препарата. Затем повышается температура — до 38° и выше, что сопровождается учащением сердцебиения больше 100 уд./мин. и ознобом .
Симптомы постинъекционного абсцесса включают:
- Отёк в месте инъекции и близлежащих тканях.
- Повышение местной и общей температуры, если присоединилась бактериальная флора. Этот симптом возникает не сразу, чаще в течение недели после проведения инъекции. Повышение температуры — это иммунный ответ на инфекцию, поэтому при ослабленном иммунитете, например у пожилых людей или при заболеваниях крови (лейкемии), температура может не повышаться.
- Покраснение слизистых оболочек и кожи в месте введения инъекции. Возникает при любом воспалении, в том числе и при постинъекционном абсцессе.
- Боль — появляется из-за нарастающего отёка, который вызван развитием инфекции или действием лекарства в месте инъекции.
- Нарушение функции. Чаще нарушается работа только того органа или ткани, где развивается воспаление и и ответная реакция сосудов в виде экссудата — выхода жидкой части крови через сосудистую стенку в воспалённую ткань. Но оно может повлиять и на организм в целом, особенно если затрагивает мозг, сердце, железы внутренней секреции, печень и почки.
Патогенез постинъекционного абсцесса
Патогенез постинъекционного абсцесса во многом схож с механизмами развития любой другой раневой инфекции. При инъекции повреждаются естественные наружные барьеры — кожа или слизистая оболочка. В дальнейшем происходит заражение раны микроорганизмами и включаются защитные механизмы общего и местного иммунитета. Клеточный иммунитет отвечает за очищение раны благодаря разложению микробов и омертвевших тканей. По краям раны при этом формируется зона грануляции — молодая соединительная ткань, которая не даёт инфекции распространяться.
Расположение абсцесса
Развитию воспалительной реакции способствует высвобождение из повреждённых клеток большого количества ферментов, которые изменяют обмен веществ: он замедляется в зоне омертвения тканей и усиливается в прилегающих областях. Из-за этого повышается потребление кислорода, питательных веществ и в месте воспаления развивается окисление (оно вызвано накоплением недоокисленных продуктов: пировиноградной, молочной и других кислот). Воспаление проявляется покраснением, отёком, жаром, болью и нарушением функции тканей .
Также изменяется кровоснабжение в очаге воспаления: приток крови усиливается, а отток замедляется, что проявляется покраснением. При этом расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток, происходит выброс лейкоцитов и макрофагов в ткани. Из-за локального притока жидкости появляется отёк, который сдавливает нервные окончания, что вызывает боль. На этом этапе в очаге воспаления есть инфильтрат, но ещё нет гноя. При своевременном и адекватном лечении, соблюдении правил асептики, избегании повторных инъекций и хорошем иммунитете изменения на этой стадии обратимы и воспаление может пройти без хирургического лечения.
Стадия инфильтрата
Омертвение тканей и клеток иммунной системы (лейкоцитов и макрофагов) приводит к тому, что инфильтрат нагнаивается и в центре очага воспаления возникает абсцесс. Он отграничен от здоровых тканей грануляционным валом, поэтому его содержимое не рассасывается и требуется дренирование — создание оттока для гноя.
Сформированный абсцесс
Абсцесс может вскрыться самостоятельно. В зависимости от уровня иммунитета это происходит через несколько дней или недель. Часто абсцессы вскрываются при самолечении местными средствами, например мазью Вишневского. При самостоятельном прорыве нужно обязательно посетить врача, чтобы он осмотрел очаг, провёл очищение и дренирование.
Классификация и стадии развития постинъекционного абсцесса
По причине возникновения все абсцессы бывают септическими и асептическими (небактериальными). Асептические абсцессы чаще возникают при подкожном, внутривенном и внутримышечном введении препаратов и других раздражающих химических веществ (скипидара, керосина, хлоралгидрата, хлористого кальция), которые приводят к омертвению тканей. Такие ткани растворяются лейкоцитами с образованием гноя, не содержащего микробов. Септические абсцессы чаще всего формируются из-за внедрения в ткани микробов, вызывающих гнойное воспаление, например стафилококков, стрептококков, кишечной и синегнойной палочки.
По виду возбудителя: стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, колибациллярные, гонококковые, анаэробные неспорообразующие, клостридиальные анаэробные, смешанные, грибковые.
По происхождению и путям инфицирования:
- метастатические (гематогенные) абсцессы — возникают из отдалённых гнойных очагов;
- контактные — из близлежащих очагов воспаления;
- травматические — результат открытых и проникающих повреждений;
- криптогенные — происхождение абсцесса и пути проникновения инфекции установить не удалось.
По локализации:
- поверхностные — поражение кожи и подкожной клетчатки;
- глубокие — абсцесс мозга и лёгкого, органов брюшной полости и малого таза, костей и суставов, паратонзиллярный, заглоточный и окологлоточный абсцесс.
По клиническому течению: острые и хронические.
Постинъекционный абсцесс является асептическим, травматическим, поверхностным и острым. Он относится к асептическим, так как зачастую такой абсцесс развивается из-за неправильного введения стерильного лекарства (например, хлористого кальция или рибоксина). При попадании препарата в мышечные ткани сначала формируется асептический инфильтрат, а лишь затем инфекционный .
Осложнения постинъекционного абсцесса
Отличительное свойство постинъекционного абсцесса — это формирование особой капсулы вокруг инфильтрата. Обычно она ограничивает воспалительный процесс и не даёт ему распространиться на здоровую ткань. Но без своевременного и адекватного лечения гной может проникнуть в соседние ткани и разовьются осложнения. Самые частые из них — околораневая флегмона, гнойный затёк, свищ и синдром системного воспалительного ответа. В некоторых случаях могут развиться остеомиелит и сепсис.
Околораневая флегмона — это воспаление тканей вблизи места инъекции. Причиной служит большое скопление гноя, который давит на окружающие ткани, что в запущенных случаях приводит к разрыву оболочки капсулы. В результате гной распространяется в межтканевые пространства и мышцы. При этом над флегмоной повышается температура, возникают отёк и покраснение, постепенно переходящие на здоровые ткани.
Гнойный затёк развивается при неадекватном оттоке гноя из абсцесса, например когда не используется дренаж. В таких случаях гной не может выйти наружу и распространяется в ткани, образуя полости между мышцами, фасциями, вокруг костей, сосудов и нервов.
Свищ — это канал, соединяющий полости тела или полые органы с внешней средой или между собой. Образуется на поздних стадиях абсцесса. Проявляется ознобом, повышенной температурой, слабостью и снижением аппетита. Свищи лечат только с помощью операции, при которой очаг инфекции очищают, а свищевой ход закрывают.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — это общая воспалительная реакция организма в ответ на тяжёлое поражение. Такой диагноз ставят при наличии хотя бы двух симптомов из приведённых ниже:
- температура тела выше 38 °C или ниже 35 °C;
- учащённое сердцебиение (больше 90 ударов в минуту);
- учащённое дыхание (от 20 дыхательных движений в минуту);
- уровень лейкоцитов выше 12 × 10 или ниже 4 × 10.
Диагностика постинъекционного абсцесса
Чтобы установить диагноз, врачу часто достаточно узнать о недавней инъекции, осмотреть и ощупать поражённую область. В некоторых случаях могут потребоваться инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Осмотр и пальпация
Абсцесс проявляется классическими признаками воспаления, описанными в разделе «Симптомы».
Физикальное обследование включает:
- осмотр, при котором врач обращает внимание на покраснение тканей около места инъекции;
- пальпацию, которая позволяет понять возможную глубину поражения .
Инструментальная диагностика
Наиболее информативные методы:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей в области инъекции — позволяет определить характер воспаления: отграниченное или распространённое (абсцесс или флегмона).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет выявить прорыв гноя в мягкие ткани и глубоко расположенные абсцессы. МРТ может быть альтернативой УЗИ или дополнять его.
- Рентгенологические обследования (рентген, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, фистулография) — показаны при подозрении на наличие свища, а также при поражении костей и суставов (например, при остеомиелите).
МСКТ
Лабораторные исследования
При переходе асептического процесса в бактериальный повышается уровень лейкоцитов и происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В результатах анализов крови это отображается повышенным уровнем сегментоядерных, палочкоядерных форм и СОЭ (РОЭ). При хроническом процессе повышается уровень лимфоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо).
При признаках гнойно-воспалительного процесса может проводиться микробиологическая диагностика. Основными материалами для исследований служат гной из абсцесса, отделяемое дренажей, отпечаток с поверхности ран .
Лечение постинъекционного абсцесса
Лечением абсцессов занимается врач-хирург. При неглубоких очагах лечение проводят в манипуляционном или перевязочном кабинете, при глубоких или крупных — в стационаре.
Тактика лечения абсцессов за последние десятилетия не изменилась. Обязательно проводится вскрытие и дренирование гнойного образования — непрерывное удаление жидкости из области абсцесса с помощью специальных дренажных инструментов (резиновых трубок, марлевых тампонов и т. п.) .
Дренирование
Вскрытие и дренирование абсцесса может проводиться как под ультразвуковым контролем, так и без него. УЗ-визуализация позволяет точнее выбрать место разреза, что помогает избежать недостаточного очищения полости гнойника .
Абсцесс обычно вскрывают под местной анестезией, во время которой человек остаётся в сознании, а область вокруг абсцесса немеет. Во время процедуры хирург разрезает абсцесс, чтобы гной мог выйти наружу. Как только весь гной будет удалён, хирург очистит отверстие, используя стерильный физиологический раствор.
Абсцесс остаётся открытым, но прикрывается раневой повязкой, чтобы образующийся гной мог легко вытекать. После процедуры может остаться небольшой шрам .
Также при абсцессе врач может назначить антибиотики: их приём повышает эффективность лечения как неосложнённых, так и осложнённых абсцессов .
Прогноз. Профилактика
Прогноз прежде всего зависит от тяжести и распространения гнойного процесса. Чем раньше пациент обратится к врачу, тем меньше риск развития осложнений. Но даже при адекватном лечении инфильтрат может рассасываться несколько недель.
Для профилактики постинъекционных абсцессов нужно соблюдать правила асептики при проведении инъекций ,своевременно и тщательно обрабатывать раны и очищать очаги инфекции.
Список литературы
- Velissaris D., Matzaroglou C., Kalogeropoulou C. et al. Sepsis requiring intensive care following intramuscular injections: two case reports // Cases J. — 2009. — № 1. — Р. 7365–7370. ссылка
- Moran G. J., Krishnadasan A., Gorwitz R. J. et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department // N Engl J Med. — 2006. — № 7. — Р. 666–674. ссылка
- Ураков А. Л., Уракова Н. А. Постинъекционные кровоподтёки, инфильтраты, некрозы и абсцессы // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 5.
- Buccilli T. A., Hall H. R., Solmen J. D. Sterile Abscess Formation Following a Corticosteroid Injection for the Treatment of Plantar Fasciitis // The Journal of Foot and Ankle Surgery. — 2005. — № 6. — Р. 466–468. ссылка
- Черемисина А. А., Казакова Е. Н., Камалутдинова В. Г. и др. Алгоритмы выполнения инъекций: методические рекомендации. — Красноярск: КрасГМУ, 2013. — 30 с.
- Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 761 с.
- Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: справочное руководство. — М.: Медицина, 1988. — 640 с.
- Российское общество хирурга. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации. — М., 2015. — С. 18.
- Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. — М., 2008. — С. 7–9.
- American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care and clinical ultrasound guidelines in medicine // Ann Emerg Med. — 2017. — № 5. — Р. e27–e54. ссылка
- Schmitz G. R., Bruner D., Pitotti R. et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection // Ann Emerg Med. — 2010. — № 3. — Р. 283–287.ссылка
- Gaspari R. J., Resop D., Mendoza M. et al. A randomized controlled trial of incision and drainage versus ultrasonographically guided needle aspiration for skin abscesses and the effect of methicillin-resistant. Staphylococcus aureus // Ann Emerg Med. — 2011. — № 5. — Р. 483–491.ссылка
- Rajendran P. M., Young D., Maurer T. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population at risk for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection // Antimicrob Agents Chemother. — 2007. — № 11. — Р. 4044–4048. ссылка
- Talan D. A., Mower W. R., Krishnadasan A. et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus placebo for uncomplicated skin abscess // N Engl J Med. — 2016. — № 9. — Р. 823–832.ссылка
- Daum R. S., Miller L. G., Immergluck L. et al. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses // N Engl J Med. — 2017. — № 26. — Р. 2545–2555.ссылка
- Новиков Г. А., Сергеев П. С., Закирова А. М. и др. Профилактика трофических нарушений кожи и лечение ран с целью улучшения качества жизни пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи: методические рекомендации. — М.: МГМСУ, 2021. — 60 с.
- Abscess // National Health Service. — 2019.
- Kaya А., Kaya S. Y. A case of recurrent sterile abscesses following tetanus-diphtheria vaccination treated with corticosteroids // BMC Infectious Diseases. — 2021. — № 1. ссылка
- Babeluk R., Jutz S., Mertlitz S. et al. Hand Hygiene — Evaluation of Three Disinfectant Hand Sanitizers in a Community Setting // PLoS One. — 2014. — № 11.ссылка
- Иващенко В. В., Чернышев И. В., Перепанова Т. С. и др. Стресс и синдром системного воспалительного ответа // Экспериментальная и клиническая урология. Инфекционно-воспалительные заболевания. — 2014. — № 4. — С. 20.
- Chen L., Deng H., Cui H. et al. nflammatory responses and inflammation-associated diseases in organs // Oncotarget. — 2018. — № 6. — Р. 7204–7218. ссылка
