Бурсит - симптомы и лечение

Бурсит (Bursitis) — это воспаление синовиальной (суставной) сумки, которое проявляется болью и отёчностью в области сустава и ограничивает его движения. Течение бурсита может быть как острым, так и хроническим.

Бурсит

Бурса (синовиальная сумка) — это небольшая полость с жидкостью внутри. Бурсы бывают разных размеров и располагаются в области костных выступов, сухожилий и мышц. Во многом именно благодаря нормальной работе суставных сумок снижается трение в суставах, что гарантирует их свободное и безболезненное движение.

Стенка бурс двухслойная. Внутренний слой — синовиальная оболочка — в норме вырабатывает небольшое количество жидкости. Наружный слой представлен плотной соединительной тканью. Если работа синовиальной сумки нарушается, движения затрудняются и постепенно сустав полностью перестаёт двигаться.

Также существует синовиальное влагалище (vagina synovialis) — это своеобразная «сумка» для сухожилия. Оно гораздо больше бурсы и имеет двойную стенку. Синовиальное влагалище полностью охватывает сухожилия мышц, вследствие чего выполняет не только функцию бурсы, но и создаёт каркас на значительном протяжении сухожилия. Оно встречается в области запястного, заплюсневого и пальцевых суставов.

Синовиальное влагалище

Причины возникновения бурсита

Бурсит встречается достаточно часто. Соотношение среди мужчин и женщин примерно одинаковое.

Его могут вызвать:

• Единичная травма или хронические микротравмы при постоянных перегрузках — бурсит часто появляется у спортсменов и людей, занятых физическим трудом. К однократным травмам могут привести падения или удары в область суставов. К ним также относятся полные и частичные разрывы сухожилий и связочного аппарата. Хроническая перегрузка отмечается при длительном ношении тяжестей, избыточной массе тела, а также монотонной работе с точкой опоры на суставы (например, при укладке плитки, кровельных работах и т. д.).
• Дисметаболические (микрокристаллические) артропатии — это заболевания, при которых в суставах откладываются различные по составу микрокристаллы солей. К таким болезням относится подагрическая артропатия (отложение солей мочевой кислоты) и пирофосфатная артропатия (образование в суставах пирофосфата кальция).
• Воспалительные артриты — ревматоидный артрит (аутоиммунное системное заболевание, вызывающее воспаление в суставах, в том числе в суставной сумке), подагрический и псориатический артрит.
• Бактериальная инфекция, вызванная гноеродными микроорганизмами (например золотистым стафилококком) — инфекция может проникнуть даже через небольшие входные ворота (ссадину, небольшую рану или фурункул), которые могут находиться как в области бурсы, так и в другом месте (в этом случае микроорганизмы распространяются с током крови и лимфы) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У всех бурситов есть общие симптомы, которые проявляются при воспалении любой синовиальной сумки:

• боль;
• покраснение (гиперемия) кожи в области суставной сумки;
• отёк (припухлость) в области суставной сумки или всего сустава;
• снижение объёма движений разной степени, начиная от незначительного ограничения при сгибании и разгибании, вплоть до полной скованности;
• признаки интоксикации, которые присоединяются с инфекцией (головная боль, тошнота и слабость, повышение температуры в области воспалённой суставной сумки и сустава, а также общее повышение температуры тела) .

Локализация воспаления обусловлена особенностями нагрузки. Так, у шахтёров и офисных работников наиболее часто поражается подкожная локтевая сумка, а у теннисистов — лучелоктевая.

Бурсит коленного сустава развивается:

• над коленной чашечкой (супрапателлярный, или надколенниковый бурсит) — боль ощущается как при сгибании, так и при разгибании колена, при нарастании воспаления пульсирующая боль присутствует даже в спокойном состоянии; если присоединяется инфекция, кожа в области сустава краснеет, нарастают симптомы интоксикации, температура поднимается до 38–39 °C и выше;
• под коленной чашечкой (инфрапателлярный бурсит) — на начальных стадиях движения в суставе не ограничены, но из-за нарастающего воспаления боль и отёчность усиливаются, появляются ограничения в сгибании и разгибании, кожа в области сустава краснеет и становится горячее, присоединяются симптомы интоксикации;
• перед коленной чашечкой (препателлярный бурсит) — появляется боль и отёк в области преднадколенниковой сумки;
• в месте прикрепления сухожилий к большеберцовой кости (анзериновый бурсит, или бурсит «гусиной лапки») — все местные проявления, характерные для других бурситов, локализуются на внутренней поверхности колена между бедром и тремя мышечными пучками;
• под коленом (бурсит полуперепончатой мышцы) — симптомы распространяются по внутренней поверхности ноги в подколенной области; если бурсит переходит в хроническую форму, то формируется киста Бейкера, которая проявляется болью в области подколенной ямки при физической нагрузке, щелчками, хрустом в суставе и скованностью в движении.

Локализация бурс коленного сустава

В основе механизма развития бурсита лежит воспалительная реакция синовиальной оболочки . В норме она как вырабатывает жидкость, так и поглощает её. При нарушении этого баланса избыточная жидкость накапливается в полости сумки . Этому может поспособствовать несколько факторов:

• аутоиммунные процессы — воспаление развивается после того, как организм начинает воспринимать свои ткани как чужеродные;
• инфекционные (бактериальные и вирусные) агенты — их воздействие приводит к воспалению синовиальной оболочки;
• травматизация (как острая, так и хроническая) — жидкость начинает скапливаться после повреждения синовиальной оболочки.

На первых этапах бурсита серозный экссудат, вырабатываемый синовиальной сумкой, является прозрачным и однородным, но при отсутствии лечения его становится слишком много. На данном этапе также возможно присоединение бактериальной инфекции, основным признаком которой является нагноение. Если гнойный процесс продолжает прогрессировать, к покраснению, боли и отёку в области поражения присоединяются симптомы общей интоксикации: недомогание, слабость и лихорадка.

При бурсите, который развивается из-за нарушений обмена веществ, в стенках сумки появляются отложения солей, что приводит к хроническим микротравмам синовиальной оболочки, избыточной продукции синовиальной жидкости и дальнейшему развитию воспалительного процесса.

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

По клиническому течению бурсит может быть:

• острым — связан с острым воспалением или сильной травмой;
• подострым — характеризуется вялым началом и менее выраженными симптомами;
• хроническим — развивается из-за частой незначительной травматизации;
• рецидивирующим — возникает в момент обострения, но носит временной характер.

По характеру воспаления различают:

• серозный (начальный) бурсит — возникает в начале развития болезни;
• серозно-фибринозный бурсит — развивается, если не начать лечение;
• гнойный бурсит — происходит присоединение инфекции;
• гнойно-геморрагический бурсит — развивается при осложнении травмы либо вследствие грубых нарушений в суставе.

По этиологии (причине) выделяют:

• асептический бурсит: травматический, дисметаболический (подагрический, пирофосфатный), аутоиммунный;
• септический (инфекционный) бурсит: неспецифический (стафилококковый, стрептококковый бурсит и т. д.) и специфический (туберкулёзный, гонококковый, бруцеллёзный, сифилитический).

По локализации воспалённой сумки бурсит может быть:

• глубоким (подмышечным, подсухожильным) — синовиальная сумка расположена в глубине мягких тканей;
• поверхностным — бурса находится на поверхности, под кожей (препателлярный (преднадколенниковый), поверхностный инфрапателлярный) .

Осложнения бурситов развиваются вследствие:

• несвоевременного и незавершённого лечения;
• недостаточного объёма терапии и самолечения;
• тяжёлого поражения органов (например, почек или печени), в том числе из-за алкоголя;
• сопутствующей онкологической патологии, химиотерапии и в ранний постхимиотерапевтический период;
• изменений в иммунной системе;
• ревматоидного артрита, сахарного диабета, подагры, патологии щитовидной и паращитовидных желёз.

Время развития осложнений во многом зависит от состояния иммунной системы, характера заболевания и наличия сопутствующих патологий. Например, при травматических поражениях гнойный бурсит развивается быстрее. Вероятность развития гнойного процесса также повышается при иммунодефицитном состоянии в результате перенесённых заболеваний, сахарного диабета и приёма гормональных препаратов (стероидных гормонов). В среднем осложнения развиваются в течение 3–10 дней.

При присоединении бактериальной инфекции гнойный процесс может распространиться как на окружающие ткани, приводя к абсцессам и флегмонам, так и на область сустава (развивается гнойный артрит). Перенесённая флегмона или гнойный артрит ограничивает объём движений в суставе, иногда вплоть до полной неподвижности.

Гнойный процесс, особенно распространённый, также может вызвать интоксикацию и сепсис — крайне тяжёлое состояние с высокой летальностью, которое лечится только в стационарных условиях.

Ещё один возможный вариант развития событий — распространение гнойного процесса на костную ткань с дальнейшим её разрушением. Это приводит к развитию остеомиелита, который может не только ограничить движения в суставе, но и нарушить опорную функцию ног, когда человек не может передвигаться без специальных приспособлений (трости, костылей, ходунков и коляски) .

Остеомиелит

Диагностика бурсита включает в себя несколько этапов:

• сбор анамнеза (истории болезни) и жалоб;
• осмотр места воспаления на стороне поражения и сравнительный осмотр противоположного сустава;
• прощупывание, которое позволяет определить зону поражения (воспаления), точку наивысшей болезненности, повышение температуры в зоне воспаления, а также наличие или отсутствие патологических образований;
• выполнение функциональных тестов, которые помогают определить амплитуду движений в суставе и выявить движения, вызывающие боль;
• проведение лабораторного и инструментального обследования.

Инструментальная диагностика

В зависимости от состояния пациента и характера жалоб, ему могут провести:

• диагностическую пункцию сустава — в ходе неё врач извлекает экссудат из суставной сумки, что позволяет определить объём и характер отделяемой жидкости, которую потом отправляют на лабораторное исследование;
• рентгенографию и МСКТ — определяют состояние костной ткани, её плотность и очаги разрушения;
• УЗИ — помогает оценить состояние околосуставных тканей (мышц, связок, сухожилий) и менисков, приблизительный объём и характер жидкости в суставной сумке, наиболее точно определить расположение бурсита, его распространённость и степень выраженности ;
• МРТ — позволяет наиболее точно изучить целостную картину сустава и оценить состояние внутрисуставных и околосуставных структур .

Лабораторная диагностика

При подозрении на бурсит также назначают:

• анализ крови на вирусные гепатиты, сифилис и ВИЧ-инфекцию;
• биохимический анализ крови;
• анализы крови на мочевую кислоту и ревматоидный фактор, АЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду) и С-реактивный белок — при подозрении на аутоиммунную природу воспаления;
• иммунологическое обследование;
• бактериологический, микроскопический и серологический анализ экссудата, полученного при пункции суставной сумки .

Дифференциальная диагностика

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

Бурсит может являться как самостоятельным заболеванием, так и следствием ревматоидного артрита. Основное отличие — это выпот в синовиальной сумке. При артрите он присутствует не всегда. Кроме того, ревматоидный артрит сопровождается воспалением всего сустава.

Бурсит также дифференцируют:

• с инфекционным (септическим) артритом — отекает весь сустав, а не только область бурсы;
• подагрой или псевдоподагрой — в экссудате находятся кристаллы, которые обнаруживают при лабораторном исследовании;
• травмой (например, переломом) — исключают на основе анамнеза и рентгена .

Лечение бурсита подразделяется на консервативное (медикаментозное и физиотерапевтическое), а также хирургическое.

Консервативное лечение

Прежде всего пациент должен обеспечить покой поражённому суставу и исключить нагрузку на него. Для этого сустав фиксируют повязкой или ортезом.

Далее назначают лекарственную терапию. Если бурсит не аутоиммунной и неспецифической природы, пациенту выписывают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетках или инъекциях, а также противовоспалительные мази на область поражения. При сильно выраженной боли и отсутствии анальгетического эффекта от НПВП обычно назначают Трамадол.

Назначенное лечение проводят в течение недели. Если наблюдается положительная динамика в виде стихания воспаления, пациентам дополнительно могут назначить физиотерапию: фонофорез с мазью Гидрокортизон, лазерную терапию на MLS-лазере и магнитотерапию.

В случае, когда проводимое лечение не приносит желаемых результатов, препараты меняют на другую группу НПВП. Когда к патологическому процессу присоединяется бактериальная инфекция, пациенту назначают антибиотики.

При обильном скоплении жидкости в бурсе проводят пункцию, чтобы удалить экссудат и ввести противовоспалительный препарат. Если у пациента отмечаются признаки бактериального воспаления, пункцию выполняют с последующим дренированием полости бурсы, чтобы обеспечить отток из очага воспаления.

При хроническом бурсите в очаг воспаления вводят инъекцию гормональных препаратов из группы глюкокортикостероидов. Однако основным методом лечения такого вида патологии является физиотерапия и лечебная физкультура, направленные на увеличение подвижности сустава, поэтому покой и иммобилизация имеют меньшее значение.

Введение инъекции в воспалённую бурсу

В случае аутоиммунного (ревматоидного) и дисметаболического (подагрического) бурсита в первую очередь лечат основное заболевание под наблюдением врача-ревматолога. Подагрический бурсит также предполагает особую диету (стол № 6), которая исключает множество продуктов, чтобы нормализовать обмен веществ.

Хирургическое лечение

При формировании флегмоны или абсцесса и отсутствии эффекта от дренирования бурсы пациентам проводят бурсэктомию (удаление суставной сумки), т. е. бурсэктомия — это крайняя мера. Выбор анестезии зависит от размеров гнойника: операцию выполняют под местной или общей анестезией .

Восстановление после манипуляции занимает несколько недель, после чего возможно постепенное возвращение в спорт с дозированным увеличением нагрузок.

Бурсэктомия

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако если бурсит переходит в хроническую форму, появляются проблемы с движениями в суставе вплоть до контрактуры. В более запущенных случаях это приводит к нарушению опорной функции ног .

Профилактика бурсита

Чтобы не допустить развитие патологии, необходимо:

• стараться физически не перенапрягаться, особенно регулярно (но полностью отказываться от физических нагрузок не рекомендуется, так ка как гиподинамия негативно сказывается на общем состоянии организма);
• нормализовать массу тела при избыточном весе;
• придерживаться правильного питания;
• своевременно обрабатывать раны и обращаться за медицинской помощью при получении травмы с повреждением мягких тканей;
• вовремя лечить подагру, сахарный диабет, псориаз и ревматоидный артрит;
• своевременно обращаться за медицинской помощью (к хирургу, ревматологу или травматологу) при появлении первых признаков бурсита .

1. Скворцов В. В., Тумаренко А. В. Клиническая ревматология. Краткий курс: учебно-методическое пособие. — СПб.: СпецЛит, 2019. — 190 с.
2. Насонова Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3. Букуп К., Букуп Й. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицинская литература, 2018. — 384 с.
4. Котельникова Г. П., Миронова С. П. Травматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 808 с.
5. Синяченко О. В. Диагностика и лечение болезней суставов. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. — 560 с.
6. Сенча А. Н., Беляев Д. В., Чижов П. А. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав. — М.: ВидарМ, 2012. — 200 с.
7. Draghi F., Corti R., Urciuoli L., Alessandrino F., Rotondo A. Knee bursitis: a sonographic evaluation // J Ultrasound. — 2015. — № 3. — Р. 251–257.ссылка
8. Самойлова Н. В., Загорулько О. И., Гнездилов А. В., Медведева Л. А. Методы локального воздействия при патологии опорно-двигательного аппарата. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 48 с.
9. Truong J., Mabrouk A., Ashurst J. V. Septic Bursitis // StatPearls. — 2023.ссылка
10. Амбросенков А. В. Бурсит локтевого сустава: клинический протокол. — СПб, 2013. — 14 с.