1 октября 2018 года в клинику обратилась 53-летняя женщина с жалобами на боль в правом подреберье, которая отдавала в грудь и шею.
Жалобы
Пациентка отметила, что боль возникает периодически. Также она чувствовала слабость. Связывала болезнь с приёмом Монурала, который она стала пить после того, как анализы выявили повышение трансаминаз.
К вечеру начинала зудеть кожа, но после тёплого душа женщине становилось легче.
Анамнез
Впервые симптомы появились в марте 2018 года: слабость, утомляемость, гипотония, вздутие и распирание живота после еды, периодическая изжога. Женщина обратилась к терапевту. На осмотре врач отметил вздутие живота, болезненность в верхней его части и левом подреберье.
Пациентке предварительно диагностировали панкреатит, связанный с оттоком желчи, дисхолию (изменение в составе желчи) и хронический атрофический гастрит. Ей назначили комплексное обследование:
- УЗИ брюшной полости — неоднородность структуры печени, умеренно-выраженные изменения в поджелудочной железе, эхопризнаки гепатита и холецистита;
- ФГДС — диффузный катаральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, очаговый бульбит (воспаление бульбарного отдела кишки);
- общий холестерин — 5,77 ммоль/л;
- билирубин — 22 мкмоль/л (выше нормы);
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 815 Ед/л (норма до 30 Ед/л);
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 639 Ед/л (норма до 30 Ед/л);
- амилаза — 92 Ед/л;
- щелочная фосфатаза — 148 Ед/л (выше нормы);
- сывороточное железо — 43 ммоль/л (выше нормы);
- антитела к вирусу гепатита C (aHCVсум) — отрицательный результат;
- антиген вируса гепатита В (HbsAg) — отрицательный.
После обследований диагноз установить не удалось, лечение также не принесло результатов, но женщину не направили на консультацию к гастроэнтерологу.
По словам пациентки, туберкулёза, венерического заболевания и гепатита у неё нет. Перенесла дизентерию и удаление опухоли (предположительно невриномы).
Аутоиммунными заболеваниями в семье никто не болел.
Обследование
Женщина весила 57 кг при росте 165 см (индекс массы тела — 19). Кожа и слизистые нормального цвета, на предплечьях линейные расчёсы. В лёгких дыхание нормальное. Частота дыхательных движений — 17 вдохов и выдохов в минуту. Тоны сердца ритмичные и громкие. Частота сердечных сокращений — 73 удара в минуту.
Живот мягкий, симметричный, участвует в дыхании, болезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не прощупываются. Стул и мочеиспускание в норме.
Результаты обследования, проведённого 1 октября (сразу при обращении):
- антитела к ядерным антигенам (ANA) — отрицательный;
- аутоантитела к рибонуклеопротеинам (RNP/Sm) — отрицательный;
- антитела к Sm-антигену (Sm) — отрицательный;
- антитела к цитоплазматическому антигену SS-A — обнаружены;
- антитела к митохондриям (АМА М2) — обнаружены;
- АЛТ — 927 Ед/л;
- АСТ — 772 Ед/л;
- щелочная фосфатаза — 182;
- гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — 410 Ед/л;
- билирубин — 35 мкмоль/л.
Показатели АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина стали ещё больше, чем в марте 2018 года.
ФГДС выявила эрозии желудка.
Анализ от 5 октября выявил дальнейший рост некоторых показателей:
- общий белок — 86 г/л (чуть выше нормы);
- альбумин — 36 г/л (норма);
- билирубин — 44,7 мкмоль/л;
- ГГТП — 555 Ед/л;
- щелочная фосфатаза — 189 Ед/л;
- липаза — 59 Ед/л (норма);
- глюкоза — 4,63 ммоль/л (ниже нормы);
- общий холестерин — 4,97 ммоль/л (норма);
- триглицериды — 1,32 (норма);
- альфа-1-глобулин — 3,5 % (норма);
- альфа-2-глобулин — 5,8 % (ниже нормы);
- бета-1-глобулин — 4,9 % (норма);
- бета-2-глобулин — 4,3 % (норма);
- гаммаглобулин — 35,9 % (выше нормы);
- исследование на протромбин (МНО) — 1,3 (чуть выше нормы);
- фибриноген — 1,97 (норма);
- СА-19-9 (маркер рака поджелудочной железы) — 50 (норма до 37);
- СА-125 (маркер рака яичников) — 28 (норма до 35);
- альфа-фетопротеин (АФП) — 146 (норма до 8);
- антиген вируса гепатита В (HBcorAg) — отрицательный.
Чтобы уточнить диагноз, пациентку направили в краевую клиническую больницу, где ей провели биопсию печени.
Диагноз
Аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, перекрёстный синдром.
Эрозии желудка.
Лечение
Женщине назначили гормональную терапию, Урсодезоксихолевую кислоту и ингибиторы протонной помпы, которые замедляют высвобождение соляной кислоты в желудке.
Состояние пациентки значительно улучшилось: прошла слабость и исчез кожный зуд. Контрольные обследования также показали снижение показателей.
Результаты анализов от 28 декабря 2018 года:
- лейкоциты — 12,2;
- гемоглобин — 135;
- тромбоциты — 178;
- общий белок — 74 г/л;
- билирубин — 11 мкмоль/л;
- АЛТ — 42 Ед/л;
- АСТ — 27 Ед/л;
- ГГТП — 60 Ед/л;
- щелочная фосфатаза — 91 Ед/л;
- гаммаглобулины — 25;
- витамин Д — 8;
- ферритин — 19.
Результаты анализов от 11 марта 2019 года:
- лейкоциты — 11,8;
- гемоглобин — 135;
- тромбоциты — 174;
- билирубин — 9,5 мкмоль/л;
- АЛТ — 32 Ед/л;
- АСТ — 26 Ед/л;
- ГГТП — 45 Ед/л;
- щелочная фосфатаза — 86 Ед/л.
Пациентке удалось достичь длительной ремиссии болезни.
Заключение
Этот клинический случай показывает известные затруднения в дифференциальной диагностике аутоиммунных гепатитов. Интересной особенностью является быстрый и полный эффект от проводимого лечения даже при очень высокой активности гепатита: женщина находится в длительной ремиссии на фоне поддерживающей терапии.
