В октябре 2020 года к гинекологу обратилась пациентка. Она более года не могла забеременеть при регулярной половой жизни.
Жалобы
Кроме проблем с зачатием, жаловалась на нерегулярные менструации, которые не приходили без прогестерона, и увеличение веса на 10 кг за последние 1,5 года.
При приёме прогестерона во 2-ю фазу менструального цикла месячные всегда регулярные.
Анамнез
Менструации начались с 12 лет, до 20 лет цикл был нерегулярный (1 раз в 3–6 месяцев), затем восстановились самостоятельно.
В 2015 году при срочных самостоятельных родах родился живой ребёнок весом 3200 г ростом 51 см. Послеродовый период проходил без особенностей. Грудное вскармливание длилось 1 год.
После родов менструальный цикл не восстановился. Применяла оральные контрацептивы (ОК) — без особенностей. После отмены ОК менструации не приходили. На момент обращения их не было уже 4 месяца.
Из сопутствующих заболеваний — хронический цистит. Наследственность не отягощена. Операций и травм не было.
Обследование
Рост пациентки 175 см, вес 83 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 27,1 (избыточный вес). При осмотре по системам органов патологий не выявлено. Гирсутное число (степень оволосения) — 2 (норма). При вагинальном осмотре и в зеркалах также без особенностей.
Провели УЗИ малого таза на 120-й день менструального цикла. По его результатам:
- Матка — тело не увеличено, его размеры 43 × 32 × 42 мм, объём 30,5 мм. Строение миометрия (мышечного слоя) изменено по всему органу (диффузно), переходная зона деформирована, утолщена. М-ЭХО (толщина эндометрия) — 8,4 мм, строение эндометрия соответствует 1-й фазе менструального цикла. Длина шейка матки — 36 мм.
- Правый яичник — размер 33 × 16 × 21 мм, объём 5,9 см. Строение мультифолликулярное.
- Левый яичник — размер 32 × 16 × 18 мм, объём 4,6 см. Строение мультифолликулярное.
Заключение УЗИ: Аденомиоз 1-й степени. Мультифолликулярные яичники.
Чтобы оценить уровень эстрогенной насыщенности, провели прогестероновую пробу: пациентка в течение 10 дней пила препараты, содержащие прогестерон. После отмены препарата у пациентки пошла менструация, т. е. проба была положительной, что указывает на нарушение в пределах гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
На 3–5-й день менструального цикла пациентка сдала анализы на гормоны:
- индекс инсулинорезистентности 4,0 (выше нормы);
- инсулин 17,0 мкЕд/мл (норма);
- глюкоза 5,3 ммоль/л (норма);
- тиреотропный гормон (ТТГ) 1,82 мЕд/л (норма);
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 10,0 мМЕ/мл (выше нормы);
- лютеинизирующий гормон (ЛГ) 10,8 мМЕ/мл (норма);
- эстрадиол 257 пг/мл (выше нормы);
- ДЭА-SO4 9,5 мкмоль/л (норма);
- тестостерон 2,59 нмоль/л (норма 0,5–1,7);
- глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), 37 нмоль/л /(норма);
- кортизол 281 мкг/дл (норма);
- пролактин 215 мМЕ/л (норма);
- 17-ОН прогестерон 3,82 нмоль/л (норма);
- ферритин 69 мкг/л (норма).
По результатам клинического анализа крови и гинекологического мазка, патологий не обнаружено.
У супруга спермограмма в норме. МАR-тест (анализ на наличие антиспермальных антител) — отрицательный, что исключает иммунологическое бесплодие.
Диагноз
Женское бесплодие. Поликистоз яичников, фенотип А (гиперандрогения, хроническая ановуляция, УЗ-признаки поликистозных яичников). Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия. Избыточный вес.
Лечение
Пациентку проконсультировал эндокринолог и дал свои рекомендации.
Гинеколог назначил схему на 3 месяца: оральные контрацептивы + Андрокур (для снижения тестостерона) + лечение гиперинсулинемии и диета + адекватные физические нагрузки. Также прописаны препараты фолиевой кислоты и нутриенты. Затем назначили 1 курс заместительной гормональной терапии Фемостоном 2/10.
Во время лечения провели ультразвуковую гистеросальпингоскопию, чтобы проверить проходимость маточных труд. Обе трубы оказались свободно проходимы.
В июле 2021 года стимулировали овуляцию Клостилбегитом в обычной схеме.
После первого цикла стимуляции пациентка забеременела дихориальной диамниотической двойней, такая беременность наступает, когда оплодотворяются две разных яйцеклетки двумя разными сперматозоидами. Пациентку предупредили, что возможна беременность двойней, так как в цикле созревало 2 доминантных фолликула.
Беременность протекала без угрозы прерывания и гестационного диабета. В 28 недель пациентка перенесла коронавирусную инфекцию в лёгкой степени, после 30-й недели — гиперкоагуляционный синдром и гестационную гипертензию.
С 32-й недели беременности диагностирована задержка роста плодов. Лечение проходило в стационаре. Женщина получала терапию низкомолекулярными гепаринами под наблюдением гематолога, также проводилась фетометрия с допплерографией по протоколу наблюдения беременности с двойней. В 37/38 недель пациентку госпитализировали в дородовое отделение для плановых родов.
Беременность закончилась срочными самостоятельными родами: родились мальчик весом 2300 г, 45 см и девочка весом 1970 г, 43 см (7/8 и 8/8 баллов по шкале Апгар).
Заключение
Этот клинический случай подтверждает, что при поликистозе яичников возможна индуцированная беременность (наступившая с привлечением лекарственных препаратов и методов), часто самостоятельная, и рождение здоровых малышей. Пациентка строго соблюдала все рекомендации по гормональной поддержке, по питанию и выполняла все назначения. После окончания грудного вскармливания женщина планирует начать приём оральных контрацептивов, чтобы избежать нежелательной беременности и нормализовать менструальный цикл.
