В январе 2022 года в больницу обратилась 32-летняя женщина на 9–10-й неделе беременности.
Жалобы
Пациентка чувствовала себя хорошо, но гинеколог направил её на консультацию к эндокринологу в связи с повышением уровня глюкозы в крови.
До беременности у женщины был лишний вес. Также она отмечала повышенный аппетит.
Анамнез
Пациентка забеременела впервые. До беременности анализ крови на глюкозу не сдавала. Отмечала, что последние несколько лет мало двигалась и ела много сладкого.
Операций и переливаний крови не делала. Туберкулёза, гепатита, онкологических заболеваний и аллергии нет.
По словам женщины, у родственников сахарного диабета не было.
Обследование
До беременности пациентка весила 79 кг при росте 162 см. Индекс массы тела (ИМТ) — 30,1 кг/м (избыточный).
При осмотре кожа чистая и влажная, без отёков. Избыточного роста волос и акне не было. Тоны сердца ритмичные, дыхание нормальное. Пульс — 74 удара в минуту, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий и безболезненный, увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, без волнистых полос на коже.
При прощупывании щитовидная железа мягкая, эластичная, подвижная и безболезненная, узловых образований не было.
По результатам анализов:
- сахар крови натощак — 6,1 ммоль/л (выше нормы);
- гемоглобин — 138 г/л;
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 21 Ед/л;
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 23 Ед/л;
- холестерин — 4,5 ммоль/л;
- креатинин — 61 мкмоль/л;
- билирубин — 11 мкмоль/л;
- тиреотропный гормон (ТТГ) — 1,8 мЕд/л,
По результатам УЗИ, объём щитовидной железы — 12 см, эхоструктурной патологии не было.
Диагноз
Гестационный сахарный диабет. Ожирение I степени.
Лечение
Пациентке назначили диету, которая полностью исключала легкоусвояемые углеводы и трансжиры. Общее суточное содержание углеводов должно составлять 175 г в сутки — необходимое количество, которое способно удовлетворить потребности матери и плода, а также предотвратить акушерские и перинатальные осложнения.
Распределение углеводов в течение дня:
- завтрак — 15–30 г;
- второй завтрак — 15–30 г;
- обед 30–60 г;
- полдник — 15–45 г;
- ужин — 30–60 г;
- второй ужин — 10–15 г.
Перерыв между приёмами пищи должен был составлять 2,5–3 часа.
Женщине также рекомендовали самостоятельно контролировать уровень гликемии с помощью глюкометра: уровень глюкозы натощак не должен превышать 5,1 ммоль/л, через час после приёма пищи — 7 ммоль/л.
Чтобы отслеживать динамику, пациентке советовали вести дневник гликемии и дневник питания.
Несмотря на диету, уровень глюкозы натощак оставался выше целевых показателей, поэтому ей назначили подкожные инъекции базального инсулина Детемир (Левемир) по 6 ед. в 22:00.
Так как уровень глюкозы натощак и через час после еды оставался повышенным, дозу препарата постепенно увеличили до 18 ед. Женщине также скорректировали питание.
Эти меры не принесли результата, поэтому пациентке назначили подкожные инъекции аналога Инсулина ультракороткого действия аспарт (Новорапид) по 4 ед. за 10 мин до основных приёмов пищи. Впоследствии дозу увеличили до 8–10 ед.
Чувствительность организма к инсулину в течение беременности менялась: она была максимальной на первых неделях беременности и постепенно снижалась по мере увеличения срока, поэтому на больших сроках женщине требовалось больше инсулина, чтобы поддерживать уровень глюкозы в нормальном диапазоне.
В остальном беременность протекала без особенностей.
Пациентка родила в срок с помощью кесарева сечения по акушерским показаниям. На свет появился мальчик весом 3500 г и ростом 53 см. Роды прошли без осложнений.
После родов женщине отменили инсулин, но продолжали проверять уровень гликемии натощак и через 2 часа после еды. Теперь уровень глюкозы не превышал целевые уровни: натощак — до 6 ммоль/л, через 2 часа после приёма пищи — 7,8 ммоль/л).
Пациентке также рекомендовали сделать глюкозотолерантный тест через 3–6 месяцев, чтобы уточнить или исключить нарушения углеводного обмена.
Заключение
Гестационный сахарный диабет, т. е. тот, который развивается при беременности, встречается довольно часто, и в некоторых случаях пациентки нуждаются в инсулинотерапии. Для постановки такого диагноза достаточно одного анализа, по результатам которого уровень глюкозы вышел за пределы нормы. При этом некоторые беременные отрицают заболевание и отказываются от приёма инсулина, так как переживают за здоровье плода. Однако инсулин не проникает через плаценту, а вот повышенный сахар проникает. Это может привести к увеличению веса и осложнениям в родах.
В этом клиническом случае своевременное назначение инсулинотерапии и контроль уровня глюкозы позволили поддерживать гликемию в пределах нормы и предотвратить развитие осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
