В апреле 2016 года в частную клинику в Санкт-Петербурге обратился 25-летний мужчина.
Жалобы
Пациент жаловался на нарастающий дискомфорт в зубах в верхней челюсти справа.
Неприятные ощущения усиливались при наклоне головы.
Анамнез
В 2014 году мужчине вылечили хронический пульпит верхнего моляра (1.6), после чего в месте лечения периодически появлялся дискомфорт, который через некоторое время исчезал самостоятельно.
Неприятные ощущения, как правило, появлялись после переохлаждения.
Несколько раз за этот период пациента осматривали стоматологи и делали ему конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), но лечение при этом не проводилось.
За 2 недели до обращения, в другой клинике мужчине поставили диагноз «Корневая киста зуба 1.6» и предложили его удалить. От удаления пациент отказался, но альтернативного плана лечения ему не предложили.
Обследование
При внешнем осмотре конфигурация лица была не изменена. Цвет кожи нормальный. Лимфатические узлы не уплотнены.
При осмотре полости рта слизистая оболочка была бледно-розовой, влажной и блестящей.
На зубе 1.6 установлена пломба. Простукивание слабо положительно. Переходная складка в области проекции верхушек корней без видимой патологии, при прощупывании безболезненна. Зуб устойчив, кармана между десной нет.
Пациент показал результаты КЛКТ, сделанные в период с лета 2015 года по весну 2016, которые хорошо отражали динамику развития периодонтита и изменений со стороны верхнечелюстного синуса в ответ на имеющийся в зубе очаг хронической инфекции.
КЛКТ за июль 2015 года (примерно через 9−10 месяцев после лечения пульпита зуба 1.6) показала:
- Тень пломбировочного материала в коронковой части зуба и в корневых каналах (запломбированы три из четырёх имеющихся в зубе корневых канала, во 2-м канале пломбировочного материала не было).
- Выведение небольшого количества пломбировочного материала за верхушку медиально-щёчного корня. Обращение щёчных корней в верхнечелюстной синус.
- Расширение периодонтальной связки рядом с медиально-щёчным корнем и утолщение слизистой верхнечелюстного синуса в пределах 2 мм.
КЛКТ за январь 2016 года (период обострения периодонтита, примерно через 15−16 месяцев после лечения) выявила:
- Разрушение костной ткани диаметром около 10−11 мм рядом с медиально-щёчноым корнем зуба 1.6.
- Мягкотканные полипозно-кистозные разрастания на широком основании, прилегающем к стенкам пазухи, в верхнечелюстном синусе справа, вокруг очага разрушения.
По результатам КЛКТ за март 2016 года (выполнено за 2 недели до обращения, примерно через полтора года после лечения):
- Очаг разрушения костной ткани округлой формы с чёткими границами диаметром около 10−11 мм на верхушке медиально-щёчного корня.
- Утолщение слизистой верхнечелюстного синуса в пределах 2 мм в области имеющегося очага разрушения.
Диагноз
- К04.60 Периапикальный абцесс со свищем, имеющим сообщение с верхнечелюстной пазухой (обострение хронического периодонтита).
- К04.8 Корневая киста.
- J01.0 Острый верхнечелюстной синусит.
КЛКТ за июль 2015 года
Январь 2016 года, КЛКТ до лечение при обострении
КЛКТ за март 2016 года
Апрель 2016 года, КЛКТ в день обращения пациента
Очаг разрушения костной ткани
Апрель 2016 года, КЛКТ на этапе лечения
Август 2016 года, КЛКТ через 4 месяца после лечения
Декабрь 2020 года, КЛКТ через 4 года после лечения
Динамика прогрессирования болезни и лечения
1 / 10
Лечение
Учитывая данные анамнеза и компьютерных томограмм, синусит возник из-за неправильного лечения. Пациенту предложили повторно пролечить зуб 1.6. Для этого понадобилось три сеанса.
При первом визите:
- Распломбировали корневые каналы и нашли устье пропущенного канала.
- Провели механическую и медикаментозную обработку всех четырёх каналов, при которой из каналов mb1 и mb2 выделилась жидкость, которая образуется при воспалении. Полностью высушить корневые каналы после окончания их обработки не удалось. В корневых каналах оставили пасту на основе гидроксида кальция и поставили временную пломбу.
После визита, в апреле 2016 года, пациенту выполнили КЛКТ, которая показала:
- Разрушение костной ткани диаметром около 10−11 мм рядом с медиально-щёчноым корнем зуба 1.6.
- Неполное снижение объёма воздуха в правой верхнечелюстной пазухе. Небольшой воздушный участок в верхней части пазухи на фоне имеющейся там патологической жидкости.
- Нарушение проходимости естественного соустья из-за выраженного отёка слизистой.
Мужчине назначили антибиотик и рекомендовали применять сосудосуживающие капли в нос. Следующий визит назначили через неделю.
Уже на следующий день после начала лечения у пациента появился отделяемый секрет из правой пазухи носа. Через 3 дня чувство дискомфорта значительно понизилось. Так как отток жидкости из синуса не был блокирован, обращаться к ЛОР-специалисту не потребовалось.
Во время второго посещения мужчина отметил, что неприятные ощущения полностью исчезли. При лечении зуба в каналах mb1 и mb2 вновь появилась жидкость, но значительно меньше, чем при первом визите. По этой причине в корневых каналах повторно оставили пасту на основе гидроксида кальция на две недели, а зуб восстановили временной пломбой.
КЛКТ за апрель 2016 года (через 1 неделю после начала лечения) выявила:
- Исчезновение жидкости.
- Сохранение полипозно-кистозных разрастаний слизистой, которые занимали примерно 1/2 объёма пазухи.
На третьем сеансе пациенту запломбировали корневые каналы методом латеральной конденсации гуттаперчи с силером на основе эпоксидной смолы и восстановили зуб постоянной пломбой.
Мужчине рекомендовали пройти рентгенологический контроль через 6 месяцев, а потом раз в год на протяжении четырёх лет.
На контрольном осмотре через 4 месяца после окончания лечения пациент сообщил, что чувство дискомфорта в области зубов верхней челюсти справа его больше не беспокоит. Контрольная КТ показала положительную динамику заживления.
По результатам КЛКТ за август 2016 года:
- Равномерная тень пломбировочного материала в корневых каналах.
- В сравнении с данными КТ от апреля 2016 года наблюдалась положительная динамика заживления очага разрушения.
- Остаточные явления в виде расширенной периодонтальной связки и локальное утолщение слизистой оболочки синуса в пределах 1−2 мм рядом с медиально-щёчным корнем.
На контрольном осмотре через 4 года у мужчины также не было жалоб, КТ показала полное заживление очага разрушения и не выявила патологических изменений в верхнечелюстном синусе.
КЛКТ за декабрь 2020 года обнаружила:
- Полное заживление разрушения рядом с медиально-щёчным корнем.
- Отсутствие изменений в тканях верхушек корней и признаков верхнечелюстного синусита.
В результате проведённого повторного лечения удалось полностью вылечить зуб и, как следствие, устранить признаки верхнечелюстного синусита. Удалять зуб не понадобилось.
Заключение
В этом клиническом случае причиной развития периодонтита стала инфицированная пульпа зуба в пропущенном корневом канале. Это говорит о важности проведения КТ перед лечением, она помогает заранее определить особенности анатомии и сложность лечения.
В подобных случаях периодонтит является показанием к повторному эндодонтическому лечению, а не к удалению зуба.
Из-за того, что верхушки некоторых зубов верхней челюсти вплотную прилегают или обращены в верхнечелюстной синус, имеющийся воспалительный процесс на зубе может повлиять на развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита. Со временем при обострении периодонтита у пациентов не возникают такие характерные симптомы, как боль при накусывании и отёк десны, но зато появляются симптомы гайморита: дискомфорт, усиливающийся при наклоне головы, ощущение тяжести в области щеки и под глазом, заложенность и выделения из носа
Несмотря на появление симптомов гайморита, лечением подобных случаев занимается стоматолог. Помощь ЛОРа требуется редко, так как после устранения очага инфекции в зубе проявления синусита проходят самостоятельно.
