Диабетическая нефропатия - симптомы и лечение

Диабетическая нефропатия (Diabetic nephropathy) — это осложнение сахарного диабета, при котором повреждаются почки. На ранних стадиях заболевание никак не проявляется, но постепенно развивается гипертония, ухудшается работа почек, в моче появляется белок, человек быстрее устаёт, у него отекают разные части тела, особенно ноги .

Диабетическая нефропатия — это серьёзная болезнь, которая может привести к смерти. Заболевание нельзя полностью вылечить, но можно предотвратить или замедлить его развитие.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия может развиться при сахарном диабете как 1-го, так и 2-го типа. Обычно заболевание возникает через 10–15 лет от начала сахарного диабета 2-го типа и через 20–40 лет (по другим данным, через 15–20 лет) от начала диабета 1-го типа . Возможно, это связано с тем, что диабет 2-го типа часто не сразу диагностируют .

Эпидемиология

Диабетическая нефропатия чаще развивается у мужчин, чем у женщин . В США болезни более подвержены афроамериканцы, коренные жители Америки и мексиканцы . Предположительно, это связано с генами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рецептора ангиотензина, которые сейчас изучаются.

Факторы риска диабетической нефропатии

• продолжительный сахарный диабет;
• высокий уровень глюкозы в крови;
• неконтролируемая гипертония (предположительно, высокое давление является и фактором риска, и следствием диабетической нефропатии) ;
• ожирение;
• курение;
• высокий уровень холестерина и дислипидемия;
• гипертония и сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На ранних стадиях диабетическая нефропатия никак не проявляется: специфических симптомов может не быть десятилетиями. В этот период присутствуют только проявления сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП):

• белок в моче;
• гипертония;
• анемия;
• электролитные нарушения, которые могут проявляться подёргиваниями мышц ;
• ацидоз (повышение кислотности в организме);
• нарушения фосфорно-кальциевого обмена (кости становятся менее прочными, увеличивается уровень кальция в сосудах и тканях ).

С развитием болезни начинают отекать разные части тела, особенно ноги, а из-за повышенного уровня белка в моче появляется пена. Человек также начинает быстрее утомляться .

Существует несколько теорий развития диабетической нефропатии:

• метаболическая;
• гемодинамическая;
• генетическая.

Болезнь начинается с поражения мелких сосудов почек, которое вызвано избытком глюкозы в крови. Кровоток в клубочках нарушается, они начинают быстрее фильтровать кровь — это ранний признак ухудшения работы почек и предвестник развития ХБП. На какое-то время скорость фильтрации нормализуется за счёт повреждения почек и умеренной гипертонии. Но при этом развивается склероз почечных клубочков: их базальные мембраны разрастаются и уплотняются, иногда образуются узелки Киммельстила — Уилсона.

Базальная мембрана клубочка

Cо временем скорость фильтрации снижается, и в мочу попадает больше белка альбумина. Постепенно, обычно в течение многих лет, его количество увеличивается (от 30 до 300 мг/день). Почки работают всё хуже, и развивается нефротический синдром, при котором уровень альбумина превышает 3 г/день. Этот синдром длится примерно 3–5 лет (но срок очень индивидуален), а затем развивается терминальная стадия ХБП. Ускорить её развитие могут инфекции дыхательных и мочевых путей, папиллярный некроз (разрушение сосочков почек), почечный тубулярный ацидоз IV типа (повышение кислотности и электролитные нарушения, вызванные нарушением чувствительности к альдостерону) .

Диабетическую нефропатию классифицируют по стадиям клиренса креатинина (скорости клубочковой фильтрации, СКФ) и степени альбуминурии . Клиренс креатинина показывает, сколько крови почки могут очистить от креатинина за минуту.

Стадии клиренса креатинина (мл/мин):

• высокая и оптимальная (С1) — более 90;
• незначительно снижена (С2) — 60–89;
• умеренно снижена (С3а) — 45–59;
• существенно снижена (С3б) — 30–44;
• резко снижена (С4) — 15–29;
• терминальная почечная недостаточность (С5) — менее 15.

По уровню альбуминурии:

• норма или уровень альбумина незначительно повышен (А1) — соотношение альбумин/креатинин в моче меньше 30 мг/г;
• умеренно повышен (А2) — 30–300 мг/г;
• значительно повышен (А3) — более 300 мг/г.

Читать далееДистопия почки: причины, симптомы и лечение

Примеры формулировки диагноза: Диабетическая нефропатия ХБП С1А2; Диабетическая нефропатия ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией). При терминальной стадии ХБП уровень альбуминурии не указывается.

Раньше степень поражения почек у больных сахарным диабетом оценивали совсем по-другому: классическим маркером диабетической нефропатии был только изолированный уровень альбуминурии/протеинурии (АУ/ПУ). Сейчас стадия нефропатии в первую очередь зависит от уровня СКФ, но его обязательно дополняют индексом АУ/ПУ.

Согласно современной классификации, выделяют три стадии диабетической нефропатии:

1. Микроальбуминурия — отношение альбумина к креатинину в пределах 30–300 мг/г, т. е. с мочой выделяется 30–300 мг альбумина в день.
2. Протеинурия с сохранённой азотовыделительной функцией почек — с мочой выделяется больше 300 мг альбумина в день.
3. Хроническая болезнь почек.

Заболевание может осложниться терминальной стадией ХБП, при которой пациентам требуется серьёзное лечение: диализ или трансплантация почки .

ХБП может сопровождаться почечной анемией и опасными для жизни состояниями, такими как:

• отёк лёгких;
• гиперкалиемия;
• гипертония и сердечно-сосудистые заболевания, которые могут привести к инсульту;
• минеральные, костные нарушения;
• декомпенсация метаболического ацидоза .

Анемия развивается из-за того, что в почках вырабатывается недостаточно эритропоэтина — гормона, необходимого для нормального кроветворения, образования эритроцитов и гемоглобина. Нередко анемия сопровождается дефицитом железа (у мужчин меньше 130 г/л, у женщин меньше 120 г/л).

При диабетической нефропатии анемия развивается чаще, быстрее и протекает тяжелее, чем при других причинах ХБП. Пациент становится вялым, плохо переносит нагрузки, возникает одышка, головокружение, ухудшается аппетит. Также анемия может привести к обострению ишемической болезни сердца .

Гиперкалиемия. Из-за высокого уровня калия в крови может замедлиться сердцебиение, что приведёт к сердечному приступу и полной остановке сердца.

Артериальная гипертония развивается из-за спазма выносящих артериол клубочков, вызванного повышением гормона ангиотензина II типа. Она может возникнуть на любой стадии ХБП, но при терминальной стадии становится неконтролируемой и со временем сменяется гипотонией.

Артериолы клубочков

Минеральные и костные нарушения. Почки перестают поддерживать баланс кальция и фосфора в крови, что приводит к избытку этих элементов . В результате нарушается образование и минерализация костной ткани, могут возникнуть переломы, боли и деформации костей. Кальций откладывается в сосудах и мягких тканях, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: стенокардии, инфаркта миокарда и ишемического инсульта .

В тяжёлых случаях может развиться уремия — накопление в крови токсичных продуктов обмена, которые в норме выводятся почками. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин появляются признаки уремической интоксикации азотистыми шлаками: тошнота, рвота, зуд, метаболический ацидоз с дыханием Куссмауля (глубоким, редким и шумным) и почечной анемией. Нередко слышен шум трения перикарда — «похоронный звон уремии». Но эти признаки больше относятся к предагонии, а не к терминальной стадии ХБП. Явно выраженных симптомов при уремии может не быть .

Предупредить развитие уремии и её негативное воздействие на организм можно только с помощью диализа или трансплантации почки. Если при терминальной стадии ХБП не провести диализ или трансплантацию, то больной погибнет от уремии .

Читать далееОстрый гломерулонефрит (нефритический синдром): причины, симптомы и лечение

На приёме врач спрашивает, на что жалуется пациент, как давно болеет сахарным диабетом и есть ли другие осложнения, например ретинопатия, диабетическая стопа и полинейропатия.

Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Также доктор спросит, болели ли сахарным диабетом близкие родственники и как заболевание протекало у них. Риск развития диабета и нефропатии повышается при наследственной предрасположенности, и эти болезни у родственников часто протекают похоже.

При осмотре врач оценивает цвет кожи: бледность, синюшность или сероватый оттенок могут указывать на анемию. Также признаками диабетической нефропатии будут отёки рук и ног, шум трения перикарда при выслушивании лёгких, глубокое, редкое и шумное дыхание.

К обязательным обследованиям при диабетической нефропатии относятся:

• Определение соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Перед исследованием необходимо исключить интенсивные физические нагрузки и богатую белком пищу. Анализ нельзя делать при высокой температуре, повышенном давлении и менструации. Исследование проводят минимум дважды — для постановки диагноза нужно, чтобы оба результата были положительными. Если один из них не подтверждает снижение СКФ, то анализ нужно сделать повторно. Интервал между ними должен быть не меньше трёх месяцев .
• Общий клинический анализ мочи с определением её осадка.
• Суточный анализ мочи на белок (суточная протеинурия). Для этого исследования нужно как обычно сходить в туалет, но обязательно записать время мочеиспускания и после этого не принимать никакие лекарства в течение суток. Последующие порции мочи за день, ночь и первую утреннюю порцию следующего дня нужно собрать в одну ёмкость. После завершения сбора мочи нужно точно измерить её объём, обязательно перемешать и сразу отлить 100 мл в контейнер для анализа с завинчивающейся крышкой. На нём нужно указать собранный объём мочи (суточный диурез) в миллилитрах, например «Суточный диурез: 1250 мл».
• Анализ на креатинин, мочевину, калий, натрий и хлор в сыворотке крови.
• УЗИ почек. Почки при диабетической нефропатии, как правило, нормального размера или увеличены (от 10 до 12 см в длину).
• Сонографическое исследование почечных артерий.

Чтобы уточнить диагноз в сложных случаях, может потребоваться биопсия почек .

УЗИ почек и мочевого пузыря

Основные маркеры диабетической нефропатии — это альбумин в моче и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Диагноз ставится только при стойкой альбуминурии (когда уровень альбумина больше 300 мг/сутки или 200 мкг/минуту) и прогрессирующем снижении СКФ . Для расчёта СКФ у взрослых используют формулы Кокрофта — Голта (1976), MDRD (1999) и CKD–EPI (2011). Наиболее точным методом считается CKD–EPI.

Но в некоторых ситуациях применять расчётные методы не совсем корректно:

• при нестандартных размерах тела (например, у бодибилдеров или людей с ампутированной ногой или рукой);
• выраженном истощении и ожирении (индекс массы тела < 15 и > 40 кг/м);
• беременности;
• заболеваниях скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегии и квадриплегии (параличах рук и ног);
• вегетарианской диете;
• быстром ухудшении работы почек (при остром и быстропрогрессирующем нефритическом синдроме);
• приёме токсичных для почек препаратов;
• показаниях к началу диализной терапии;
• наличии пересаженной почки.

В таких случаях СКФ определяют клиренсовыми методами (пробой Реберга — Тареева). Калькуляторы, основанные на данной пробе и формуле CKD–EPI, легко найти в интернете.

Диабетическую нефропатию следует отличать от других заболеваний с поражением почек. К таким болезням относятся системная красная волчанка, нефритический синдром, пиелонефрит, подагра, мочекаменная болезнь, множественная миелома, стеноз почечной артерии.

Если в моче присутствует альбумин, очень важно сделать общий анализ мочи: так можно исключить инфекцию мочевыводящих путей .

Основные цели лечения:

• предупредить и замедлить развитие хронической почечной недостаточности;
• уменьшить риск развития болезней сердца и инсульта.

Для этого применяют комплексную терапию: важно нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, нормализовать вес, снизить уровень липидов и калий, устранить анемию и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Питание при диабетической нефропатии

При заболевании необходимо есть меньше соли и белка . Согласно результатам исследования, почечная недостаточность развивалась на 19 % медленнее у больных, которые ограничили белок до 0,28 г/кг в день и принимали смеси незаменимых аминокислот и их кетоаналогов . Малобелковые диеты с добавлением соевого белка уменьшают склерозирование в почках, т. е. не дают разрастаться плотной соединительной ткани.

Соль при нефропатии нужно ограничить до 1,5–2,3 г в день, что позволит снизить артериальное давление .

Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7 % от суточной калорийности. Такие жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жировой прослойке мяса, включая куриную кожицу, пальмовом и кокосовом масле.

Контроль сахара

Целевой уровень глюкозы такой же, как и у остальных людей с диабетом: 3,9–10,0 ммоль/л (при сахарном диабете во время беременности — 3,5–7,8 ммоль/л) . Чтобы нормализовать уровень сахара, рекомендуется принимать Метформин и ингибиторы SGLT2.

Коррекция гипертонии

При любой стадии хронической болезни почек нужно ежедневно измерять артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Снижать давление предпочтительнее препаратами, которые помогают сохранить работу почек, например ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина II.

Коррекция дислипидемии

Дислипидемия — это фактор риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за содержанием липидов и при необходимости по назначению врача принимать статины. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должен быть меньше 2,6 ммоль/л, триацилглицеридов (ТАГ) — меньше 1,7 ммоль/л.

Лечение почечной анемии

Анемия при болезнях почек развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения. Лечение препаратами эритропоэтина нередко дополняют препаратами железа, так как из-за ухудшения его всасывания в кишечнике может развиться железодефицитное состояние.

Коррекция гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена

При уровне калия в крови больше 5,5 ммоль/л назначаются петлевые диуретики (Фуросемид, Торасемид). При концентрации больше 7 ммоль/л рекомендуется вводить 10%-й Глюконат кальция и Бикарбонат натрия.

Чтобы скорректировать нарушения фосфорно-кальциевого обмена, нужно есть меньше продуктов, богатых фосфором: рыбы, гречки, твёрдых и плавленых сыров. Если диета не помогает, применяют препараты кальция и метаболиты витамина Д.

Гемодиализ

Если развилась ХБП, назначают заместительную терапию: диализ или трансплантацию почки . При почечной недостаточности почки перестают справляться со своей главной задачей — выводить из организма продукты метаболизма: креатинин и мочевину. Вместо них это делает аппарат: кровь больного проходит через особые синтетические мембраны, благодаря чему очищается от токсинов и лишней жидкости.

Гемодиализ

Кроме креатинина и мочевины, гемодиализатор очищает кровь от электролитов, спирта, лекарств, т. е. работает как почки. Частота и продолжительность этой процедуры индивидуальна, но в среднем её нужно проходить трижды в неделю по 2–4 часа.

Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе брюшная полость и брюшина играют роль мембраны, через которую жидкость и растворённые вещества обмениваются с кровью. Во время процедуры удаляется избыток жидкости, токсины и электролиты.

Перитонеальный диализ

Трансплантация почки

Трансплантация почки, изолированная или с одновременной или последующей пересадкой поджелудочной железы, — это основной метод лечения терминальной стадии ХБП. Пятилетняя выживаемость при сахарном диабете 2-го типа после трансплантации почки составляет почти 60 %, а на диализной терапии без трансплантации — 2 % (но возможно, эти результаты получены на неоднородных группах пациентов). Пересаженная почка нормально работает в течение двух лет более чем в 85 % случаев .

При правильном лечении прогноз относительно благоприятный. Чем раньше начата терапия, тем выше шанс замедлить развитие болезни и предотвратить осложнения . Но на практике многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, поэтому смертность при диабетической нефропатии достаточно высокая .

Повреждение почек развивается быстрее при артериальном давлении свыше 120–139/80–89 мм рт. ст. Инсульт, инфаркта миокарда, заболевания периферических сосудов также повышают риск гибели пациентов .

Профилактика диабетической нефропатии заключается в контроле за артериальным давлением, уровнем сахара и холестерина в крови. При сахарном диабете нужно не реже, чем раз в три месяца, сдавать анализы на глюкозу, креатинин, холестерин и его фракции, а также регулярно контролировать артериальное давление .

Ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи и рассчитывать СКФ необходимо:

• при сахарном диабете 1-го типа с длительностью заболевания более 5 лет;
• всем пациентам с сахарным диабетом 2-го типа;
• детям старше 11 лет, если сахарный диабет длится дольше двух лет;
• всем пациентам с сопутствующей гипертонией .

При диабетической нефропатии может развиться острая болезнь почек, поэтому нужно быть осторожными при приёме НПВП и внутривенном контрасте, так как эти вещества токсичны для почек .

1. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Кисина А. А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению диабетической нефропатии // Нефрология. — 2015. — № 1. — С. 67.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г. Р. Распространённость сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. — 2016. — № 2. — С. 104–112.
3. Lerma E., Batuman V. Diabetes and Kidney Disease. — New York: Springer, 2014. — Р. 9–239.
4. Ворохобина Н. В. Эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2019. — С. 406–420.
5. Мкртумян А. М., Маркова Т. Н., Мищенко Н. К. Роль почек в гомеостазе глюкозы // Проблемы эндокринологии. — 2017. — № 6. — С. 385–339.
6. Кобалава Ж. Д., Виллевальде С. В., Багманова Н. Х. и др. Распространённость маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от наличия сахарного диабета: результаты эпидемиологического исследования хронограф // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 2. — С. 91–101.
7. Капланян М. В., Ворохобина Н. В., Ряснянский Ю. В. Предикторы диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом // Вестник Северо-западного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — № 2. — С. 38–44.
8. Шарафетдинов Х. Х., Шехетов А. А., Плотникова О. А. Современные подходы к лечебному питанию больных с диабетической нефропатией // Вопросы диетологии. — 2020. — № 2. — С. 16–22.
9. Suckling R. J., He F. J., Macgregor G. A. Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease // Cochrane Database Syst Rev. — 2010. — № 12. ссылка
10. Ермоленко В. М., Козлова Т. А., Михайлова Н. А. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности (обзор литературы) // Нефрология и диализ. — 2006. — № 4. — С. 310–319.
11. Багрий А. Э., Хоменко М. В., Шверова О. И. Диабетическая нефропатия: вопросы эпидемиологии, терминологии, патогенеза, клинической картины и лечебной тактики (обзор литературы) // Крымский терапевтический журнал. — 2022. — № 1. — С. 15–22.
12. Varghese R. T., Jialal I. Diabetic Nephropathy // StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
13. O’Brien F. Диабетическая нефропатия // Справочник MSD. — 2021.
14. Стаценко М. Е., Косицына А. Ф., Туркина С. В. Сахарный диабет: учебно-методическое пособие. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, принципы лечения. — Волгоград: ВолГУ, 2002. — 64 с.
15. Клинические практические рекомендации KDIGO 2020 по тактике ведения диабета при хронической болезни почек / перевод на русский язык А. Ю. Денисова, под ред. Е. В. Захаровой // Нефрология и диализ. — 2021. — № 2. — С. 9–121.
16. Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Трудности коррекции гиперфосфатемии у больных хронической почечной недостаточностью. Место не содержащих кальций фосфорсвязывающих препаратов // Терапевтический архив. — 2016. — № 6. — С. 95–100.
17. Российская ассоциация эндокринологов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — М., 2021. — 221 с.
18. Race, Ethnicity, & Kidney Disease // National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. — 2014.
19. Никольская И. Г., Новикова С. В., Баринова И. В. и др. Хроническая болезнь почек и беременность: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — № 5. — С. 21–30.
20. Бирагова М. С., Грачева С. А., Мартынов С. А. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек // Сахарный диабет. — 2012. — № 4. — С. 74–80.
21. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП): клинические рекомендации. — М., 2021. — 233 с.
22. Diabetic nephropathy (kidney disease) // Mayo Clinic. — 2021.
23. Милованов Ю. С., Милованова С. Ю. Анемия при диабетической нефропатии // Лечащий врач. — 2008.
24. Суплотова Л. А., Судницына А. С., Романова Н. В., Шестакова М. В. Время нахождения в целевом диапазоне гликемии – инструмент оценки качества гликемического контроля при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2021. — № 3. — С. 282–290.