Диарея путешественников - симптомы и лечение

Диарея путешественников (Traveler’s diarrhea) — это жидкий стул, который возникает три и более раз в сутки у людей, выехавших из своей страны или недавно вернувшихся из поездки. Диарея может сочетаться с тошнотой, вздутием живота, внезапными и неконтролируемыми позывами к дефекации, болезненными спазмами в животе, лихорадкой и общей слабостью. Иногда в стуле появляются прожилки крови .

Каждый год с острой диареей сталкивается около 2 млрд человек в мире. Обычно она протекает довольно легко, без последствий, но возможны и тяжёлые формы болезни — с обезвоживанием и поражением кишечной инфекцией различных органов и тканей. Такая форма чаще развивается у детей и подростков и нередко приводит к смерти, но в основном в развивающихся странах: каждый год от диареи погибает 1,9 миллиона детей младше 5 лет .

Причины диареи путешественников

Расстройство вызывают некоторые виды бактерий, вирусов и паразитов. Заболеть можно при употреблении загрязнённой пищи и воды или контакте с грязными руками инфицированного человека.

От 30 до 50 % всех случаев диареи путешественников вызывают энтеротоксигенные виды E. coli, которые вырабатывают устойчивые токсины в кишечнике человека. При заражении этими бактериями развиваются относительно лёгкие симптомы, которые проходят через 2–5 дней и не требуют специфического лечения. Менее распространены, но более опасны бактерии Campylobacter jejuni, Shigella и Salmonella .

До 27 % случаев диареи путешественников вызывают вирусы: норовирусы, ротавирусы и аденовирусы .

В 10–13 % случаев это расстройство вызывают паразиты, чаще всего лямблии. Инкубационный период лямблиоза достаточно продолжителен, поэтому симптомы могут появиться, когда турист уже вернулся домой .

В последнее время всё больше людей путешествуют самостоятельно, но, как правило, они мало знают о местных инфекциях и оказываются неготовыми к возможному развитию болезни — это является основным фактором риска развития диареи. В основном она встречается среди молодых и рискованных туристов, которые не уделяют должного внимания профилактике инфекций.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Обычно симптомы появляются на первой неделе путешествия. У большинства пациентов дефекация возникает 3–5 раз в сутки, у 20 % заболевших — до 6–15 раз. Также может болеть живот, поситься температура, появиться тошнота, рвота, боли в мышцах, иногда прожилки крови в стуле .

Сопутствующие симптомы [27][28]

У детей младше 10 лет чаще, чем у взрослых, возникает рвота, что приводит к быстрому обезвоживанию. Также у них чаще появляется лихорадка и боль в животе. Особенно тяжело переносят заболевание и часто нуждаются в госпитализации дети младше 4 лет .

Все основные процессы, связанные с острой диареей, происходят в тонкой и толстой кишке.

В норме пищеварение в тонкой кишке заканчивается расщеплением и всасыванием пищевых веществ в кровь и лимфу. В толстой кишке процессы переваривания завершаются, вода всасывается и формируются каловые массы .

Тонкая и толстая кишка

При нарушении правил личной гигиены или употреблении плохо обработанной пищи в желудочно-кишечный тракт может попасть инфекция, которая затем вызывает острую диарею.

Читать далееАденовирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Различают четыре типа диареи с различным патогенезом: секреторную, гиперэкссудативную, гиперосмолярную, гипер- и гипокинетическую .

Секреторная диарея вызвана усиленным выделением натрия и воды в просвет кишки. Ярким примером такой диареи является холера. Экзотоксин бактерий (например, холероген) проникает в клетки кишечника и активирует аденилатциклазу. Этот фермент ускоряет образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что повышает выделение клетками кишечника электролитов и воды в просвет кишки. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые, обильные, иногда могут быть зелёного цвета.

Гиперэкссудативная диарея вызвана выделением слизи и просачиванием плазмы крови и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи характерен для воспаления в кишечнике, в том числе при шигеллёзе, кампилобактериозе и сальмонеллёзе. Осмотическое давление каловых масс при такой диарее выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у пациентов жидкие, с примесью слизи, крови и гноя.

Гиперосмолярная диарея возникает из-за нарушения всасывания в тонкой кишке, например при ротавирусном гастроэнтерите. Осмотическое давление каловых масс при такой диарее выше давления плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.

Гипер- и гипокинетическая диарея возникает, когда нарушается транзит кишечного содержимого из-за усиления или ослабления моторики кишки. Часто встречается при синдроме раздражённого кишечника и злоупотреблении слабительными. Осмотическое давление каловых масс и плазмы крови при такой диарее одинаковы. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.

Обезвоживание при диарее

Обезвоживание, или дегидратация, — это важнейший синдром, который развивается при острых инфекциях желудочно-кишечного тракта. Он вызван потерей организмом жидкости и солей при рвоте и диарее .

Согласно классификации В. И. Покровского, различают четыре степени обезвоживания:

• I — вес пациента уменьшается не больше чем на 3 %;
• II — на 4–6 %;
• III — 7–9 %;
• IV — 10 % и более.

При сильном обезвоживании развивается гиповолемический шок: II степень обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III степень — II фазе шока (субкомпенсированный), IV степень — III фазе шока (декомпенсированный) .

Выделяют три вида диарейных заболеваний: диареи резидентов — людей, постоянно проживающих в данной местности (residents’ diarrhea), диареи путешественников (travelers’ diarrhea) и нозокомиальные диареи (nosocomial diarrhea), т. е. связанные с пребыванием в больнице, включая диареи, вызванные приёмом антибиотиков .

Формы диареи путешественников по степени тяжести:

1. Лёгкая форма:

• стул не чаще трёх раз в сутки, без слизи и крови;
• могут возникать боли в области желудка и вокруг пупка, аппетит часто в норме, но в первые сутки болезни возможна тошнота без повторной рвоты;
• температура обычно нормальная, но в первые сутки заболевания может подниматься до 38 °C.

2. Среднетяжёлая форма:

• стул 3–5 раз в сутки, иногда со слизью;
• аппетит снижен, возникает тошнота, повторная рвота, боли в области желудка и вокруг пупка, могут быть тенезмы (спастические боли в области прямой кишки, без выделения кала);
• лёгкая слабость, апатия и ломота, температура обычно поднимается до 38 °C;
• симптомы среднетяжёлого обезвоживания (например, сухость во рту и сниженное мочевыделение).

Читать далееАнгина: лечение, симптомы, фото, признаки

3. Тяжёлая форма:

• стул больше шести раз в сутки, может появиться слизь, гной и прожилки крови;
• нет аппетита, появляется тошнота, повторная рвота, боли в желудке и вокруг пупка, могут быть тенезмы;
• сильная слабость, апатия, ломота, температура выше 38 °C;
• симптомы тяжёлого обезвоживания (например, спутанность сознания и глубоко запавшие глаза) .

Степени обезвоживания

По классификации ВОЗ, выделяют три степени дегидратации:

1. Дегидратации нет (признаки обезвоживания отсутствуют).

2. Умеренная дегидратация (обезвоживание средней степени тяжести):

• беспокойство, раздражительность;
• жажда и сухость во рту;
• сниженное мочевыделение;
• запавшие глаза;
• снижение тургора кожи, но кожная складка после щипка расправляется меньше чем за две секунды.

3. Тяжёлая дегидратация (обезвоживание тяжёлой степени):

• больной не может пить или пьёт плохо;
• присутствует сонливость, спутанность сознания;
• тургор кожи снижен (после щипка кожа расправляется очень медленно, больше чем за две секунды);
• глубоко западают глаза;
• отсутствует мочевыделение;
• кожа влажная, липкая и бледная;
• руки и ноги синюшные;
• частый слабый пульс и низкое давление .

Диарея путешественников чаще протекает в лёгкой форме, но в некоторых случаях могут развиться тяжёлые осложнения:

• гемолитико-уремический синдром — нарушение работы органов, в основном почек;
• постинфекционный синдром раздражённого кишечника — возникает после перенесённой кишечной инфекции, проявляется дискомфортом и болью в животе, вздутием, неустойчивостью стула;
• реактивный артрит (синдром Рейтера) — поражение мочеполовых органов, глаз и суставов, которое развивается в течение месяца после перенесённой кишечной или мочеполовой инфекции;
• антибиотик-ассоциированная диарея — дисбактериоз, развившийся после приёма антибиотиков;
• сепсис, инфекционно-токсический шок — распространение инфекции с опасным для жизни поражением органов;
• синдром Гийена — Барре — редкое состояние, при котором иммунная система человека поражает собственные периферические нервы; развивается в 1 из 1000 случаев кампилобактериоза .

Сепсис

При сборе анамнеза (истории болезни) врач спрашивает, посещал ли пациент в ближайшее время другие регионы или страны. По симптомам и преобладающим в этой местности возбудителям можно предположить, какой микроб вызвал заболевание, и подобрать подходящую антибактериальную терапию.

При сборе жалоб врач обязательно уточняет, что более выражено — рвота или диарея. Также он узнаёт о цвете и характере стула, частоте дефекации, наличие боли в животе или спазмов в области прямой кишки. Ответы на эти вопросы помогут предположить причину заболевания.

При осмотре врач оценивает общее состояние, определяет степень обезвоживания: запавшие глаза или нет, как быстро расправляется кожная складка. При осмотре ребёнка доктор может предложить ему воду, чтобы выяснить, насколько он хочет пить .

Лабораторная диагностика требуется редко, но иногда кал проверяют на наличие бактерий, вирусов или паразитов . Диагностика проводится микробиологическими, молекулярно-генетическими, иммуноферментными и серологическими методами. Основной метод при бактериальной диареи — это выделение культуры возбудителя.

Дифференциальная диагностика

Острая диарея с примесью крови в стуле может быть первым признаком неспецифического язвенного колита. Как правило, он начинается постепенно с появления крови в неоформленном стуле. Боли в животе и лихорадка для заболевания не характерны.

Острая диарея также может развиться после приёма антибиотиков. Обычно это состояние не угрожает жизни и проходит самостоятельно после отмены лекарства или через несколько дней после терапии пробиотиками.

Тяжёлая форма антибиотик-ассоциированной диареи с острым началом в виде лихорадки и нарушения стула, иногда с прожилками крови, может указывать на развитие псевдомембранозного колита. В этом случае врач уточняет, не принимал ли пациент антибиотики не по рецепту врача незадолго до появления симптомов .

Регидратация. При большой потере жидкости следует применять оральные регидратационные соли (ОРС), которые есть в большинстве аптек развивающихся стран . Если таких препаратов нет, можно принимать свежеприготовленный раствор: ½ чайная ложка соли, 6 чайных ложек сахара (без «горки») на 1 литр нехолодной чистой питьевой воды .

Регидратация при диарее

При среднетяжёлом и тяжёлом обезвоживании внутривенно вводят изотонические растворы: Рингер лактат и физиологический раствор (0,9%-й NaCl) .

Энтеросорбенты позволяют связать и вывести инфекцию — вирусы, бактерии и их токсины. Адсорбенты на основе Смектита — это основной препарат при лечении острых диарейных заболеваний .

К противодиарейным препаратам относится Лоперамид, уменьшающий перистальтику кишечника. Этот препарат не рекомендуется принимать детям до 12 лет . Взрослым его не следует применять в больших дозах до посещения врача.

Пробиотики очень эффективны при лечении острых диарейных заболеваний, особенно у детей. Лучше всего эти препараты помогают при заражении L. rhamnosus и S. boulardii. В первую очередь назначают Энтерол .

Антибактериальные препараты. Могут использоваться Ципрофлоксацин, Азитромицин и Рифаксимин .

Антимикробную терапию в основном назначают при подозрении на заражение Shigella, Campylobacter и некоторыми видами E. сoli . В первую очередь применяют Азитромицин, так как он действует против большинства микробов, к нему редко развивается устойчивость у бактерий, он хорошо переносится и его удобно принимать .

Рифаксимин одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения диареи путешественников и может применяться с 12 лет. Особенно он эффективен при посещении некоторых стран Латинской Америки, Африки и Южной Азии, например Индии .

Ципрофлоксацин назначают, если пациент посещал районы, где диарею чаще вызывает E. coli: Латинскую Америку, страны Африки, Гаити и Доминиканскую Республику. Однако в последние годы бактерии стали устойчивы к этому препарату, особенно Campylobacter в Юго-Восточной Азии, что нужно учитывать, планируя поездку. В таком случае лучше использовать Азитромицин. В России этот препарат назначают только взрослым .

Противопаразитарные препараты. Диарея, которая длится дольше 1–2 недель и сопровождается потерей веса, особенно у ребёнка, может быть симптомом лямблиоза. При заболевании эффективен разовый приём Тинидазола, также может применяться Метронидазол .

Противомикробные препараты (кишечные антисептики). Если в кале появилась крови и слизь, есть спазмы и боли в животе, стойкая температура 38–39°С, то к лечению добавляют Нифуроксазид (Энтерофурил). При приёме этого препарата уменьшается диарея, быстрее проходит болезнь и основные симптомы, реже развивается условно-патогенная микрофлора .

Осложнения при лечении антибиотиками 

После лечения антибактериальными препаратами может возникать антибиотик-ассоциированная диарея. Также при нарушении микрофлоры в кишечнике может развиться Clostridium difficile. В таком случае назначают антибиотики, к которым чувствительна эта бактерия .

Приём антибиотиков при заражении энтерогеморрагической E. coli может спровоцировать развитие гемолитико-уремического синдрома. Для лечения диареи, вызванной этой бактерией, предположительно эффективны и безопасны макролиды (Азитромицин) .

Диарея путешественников в среднем продолжается от 3 до 5 дней, но при тяжёлой или среднетяжёлой форме может длиться дольше. В дальнейшем может сформироваться постинфекционный синдром раздражённого кишечника .

Профилактика диареи путешественников

Чтобы не заразиться при путешествии в регионах с плохими санитарными условиями, следует:

• пить только кипячёную воду;
• не есть зелёный листовой салат, сырые овощи и фрукты, которые могли быть помыты загрязнённой водой;
• не есть соусы, стоящие на столе в кафе;
• чистить зубы только кипячённой или бутилированной водой;
• не есть уличную еду, также повышен риск заражения в ресторанах быстрого питания;
• не использовать кубики льда в напитках и не пить разбавленные соки и коктейли;
• не есть молочные продукты, мясо и морепродукты, не прошедшие термическую обработку.

Путешественнику следует есть горячую, тщательно приготовленную пищу и фрукты, которые можно очистить от кожуры. Можно пить газированные напитки (слабая газация подавляет рост бактерий), кофе, чай и воду, которая точно прошла очистку . Газированные напитки следует пить без льда в запечатанных бутылках. В бутылках с негазированной водой может содержаться вода из-под крана, добавленная недобросовестными торговцами.

Применять для профилактики антибиотики не рекомендуется, но допустимо использовать их людям из группы риска:

• с ослабленным иммунитетом;
• аутоиммунными болезнями;
• воспалительными заболеваниями кишечника;
• инсулинозависимым сахарным диабетом;
• при длительном приёме мочегонных средств (такие люди более восприимчивы к обезвоживанию).

Для профилактики и лечения диареи путешественников можно использовать Рифаксимин. Он эффективен при путешествиях по Южной Америке (Мексике, Гватемале и др.) и Африке (например, Кении). При приёме в течение 7–14 дней препарат редко вызывает нежелательные реакции, не повышает чувствительность к солнечным лучам и слабо влияет на флору толстой кишки .

Альтернатива антибиотикам для профилактики диареи — это пробиотики. Зарубежные крупномасштабные исследования показали, что при приёме дрожжей S. boulardii диарея путешественников встречается значительно реже . Российские исследования также подтверждают действие S. boulardii. Эти дрожжи содержатся в Энтероле, который может применяться для профилактики диареи путешественников .

Канадские учёные разработали рекомендации для туристов по профилактике диареи, в которых рекомендуют перед поездкой выяснить, насколько высок риск развития диареи в этом регионе. При среднем и высоком риске рекомендуется взять с собой Азитромицин и Лоперамид .

Рекомендации по профилактике диареи путешественников

Вакцинация

При поездках в страны с высоким риском заражения рекомендуется вакцинироваться от брюшного тифа, шигеллёза и ротавирусной инфекции. В России туристов, выезжающих в страны Африки и Азии, вакцинируют двумя тифозными вакцинами: Тифиваком и Вианваком. От шигеллёза применяется Шигеллвак. Ревакцинацию при необходимости проводят ежегодно .

Против ротавируса применяется вакцина РотаТек — оральная живая 5-валентная вакцина. Она внесена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям и рекомендована всем детям в возрасте от 6 до 32 недель .

Против холеры в России используется бивалентная вакцина в таблетках, которую можно применять с двухлетнего возраста . Во многих других странах зарегистрированы две вакцины для профилактики холеры: Dukoral (двудозовая инактивированная вакцина) и Orachol (однодозовая живая вакцина, но её перестали производить). Dukoral частично защищает от E. coli . Вакцинацию против холеры ВОЗ и большинство исследователей признают неоправданной .

Вакцины против энтеротоксигенной E. coli (ETEC), Salmonella и Campylobacter пока не зарегистрированы, но разработки ведутся. Возможно, скоро эти вакцины будут доступны .

1. Бехтерева М. К., Луппова Н. Е., Приворотский В. Ф. Диареи путешественников у взрослых и детей // Вопросы практической педиатрии. — 2014. — № 2. — С. 48–58.
2. Андреева И. В., Стецюк О. У. Отпуск без проблем: современные подходы к профилактике и лечению диареи путешественников // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2018. — № 3. — С. 172–180.
3. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива. — 2012.
4. Бехтерева М. К., Иванова В. В., Макриди П. С. Диареи резидентов и путешественников у детей: тактика диагностики и терапии // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. — 2014. — № 3. — С. 56–61.
5. Riddle M. S., Connor B. A., Beeching N. J. et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report // J Travel Med. — 2017. — Р. S63–S80.ссылка
6. Вольф М. С. Инфекционные болезни с иллюстрациями Фрэнка Неттера. Диарея путешественников. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 497–502.
7. Медицина путешественников: болезни у детей и подростков / под ред. Н. В. Скрипченко. — СПб.: Государственный педиатрический медуниверситет, 2020. — 132 с.
8. Избранные лекции по инфекционной и паразитарной патологии детского возраста / под ред. Н. В. Скрипченко. — СПб.: СПбГПМУ, 2013. — 464 с.
9. Ashkenazia S., Schwartzc E. Traveler’s diarrhea in children: New insights and existing gaps // Travel Medicine and Infectious Disease. — 2020. ссылка
10. Каюмова А. Ф., Самоходова О. В., Тупиневич Г. С. и др. Физиология системы пищеварения. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2019. — 64 с.
11. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
12. Всемирная организация здравоохранения. Диарея. — 2017. ссылка
13. Шкурба А. В. Диарея путешественников // Клиническая инфектология и паразитология. — 2012. — № 3–4. — С. 132–143.
14. Еровиченков А. А., Пшеничная Ю. П., Ишмухаметов А. А. и др. Диарея путешественников: решённые и нерешённые вопросы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2021. — № 3. — С. 118–128.
15. Всемирная организация здравоохранения. Оказание стационарной помощи детям: карманный справочник. — 2013. — 438 с. ссылка
16. Парфенов А. И. Диарея путешественников // РМЖ. — 2011. — № 28.
17. Всемирная организация здравоохранения. Холера. — 2022. ссылка
18. Ермоленко К. Д., Комарова А. М., Драп А. С., Раздьяконова И. В. Диарея путешественников у детей // Фарматека. — 2016. — № 11. — С. 88–94.
19. Захаренко С. М. Антибиотики и пробиотики в профилактике и терапии диареи путешественников // Инфекционные болезни. — 2012. — № 2. — С. 61–69.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow Book, Chapter 2. Travelers’ Diarrhea. — 2019. ссылка
21. Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Маев И. В. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни // Клинические рекомендации. — 2016. — № 5. — С. 56.
22. Кафтырева Л. А., Егорова С. А., Макарова М. А. и др. Вспышки острой кишечной инфекции, вызванные Escherichia coli О104:Н4, зарегистрированные в странах Европы, и биологические особенности возбудителя // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2011. — № 4. — С. 119.
23. Grindrod K. A., Sherilyn K. D., Fernandes Н. Traveler’s diarrhea // Canadian Family Physician. — 2019. — Vol. 65. — P. 484. ссылка
24. Gotfried J. Traveler’s Diarrhea // MSD Manual. — 2021.
25. Захаренко С. М. Профилактика диареи путешественников // Врач. — 2012. — № 6. — С. 20–23.
26. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика-2020: справочник. — М: ПедиатрЪ, 2020. — 384 с.
27. Clearvue Health. Traveler’s Diarrhea: What is it? How do you treat it? — 2018.
28. Diemert D. J. Prevention and Self-Treatment of Traveler’s Diarrhea // ASM Journals Clinical Microbiology Reviews. — № 3. — 2006. — P. 583–594. ссылка