Эктропион (выворот века) - симптомы и лечение

Эктропион, или выворот века (Ectropion), — это патология, при которой веко перестаёт плотно прилегать к глазному яблоку и отходит от него, обнажая слизистую оболочку глаза (конъюнктиву). Заболевание сопровождается слезотечением, ощущением сухости, а также воспалением конъюнктивы и роговицы, что в тяжёлых случаях приводит к слепоте.

Эктропион [13]

Практически всегда выворачивается нижнее веко, выворот верхнего века встречается крайне редко. Это связано с разницей в их строении — задняя ножка связки верхнего века, расположенная ближе к переносице, тянет его внутренние порции назад, благодаря чему они более плотно прилегают к поверхности глаза.

Причинами эктропиона могут быть:

• ослабление мышц века, чаще возникающее с возрастом;
• паралич лица;
• повреждение нижнего века при травме, ожоге, операции или косметологической процедуре;
• доброкачественные новообразования или рак кожи;
• генетические нарушения .

Различают врождённый, возрастной, паралитический, рубцовый и механический эктропион. Все эти формы подробно описаны ниже, в разделе «Классификация».

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На нижнем веке располагается слёзная точка, минимальное смещение которой от нормального положения приводит к слезостоянию и слезотечению, даже без внешних раздражителей. Поэтому эктропион всегда сопровождается этими симптомами.

Слезостояние при эктропионе [14]

Кроме того, выворот века приводит к «разгерметизации» глазной поверхности — конъюнктива становится недостаточно защищена и начинает пересыхать, несмотря на скапливающуюся слёзную жидкость. В результате возникает покраснение и раздражение слизистой, дискомфорт и болезненные ощущения.

Со временем все эти нарушения могут привести к присоединению инфекции и развитию хронического конъюнктивита и блефарита .

В наиболее неблагоприятных случаях пересыхает не только конъюнктива, но и роговица. Из-за этого сначала появляются точечные эрозии на эпителиальном слое, затем развивается кератит и изъязвление. В таких случаях у пациентов сильно болят глаза, возникает светобоязнь, избыточное слезотечение и снижается зрение.

Веки защищают глаза от попадания посторонних предметов, ветра, пыли, насекомых и очень яркого света. Кроме того, за счёт мигательных движений они равномерно распределяют слёзную жидкость по передней поверхности глазного яблока, предохраняя тем самым роговицу и конъюнктиву от высыхания.

Стабильное положение нижнего века зависит от целостности задней пластинки, хряща и конъюнктивы, а также от прочности кожи, круговой мышцы, ретрактора и связок век . При любом повреждении или ослаблении этих структур положение века постепенно нарушается.

Эктропион может развиваться при следующих изменениях:

• выпячивание медиальной связки века;

Медиальная связка века

• прогибание века под собственной тяжестью;
• укорочение века из-за дефицита его передней пластинки;
• ослабление круговой мышцы глаза;
• отрыв сухожилия ретрактора нижнего века.

Ретрактор и круговая мышца века

Каждому виду выворота соответствуют определённые изменения тканей века. Например, при возрастном и паралитическом типе — ткани растягиваются, а при рубцовом — чаще сокращаются. Как правило, механизмы развития выворота комбинируются и переходят один в другой. Так, возрастной выворот (самый частый) изначально развивается из-за слабости тканей века, которая затем усугубляется трением (человек вытирает платком или рукой глаза, потому что течёт слеза). Затем конъюнктива постепенно трансформируется, что приводит к утолщению хряща — добавляется механический компонент выворота .

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

По причинам и механизмам развития все вывороты можно разделить на две группы:

• врождённые;
• приобретённые — инволюционный (возрастной), паралитический, рубцовый и механический.

Врождённый эктропион — это наиболее редкая форма, особенно если выворот век не сопровождается другими врождёнными патологиями лица. Чаще такой эктропион сочетается с птозом и такими особенностями развития глаз и век, как эпикантусом, эпиблефароном или блефарофимозом (низким расположением верхних век, кожными складками вдоль переднего края века, уменьшением размера глазной щели). Врождённый эктропион вызван укорочением кожно-мышечной пластинки века (наружной части). При незначительных проявлениях хирургическое лечение чаще всего не требуется.

Возрастной эктропион — это наиболее распространённая форма приобретённого выворота век. Она возникает из-за прогрессирующей потери эластичности и упругости кожи, снижения тонуса круговой мышцы глаза, растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко, и ослабления связи кожи с подлежащими тканями . Такой тип выворота встречается у 2 % пожилых людей .

Возрастной эктропион [15]

Рубцовый выворот вызван укорочением передней пластинки века из-за вторичных изменений тканей. Причинами могут быть травмы, ожоги, длительное пребывание на солнце , новообразования, воздействие лекарств (например, 5-Фторурацила при химиотерапии) и аллергия. Изредка причиной рубцового выворота могут стать заболевания кожи, такие как генерализованный ихтиоз или гангренозная пиодермия. Также он может быть осложнением блефаропластики, иссечения злокачественной опухоли в области скул или щёк, радиотерапии или хирургического лечения переломов глазницы.

Рубцовый выворот [15]

Механический выворот может развиться из-за обширной опухоли вблизи края века, сильного отёка или грыжи, оттягивающей его вниз.

Паралитический выворот возникает при лицевом параличе — веко становится дряблым и провисает, что препятствует нормальному смыканию. Также такой выворот может развиться при введении ботулотоксина в круговую мышцу глаза.

Паралитический выворот [15]

Также вывороты можно классифицировать по степени выраженности. Для этого применяются две похожие классификации :

Чтобы спрогнозировать результаты операции, хирург должен оценить степень выворота. Это позволяет сделать вывод о том, достигнута ли цель лечения. Операция считается успешной, если дефект полностью устранён и веко плотно прижато к глазному яблоку. Если же степень выворота уменьшилась, но полностью проблема не решена, операция считается частично успешной. В таком случае можно планировать повторную операцию. Время, через которое её можно сделать, индивидуально, но не раньше чем через шесть месяцев.

Выворот века приводит к ряду осложнений, начиная от синдрома сухого глаза и заканчивая воспалением и язвой роговицы .

К основным осложнениям относятся:

• Синдром сухого глаза. При эктропионе веки смыкаются не полностью, в результате глазная щель увеличивается и поверхность глазного яблока остаётся открытой. Кроме того, отсутствуют полноценные мигательные движения. Всё это приводит к тому, что слёзная плёнка своевременно не обновляется и возникают характерные симптомы: сухость, краснота, дискомфорт и ощущение песка в глазах. В дальнейшем присоединяется компенсаторное слезотечение, но такая слеза выделяется слёзной железой, а не бокаловидными клетками конъюнктивы, поэтому имеет не тот состав и не образует стабильную защитную слёзную плёнку .
• Дисфункция мейбомиевых желёз. У пациентов с эктропионом чаще встречаются возрастные изменения этих желёз: они перестают или начинают хуже вырабатывать секрет, который обычно защищает веки и глазное яблоко от пересыхания и «размокания». В итоге нижнее веко утолщается, опускается, на его краях появляются новые мелкие сосуды, а сами железы закупориваются . Кроме того, с возрастом нарушается упорядоченность коллагеновых волокон, а хроническое воспаление, присутствующее при дисфункции меймобиевых желёз, усугубляет эти процессы, из-за чего тонус век снижается ещё сильнее.

Меймобиевы железы

• Кератит. Развивается при длительном пересушивании роговицы, ослаблении местного иммунитета и присоединении инфекции. Проявляется выраженной краснотой глаза, снижением зрения, сильной болью (так как в роговице много нервных окончаний), светобоязнью и слезотечением.
• Язва роговицы. Если заболевание прогрессирует, на месте кератита развивается язва, которая очень тяжело поддаётся лечению. В таких случаях может появиться сквозное отверстие и потребуется временно зашить веки.

Без лечения эти осложнения могут привести к помутнению роговицы и слепоте.

Диагностика начинается со сбора анамнеза (истории болезни). Очень важно рассказать врачу о предшествующей травме и операциях, например блефаропластике нижних век, удалении опухоли и реконструктивных операциях в области нижнего века и/или щеки. Кроме того, нужно сообщить о возможной сухости, раздражении глаз, слезотечении, а также о том, что веко периодически выворачивается или начало опускаться.

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

Тщательный сбор анамнеза поможет доктору выявить причины заболевания и определить признаки, на которые нужно обратить внимание при осмотре .

Затем врач проведёт стандартное офтальмологическое обследование, которое включает:

• оценку остроты зрения и клинической рефракции (есть ли близорукость или дальнозоркость);
• измерение внутриглазного давления (особенно важно пройти его пациентам после 40 лет);
• биомикроскопию — позволяет оценить состояние края века: его толщину, наличие округления, расширенных капилляров, неровностей, переднего или заднего блефарита, а также выпадения, дополнительного ряда и аномального роста ресниц (дистихиаза и трихиаза);
• офтальмоскопию в условиях мидриаза (при расширенном зрачке) — чтобы выявить сосудистую патологию и оценить состояние сетчатки и зрительного нерва.

Визуальный осмотр позволяет выявить слабость связок век: если нижняя слёзная точка сдвинута к виску, это указывает на слабость внутренней связки век, если к носу — наружной связки век.

Слёзные точки

Также врач визуально оценит, есть ли признаки недостаточного прикрепления ретракторов нижнего века: глубокий нижний свод, отсутствие складки нижнего века, его высокое положение в покое, наличие белой линии в нижнем конъюнктивальном своде, V-образное соединение ретракторов нижнего века с нижним краем хряща .

Для оценки тонуса нижнего века проводят «щипковую» пробу: врач аккуратно захватывает веко большим и указательным пальцами, слегка оттягивает его от глазного яблока и отпускает. В норме веко быстро возвращается к глазному яблоку. Если это происходит с задержкой, значит тонус века снижен.

Второй способ, которым можно оценить тонус века, — это проба со смещением: врач немного оттягивает веко пальцем вниз, отпускает и оценивает скорость возврата века в исходное положение. Наиболее негативный сценарий этой пробы — веко не возвращается на своё место даже после промаргивания. Это говорит о тяжёлой степени болезни.

Чтобы оценить выработку слёзной жидкости, проводится тест Ширмера. Во время обследования полоски фильтрованной бумаги с нанесённой на них миллиметровой шкалой располагают за нижними веками. Пациент закрывает глаза на пять минут, после чего врач оценивает, насколько увлажнена тест-полоска.

Тест Ширмера

Дифференциальная диагностика

Эктропион следует отличать:

• от базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи века;
• паралича Белла — самой распространённой формы нейропатии лицевого нерва, точная причина которой не определена;
• синдрома вялых век — редкой болезни, при которой резко снижен тонус хряща век;
• ихтиоза — заболевания, при котором нарушается отшелушивание верхнего слоя кожи;
• нейроофтальмологической патологии — нарушение иннервации века, вызванное патологическими процессами в мозге .

Лечение эктропиона всегда хирургическое, независимо от стадии. Восстановить положение века консервативно не получится, но для защиты глазной поверхности лечение всегда начинают с увлажняющих препаратов.

Выбор метода очень индивидуален и зависит от анатомии, количества кожи и степени выворота. Чтобы достичь наилучшего результата, хирург может выбрать не одну технику, а комбинацию нескольких.

Чаще всего для коррекции выворота нижнего века применяют метод латеральной тарзальной полоски (LTS). Он очень эффективен и позволяет не только устранить перерастянутость связки, но и компенсирует потерянный тонус круговой мышцы за счёт создания вертикальной поддержки. Во время операции формируют полоску из собственного хряща нижнего века, которую фиксируют к надкостнице наружного края орбиты (часть В, на рисунке ниже) .

Метод латеральной тарзальной полоски [16]

При более сложных комбинированных выворотов дополнительно может проводиться медиальное смещение ретрактора (к носу), что позволяет усилить механический каркас века (часть С, на рисунке выше).

При выраженной деформации рёберного края века, когда практически невозможно восстановить его форму, проводят иссечение и пластику — как бы создают веко заново .

Для лечения рубцового выворота применяется несколько другая тактика, так как есть недостаток кожи и не хватает тканей задней пластинки века. В таких случаях кожу обычно восстанавливают при помощи свободного кожного лоскута либо локальными лоскутами на ножке из соседних тканей.

При лечении паралитического выворота необходимо постоянно увлажнять глаза — и до, и после операции. Такой выворот вызван параличом лицевого нерва, в состав которого также входит промежуточный нерв. Этот нерв отвечает за иннервацию слёзной железы, а значит при параличе она хуже работает, поэтому хирургическая постановка века на место не вылечит неработающий нерв. Иногда на время реабилитации и лечения у невролога основного заболевания, например инсульта, веки на 1–2 месяца полностью заклеивают или сшивают (тарзо- или блефарорафия).

Далее проводятся подтяжки мягких тканей средней трети лица и разного рода операции по сужению глазной щели, которые позволяют достичь приемлемого косметического результата.

Без хирургического лечения прогноз эктропиона неблагоприятный — восстановить положение века без операции не получится.

Для профилактики возрастного выворота рекомендуется не тереть веки руками при вытирании слезы . При появлении слезотечения и слезостояния нужно поскорее обратиться к врачу. Есть множество капель, способных стабилизировать слезу, и нехирургические методики для предотвращения избыточного слезотечения и стояния слезы.

1. Копаева В. Г. Глазные болезни. Основы офтальмологии. — М.: Медицина, 2012. — 552 с.
2. Нураева А. Б. Современные хирургические методы лечения выворотов век // Офтальмологические ведомости. — 2017. — № 1. — С. 53–61.
3. Rubin P., Mykula R., Griffiths R. W. Ectropion following excision of lower eyelid tumours and full thickness skin graft repair // Br J Plast Surg. — 2005. — № 3. — Р. 353–360. ссылка
4. Фокина Н. Д., Асламазова А. Э., Сипливый В. И. и др. Патологические изменения век у пациентов преклонного возраста // Клиническая геронтология. — 2015. — № 3–4. — С. 29–34.
5. Imbert P. A theory of unified pathogenesis for tarsal ectropion and involutional entropion // Journal Français d’Ophtalmologie. — 2020. — № 7. — Р. 611–617. ссылка
6. Алтынбаева Г. Р., Азаматова Г. А., Гильванова А. А., Хайдаров И. Х. Опыт лечения вторичного синдрома сухого глаза, вызванного эктропионом век на фоне химиотерапии, у пациента с злокачественным новообразованием прямой кишки // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2021. — № 2. — С. 266–268.
7. Грищенко С. В. Комплексная реабилитация пациентов с врождёнными и приобретёнными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области: автореферат дис. … д-ра мед. наук: 14.01.14, 14.01.07. — М., 2012. — С. 2.
8. Потемкин В. В., Рахманов В. В., Агеева Е. В. и др. Дисфункция мейбомиевых желёз у пациентов с инволюционными нарушениями положения век // Офтальмологические ведомости. — 2016. — № 1. — С. 5–12.
9. Michels K. S., Czyz C. N., Cahill K. V. et al. Age-Matched, CaseControlled Comparison of Clinical Indicators for Development of Entropion and Ectropion // J of Ophthalmol. — 2014.ссылка
10. Челнокова Е. С., Сологуб Е. И. Сравнительный анализ методов оперативного лечения выворота нижнего века // Актуальные проблемы современной медицины и фармации. — 2017. — C. 422.
11. Ozgur O., Kaufman E. J. Ectropion // StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
12. Ectropion // Mayo Clinic. — 2021.
13. Chow J., Migliori M. E. Case 26 Lower Eyelid Ectropion (Involutional and Paralytic) // Plastic Surgery Key. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.04.2023.
14. Ectropion // Mount Waverley Eye Surgeons. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.04.2023.
15. Oculoplastics // Westmead Eye Manual. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.04.2023.
16. Korn B. S. Lateral tarsal strip procedure // American Academy of Ophthalmology. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.04.2023.