Флегмона - симптомы и лечение

Флегмона (Phlegmon; от греч. phlegmone — жар, воспаление) — это острое разлитое гнойное воспаление кожи и клетчаточных пространств, вызываемое бактериальной инфекцией.

В народе флегмону называют гнойником . В большинстве случаев она выглядит как обширный болезненный инфильтрат, кожа и слизистая над которым отёчные, покрасневшие, воспалённые, причём отёк и воспаление быстро нарастают. При этом ухудшается общее самочувствие, повышается температура и могут увеличиться лимфоузлы. Воспаление быстро распространяется по окружающим тканям (мышцам, сухожилиям, костям) и приводит к их некрозу, или омертвению .

Флегмона

Флегмона считается гнойным воспалением, поскольку возбудители этой болезни быстро приводят к образованию гноя, но в начале всегда образуется экссудат — воспалительная жидкость, и только потом гной. Поэтому, если вовремя начать лечение, флегмона может не перейти в гнойную стадию.

Флегмона может развиться на любом участке тела (чаще всего там, где появилась раневая поверхность, например в зоне перелома или открытой раны). В основном возникает в области шеи, на лице, руках и ногах.

Флегмона на ногах чаще всего развивается на фоне сахарного диабета, поэтому её называют диабетической. Она быстро распространяется и прогрессирует, поэтому лечить её, как и другие флегмоны, нужно экстренно.

Также встречаются редкие варианты болезни, например флегмона Фурнье, которая затрагивает половые органы.

Распространённость

Чаще всего флегмоны встречаются у мужчин до 55 лет . Это связано с тем, что в более зрелом возрасте у людей чаще развивается сахарный диабет, который способствует образованию язв и препятствует их быстрому заживлению, из-за чего бактерии распространяются по тканям и развивается флегмона. Распространённость этой патологии среди мужчин связана с тем, что они чаще занимаются тяжёлым трудом и получают травмы, а также дольше не обращаются к врачам.

Причины флегмоны

Флегмона может быть как осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула, паротита и др.), так и самостоятельным заболеванием, которое из-за своего разлитого, быстро распространяющегося характера может спровоцировать образование этих гнойных процессов .

Причиной всех флегмон являются патогенные бактерии, проникающие как напрямую через повреждённые ткани, так и с током крови или лимфы из других очагов инфекции .

Характер воспалительного процесса зависит от вида возбудителя или повреждающего вещества:

• гноеродные микробы (золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная и гемофильная палочка);
• гнилостные (кишечная палочка, фузобактерии, гнилостный стрептококк, вульгарный протей);
• анаэробные облигатные бактерии (клостридии, пептококки, пептостептококки, бактероиды);
• химические вещества (скипидар, керосин, бензин и др.) .

Наиболее тяжёлое и быстрое воспаление вызывают анаэробные облигатные бактерии, так как для размножения им не нужен кислород и они могут в считаные часы распространиться во все тканевые пространства.

Факторами риска выступают такие заболевания, как первичный и вторичный иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция и СПИД), нарушение микроциркуляции крови, сахарный диабет, трофические язвы, авитаминоз, вибрационная болезнь, переохлаждение, туберкулёз, дерматит, венозная недостаточность, ожирение, микоз, отёки, нейропатия, любые травмы, пролежни, хронические интоксикации (например, алкогольная, наркотическая), остеомиелит, тромбофлебит, лимфаденит, в редких случаях — укусы животных .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

Симптомы флегмоны нарастают постепенно, но довольно быстро и зависят от места расположения и тяжести инфекции.

При поверхностной флегмоне в области воспаления возникают сильные боли и отёк; при распространении процесса на поверхностные слои подкожной клетчатки — покраснение кожи; при появлении участков размягчения ощущается флюктуация (перетекание жидкости под кожей). Обычно воспаляются ближайшие лимфоузлы и быстро появляются общие симптомы: слабость, жажда, озноб, повышение температуры до 39–40 °С .

Поверхностная флегмона [16]

При глубоких флегмонах, которые развиваются в жировой клетчатке, окружающей внутренние органы, общие симптомы возникают в течение нескольких дней, ярко выражены и нарастают за несколько часов . Отмечается головная боль, слабость, жажда, частый слабый пульс, снижение артериального давления, одышка, олигурия (уменьшение объёма мочи), синюшность или желтушность кожи.

Хроническая флегмона развивается при проникновении слабо вирулентных, т. е. менее агрессивных, штаммов стрептококка, стафилококка, пневмококка и др. Для неё характерно появление плотного инфильтрата, кожа над которым приобретает сначала красноватый, а затем багровый или синюшный оттенок. Одним из вариантов такой хронической флегмоны является флегмона Реклю, которая развивается в области шеи, но она, как и другие хронические флегмоны, встречается реже, чем острые.

Общие возможные симптомы флегмон:

• появление плотного инфильтрата в коже и прилегающих мягких тканях или других клетчаточных пространствах (под кожей, между мышцами и фасциями, а также вокруг нервов и сосудов);
• повышение температуры тела и/или места поражения;
• резкая болезненность при ощупывании;
• покраснение и отёчность кожи;
• распространение воспаления на соседние здоровые ткани;
• увеличение лимфоузлов, к которым оттекает лимфа из мест поражения;
• головная боль;
• общее недомогание, утомляемость, слабость, бледность, тошнота, потливость.

Границы у флегмоны обычно нечёткие, в отличие от абсцесса, который всегда окружён капсулой . В некоторых случаях при гнойной стадии образуется наружный свищ — отверстие, через которое выделяется гной.

При быстром распространении инфекции, стремительно нарастающей боли, пониженном давлении и лихорадке требуется немедленная госпитализация и лечение, так как это говорит об угрожающей для жизни инфекции.

Флегмона возникает из-за проникновения в мягкие ткани микробов, чаще через повреждённую кожу или слизистую оболочку. Также возбудители инфекции могут распространиться через кровь или лимфу из другого очага воспаления: в зубах (например, при периодонтите), миндалинах, слюнных железах, матке, а также из фурункула, карбункула и др.

Обычно флегмона развивается довольно быстро. Всё начинается с воспалительного отёка: возбудитель, попадая в мягкие ткани, вызывает воспаление, при котором выделяется экссудат, пропитывающий окружающие ткани. В результате возникает болезненный инфильтрат — уплотнённый воспалённый участок. Затем из-за активности возбудителя и ослабленного иммунитета клетки мягкой ткани начинают быстро гибнуть и распадаться, из-за чего происходит гнойное расплавление тканей. Продукты распада попадают в кровь, в результате состояние пациента резко ухудшается и появляются признаки интоксикации (лихорадка, сильная слабость). Если вовремя не обратиться в больницу, площадь распада тканей будет стремительно увеличиваться, что может привести к опасным для жизни осложнениям.

Гнойное воспаление довольно быстро распространяется по клетчаточным пространствам, фасциальным влагалищам мышц и по ходу сосудисто-нервных пучков . Ограничение гнойного очага с образованием грануляционной ткани при этом не происходит.

Чаще всего заболевание ярко проявляется на фоне:

• снижения защитных сил организма, переутомления, переохлаждения, истощения, авитаминоза;
• негигиеничного образа жизни или условий труда (например, среди бездомных, путешественников, работников с мусором и т. д.);
• длительных хронических заболеваниях (сахарного диабета, туберкулёза, ВИЧ, СПИДа и др.);
• хронических интоксикаций (например, алкогольной и наркотической).

В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется как L03 Флегмона.

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

По расположению выделяют два вида флегмон:

1. Поверхностные, т. е. подкожные, или эпифасциальные (поражение ткани до мышечного слоя).
2. Глубокие, или субфасциальные (поражение ткани глубже мышечного слоя и жировой клетчатки):
3. субфасциальная;
4. межмышечная;
5. органная;
6. межорганная .

Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, паранефрит (развивается при пиелонефрите), параартикулярная флегмона (развивается при гнойном артрите) и др.

По характеру экссудата флегмоны бывают:

• серозными;
• гнойными;
• гнойно-некротическими;
• гнилостными;
• анаэробными.

По течению выделяют:

• острую флегмону — проявляется быстрым началом, повышением температуры до 39–40 °С и выше, слабостью, жаждой, быстрым развитием покраснения кожи и болезненной припухлости;
• хроническую — появляется инфильтрат деревянистой плотности, кожа над которым приобретает сначала красный, а затем багровый или синюшный оттенок.

По происхождению:

• первичная — развивается при попадании возбудителя напрямую в рану;
• вторичная — возникает при миграции патогенов из других очагов воспаления.

Флегмона может осложниться тромбозом артерий, вен ног и мезентериальных сосудов, а также привести к развитию сепсиса или гангрены. Сосудистые осложнения возникают из-за длительного сдавливания кровеносных сосудов или нервов экссудатом, который образуется в районе флегмоны . Остальные осложнения, в частности сепсис, связаны с распространением инфекции по организму.

Сепсис

Нарушение кровоснабжения приводит к тому, что органы и ткани получают недостаточно питательных веществ и кислорода, из-за чего их работа нарушается, что вызывает болевые ощущения. Кроме того, при долговременном застое крови возникает дефицит кислорода, в результате чего начинает разрушаться гемоглобин и повышается содержание тромбоцитов. В итоге повышается свёртываемость крови, она медленнее движется и образуется много тромбов, которые закупоривают мелкие вены и сосуды.

При сдавливании тканей и интоксикации нарушается проводимость нервных окончаний, в результате возникает воспаление в сосудисто-нервном пучке, из-за чего могут развиться невриты и невралгии, которые тоже сопровождаются сильной болью. Кроме того, в ближайшем к флегмоне и других лимфоузлах может развиться лимфаденит, поскольку инфекция проникает в них с током лимфы.

Также может развиться синдром системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности (ССВО и ПОН), которые очень схожи по симптомам с сепсисом. При развитии этих осложнений снижается температура тела и пульс, частота дыхания при этом увеличивается, кожа становится синюшной, перестаёт выделяться моча и возникает резкая слабость. Появление этих симптомов говорит о развитии крайне тяжёлого состояния, пациента нужно срочно доставить в реанимацию.

Из-за непосредственной близости флегмоны в области лица и шеи к головному мозгу может возникнуть менингит (воспаление оболочек головного мозга).

Развитие осложнений зависит от способности организма сопротивляться инфекции, поэтому они возникают не у всех.

Первый признак флегмоны — это отёк и повышение температуры тела или припухшего участка. На начальных этапах болевые ощущения практически не беспокоят. В основном пациенты не заостряют внимание на своём состоянии или занимаются самолечением (пытаются сбить температуру, накладывают компрессы). Как правило, к врачу они попадают уже при запущенных формах, когда припухлость увеличилась, появилась боль, а температура поднялась выше 38 °C.

Опрос и физикальный осмотр

Врач начинает с опроса: уточняет, как себя чувствует пациент, давно ли появилась припухлость, как быстро она увеличивалась, какие изменения появились в организме за это время, что предпринял пациент, например какие препараты принимал, имеются ли хронические заболевания, возникали ли тяжёлые травмы и ожоги. Также доктор выясняет характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов, канцерогенов, облучением и т. д.

Далее следует осмотр. Врач оценивает форму, размер, консистенцию образования, состояние тканей вокруг и над ним, прилегание к окружающим тканям и наличие болезненности. Также проверяет ограничение подвижности в суставах и мышцах, оценивает цвет и напряжение кожи, определяет состояние и размер регионарных лимфоузлов.

Инструментальная и лабораторная диагностика

• Лабораторное исследование: биохимический анализ крови и мочи. Для флегмон характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличен процент палочек и юных нейтрофилов), эозинофилы и моноциты значительно снижены, лимфоциты уменьшены. Отмечается повышение СОЭ, уменьшение глобулинов, альбуминов, снижение гемоглобина, повышение уровня С-реактивного белка. При исследовании мочи: протеинурия и цилиндрурия (избыток белка и цилиндров).
• Рентгенография: контролируют увеличение размера, сглаженности контуров и глубину поражения.
• Томография (КТ, МРТ): трёхмерное изображение поражённой области помогает точно определить положение и размеры флегмоны.
• Ультразвуковое исследование: показывает наличие свободной жидкости, отёка, инфильтрации.
• Микробиологическое исследование: отделяемое из раны (при наличии) проверяют на состав микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам. У больных с угнетённым иммунитетом и у пациентов, с признаками распространения инфекции (например, лихорадкой и повышенным уровнем лейкоцитов), дополнительно проводится культуральное исследование крови.

При подкожной флегмоне достаточно только осмотра и лабораторной диагностики, а при глубокой флегмоне уже может потребоваться УЗИ, КТ, МРТ или рентгенография.

Дифференциальная диагностика

Флегмону нужно отличать от острого гематогенного остеомиелита, глубокого тромбофлебита, нагнаивающейся гематомы, туберкулёза, распадающейся опухоли, рожистого воспаления, тромбофлебита, лимфангита, фурункула, острого воспаления слюнных желёз, гематом, кист и абсцессов .

Гнойные процессы в коже и подкожной клетчатке [15]

Также важно отличить флегмону от тромбоза глубоких вен. Кожа при тромбозе, в отличие от флегмоны, нормальной температуры или слегка холодная, гладкая, нормального или синюшного оттенка .

Больных с флегмонами лечат только в стационаре, амбулаторное лечение недопустимо.

Терапия флегмоны бывает этиотропной и симптоматической, т. е. направлена не только на борьбу с причиной болезни, но и с возникшими симптомами . Этиотропное лечение может быть консервативным и хирургическим. Основным методом является именно хирургический — проводится вскрытие флегмоны, чтобы обеспечить отток гноя. Но операцию обязательно совмещают с консервативным лечением, которое включает антибиотикотерапию, приём обезболивающих препаратов и другие методы терапии .

Хирургическое лечение

Объём хирургического вмешательства определяется степенью распространённости гнойно-воспалительного процесса и вовлечением средостения — полости, где находится сердце, трахея и другие органы. Операцию могут проводить как под местным обезболиванием, так и под общим. Первым этапом является вскрытие поражённого участка, далее рану очищают от гнойного содержимого, устанавливают дренажи и закрывают рану стерильной повязкой.

Существует также закрытый метод лечения, который позволяет оперировать абсцессы и флегмоны без больших разрезов — вакуумирование с последующим вакуумным дренированием (аспирацией). После вскрытия, ревизии (исследования полости), кюретажа (удаления поражённых тканей) и промывания полости в её нижнюю часть по направлению к коже вводят кровеостанавливающий зажим до выпячивания кожи в области кончика инструмента. Бранши зажима разводят, а кожный перешеек между ними рассекают скальпелем. Выведенными в рану браншами захватывают дренажную трубку и протягивают её через ткани в полость флегмоны.

Вакуумирование

При пассивном дренировании рану не ушивают. При активной аспирации рану ушивают, чтобы создать эффект разрежения.

Благодаря данной методике, врачи избавляют пациента от болезненных перевязок и минимизируют распространение гнойных инфекций в медицинском учреждении. Полностью избавиться от возбудителя во время операции нельзя, но такая операция позволяет создать благоприятные условия для заживления тканей и избежать развития опасных осложнений .

Медикаментозное лечение (консервативное)

Антибиотики назначают в максимально ранние сроки, ещё до операции и получения результатов микробиологических исследований на инфекции и чувствительность к препаратам. Потом терапию при необходимости корректируют. Лекарства подбирают с учётом общего состояния здоровья пациента, клинической картины и вероятности заражения возбудителями, устойчивыми к антибиотикам. Предпочтительнее внутривенное введение антибактериальных средств.

Если после вскрытия и дренирования флегмоны требуются перевязки, они сопровождаются, которые сопровождаются антисептической обработкой, наложением антибактериальных составов, применением протеолитических ферментов для более быстрого очищения раны . Гнойные очаги обрабатывают в перевязочном кабинете. В стадии воспаления (при просачивании значительного количества гнойного экссудата) перевязка проводится ежедневно; при заживлении очищенной раны — через каждые 3–4 суток; при наличии свищей с отходящим содержимым и массивных гноящихся ран — через каждые 8–12 часов.

Курс антибактериальных препаратов назначается индивидуально. Продолжительность лечения составляет от 7 дней. При устойчивых штаммах микробов и риске проникновения бактерий в кровь длительность приёма антибиотиков увеличивается до двух недель и дольше.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, обезболивающие и другие группы медикаментов, УФ-облучение и УВЧ-терапию. УВЧ проводят после операции, чтобы снизить отёк, улучшить обменные процессы, ускорить рост молодой соединительной ткани, снизить чувствительность нервных рецепторов за счёт расширения капилляров, ускорить кровоток, повысить активность макрофагов и снизить кислотность в тканях. УФ-облучение оказывает иммуномодулирующий эффект благодаря выработке витамина Д, холина, гистамина и ацетилхолина. Но эффективность этих методов пока однозначно не доказана.

Длительность стационарного лечения зависит от того, как быстро восстанавливается пациент и исчезают остаточные явления, связанные с воспалительным процессом и его осложнениями. После выздоровления важно заняться лечением основного заболевания, которое поспособствовало развитию флегмоны, чтобы она не возникла снова (например, компенсировать сахарный диабет, удалить кариес и т. д.).

Если обратиться за медицинской помощью при первых признаках поверхностной флегмоны, пройти хирургическое лечение и принимать антибиотики, назначенные врачом, то прогноз будет благоприятным. Только антибиотикотерапии для лечения флегмон недостаточно — необходим разрез и дренирование. Эту манипуляцию в домашних условиях выполнять запрещено, так как через разрез или прокол можно повредить сосуд, и бактериальная инфекция распространится дальше. Также при разрезе важна стерильность, которую в домашних условиях добиться невозможно.

Общей статистики смертельных рисков при флегмоне нет, но известно, что при обширной флегмоне лица и шеи умирает примерно 28–50 % пациентов, а при развитии внутричерепных осложнений, воспалении средостения и сепсисе — около 34–90 % больных . В целом при обширной флегмоне риск развития осложнений и распространения инфекции по организму всегда гораздо выше, чем при небольших поверхностных флегмонах .

Профилактика флегмон: 

• предупреждение микротравм на производстве;
• местное применение антисептиков при любых повреждениях кожи (порезах, царапинах, ссадинах, трещинах, уколах);
• соблюдение гигиены — своевременное лечение кариеса и других заболеваний полости рта, использование стерильных инструментов при проведении косметологических процедур, своевременное удаление миндалин, более тщательный уход при диабетической стопе.

1. Сергиенко В. И., Петросян Н. Э., Неделько Н. А. и др. Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2005. —206 с.
2. Савельев В. С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. — М.: БОРГЕС, 2009. — 89 с.
3. Высоцкий А. Г., Вегнер Д. В., Тахтаулов В. В. и др. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложнённых медиастинитом // Вестник Украинской медицинской стоматологической академии. — 2009. — № 1. — С. 248–251.
4. Лишов Е. В., Харитонов А. А., Путинцев А. М. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложнённых медиастинитом // ACTA Biomedica Scientifica. — 2017. — № 6. — С. 130–133.
5. Багненко С. Ф., Баткаев Э. А., Белобородов В. Б. и др. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — 2015. — 109 с.
6. Соловьев М. М., Большаков О. П., Галецкий Д. В. Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 192 с.
7. Ситникова В. М., Никитина Ю. П., Чесноков А. С. и др. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложнёнными острым медиастинитом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3. — С. 254–255.
8. Шаргородский А. Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. — 271 с.
9. Янфаза П., Недол Д. Б., Галла Р. и др. Хирургическая анатомия головы и шеи. — М.: Бином, 2014. — 896 с.
10. Тимофеев А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии. — М.: МИА, 2007. — 696 с.
11. Rehmus W. E. Флегмона // MSD Manual. — 2021.
12. Кравцевич Л. А., Хоров О. Г. Клинические аспекты, диагноз и лечение флегмон челюстно-лицевой области и шеи // Военная медицина. — 2008. — № 2. — С. 54–57.
13. Российское общество хирургов. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации / под ред. В. С. Савельева. — М., 2009. — С. 32.
14. Шевченко Л. В., Пахлеванян С. Г., Пахлеванян Г. Г., Журавлев Ю. И. Эпидемиологический анализ флегмоны челюстно-лицевой области и особенности преморбидного фона // Современные проблемы науки и образования. — 2020. — № 5.
15. Гостищев В. К. Общая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 744 с.
16. Centgraf M. Phlegmon of the forefinger // DocCheck. — 2013.