Гангрена Фурнье - симптомы и лечение

Гангрена Фурнье (Fournier’s gangrene) — это тяжелейшее инфекционное заболевание половых органов и промежности, которое характеризуется стремительным течением. Чаще всего оно встречается у мужчин и сначала поражает мошонку, поэтому по-другому эту патологию называют быстро прогрессирующей гангреной мошонки.

Гангрена Фурнье

Первое упоминание об этой болезни относится к XVIII веку, когда немецкий врач Г. Баурьен доложил о молниеносно прогрессирующей гангрене мошонки у 14-летнего мальчика после травмы промежности. Спустя почти 100 лет русский хирург П. Добычин выпустил в свет своё наблюдение о быстром развитии гангрены наружных половых органов у пожилого мужчины. В 1865 году российский профессор И. Буяльский описал первый благополучный опыт лечения пациента с гангреной мошонки.

Наконец, в 1883 году французский дерматовенеролог Ж. А. Фурнье опубликовал труд, в котором изложил все признаки болезни. Основным симптомом он обозначил молниеносное развитие гангрены у здоровых людей без видимой причины, после чего эту патологию начали выделять как самостоятельную нозологическую единицу — спонтанную молниеносную гангрену мошонки .

Ж. А. Фурнье также подробно описал причины болезни: размещение эрекционного кольца на корне полового члена, частое повреждение крайней плоти, инородные тела в мочеиспускательном канале, слишком активные и частые половые сношения у людей с диабетом и алкоголизмом. Он говорил о том, как важно врачу выяснить все подробности, предшествующие развитию гангрены, так как это поможет поставить верный диагноз и быстрее начать лечение.

Сейчас под гангреной Фурнье подразумевают воспаление и некроз фасций (соединительнотканной оболочки, покрывающей органы, сосуды и мышцы) в области мошонки и промежности, которые сопровождаются тромбозом питающих артерий, что и приводит к гангрене кожи и подкожной клетчатки с проявлениями выраженной интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) .

СПОН

Прогноз во многом зависит от сроков оказания медицинской помощи: чем раньше будет проведена операция, тем выше шансы выжить (счёт идёт на часы) . При несвоевременном лечении уровень смертности достигает 90 % из-за развития септического шока и связанных с ним осложнений . В среднем, заболевание длится от 5 до 8 дней .

Причины развития гангрены Фурнье

Болезнь вызывают различные инфекции, например стрептококк, стафилококк, энтеробактерии, анаэробные инфекции и грибы.

Гангрена может возникнуть у практически здоровых людей, но чаще она сочетается с другими заболеваниями, особенно теми, которые на протяжении долгого времени ослабляют иммунную систему, например с сахарным диабетом 1 и 2-го типов, хронической алкогольной интоксикацией, болезнью Крона и т. д.

Так как гангрена Фурнье имеет инфекционную природу, нарушение целостности эпителия или слизистой оболочки мочеполовых путей значительно повышает риск развития заболевания. Это может произойти из-за травмы гениталий, операции (например, при биопсии простаты, катетеризации или цистоскопии), а также в результате интимного пирсинга. Однако инфекция может проникнуть не только через повреждённую кожу: очаг инфекции может находиться в ЖКТ или мочеполовой системе .

Другими заболеваниями, предрасполагающими к гангрене Фурнье, являются морбидное ожирение, цирроз печени, нейрогенный мочевой пузырь, атеросклероз, нарушение кровоснабжения органов таза и различные злокачественные новообразования (например, колоректальный рак, лейкемия и рак простаты), ВИЧ-инфекция, эпидидимит, орхит, кишечный свищ, абсцесс бартолиновой железы и гнойный гидраденит. Кроме того, развитию гангрены может способствовать химиотерапия, плохая интимная гигиена и инородное тело в уретре, прямой кишке или в самом половом члене, например олеогранулёма (локальное разрушение жировой ткани на фоне воспаления) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В течении заболевания можно условно выделить местные и общие симптомы.

Общие симптомы могут быть абсолютно разными, начиная от незначительного недомогания и заканчивая признаками септического шока. Всё зависит от тяжести состояния и скорости развития болезни.

Читать далееАзооспермия: причины, симптомы и лечение

Местные симптомы делят:

• на ранние (неспецифические): боль в области половых органов, промежности и прямой кишке, покраснение поражённых участков, отёк полового члена, вплоть до сильного, приводящего к острой задержке мочи ;
• поздние (специфические): некроз в виде потемнения мягких тканей мошонки, полового члена и промежности, подкожная крепитация (характерный хрустящий звук), гнойное отторжение некротических (отмирающих) участков кожи со специфическим зловонным запахом.

Болезнь обычно начинается с общих симптомов, вызванных системным воспалением: со слабости и повышения температуры. Затем возникают местные симптомы: кожа гениталий становится чувствительной и болезненной, начинает отекать и краснеть, постепенно боль и отёк усиливаются .

Со временем кожа темнеет, при прощупывании поражённых тканей можно услышать звуки крепитации газа в ране. В итоге образуется гангрена и появляются гнойные выделения. В тяжёлых случаях некроз тканей может распространяться на бёдра, брюшную и даже грудную стенку. По данным учёных из университета исследований и развития республики Ганы, скорость разрушения фасций при такой гангрене равна 2–3 см/ч .

Почти в 70 % случаев развивается сепсис и септический шок. Для этого состояния характерно:

• изменение температуры до 36 °C и ниже или до 38 °C и выше;
• учащение частоты сердечных сокращений (более 90 ударов в минуту);
• увеличение частоты дыхания (более 20 вдохов и выдохов в минуту).

У других пациентов болезнь протекает с условно нормальной или пониженной температурой. В целом, особенности температурной реакции зависят от тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии.

При запущенных формах может встречаться изъязвление крайней плоти и в области головки полового члена.

Пусковым звеном в механизме развития болезни считается бактериемия — наличие в кровотоке бактерий, которые приводят к многочисленным микротромбозам сосудов. Местная флора, которая обычно есть в организме, также может повлиять на формирование гангрены.

Микроорганизмы вырабатывают токсины или ферменты, которые создают благоприятную среду, способствующую быстрому размножению микробов, что и влияет на возникновение заболевания. Наиболее распространёнными возбудителями гангрены Фурнье являются различные виды стрептококков и стафилококков, энтеробактерии, анаэробные инфекции и грибы.

Большинство авторитетных специалистов считают, что быстрому распространению гангрены способствует наличие сразу нескольких видов микробов, чьи ферменты комбинируются между собой . Например, один микроорганизм производит ферменты, необходимые для склеивания питательных сосудов. Это снижает местное кровоснабжение, иммунный ответ и количество кислорода в тканях.

В результате тканевой гипоксии растёт количество микроорганизмов, вырабатывающих другие ферменты (например, лецитиназу и коллагеназу), которые приводят к расслоению фасциальных барьеров и быстрому распространению инфекции.

Яички вовлекаются в некротический процесс редко (в 10–30 % случаев), так как они кровоснабжаются отдельно от поражённой области.

Кровоснабжение мошонки и яичек

Таким образом, для развития гангрены Фурнье необходимо выполнение следующих условий:

• проникновение в промежность микроорганизма, способного вызвать заболевание;
• ослабленный иммунитет, который создаёт благоприятную среду для развития инфекции.

Читать далееАндрогенный дефицит (гипогонадизм у мужчин): причины, симптомы и лечение

Сейчас единой официально признанной клинической классификации не существует, но гангрену Фурнье часто классифицируют по источникам инфекции. Таким образом, болезнь может развиться вследствие аноректальных и урогенитальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей. Инфицирование также может произойти в результате более редких причин: например, на фоне СПИДа, лейкоза и инородных тел.

По характеру инфекции могут быть:

• аэробными — для жизнедеятельности бактериям необходим кислород;
• анаэробными — микроорганизмы существуют только в бескислородных условиях;
• аэробно-анаэробные — могут жить и размножаться как в условиях кислорода, так и без него.

В случае моноинфекции возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. При смешанной инфекции — золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк вириданс, пиогенный стрептококк, а также газообразующие бактерии, такие как кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей и пептострептококки.

Стадии развития гангрены Фурнье

По данным литературы, выделяют 4 стадии течения заболевания:

• продромальную (период между инкубационным периодом и появлением характерных симптомов), которая длится около 12 суток;
• раннюю — от нескольких часов до 4 суток;
• позднюю — от 4 до 12 суток;
• репаративную — от нескольких недель до нескольких месяцев .

Выявить гангрену Фурнье в продромальной стадии почти невозможно: немногочисленные слабовыраженные симптомы пациенты часто связывают с доброкачественной гиперплазией простаты, геморроем, анальной трещиной или предшествующей травмой мошонки, поэтому обычно не обращаются за квалифицированной помощью .

На ранней стадии отмечается ускорение поражения тканей. Болезнь начинается остро с отёка, покраснения кожи мошонки и полового члена, усиления боли в области входных ворот инфекции: вокруг анального отверстия, в мошонке и промежности. Болевой синдром очень выражен, не соизмерим с площадью поражения и обычно слабо поддаётся дежурными анальгетиками и нестероидным противовоспалительным средствам .

Спустя 2–3 дня половой член и мошонка достигают максимальных размеров, кожа в поражённых участках становится бронзовой, влажной и резко болезненной при прощупывании. В половине случаев кожа мошонки уплотняется, ещё чаще на гениталиях образуются буллы, которые быстро лопаются и выделяют серозно-кровяную жидкость с крайне неприятным запахом . Через несколько часов после этого появляются чёрные и тёмно-синие пятна, которые в дальнейшем переходят в некроз.

Некроз мошонки [28]

При переходе на позднюю стадию состояние пациента стремительно ухудшается, на первый план выходят классические симптомы сепсиса. Больной жалуется на лихорадку, головную боль, сотрясающие ознобы, одышку и учащённое сердцебиение. При неадекватном лечении появляется адинамия (внезапная слабость во всём теле), начинает бредить, не понимает, где находится, теряет ощущение времени.

Следующий этап прогрессирования заболевания — инфекционно-токсический шок. В этот момент область некроза подкожной жировой клетчатки и фасции гораздо больше, чем зона некроза кожи (феномен «верхушки айсберга») . Область поражения резко увеличивается за счёт присоединения вторичной инфекции. Помимо полового члена и мошонки в патологический процесс вовлекаются промежность, внутренние поверхности бёдер и органы малого таза .

Газообразующая флора усиливает отёк тканей, которые находятся в замкнутом пространстве, что усугубляет и увеличивает зону гнойно-некротических изменений. Из-за разрушения нервных окончаний боль уменьшается. Некроз и подкожная эмфизема (скопление газа) в поздней стадии гангрены Фурнье являются абсолютными показаниями к операции.

Если пациент не получает необходимое лечение, к концу 7–8-х суток запускается процесс очищения организма от отмершей ткани, который заканчивается на 12-й день заболевания: вокруг зон некроза появляется демаркационная линия, которая чётко отделает отмершие ткани от здоровых. Яички, подвешенные на семенных канатиках, лишаются кожи .

Яички без кожи [29]

Если больному сделали операцию, наступает репаративная стадия. Боль и лихорадка проходят, показатели общего анализа крови приходят в норму. Раны заживают вторичным натяжением. При глубоких повреждениях образуются грубые рубцы, изменяющие внешний облик половых органов и анатомию аноректальной области . Продолжительность репаративной стадии определяется объёмом и характером поражения, а также морально-физиологическими ресурсами пациента.

Учитывая разрушительное воздействие гангрены Фурнье на организм и высокую смертность пациентов, осложнения могут проявиться как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Кратковременные системные осложнения являются результатом воспалительной реакции организма на агрессивный инфекционный процесс. Они включают в себя острую почечную недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, аритмию, бактериемию, сердечную и полиорганную недостаточность. Бактериемия может вызывать острые тромбоэмболические явления, такие как инсульт и тромбоз вен ног, что иногда приводит к некрозу и дальнейшей ампутации .

Тромбоз ног

При развитии тяжёлого сепсиса может присоединиться гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение какого-то органа) или гипотония. Если у больного развивается септический шок, гипотензию или системную гипоперфузию сложно устранить даже с помощью введения необходимых лекарств и растворов.

У пациентов со значительным поражением промежности часто развивается недержание кала из-за поражения анального сфинктера, что требует хирургического вмешательства. Чтобы уменьшить фекальное загрязнение раны, больным накладывают временную колостому — делают отверстие в стенке живота для вывода наружу части ободочной кишки. Эта операция также может сопровождаться различными осложнениями, например присоединением вторичной инфекции.

К частыми осложнениям гангрены Фурнье относят инфекции мочевыводящих путей, например из-за острой задержки мочи на фоне сильного отёка. В этом случае проводят катетеризацию мочевого пузыря или надлобковую эпицистостомию — формирование надлобкового мочепузырного свища для отвода мочи.

Эпицистостомия

При запущенной форме болезни пациенты долго страдают от сильной боли, что впоследствии влияет на их психологическое состояние и приводит к развитию депрессии. Шрамы, которые остаются после излечения, также усугубляют психологические проблемы.

У больных часто появляется искривление полового члена и перекрут яичка, которые могут возникнуть из-за рубцевания. Они также сталкиваются с потерей чувствительности кожи полового члена и болезненной эрекцией, что приводит к эректильной дисфункции .

Для своевременной диагностики гангрены Фурнье существует единый алгоритм диагностики:

• осмотр и сбор анамнеза (истории болезни и жизни пациента);
• лабораторное исследование с оценкой по шкале LRINEC;
• инструментальное обследование;
• исследование биоптата.

Лабораторная диагностика

В первую очередь врач основывается на шести лабораторных показателях анализа крови: общем количестве лейкоцитов, уровне гемоглобина, натрия, глюкозы, сывороточного креатинина и С-реактивного белка. Сравнивая эти показатели он оценивает риск развития некротизирующей инфекции с помощью специальной шкалы — Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC). Максимум по этой шкале можно набрать 13 баллов .

Всех пациентов с подозрением на гангрену Фурнье распределяют на 3 группы:

• низкая степень риска — больной набирает менее 5 баллов, вероятность развития гангрены Фурнье менее 50 %;
• средняя степень риска — не менее 6 баллов, вероятность развития гангрены Фурнье 50–75 %;
• высокая степень риска — более 8 баллов, вероятность развития гангрены Фурнье свыше 75 % .

При тяжёлом течении гангрены Фурнье в анализах крови наблюдается:

• выраженный лейкоцитоз (до 20–40 х 10/л);
• нейтрофилёз (более 90 %), реже — лейкопения с общим числом лейкоцитов менее 4 х 10/л;
• анемия тяжёлой степени (уровень гемоглобина составляет менее 7 г/дл, гематокрита — менее 30 %);
• повышение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина и креатинфосфокиназы (свыше 700 Ед/л) в сыворотке крови;
• прокальцитонин превышает 10 нг/мл (при развитии сепсиса) .

Шкалу LRINEC рекомендуют использовать при обследовании всех пациентов, поступивших в стационар с подозрением на гангрену Фурнье. При количестве более 6 баллов необходимо пройти тщательное обследование (лучевое исследование и диагностическую операцию с дальнейшей биопсией) и находиться под динамическим наблюдением.

Также необходимо сделать посев крови на флору. Положительный результат говорит о септикопиемии — одной из форм сепсиса, при которой в разных тканях и органах образуются абсцессы. Чтобы обнаружить их местонахождения, проводят ЭхоКГ, УЗИ, рентгенографию и томографию. В неясных и пограничных ситуациях прибегают к диагностической лапароскопии или торакоскопии.

Для выявления коагулопатии (нарушения работы свёртывающей системы крови) дополнительно проводят коагулограмму .

Инструментальная диагностика

Если у пациента ещё не наблюдается чёткая картина гангрены Фурнье, врач берёт кусочек поражённых тканей и отправляет его в лабораторию до получения результатов анализа крови и инструментального обследования. Биопсию проводят под местной анестезией .

При выраженной и развёрнутой клинической картине диагностика гангрены Фурнье обычно не представляет сложностей, поэтому нежизнеспособные ткани удаляют сразу под общим обезболиванием без применения лучевых средств визуализации . Т. е. если гангрена обширная и быстро прогрессирует, то сначала проводят операцию, а затем гистологию, чтобы установить точный диагноз.

Лучевую диагностику проводят в неясных или осложнённых случаях: на ранней стадии заболевания, для планирования объёма хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде — для отслеживания динамики выздоровления и исключения рецидива. Врачи-диагносты чаще всего применяют:

• рентгенографию — показывает наличие газа в толще мягких тканей, которое является абсолютным показанием к операции, возможно выявление инородного тела, спровоцировавшего начало заболевания;
• УЗИ — также используется для поиска газа и жидкости в глубоких, недоступных для прощупывания тканях, кроме того, оно помогает оценить кровоток в семенных канатиках и состояние яичек;
• КТ и МРТ — выявляют даже самые малые скопления газа в толще тканей.

Рентгенография и УЗИ относятся к методам первичной визуализации и рекомендованы для применения в палатах интенсивной терапии: при положительных результатах они позволяют незамедлительно начать лечение. Кроме того, УЗИ дополнительно применяют при дифференциальной диагностике: в сомнительных случаях оно позволяет исключить острые заболевания пахово-мошоночной области, которые по симптомам похожи на начальные проявления гангрены Фурнье (например, острый орхоэпидидимит, баланопостит, перекрут яичка и ущемлённую пахово-мошоночную грыжу) .

К недостаткам УЗИ можно отнести необходимость надавливания датчиком на поражённые ткани, что в свою очередь усиливает болевой синдром.

Диагностические возможности МРТ и КТ одинаковы, однако КТ более предпочтительна, так как этот метод диагностики не занимает много времени и помогает точно определить болезнь в 95–98 % случаев .

Лечение гангрены Фурнье следует начинать немедленно. В первую очередь пациенту вводят антибиотик широкого спектра и, при необходимости, проводят реанимацию (противошоковую терапию). Затем приступают к радикальной операции и санации (полному удалению поражённых тканей и антисептической обработке прооперированного участка), после чего продолжают антибактериальную и противошоковую терапию, а также дополняют лечение другими методами.

С учётом мультимикробной (аэробной и анаэробной) микрофлоры препаратами выбора при антибактериальной терапии считают цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды и метронидазол . При тяжёлых и запущенных формах гангрены Фурнье дополнительно используют антибиотик из класса карбапенемов.

Суточную дозу и длительность антибактериальной терапии определяют индивидуально в зависимости от степени тяжести болезни и распространения гнойно-некротического поражения. В среднем антибактериальная терапия длится 7–10 суток.

Дезинтоксикационную терапию применяют, чтобы вывести из организма токсические вещества, а противошоковую — чтобы стабилизировать гемодинамику (кровобращение). В первой линии противошоковой терапии используют Норадреналин, который регулирует артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление. Если он не приносит результатов, то его заменяют на Адреналин.

При септическом шоке вводят внутривенно вводят вазопрессоры, которые повышают среднее артериальное давление до уровня 65 мм рт. ст.

Оперативное лечение

При хирургической обработке гнойного очага врач удаляет все нежизнеспособные ткани мошонки и других поражённых частей тела. Причём иногда одной операции бывает недостаточно: в некоторых случаях требуется до 8 манипуляций, чтобы удалить все повреждённые ткани, а также вскрыть и очистить полости флегмон и абсцессов.

Хирургическая обработка гениталий при гангрене Фурнье [27]

Если яичко вовлекается в некротический процесс, его также могут удалить . Иногда яички временно перемещают в подкожный карман, который обычно формируется в верхней внутренней части бёдер, чтобы защитить их от пересыхания .

В послеоперационном периоде пациенту делают перевязки и дают обезболивающее, чтобы облегчить его состояние. Тем больным, которые пока не могут двигаться, накладывают временную колостому или устанавливают специальную систему, чтобы не допустить загрязнения раны и облегчить заживление.

Специальная система предполагает введение катетера в прямую кишку со шприцем для промывания и сборным мешком. Отводящая колостома показана пациентам, у которых инфекционный процесс возник в аноректальной области и вовлёк анальный сфинктер . После заживления тканей колостому или специальное устройство для отведения удаляют и выписывают пациента.

Колостома с калоприёмником

При благоприятном исходе к концу второй недели после операции самочувствие пациента значительно улучшается. Важно отметить, что это возможно только после хирургического лечения. Сама по себе гангрена пройти не может.

Дополнительные методы лечения

После основных операций часто используют вакуумное закрытие раны, или VAC-терапию, в ходе которой вокруг раны равномерно снижают давления воздуха, чтобы минимизировать скопление сукровичного и гнойного отделяемого и уменьшить дефект кожи . Это также позволяет создать оптимальные условия для очищения раны и улучшить заживление через стимуляцию природных процессов регенерации .

VAC-терапия [28]

Гипербарическую оксигенацию используют после первичной хирургической обработки. Для этого пациента помещают в специальную барокамеру и насыщают его плазму кислородом. Предполагается, что гипербарическая оксигенация улучшает доставку кислорода в ткани, который в свою очередь переносит действующие вещества антибактериальных препаратов, что также способствует заживлению ран .

В некоторых случаях до операции назначают внутривенное введение иммуноглобулинов, так как в этот период наблюдается самый большой титр стрептококковых токсинов, а после радикальной операции и очищения некротических очагов титр гораздо меньше. В качестве иммунотерапии также применяют Тималин, Иммуномакс, Иммунал, антистафилококковую плазму, Альбумин и Метилурацил .

Когда плазма содержит известные токсические вещества, используют плазмаферез. Он позволяет быстрее удалить патогенные микроорганизмы.

После операции пациенты нуждаются в нутритивной поддержке, которую оказывает врач-реаниматолог совместно с диетологом, если такой имеется. На сегодняшний день есть два варианта проведения нутритивной поддержки: через желудочно-кишечный тракт (энтеральное питание) и минуя желудочно-кишечный тракт (парентеральное питание). Тип нутритивной поддержки зависит от состояния пациента, его потребностей и тяжести заболевания.

Виды нутритивной поддержки

Реконструкция

При благоприятном исходе на месте некротизированных тканей образуются рубцы, приводящие к деформации половых органов, поэтому после хирургической обработки и образования грануляционной ткани больным необходимо пройти реконструктивную операцию, чтобы восстановить нормальную анатомию половых органов.

Для формирования мошонки и полового члена, а также восстановления покровных тканей используют пересадку близлежащих кожно-фасциальных лоскутов из внутренних частей бёдер и прилежащих паховых областей или «выращивают» ткань на основе стволовых клеток .

Реконструкция после хирургического лечения [27]

В зависимости от обстоятельств в состав хирургической бригады могут входить хирурги разных направленностей, уролог и акушер-гинеколог . Успех лечения зависит от сплочённой работы команды врачей различных специализаций.

Прогноз определяется прежде всего сроками оказания экстренной хирургической помощи. Задержка в проведении лечебных мероприятий сопровождается высокой летальностью, достигающей при лечении 47–80 % и 100 % при его отсутствии .

Прогноз при гангрене Фурнье оценивают по различным шкалам, так как он зависит от многих факторов. Но в первую очередь на исход болезни влияет фактор времени: сроки обращения к врачу и оказания специализированной помощи.

Также прогноз зависит от возраста пациента, степени поражения тканей, наличия сопутствующих болезней и различных лабораторных показателей.

Например, было обнаружено, что пациенты с сахарным диабетом и гликированным гемоглобином выше 7 % имеют неблагоприятный прогноз . Поэтому больным с сопутствующим сахарным диабетом необходима коррекция любых отклонений уровня глюкозы в крови, в том числе чтобы снизить риск рецидива гангрены. Также важно устранить и контролировать другие сопутствующие заболевания .

Причинами смерти, как правило, служит инфекционно-токсический шок, прогрессирующий эндотоксикоз и тромбоэмболия лёгочной артерии.

Профилактика гангрены Фурнье

Чтобы снизить вероятность возникновения гангрены Фурнье, необходимо:

• чаще проверять гениталии и прилегающие области на предмет ран или признаков инфекции, а также отёков или выделений, особенно при наличии сахарного диабета;
• следить за весом, не допускать развития ожирения;
• отказаться от курения и жевания табака, так как это снижает иммунитет слизистых оболочек, в том числе гениталий;
• сразу промывать открытые раны чистой водой с мылом, а после держать их сухими и чистыми до заживления;
• немедленно обращаться за специализированной помощью при первых признаках инфицирования ран.

1. Pais V. M. Fournier Gangrene // Medscape. — 2023.
2. Прохоров А. В. Гангрена Фурнье. Клинико-лабораторная картина (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. — 2016. — № 1. — С. 78–89.
3. Leslie S. W., Rad J., Foreman J. Fournier Gangrene // StatPearls. — 2023.ссылка
4. Mallikarjuna M. N. et al. Fournier’s gangrene: current practices // ISRN Surg. — 2012. — Р. 942437.ссылка
5. Chernyadyev S. A. et al. Fournier’s gangrene: literature review and clinical cases // Urol Int. — 2018. — № 1. — Р. 91–97. ссылка
6. Ефименко Н. А., Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — Т. 1. — С. 25–34.
7. Алиев С. А., Алиев Э. С., Зейналов Б. М. Гангрена Фурнье в свете современных представлений // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2014. — № 4. — С. 34–39.
8. Doluoğlu Ö. G. et al. Overview of different scoring systems in Fournier’s Gangrene and assessment of prognostic factors // Turkish journal of urology. — 2016. — № 3. — Р. 190. ссылка
9. Sen H. et al. Is hemoglobin A1c level effective in predicting the prognosis of Fournier gangrene? // Urology Annals. — 2016. — № 3. — Р. 343. ссылка
10. Alekz A. A. et al. Fournier’s Gangrene: Experience with Two Severe Cases // Open Journal of Urology. — 2021. — № 7. — Р. 273–281.
11. Meleney F. L. Hemolytic Streptococcus gangrene // Arch Surg. — 1924. — № 9. — Р. 317–321.
12. Привольнев В. В. Гангрена Фурнье // Медицинский вестник МВД. — 2013. — Т. 67, № 6. — С. 26–32.
13. Wroblewska M., Kuzaka B., Borkowski T., Kuzaka P., Kawecki D., Radziszewski P. Fournier’s gangrene — current concepts // Polish J Microbiol. — 2014. — № 3. — P. 267–273. ссылка
14. Thwaini A. et al. Fournier’s gangrene and its emergency management // Postgraduate medical journal. — 2006. — № 970. — Р. 516–519. ссылка
15. Czymek R. et al. Treatment, outcome and quality of life after F ournier’s gangrene: a multicentre study // Colorectal Disease. — 2013. — № 12. — Р. 1529–1536. ссылка
16. Wong C. H. et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections // Critical care medicine. — 2004. — № 7. — Р. 1535–1541. ссылка
17. Laor E., Palmer L. S., Tolia B. M. et al. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene // J Urol. — 1995. — № 1. — Р. 89–92.ссылка
18. Levenson R. B., Singh A. K., Novelline R. A. Fournier gangrene: role of imaging // Radiographics. — 2008. — № 2. — Р. 519–528. ссылка
19. Peetermans M. et al. Necrotizing skin and soft-tissue infections in the intensive care unit // Clinical Microbiology and Infection. — 2020. — № 1. — Р. 8–17.ссылка
20. Прохоров А. В. Гангрена Фурнье: современные подходы к лечению (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. — 2016. — № 2. — С. 106–117.
21. Hsiao C. T., Chang C. P., Huang T. Y., Chen Y. C., Fann W. C. Correction: Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities // PLoS One. — 2022. — № 6. — Р. e0270726. ссылка
22. Прохоров А. В. Современные представления о редких гнойно-некротических заболеваниях наружных половых органов у мужчин (обзор литературы) // Вестник экспериментальной и клинической медицины. — 2016. — № 3. — С. 231–246.
23. Прохоров А. В. Гангрена Фурнье: критерии диагностики, факторы прогноза, осложнения и летальность // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2017. — № 2. — С. 154–164.
24. Ayan F. et al. Fournier’s gangrene: a retrospective clinical study on forty‐one patients // ANZ journal of surgery. — 2005. — № 12. — Р. 1055–1058.ссылка
25. Прийма О. Б. Лечение больных с гангреной Фурнье // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2017. — Т. 176, № 1. — С. 76–79.
26. Курбанов У. А. и др. Хирургическое лечение последствий гангрены Фурнье // Вестник Авиценны. — 2010. — № 3. — С. 13–18.
27. Hota P. K. Fournier’s Gangrene: Report of 2 Cases // Case Rep Emerg Med. — 2012. — Р. 984195. ссылка
28. Chennamsetty A., Khourdaji I., Burks F., Killinger K. A. Contemporary diagnosis and management of Fournier’s gangrene // Ther Adv Urol. — 2015. — № 4. — Р. 203–215.ссылка
29. Chen Y., Wang X., Lin G., Xiao R. Successful treatment following early recognition of a case of Fournier’s scrotal gangrene after a perianal abscess debridement: a case report // J Med Case Rep. — 2018. — № 1. — Р. 193. ссылка