Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - симптомы и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН; Cervical Insufficiency) — это укорочение шейки матки и/или расширение цервикального канала до 37-й недели беременности. Длина шейки матки при этом меньше или равна 25 мм, а расширение цервикального канала — меньше или равно 10 мм.

При ИЦН нет симптомов выкидыша или преждевременных родов: схваткообразных болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей. Из-за отсутствия ранних симптомов женщины часто поздно обращаются за медицинской помощью, и истмико-цервикальная недостаточность заканчивается выкидышем или преждевременными родами.

Истмико-цервикальная недостаточность

Распространённость

Истмико-цервикальная недостаточность встречается у каждой десятой беременной женщины и повышает риск преждевременных родов в 16 раз . В 40 % случаев эта патология возникает с 13-й по 28-ю недели беременности. После 28-й недели ИЦН выявляют в каждом третьем случае преждевременных родов.

Причины ИЦН

Причины истмико-цервикальной недостаточности многообразны и пока недостаточно изучены. К её развитию может привести травма, дефект синтеза коллагена, недоразвитие шейки матки, гормональная недостаточность, инфекционное поражение ворсинчатой оболочки плодного яйца, плаценты, амниотического пузыря и жидкости и много других причин .

Факторы, способствующие развитию ИЦН:

• привычный выкидыш в ранние сроки или позже (до 12-й недели или на 22–28-й неделе), преждевременные роды (до 32-й недели), длина шейки матки 25 мм и менее до 27-й недели беременности;
• многоводие и многоплодие;
• повышенная масса тела (ИМТ больше 25);

ИМТ

• хроническая железодефицитная анемия, дисплазия соединительной ткани;
• воспалительные заболевания органов малого таза — хронический эндометрит, бактериальный вагиноз, неспецифический и специфический вульвовагинит;
• воспаление мочевых путей;
• гормональные изменения в организме женщины — недостаточность прогестерона, синдром поликистозных яичников, врождённая гиперплазия коры надпочечников;
• недоразвитие репродуктивных органов (генитальный инфантилизм);
• врождённое укорочение шейки матки;
• аномалии развития репродуктивных органов: внутриматочная перегородка, двурогая и седловидная матка;
• разрывы шейки матки в предыдущих родах;
• лечение шейки матки до родов: диатермокоагуляция (процедура, во время которой повреждённый эрозией участок слизистой прижигается электрическим током), конизация шейки матки (из шейки матки удаляется конусообразный фрагмент ткани), инструментальное расширение цервикального канала, чтобы провести гинекологические операции, в том числе аборты;
• случаи ИЦН в семье;
• дефекты генов, отвечающих за метаболизм соединительной ткани (наследственная коллагенопатия) и выработку медиаторов воспаления;
• контакт с некоторыми токсическими веществами во внутриутробном периоде самой женщины (например, с диэтилстильбэстролом) .

ИЦН при многоплодной беременности 

Риск развития преждевременных родов из-за укорочения шейки матки при многоплодии в 3–7 раз выше, чем при беременности одним ребёнком. ИЦН при многоплодной беременности встречается в 15–42 % случаев , а около половины многоплодных беременностей заканчиваются раньше 37 недель.

По мнению некоторых авторов, при многоплодной беременности критическим и требующим лечения (наложения швов на шейку матки, использование акушерского пессария) нужно считать укорочение шейки матки меньше 30 мм .  

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основной признак истмико-цервикальной недостаточности — это быстрое укорочение и раскрытие шейки матки во 2-м или в начале 3-го триместра беременности. Как правило, это не вызывает боли или других симптомов, поэтому беременная женщина может долго не обращаться за медицинской помощью, что часто приводит к преждевременным родам .

Иногда при ИЦН могут возникать тянущие, чаще слабые боли внизу живота, слизистые или сукровичные выделения из половых путей, чувство распирания во влагалище, дискомфорт внизу живота или в пояснице.

Шейка матки состоит из мышечной и соединительной ткани. При этом соединительная ткань составляет 2/3 от объёма, а мышечная — 1/3. У женщин с ИЦН мышечные волокна преобладают над соединительной тканью, из-за чего шейка матки размягчается и укорачивается. Она перестаёт выполнять свою запирательную функцию, открывается внутренний зев, и плодный пузырь провисает во влагалище. При повышении давления в брюшной полости, а также под влиянием воспалительных агентов плодный пузырь вскрывается, плодные оболочки разрываются, и происходят преждевременные роды или выкидыш.

При многоплодной беременности дополнительным фактором риска, способствующим укорочению шейки, становится перерастяжение матки из-за большой нагрузки на её нижний сегмент. 

Выделяют три типа ИЦН:

• Анатомическая — чаще всего развивается у женщин, которые перенесли медицинские манипуляции на шейке матки с расширением цервикального канала (аборт и выскабливание), разрывы шейки матки в предыдущих родах, конизацию шейки матки из-за болезней. При этом повреждённая шейка матки не выдерживает давления, которое на неё оказывает всё более растущая беременная матка . Также относительным фактором риска могут быть индивидуальные анатомические особенности, но многие женщины с врождённым укорочением шейки матки рожают в срок.
• Функциональная — возникает при повышении уровня андрогенов или недостатке прогестерона. Эта форма ИЦН чаще развивается после 11-й недели беременности, когда плод начинает вырабатывать собственные гормоны. Гормоны женщины и гормоны плода приводят к размягчению мышечных волокон шейки матки и открытию цервикального канала . Также функциональная ИЦН может развиваться из-за недоразвития половых органов и гиперандрогенизма (у каждой третьей пациентки с ИЦН), в том числе на фоне адреногенитального синдрома и синдрома поликистозных яичников.
• Врождённая — может возникнуть из-за врождённых особенностей строения матки (матка с перегородкой,  двурогая и седловидная). Некоторые из врождённых форм ИЦН требуют коррекции до наступления беременности.

Аномалии развития матки

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

При ИЦН может случиться выкидыш, инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды . Преждевременные роды могут привести к гибели ребёнка — два из трёх случаев смерти в перинатальном периоде связаны с недоношенностью .

Самый простой и достоверный метод диагностики ИЦН — это ультразвуковая цервикометрия (измерение шейки матки при интравагинальном УЗИ).

Ультразвуковая цервикометрия

В норме длина шейки матки в ранние сроки составляет 35—45 мм, в более поздние — 30–35 мм. При истмико-цервикальной недостаточности она меньше 25 мм ± 5 мм. Если длина шейки матки после 20 недель беременности меньше 25 мм, то риск преждевременных родов повышается в шесть раз . Однако даже при короткой шейке матки 40 % женщин донашивают беременность до 37 недель .

Если у беременной женщины уже были указания на ИЦН или преждевременные роды (к таким указаниям относятся факторы, приведённые в первом разделе), то измерять шейку матки необходимо с 15–16-й до 24-й недели каждые 7–14 дней . Ведущие международные организации по пренатальной медицине, такие как Фонд медицины плода и Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии, рекомендуют измерять длину шейки матки начиная с 14-й недели .

Если нет факторов риска ИЦН, трансвагинальную цервикометрию выполняют во время ультразвукового скрининга на 19–21-й неделе. Рутинный трансвагинальный скрининг не рекомендован женщинам с цервикальным серкляжем (наложением швов на шейку матки), преждевременным разрывом плодных оболочек, многоплодной беременностью и предлежанием плаценты.

При ИНЦ ткани шейки матки размягчаются, поэтому при постановке диагноза оценивается не только длина цервикального канала, но и консистенция шейки матки. Оценить плотность тканей можно при акушерском осмотре .

Среди лабораторных тестов наиболее распространён анализ на фетальный фибронектин. Этот анализ вместе с цервикометрией увеличивает чувствительность и специфичность диагностики. Если два теста подряд оказались отрицательными, то риск преждевременных родов в ближайшие две недели меньше 1 % .

При многоплодной беременности длина шейки матки не так важна при оценке рисков преждевременных родов: механизм их развития чаще связан с другими факторами риска , такими как преэклампсия, декомпенсированная плацентарная недостаточность с гипотрофией плодов, декомпенсация других заболеваний у матери на фоне возросшей нагрузки на организм. В остальном диагностика ИЦН при многоплодной беременности проводится так же, как и при одноплодной.

Тактика лечения определяется прежде всего сроком беременности и данными анамнеза (истории болезни). При выявленной ИЦН в зависимости от срока беременности может проводиться хирургическая коррекция или установка разгрузочного акушерского пессария. Всем пациенткам независимо от выбранной тактики назначается микронизированный прогестерон интравагинально (в виде капсул) до 34-й недели .

Хирургическое лечение

Трансвагинальный серкляж (наложение швов на шейку матки) — это основной метод хирургического лечения ИЦН.

Операция выполняется под общим наркозом. Хирург вводит под слизистую шейки специальную нить, «утягивает» шейку матки, концы нити завязывает. Концы нити оставляют во влагалище, чтобы при необходимости нить можно было развязать.

Трансвагинальный серкляж

Наиболее распространены методы зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Mac Donald, П-образные швы по методу Любимовой — Мамедалиевой, операция Широдкара, современная модификация операции Широдкара, метод Czendi, метод Сидельниковой, метод Hefner-Wurm .

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Показания к хирургической коррекции:

• прогрессирующая ИЦН по данным обследований;
• наличие в прошлом самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
• признаки ИЦН при влагалищном исследовании (расположение, длина, консистенция шейки матки, раскрытие цервикального канала, рубцовая деформация шейки матки);
• признаки ИЦН по данным интравагинального УЗИ (длина шейки матки 20–25 мм и менее или раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более).

При беременности двумя плодами накладывать швы на шейку матки рекомендуют в следующих случаях:

• при укорочении цервикального канала ≤ 15 мм и/или расширении более 10 мм;
• иногда если есть отягощённый анамнез (поздние выкидыши, ИЦН);
• при осложнении беременности фето-фетальным трансфузионным синдромом, при котором кровь между плодами распределяется неравномерно, из-за чего один из них отстаёт в росте.

Швы обычно накладывают с 12 до 26-й недели беременности (оптимальный срок — до 20 недель). После 24 недель операцию проводят только в стационаре 3-го уровня: на этом сроке высок риск преждевременных родов, поэтому необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома плода .

Также для безопасного наложения швов должны быть соблюдены следующие условия:

• плодный пузырь не провисает слишком сильно;
• достаточно ткани шейки матки;
• у женщины было не больше двух преждевременных родов, связанных с ИЦН;
• хирург обладает подходящей квалификацией.

Если есть риск ИЦН, то лапароскопическая или даже лапаротомная коррекция может быть проведена ещё при подготовке беременности. Также она может быть показана на 10–14-й недели беременности при тканевом дефиците шейки матки, например после хирургического лечения .

Трансабдоминальный серкляж (с доступом через переднюю брюшную стенку) проводится, если невозможен трансвагинальный доступ.

К таким случаям относится:

• состояние после ампутации шейки матки;
• выраженная рубцовая деформация и дефекты шейки матки;
• врождённые аномалии развития шейки матки;
• неэффективность трансвагинального серкляжа в двух и более случаях.

Трансабдоминальный серкляж — это очень сложная операция, которая может выполняться лапароскопическим и лапаротомическим доступом .

При лапароскопическом серкляже делают маленькие проколы на передней стенке живота. Через них в брюшную полость вводят инструменты и под визуальным контролем хирург накладывает шов на шейку матки.

При лапаротомном серкляже разрезают переднюю брюшную стенку и ушивают шейку матки в открытой ране. Этот метод крайне травматичный и используется редко.

Трансабдоминальный серкляж может выполняться как при подготовке к беременности, так и во время неё на сроке до 20 недель.

Абсолютные противопоказания для хирургической коррекции:

• выраженная угроза прерывания беременности;
• воспалительные заболевания влагалища;
• сильная рубцовая деформация шейки матки;
• нарушение целостности плодных оболочек;
• аномалии матки и шейки;
• кровяные выделения из половых путей;
• предлежание плаценты.

К относительным противопоказаниям относят: 

• резкое укорочение шейки матки;
• рубец на матке после кесарева сечения;
• пролабирование (провисание) плодного пузыря.

При отрицательном резус-факторе у женщины и положительном у отца ребёнка при хирургической коррекции необходима профилактика резус-конфликта. Для этого вводят иммуноглобулин человека антирезус Rh0.

Установка акушерского пессария

Первые упоминания об использовании пессариев при выпадении половых органов у женщин встречаются у египтян. В Древней Греции при беременности применялись специальные камни. Современные акушерские пессарии появились в 50-е годы XX века. В конце 1970 годов немецкий врач Hans Arabin разработал конусообразный силиконовый акушерский пессарий. Затем было проведено множество исследований, и уже к 1991 году эффективность пессариев Arabin не вызывала никаких сомнений.

Акушерский пессарий

Акушерские пессарии всё чаще используют для профилактики ИЦН у женщин из группы риска. В США их применяют 86 % гинекологов. Пессарий устанавливает врач акушер-гинеколог, причём выполнять эту процедуру можно как в стационаре, так и амбулаторно. Обычно это проводят на сроке от 14 до 34-й недели беременности .

Противопоказания для введения акушерского пессария: кровянистые выделения из половых путей, пролабирование плодного пузыря, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, нарушение целостности плодного пузыря .

Медикаментозное лечение

Почти в 88 % случаев после наложения швов на шейку матки возникает угроза прерывания беременности. Для её купирования после наложения швов после 22-й недели беременности используют токолитики и/или прогестерон . Эти препараты назначают исключительно после операции, изолированно при риске преждевременных родов они не применяются (они могут назначаться решению врачебной комиссии или с обоснованием назначения).

Чаще всего применяют микронизированный прогестерон интравагинально до 34 недель или дидрогестерон до 24 недель беременности с последующим переходом на микронизированный прогестерон. Решение о назначении, отсутствии противопоказаний, сроках отмены прогестероновой поддержки принимает врач, учитывая риски у каждой беременной.

Метод коррекции истмико-цервикальной недостаточности также подбирается индивидуально. Эффективны все перечисленные способы (хирургический и прогестерон; хирургический и пессарий; пессарий и прогестерон). В некоторых случаях допускается сочетать прогестерон с акушерским пессарием, а вот использовать вместе хирургическую коррекцию и пессарий не рекомендуют из-за высокого риска инфекционных осложнений .

Уменьшить риск преждевременных родов в 2–3 раза можно при своевременном выявлении и лечении женщин из групп риска. Комплексное использование вагинального прогестерона и акушерского пессария позволяет в 93 % случаев снизить частоту преждевременных родов . Также известно, что использование вагинального прогестерона при многоплодной беременности во втором и третьем триместрах уменьшает смертность новорождённых и частоту преждевременных родов.

Хирургическая коррекция ИЦН при многоплодной беременности недостаточно изучена. В обзорах литературы указано, что трансвагинальный серкляж при многоплодной беременности чаще осложняется повышением температуры тела у матери, кровотечением из половых путей, увеличением числа кесаревых сечений. Многие авторы утверждают, что проводить серкляж при многоплодной беременности для профилактики нецелесообразно, так как частота осложнений выше, чем предполагаемая польза от манипуляции.

Профилактика ИЦН

Предотвратить развитие ИЦН нельзя, но можно подготовиться к беременности, а также отслеживать состояние во время неё. Женщинам с высоким риском развития ИЦН следует с 15 по 24-ю неделю беременности каждые 7–14 дней проводить цервикометрию. Если выявлено укорочение шейки матки, нужно своевременно начать лечение.

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1080 с.
2. Астраханцева М. М., Бреусенко Л. Е., Лебедев Е. В. и др. Истмико-цервикальная недостаточность. Диагностика и коррекция // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2016. — № 2. — С. 83–88.
3. Беспалова О. Н., Саргсян Г. С. Выбор метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — № 3. — С. 157.
4. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Залесская С. А. и др. Диагностика и тактика ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Гинекология. — 2018. — № 2. — С. 41–45.
5. Министерство здравоохранения РФ. Истмико-цервикальная недостаточность: клинические рекомендации. — М., 2021. — 54 с.
6. Кох Л. И., Сатышева И. В. Истмико-цервикальная недостаточность при различных факторах риска // Сибирское медицинское обозрение. — 2008. — № 2.
7. Кузнецова О. В., Зарубеева Е. В. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности // РМЖ. Мать и дитя. — 2019. — № 4. — С. 286–291.
8. Петров Ю. А., Оздоева И. М. Истмико-цервикальная недостаточность как этиологический фактор преждевременных родов // Научное обозрение. Медицинские науки. — 2019. — № 2 — С. 26–30.
9. Петров Ю. А., Алехина А. Г., Блесманович А. Е., Преждевременные роды при истмико-цервикальной недостаточности // Здоровье и образование в XXI веке. — 2018. — № 4. — С. 115–119.
10. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Тулупова М. С. и др. Прогестерон: спорные вопросы терапии и профилактики невынашивания и недонашивания беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2019. — № 3. — С. 74–82.
11. Линченко Н. А., Андреева М. В., Шевцова Е. П. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика // Мать и дитя в Кузбассе. — 2015. — № 2. — С. 66–69.
12. Черняева В. И., Неудахина И. О., Заречнева Т. А. Особенности течения беременности и исходы родов при истмико-цервикальной недостаточности // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2016. — № 2. — С. 70.
13. Коваленко Т. С., Чечнева М. А., Капустина М. В. и др. Истмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2018. — № 1. — С. 44–50.