Контрактура сустава - симптомы и лечение

Контрактура сустава (Joint contracture) — это ограничение движений в каком-либо суставе. В дальнейшем это нарушение может существенно сказаться как на работе поражённого сустава, так и на состоянии руки или ноги в целом. Зачастую контрактура возникает в локтевом, голеностопном, коленном, тазобедренном и плечевом суставах, так как они чаще всего травмируются.

Ограничение движений в коленном суставе

С контрактурой кисти чаще сталкиваются мужчины. Нарушение может возникнуть и в молодом, и в пожилом возрасте .

Контрактура сустава может возникать из-за различных причин:

• Патологии или травмы суставных поверхностей. К ним относятся заболевания хряща, покрывающего суставы (например, хондрит, артроз, хондромаляция, болезнь Кёнига), а также травмы из-за резкого случайного движения рукой или ногой, прямого удара в область сустава или падения с опорой на конечность. При подобных травмах может отслоиться хрящ или произойти компрессионный перелом, после чего образуется как бы ступенька на суставной поверхности хряща, которая не позволяет полноценно и без боли работать суставу. У пациентов в возрасте от 18 до 75 лет на фоне ортопедических заболеваний контрактуры отмечаются в 75 % случаев .
• Травмы или заболевания мягких тканей, которые окружают сустав и отвечают за движения в нём. К таким тканям относятся капсула, связки и сухожилия; а к заболеваниям этих тканей — капсулит, лигаментит, тендинит и др. При их укорочении, разрыве или рубцовых изменениях сустав даже со здоровым хрящом не сможет полноценно работать.
• Ожоги. В отдельную категорию можно отнести послеожоговые контрактуры. Они возникают из-за формирования рубца и утраты эластичности обожжённой кожи и мягких тканей около сустава. Это не даёт полноценно двигаться .
• Склеродермия. Контрактуры развиваются по такому же принципу, как и при ожогах (т. е. появляются рубцы на коже и в мягких тканях в области сустава) .
• Врождённая аномалия. К таким контрактурам относят, например, артрогрипоз — редкую врождённую тугоподвижность суставов .

К развитию контрактуры суставов также может привести длительная неподвижность (когда человек долго прикован к постели), болезнь Дюпюитрена, ревматоидный артрит, ДЦП, мышечная дистрофия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт и черепно-мозговая травма .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основной симптом — это снижение общего объёма движений относительно здорового сустава с противоположной стороны. Нарушение может возникать резко после неудачного движения или травмы либо постепенно, если в суставе или окружающих мягких тканях развивается патологический процесс. Контрактура может протекать как с болью, так и без неё.

При постепенном развитии контрактуры человек сначала не обращает внимания на минимальные ограничения движений в суставе. Первые жалобы обычно появляются в тот момент, когда ограничение движений становится выраженным (например, не получается полностью поднять руку или согнуть ногу) или не удаётся выполнить привычные действия (что-то схватить, нагнуться). Быстрее всего за помощью обращаются пациенты, «требовательные к своему телу»: спортсмены и активные люди.

Ограничение движений также может возникнуть после воспалительного процесса. Сначала совершать движения в суставе не позволяет боль, однако даже после того, как боль и воспаление сняты препаратами или прошли самостоятельно, ограничение подвижности всё равно сохраняется.

Также контрактура может возникнуть резко после неудачного движения или удара. В таких случаях в травмированном суставе ощущается механическое препятствие или же может появиться болезненность в крайних точках движения. Причиной этого может быть разрыв и смещение внутрисуставной или околосуставной структуры. Это приводит к её ущемлению и, как следствие, ограничению движений, что сопровождается болью .

Контрактура может развиться из-за механического препятствия в поражённом суставе. Причинами этого становится свободный фрагмент оторвавшейся структуры внутри сустава или инородное тело, попавшее в его полость при травме. Также контрактуры возникают при развитии артроза, когда разрушаются окружающие мягкие ткани, или при разрастании остеофитов, когда ограничение движений в суставе возникает из-за конфликта костных разрастаний — импиджмента. Например, при импиджменте тазобедренного сустава шейка бедра соударяется с краем вертлужной впадины. Такие изменения становятся механическим препятствием, не позволяющим выполнять полный объём движений в суставе.

Импиджмент тазобедренного сустава

Контрактуру также может спровоцировать образование рубцов в мягких тканях, окружающих сустав, в результате травмы или воспалительного процесса. Причиной может стать даже лёгкая травма в быту, такая как ушиб или растяжение, что может вызвать воспаление и в итоге привести к образованию контрактуры.

Для примера рассмотрим ситуацию с контрактурой коленного сустава. Пациент при неосторожном движении услышал щелчок и испытал острую боль. На следующий день сустав стал отёчным и нога перестала разгибаться. Пациент обратился за медицинской помощью, ему сделали рентген, не нашли переломов и назначили щадящий режим (покой) с медикаментозной терапией. Спустя месяц улучшения не произошло. Пациент выполняет МРТ, где выясняется, что порвался мениск и его фрагмент блокирует разгибание (механический блок — сгибательная контрактура). Планово проводится операция по устранению блока сустава. И вроде бы уже ничего не мешает разгибанию и нормальному движению в колене, однако нога не разгибается. Всё дело в том, что за месяц на фоне ограничения движений произошли изменения в оклосуставных структурах: сухожилиях, мышцах и капсуле сустава. Так как срок был относительно небольшой, эти изменения хорошо лечатся занятиями с реабилитологом .

Таким образом, объём движений в суставе может уменьшиться из-за любого патологического процесса в нём, например боли, травмы, долгой неподвижности или отёка. Так организм автоматически реагирует на эти нарушения: он обезвреживает повреждённую область, чтобы не усугубить состояние.

Читать далееАртралгия (боль в суставах): причины, симптомы и лечение

Контрактуры суставов могут возникать из-за многих причин, поэтому в мировой литературе существует большое количество различных классификаций.

В первую очередь контрактуры разделяются по виду поражённой ткани:

• артрогенные контрактуры — причиной является именно проблема в суставе (например, отслоение хряща, разрыв мениска, разрыв связки, внутрисуставной перелом, артрит и артроз);
• миогенные — причиной становится патологический процесс или травма в мышцах, фасциях, сухожилиях и апоневрозах (например, при мышечном фиброзе, миозите, фасциите, укорочении сухожилий и болезни Дюпюитрена);
• дерматогенные — ограничение движения в суставе возникает из-за патологических процессов в коже, например при склеродермии или ожоге;
• десмогенные — контрактуры формируются после воспалительных процессов, в результате чего сморщивается подкожно-жировая клетчатка;
• смешанные — возникают при сочетании причин (например, при ожоговом и адгезивном капсулите).

В отдельную группу можно отнести контрактуры, не связанные с травмой или повреждением:

• ишемические — возникают в результате длительного сдавления мышцы, из-за чего впоследствии нарушается её функция (например, сгибательная контрактура Фолькмана);
• иммобилизационные — формируются, когда конечность долго находится в одном положении, например при лечении в гипсовой повязке.

Выделяют также послеоперационные контрактуры, их можно отнести к разным категориям, но чаще всего они относятся к иммобилизационным нарушениям. Они могут возникнуть после любой операции на суставах.

В зависимости от вида ограниченного движения контрактуры делятся:

• на сгибательные и разгибательные — человек не может полностью согнуть или разогнуть часть тела в суставе;
• приводящие и отводящие — не получается полностью отвести часть тела в сторону и привести её обратно;
• супинационные и пронационные — нарушаются вращательные движения внутрь и наружу.

Чтобы определить степень тяжести контрактуры, измеряют углы сгибания в поражённом суставе относительно здорового. Если же контрактура возникла сразу в двух суставах, то для расчёта берётся средняя норма движения здорового сустава.

Чем выше степень тяжести, тем меньше объём движений. Так, например, в локтевом суставе:

• первая степень — разогнуть локоть получается на 170° и более;
• вторая — на 130–170°;
• третья — на 90–130°;
• четвёртая — 90° и менее.

Также контрактуры разделяют на функционально выгодные и функционально невыгодные. При функционально выгодных контрактурах сохраняется некоторая подвижность конечности, например человек может держать кружку или ходить. При функционально невыгодных контрактурах практически невозможно справиться с повседневными делами .

Контрактура сустава уже является осложнением травмы или заболевания. Если же говорить о последствиях самих контрактур, то основным осложнением становится утрата функции конечности, в которой расположен поражённый сустав. Состояние человека при этом зависит от количества поражённых суставов. Например, если поражено сразу несколько суставов, становится трудно вставать с кровати, одеваться, кушать и ухаживать за собой. Это связано с синдромом взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общего состояния, что существенно снижает качество жизни и возможности самообслуживания.

К другим осложнениям можно отнести последствия ограничения движений: мышечную дистрофию и атрофию, т. е. постепенное поражение мышц и уменьшение их объёма. В обездвиженном суставе начинают формироваться рубцы (артрофиброз), которые постепенно заковывают сустав. Если не обратиться за медицинской помощью, то на поздних сроках развивается анкилоз сустава (сращение костей между собой), что является необратимым процессом. Единственный способ его вылечить — полная замена сустава.

Артрофиброз и анкилоз сустава

На фоне функционально невыгодных контрактур может присоединиться неврологический компонент — появляется боль. Также при контрактуре может возникать функциональное укорочение конечности — длина костей при этом не меняется, но рука или нога укорачивается относительно противоположной. Так, функциональная длина ноги уменьшается при контрактуре коленного сустава. Это сказывается на работе позвоночника, например может развиться вертеброгенный корешковый болевой синдром — боль в спине различной интенсивности, что можно трактовать как вовлечение смежных суставов .

Основной метод диагностики — это осмотр пациента и измерение углов движения в суставе. Причём для постановки диагноза важно измерить объём не только активных, волевых движений, но и пассивных, которые пациент совершает только с помощью врача без каких-либо собственных усилий. Во время такой оценки может потребоваться гониометр, с помощью которого измеряется угол движений, а если контрактура находится только с одной стороны, то объём движений в поражённом суставе визуально сравнивают с объёмом движений в здоровом суставе .

Измерение угла движений гониометром

Читать далееАртроз коленного сустава: лечение, что это такое, симптомы, стадии и виды

Также при диагностике важно определить причину, которая привела к формированию контрактуры. Для этого, исходя из истории болезни, врач назначит необходимые обследования: рентгенографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию (МРТ и КТ), электронейромиографию (ЭНМГ).

При повреждении костей обычно проводится рентгенография, в некоторых случаях для более детальной оценки изменений дополнительно требуется компьютерная томография.

При повреждении мягкотканных структур сустава назначается МРТ. Если повреждены поверхностные мягкие ткани, то может быть достаточно выполнить УЗИ.

ЭНМГ позволяет оценить проводимость сигнала по нервам, чтобы различить возможные причины дисфункции мышц.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Помимо неинвазивных способов диагностики, ещё существует артроскопический метод, но он становится всё менее популярным из-за повышения качества МРТ и КТ. При проведении артроскопии в полость сустава вводят небольшую камеру для визуализации всех внутренних структур и выявления патологии. Если обнаружена проблема, то её можно сразу устранить при помощи специальных небольших инструментов. Этот метод считается одновременно и диагностикой, и операцией, поэтому требует соответствующей подготовки.

Артроскопия

Недавно была создана очень тонкая камера (наноскоп) — её толщина такая же, как у иглы обычного шприца. Такая камера позволяет выполнить диагностику прямо в процедурном кабинете без госпитализации . И если артроскопия как метод диагностики изжил себя после развития МРТ, то наноскопия сейчас начинает набирать популярность. Но как способ лечения внутрисуставных нарушений артроскопия по-прежнему остаётся на первом месте.

Чтобы восстановить движения в суставе, пациенту требуется комплексная помощь. Для этого проводятся занятия с реабилитологом в специализированном медицинском центре.

Если есть механическая причина блокировки сустава (например, разрыв мениска по типу «ручки лейки») или же определяется другая патология, ставшая причиной формирования контрактуры, то назначается консервативное или хирургическое лечение. При этом лечат не саму контрактуру, а её причину, и уже после этого назначают реабилитацию по поводу контрактуры, если она ещё необходима. Если быстро убрать причину, то сустав заработает практически со следующего дня, чего нельзя сказать о случаях с поздним обращением к врачу.

Методики хирургического лечения различаются в зависимости от выраженности, сроков и причины контрактуры сустава. Наиболее щадящим методом является артроскопия, но при выраженных изменениях применяется открытая хирургия .

Контрактуры сустава, как правило, развиваются медленно и бессимптомно, из-за чего их сложно выявить на ранних стадиях, но всё-таки это возможно. При раннем обращении к врачу большинство контрактур хорошо лечатся и подвижность сустава удаётся восстановить. Если начать лечение в отдалённом или позднем периоде (более 6 месяцев), то контрактуры трудно поддаются лечению: шансы восстановить движения в суставе резко снижаются или это становится невозможным, а если подвижность всё-таки удаётся восстановить, то только частично.

Профилактика контрактуры сустава

Для профилактики контрактур после травм и операций рекомендуется стимулировать мышцы и нервы, начиная с 3–5-го дня после наложения аппарата внешней фиксации (устройства, которое устанавливается на руку или ногу в процессе их заживления). Стимуляция проводится высокочастотными токами через электроды, которые накладывают на соответствующие зоны иннервации возле позвоночника, на мышцы агонисты и антагонисты.

При хирургическом лечении внутрисуставных переломов профилактикой контрактур является восстановление суставной поверхности повреждённых костей и борьба с внутрисуставной гематомой. Для этого хирург во время операции старается убрать из сустава избыточный объём крови. Также врачи стараются уменьшить послеоперационные отёки в области сустава.

Кроме того, после хирургического лечения необходимо как можно раньше начать разрабатывать сустав (в течение 3–5 дней после операции). Разработка сустава проводится в два этапа: восстановление объёма движений и последующая тренировка мышц. Разработка движений может выполняться активно (за счёт волевой работы мышц) или пассивно (например, с помощью аппарата «Артромот» — устройства, которое само выполняет движения в суставе по заранее созданной программе). Также для профилактики контрактур проводится физиотерапия (лазеро-, магнито-, крио-, ударно-волновая терапия), которая позволяет улучшить кровоснабжение и уменьшить отёк и боль.

Для профилактики контрактур при лечении основного заболевания очень важны занятия ЛФК с инструктором, так как упражнения помогают стимулировать сустав . Объём и частота занятий определяется индивидуально. Упражнения проводятся в различных режимах: самостоятельно, амбулаторно или в стационаре. Методы воздействия можно разделить на мануальные (когда работа проводится непосредственно с инструктором ЛФК) и аппаратные (с дополнительным оснащением).

Также важную роль в профилактике контрактур играет медицинский массаж, который позволяет расслабить перенапряжённые мышцы . Чаще всего его рекомендуется делать через день.

1. Мадазимов М. М. Хирургическое лечение рубцовых контрактур крупных суставов // Скорая медицинская помощь. — 2006. — № 3. — С. 238.
2. Рохоев С. А., Соломин Л. Н. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении контрактур коленного сустава у взрослых пациентов: обзор литературы // Травматология и ортопедия России. — 2021. — № 1. — С. 185–197.
3. Новиков В. А., Умнов В. В., Звозиль А. В. Тактика лечения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава у детей с детским церебральным параличом // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2014. — № 3. — С. 40–46.
4. Денисов А. О., Шильников В. А. Коксо-вертебральный синдром и его значение при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 1. — С. 121–127.
5. Заболотский Д. В., Агранович О. Е., Диордиев А. В. и др. Роль продлённых блокад плечевого сплетения в лечении контрактур локтевых суставов у детей с артрогрипозом // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 1. — С. 27–30.
6. Кузнецов И. А., Рыбин А. В., Волоховский Н. Н. и др. Артроскопическое лечение контрактуры локтевого сустава у спортсмена // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3. — С. 131–134.
7. Fergusson D., Hutton B., Drodge A. The epidemiology of major joint contractures: a systematic review of the literature // Clinical Orthopaedics and Related Research (1976–2007). — 2007. — Vol. 456. — P. 22–29. ссылка
8. Hall J. G. Arthrogryposis (multiple congenital contractures): diagnostic approach to etiology, classification, genetics, and general principles // European journal of medical genetics. — 2014.— № 8. — P. 464–472. ссылка
9. Cimaz R., Coppa G. V., Koné-Paut I. et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis // Pediatric Rheumatology. — 2009. — Vol. 7. — P. 1–8. ссылка
10. Kaneguchi A., Ozawa J., Kawamata S. et al. Development of arthrogenic joint contracture as a result of pathological changes in remobilized rat knees // Journal of Orthopaedic Research. — 2017. — № 7. — P. 1414–1423. ссылка
11. Гордеев А. А., Колесникова Ю. А., Брацун А. Д., Лопатин Н. А. Контрактура сустава. Причины, диагностика и лечение // Студенческий форум. — 2022. — № 3. — С. 8–11.
12. Wong K., Trudel G., Laneuville O. Noninflammatory Joint Contractures Arising from Immobility: Animal Models to Future Treatments // Biomed Res Int. — 2015. ссылка
13. Ломая М. П., Шихзагиров З. Т. Причины формирования теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти и их устранение с помощью тенолиза (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. — 2005. — № 1. — С. 60–67.