Крауроз вульвы (склероатрофический лихен) - симптомы и лечение

Крауроз вульвы (склеротический лишай, склероатрофический лихен; Lichen sclerosus) — это хроническая болезнь женских наружных половых органов, при которой кожа и слизистая оболочка вульвы атрофируется (истончается из-за отмирания клеток, становится сухой и теряет эластичность).

Крауроз вульвы [27]

Пациентки жалуются на сухость, сильный зуд, чувство жжения или ползающих мурашек в области промежности, воспаление, склеротические изменения («сморщивание») половых губ и клитора, сужение влагалища и болезненные ощущения во время полового акта .

Распространённость крауроза вульвы

Болезнь развивается у женщин любого возраста, но обычно крауроз появляется:

• в препубертатный период — 7–13 лет;
• перименопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы;
• постменопаузальный период — через год после наступления менопаузы .

В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, поэтому точная эпидемиология неизвестна . Некоторые исследования утверждают, что с 1991 по 2011 год частота встречаемости крауроза составляла 7,4–14,6 на 100 тыс. женщин . При этом большинство из них отмечали проблемы в интимной жизни .

Причины крауроза вульвы

Есть несколько теорий развития склероатрофического лихена:

• аутоиммунная — у женщин со склеротическим лишаём повышен уровень органоспецифических антител, что характерно для других аутоиммунных болезней, например аутоиммунного оофорита (повреждение яичников иммунной системой), склеродермии и псориаза ;
• нейроэндокринная — есть предположение, что нарушения в нервной системе, особенно в гипоталамусе, влияют на питание тканей в области вульвы и ведут к гормональному дисбалансу ;
• генетическая — теория основана на случаях семейного склеротического лишая ;
• инфекционная — некоторые исследователи предполагают связь крауроза с инфекционными возбудителями, например с бактерией Borrelia burgdorferi (вызывает болезнь Лайма), ВПЧ 16-го типа, вирусом гепатита С и Эпштейна — Барр, однако эта теория не доказана .

Травма промежности также увеличивает риск развития крауроза. При этом болезнь не заразна и не передаётся во время сексуального акта .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Сначала пациентки ощущают лишь слабые покалывания и «мурашки» в области промежности. Часто симптомы маскируются под инфекционные болезни, например бактериальный вагиноз, гонорею или трихомониаз. Позже присоединяется сильный зуд, который сложно игнорировать, особенно по ночам.

Длительный зуд может стать причиной нервно-психического расстройства: постоянный дискомфорт в области промежности и другие нарушения, связанные с женским здоровьем, заставляют пациенток чувствовать себя неполноценными, они боятся потерять свою привлекательность и испытывают проблемы в интимной жизни. Со временем развивается вульводиния — ощущение сильного жжения и жгучей боли в области вульвы.

Иногда девушки-подростки испытывают боль при мочеиспускании и дефекации. Клиническую картину усугубляют мелкие трещины и кровоизлияния в области вульвы. Если через ссадины и трещины проникает вторичная инфекция, у пациенток появляются творожистые или мажущие выделения беловатого цвета с неприятным гнилостным или рыбным запахом .

На раннем этапе болезни большие и малые половые губы краснеют и немного отекают. Затем кожа вульвы бледнеет и приобретает серовато-белый оттенок, слизистая становится сухой, количество волос уменьшается. Постепенно малые половые губы и клитор перестают определяться: ткани истончаются и напоминают папиросную бумагу. При этом большие половые губы уплощаются, влагалище и мочеиспускательный канал сужаются.

Изменение цвета вульвы

Процесс возникновения крауроза вульвы до конца не изучен, однако механизм развития болезни тесно связан с предполагаемыми причинами её появления.

По одной из версий, нарушения в работе гипоталамуса вызывают сдвиг в нейроэндокринной системе женщины, что влияет на обмен веществ в тканях наружных половых органов.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Согласно другой теории, если система «гипофиз-надпочечник» работает неправильно, уровень кортизола повышается, а эстрогенов и адренокортикотропного гормона (АКТГ) снижается. Из-за дефицита эстрогена рост и развитие тканей замедляется и развивается ишемия, т. е. снижается кровоснабжение, слизистая становится сухой, появляется боль при половом акте. Снижение АКТГ замедляет выработку пигмента меланина, в результате чего кожа вульвы светлеет.

Третья гипотеза гласит, что крауроз вульвы возникает после ослабления клеточного иммунитета из-за ВПЧ-инфекции 16-го и 18-го типов . Клетки эпителия с геномом вируса разрастаются, кожа на месте инфицирования уплощается и меняет цвет (очаг поражения выглядит как пятно). Это может стать предраковым состоянием.

Крауроз на левой ягодице [27]

Крауроз вульвы входит в группу атрофических изменений вульвы:

• Старческая атрофия — обычно встречается у женщин в климаксе, когда уровень эстрогенов снижается и гормональная система начинает перестраиваться (происходит так называемое «гормональное старение кожи»). При этой форме слизистая оболочка вульвы истончается и влагалищное отверстие исчезает. Основные симптомы: зуд, жжение, покраснение, расчёсы с развитием воспаления (вульвита). При нормальном развитии старческая атрофия — это естественный процесс старения .
• Склероатрофический лихен (крауроз вульвы) — влагалищное отверстие сильно сужается на фоне значительного отмирания тканей. Процесс иногда сопровождается беловатыми высыпаниями в паху. Такой же симптом наблюдают у женщин с лейкоплакией, в которую может перейти крауроз. Средний возраст заболевания девочек — 5,4 года, женщин — 55,1 год .
• Лейкоплакия — утолщение и ороговение слизистой оболочки с появлением беловатых бляшек и склеротическими изменениями в области наружных половых органах. У лейкоплакии высокий риск перерождения в рак. Симптомы похожи на проявления крауроза: сильный зуд, жжение, боль при интимном акте, покалывания и «мурашки». Трещины, эрозии и язвы на коже могут стать причиной присоединения вторичной инфекции. Влагалищное отверстие обычно не сужается.

Крауроз — это хроническая болезнь, поэтому полностью вылечить её нельзя, однако отсутствие терапии усугубляет течение патологии. Через некоторое время с начала болезни повреждённые участки становятся пёстрыми. Лишай может перейти в лейкоплакию и впоследствии трансформироваться в рак. При этом врач не может диагностировать злокачественное течение болезни только на основании внешних изменений, для этого необходимо провести лабораторные исследования ткани.

Крауроз связан с плоскоклеточным раком вульвы: риск озлокачествления при склеротическом лишае составляет в среднем 5 % .

При краурозе сексуальный акт сопровождается болью, поэтому женщины отказываются от интимных отношений. Если болезнь длится долго, пациентки начинают тревожиться за свою личную жизнь. Также может развиться вагинизм — непроизвольные сокращения мышц влагалища при попытке полового акта. Из-за разрастания соединительной ткани (склероза) вход во влагалище сужается.

Чтобы установить верный диагноз, врач собирает тщательный анамнез (историю) заболевания. При опросе он уточняет:

• подробные жалобы;
• регулярность менструального цикла;
• есть ли дискомфорт при половых контактах;
• болезненность при мочеиспускании и дефекации;
• сопутствующие гинекологические заболевания (желательно предоставить врачу всю информацию о диагностике и лечении этих болезней, например открыть доктору доступ к своей электронной медицинской карте, это ускорит процесс опроса и поможет врачу поставить верный диагноз).

После беседы врач проводит наружный осмотр половых органов и вульвоскопию с исследованием слизистой . При вульвоскопии используют специфические диагностические методы:

• проба с двухпроцентным толуидином — при наличии лишая остаются синеватые пятна, однако этот метод недостаточно точный, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительное исследование с микроскопом;
• проба с раствором йода — при наличии атипичных клеток остаются чёткие границы между окрашенными и неокрашенными участками.

Вульвоскопия

Исследование микроскопии мазков также позволяет выявить инфекцию.

Чтобы исключить вирус папилломы человека, рекомендуют пройти ПЦР-диагноситику: с помощью специальной щёточки делают соскоб из урогенитального тракта, после чего исследуют материал на наличие ДНК возбудителя. За сутки до анализа женщине нельзя заниматься сексом, подмываться косметическими или другими гигиеническими средствами и пользоваться свечами, за 3 часа до исследования также запрещено мочиться. Это позволяет сохранить естественную микрофлору влагалища.

Если пациенток беспокоят творожистые белые выделения, неприятный гнилостный или рыбный запах, необходимо пройти дополнительное обследование — мазок на бакпосев.

При подозрении на злокачественный процесс проводят биопсию и исследуют ткани вульвы. Такое обследование также показывает депигментацию, склероз и атрофию дермы, скопление вредных веществ или утолщение эпителия.

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Среди других методов применяют кольпоскопию и вагиноскопию: осмотр шейки матки и стенок влагалища позволяет определить характер высыпаний, цвет слизистой и наличие на ней сосудистых рисунков. На крауроз указывают белесоватая поверхность, бугристость и слабый сосудистый рисунок.

Чтобы оценить психоэмоциональное состояние, связанное с сексуальными проблемами, пациенткам предлагают пройти опросник VSQ (Vulvovaginal Symptoms Questionnaire, США) — анкету шкалы вульвовагинальных симптомов . Этот опросник активно применяют как для женщин в постменопаузе, так и для лиц со склеротическим лишаём . Анкета состоит из нескольких частей. Первые семь вопросов отведены сбору жалоб пациенток (зуд, болезненность, чувство жжения, количество естественной смазки, патологические выделения, неприятный запах). Другие части содержат вопросы по поводу эмоционального фона, влияния симптомов на сексуальную и повседневную жизнь .

Пациентки с краурозом вульвы находятся под наблюдением минимум 6–12 месяцев. В этот период врач оценивает изменения симптомов, результатов анализов и жалоб. В основном лечение направлено на облегчение зуда, уменьшение воспаления и улучшение психоэмоционального состояния женщин.

Консервативная терапия

Основные препараты при краурозе вульвы — противоаллергические (Клемастин, Хлоропирамин) и седативные (Диазепам). При сильном зуде и боли от расчёсов назначают новокаиновую блокаду полового нерва. Новокаин вводят через кожу промежности: игла прокалывает боковую стенку влагалища и крестцово-остистую связку, которая находится рядом с седалищной костью.

Новокаиновая блокада полового нерва

Чтобы увлажнить вульву и устранить зуд, часто используют гиалуроновую кислоту и плазму самих пациенток.

Врач также назначает мазь с содержанием гормонов (эстрогена, прогестерона и кортикостероидов). С помощью гормональных препаратов снимают воспаление, снижают зуд и восстанавливают гормональный фон.

Чтобы эстрогены не нарушили менструальный цикл, молодым пациенткам рекомендуют во второй фазе менструации использовать крем с прогестероном. Пожилым женщинам (65–70 лет) назначают Эстриол, внутримышечное введение Синестрола и гестагенов (например, Оксипрогестерона капроната).

Мази с содержанием андрогенов хорошо уменьшают зуд как у молодых, так и у пожилых пациенток.

Гидрокортизоновые, преднизолоновые и бетаметазоновые мази также широко применяют при лечении лишая. Они оказывают противовоспалительный, противоаллергический и стабилизирующий эффект. Однако такие препараты могут вызывать побочные действия: атрофию, появление на коже белых пятен и присоединение вторичной инфекции .

Вторичную инфекцию лечат мазью с содержанием антибиотиков.

В комплексе с вышеперечисленными лекарствами рекомендуют принимать витамины (А, Е, С, В и РР), иммунокорректоры и биостимуляторы, а также пройти иглорефлексо- и физиотерапию (ультразвук, электро- и фонофорез) . Такие методы лечения способствуют притоку биологически активных веществ к месту воздействия. Это стимулирует образование коллагена, после чего повышается эластичность ткани и улучшается обмен веществ.

Широко применяют низкоинтенсивную лазерную терапию гелий-неоновым и полупроводниковым лазерами. Инфракрасное облучение приводит к стойкому снижению симптомов: исчезновению зуда, заживлению эрозий, уменьшению боли и депигментации, улучшению микроциркуляции и восстановлению тканей .

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это относительно новый метод лечения крауроза, в основе которого лежат препараты, способные накапливаться в зоне разрастания ткани, а потом поглощаться под воздействием света. После такой терапии симптомы значительно снижаются и побочные действия почти не появляются .

Принцип работы ФДТ

Хирургическое лечение

В отдельных случаях врач прибегает к хирургическому вмешательству:

• при чрезмерном разрастании ткани проводят денервацию вульвы (пресечение нервных каналов), лазерную абляцию (удаление с поверхности вредных веществ с помощью лазера) или криодеструкцию поражённых участков ткани (разрушение холодом);
• при озлокачествлении выполняют вульвэктомию (удаление вульвы).

Психологическое лечение

Параллельно с медикаментозным лечением некоторым пациенткам показана психологическая помощь. Своевременная психотерапия оказывает положительное действие на эмоциональное состояние женщины, помогает ей адаптироваться к сложившейся ситуации и нормально относиться к болезни. Такую помощь оказывают психологи, психотерапевты, врачи-сексопатологи и гинекологи .

Крауроз вульвы нельзя вылечить полностью, поэтому необходима постоянная консультация гинеколога. После постановки диагноза следует наблюдаться у гинеколога минимум 12 месяцев с прохождением вульвоскопии раз в полгода. Если осмотр выявит подозрительный участок, необходимо взять биопсию и провести цитологическое исследование, которое потом повторяют через 3–5 лет.

С развитием лейкоплакии или дисплазии появляется риск озлокачествления, однако при своевременном выявлении прогноз благоприятный. Через эрозии и следы расчёсов может присоединиться вторичная инфекция.

Профилактика крауроза вульвы

Основным методом профилактики являются регулярные осмотры у гинеколога (раз в полгода) и своевременное лечение других инфекций и патологий. Также раз в год следует сдавать анализы у гинеколога на онкоцитологию и гистологию . При установленном диагнозе крауроза вульвы такая рекомендация относится ко всем пациенткам.

К дополнительным мерам профилактики относят:

• соблюдение интимной гигиены — каждый вечер перед сном подмываться чистой проточной водой комфортной температуры и детским мылом, не использовать средства личной гигиены с отдушками;
• правильное питание — сбалансированное питание с высоким содержанием микроэлементов и витаминов, поддерживающих иммунитет;
• правильный выбор нижнего белья — бельё должно быть из натуральной ткани, которая не раздражает кожу;
• ограничение стрессовых ситуаций.

1. Зароченцева Н. В., Джиджихия Л. К. Склероатрофический лихен вульвы: современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2018. — № 6. — С. 41–50.
2. Kohn J., McClatchey N., Chan W. et al. PD54-07 Vulvar lichen sclerosus in multidisciplinary clinics: treatment compliance and sexual function // J Urol. — 2018. — № 4.
3. Ter Kuile M. M., Gaarenstroom K. N. A woman with changing vulvar anatomy: sexuality in women with lichen sclerosus // Bio-Psycho-Social Obstetrics and Gynecology. — 2017. — Р. 329–341.
4. Bleeker M. C. G., Visser P. J., Overbeek L. I .H. et al. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2016. — № 8. — Р. 1224–1230.ссылка
5. Rangatchew F., Knudsen J., Thomsen M. V., Drzewiecki K. T. Surgical treatment of disabling conditions caused by anogenital lichen sclerosus in women: An account of surgical procedures and results, including patient satisfaction, benefits, and improvements in health-related quality of life // J Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2017. — № 4. — Р. 501–508.ссылка
6. Yang M., Wen W., Chang J. Vulvar lichen sclerosus: a single center retrospective study in China // J Dermatol. — 2018. — № 9. — Р. 1101–1104.ссылка
7. Milian-Ciesielska K., Chmura L., Dyduch G. et al. Intraepidermal nerve fiber density in vulvar lichen sclerosus and normal vulvar tissues // J Physiol Pharmacol. — 2017. — № 3. — Р. 453–458.ссылка
8. Крапошина Т. П., Филюшкина А. Ю., Антонян М. Г. Этиология, патогенез и лечение склерозирующего лишая вульвы (обзор литературы) // Вестник РГМУ. — 2014. — № 3. — С. 41–45.
9. Fahy C. M. R., Fitzgibbon J., Murphy M. Lichen sclerosus in monozygotic twins: a familial LS // J Clin Exp Dermatol Res. — 2015. — № 2. — Р. 267–268.
10. Baptista V. P., Pérez-López F. R. Lichen sclerosis in women: a review // Climacteric. — 2017. — № 4. — Р. 339–347.ссылка
11. Halonen P., Jakobsson M., Heikinheimo O. et al. Lichen sclerosus and risk of cancer // Int J Cancer. — 2017. — № 9. — Р. 1998–2002.ссылка
12. Солопова А., Идрисова Л., Пятенко Е., Москвичёва В. Современное ведение больных краурозом вульвы // Врач. — 2018. — № 12. — С. 27–29.
13. Джангишиева А. К., Уварова Е. В., Батырова З. К. Склерозирующий лихен вульвы: современный взгляд на клинические проявления, диагностику и методы лечения (аналитический обзор) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2018. — № 3. — С. 34–50.
14. Erekson E. A., Yip S. O., Wedderburn T. S. et al. The Vulvovaginal Symptoms Questionnaire: A questionnaire for measuring vulvovaginal symptoms in postmenopausal women // Menopause. — 2013. — № 9. — Р. 973.ссылка
15. Kohn J., McClatchey T., Vyas A. PD54-08 Validation of the VSQ to assess sexual function in women with vulvar lichen sclerosus and lichen planus // J Urol. — 2018. — № 4.
16. Preti M., Scurry J., Marchitelli C. E., Micheletti L. Vulvar intraepithelial neoplasia // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. — 2014. — № 7. — Р. 1051–1062.ссылка
17. Notay M., Fazel N., Awasthi S. Cushing syndrome induced by topical corticosteroids for the treatment of lichen sclerosus // J Pediatr Adolesc Gynecol. — 2019. — № 1. — Р. 83–85.ссылка
18. Купеева Е. С. Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в лечении дистрофических заболеваний вульвы: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27. — М., 2014. — 134 с.
19. Haefner H. K., Aldrich N. Z., Dalton V. K. et al. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction // J Women’s Health. — 2014. — № 9. — Р. 765–770.ссылка
20. Стамболиева А. В., Манухин И. Б., Богатырев В. Н. Оценка клинической эффективности лазерной терапии хронических дистрофических заболеваний вульвы // РОЖ. — 2014. — № 1. — С. 32–36.
21. Goldstein A. T., Mitchell L., Govind V., Heller D. A randomized double-blind placebo-controlled trial of autologous platelet-rich plasma intradermal injections for the treatment of vulvar lichen sclerosus // J Am Acad Dermatol. — 2019. — № 6. — Р. 1788–1789ссылка
22. Prodromidou A., Chatziioannou E, Daskalakis G. et al. Photodynamic therapy for vulvar lichen sclerosus — a systematic review // J Low Genit Tract Dis. — 2018. — № 1. — Р. 58–65.ссылка
23. Семенчак Ю., Снарская Е. Склероатрофический лихен // Врач. — 2018. — № 8. — С. 26–34.
24. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Старческая атрофия (вялость) кожи: клинические рекомендации. — М., 2021. — 28 с.
25. Lichen sclerosus // Mayo Clinic. — 2020.
26. Солопова А. Г., Ачкасов Е. Е., Макацария А. Д. и др. Оценка сексуальной функции и вульвовагинальных симптомов у молодых пациенток с дистрофическими процессами вульвы // Акушерство. Гинекология. Репродукция. — 2020. — № 6. — С. 622–629.
27. Ventolini G., Patel R., Vasquez R. Lichen sclerosus: a potpourri of misdiagnosed cases based on atypical clinical presentations // Int J Womens Health. — 2015. — № 7. — Р. 511–515.ссылка