Истинный круп - симптомы и лечение

Истинный круп (True croup) — это инфекционное воспаление гортани и голосовых связок, причиной которого является дифтерия. Вследствие такой болезни ухудшается проходимость воздухоносных путей и затрудняется дыхание, особенно тяжело вдохнуть. У пациента развивается осиплость голоса и «лающий» кашель. При тяжёлой форме возникают признаки дыхательной недостаточности, что приводит к нарушению дыхания и полной его остановке.

Истинный круп

Возбудителем дифтерии, а соответственно, и истинного крупа является грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Особенность этой бактерии заключается в том, что на слизистой ротоглотки она образует плотные серые плёнки, которые закрывают собой просвет дыхательных путей. Поэтому истинный круп также называют стенозирующим ларинготрахеитом, обструктивным ларингитом и дифтерийным крупом.

Распространённость истинного крупа

В России и во всём мире введена плановая массовая вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС-вакцина). Это помогло подавить вспышки инфекций, однако случаи заболевания дифтерией всё ещё случаются .

Согласно данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), за 2018 год по всему миру официально зарегистрировано около 17 тыс. случаев дифтерии. Это самая высокая цифра за последние 22 года .

В России максимальный пик заболеваемости был в 1994 году и составил в среднем 27,1 случай на 100 тыс. населения. Начиная с 2006 года эта цифра не поднимается выше 0,1 случая на 100 тыс. населения .

Причины развития истинного крупа

Чаще всего дифтерии и истинному крупу подвержены дети младше 5–6 лет. Это связано в первую очередь с анатомо-физиологическими особенностями верхних дыхательных путей: с узкой голосовой щелью, формой и строением гортани, слабым развитием её мышц, мягкими и податливыми хрящами, а также с богатым кровоснабжением.

Разница между анатомическим строением у детей и взрослых

Также в зоне риска находятся дети с отягощённой наследственностью: если сам ребёнок либо один или оба родителя в детстве часто страдали от болезней верхних дыхательных путей, риск заболеть истинным крупом повышается.

Важную роль играет вакцинация. Если ребёнку не делали прививки от дифтерии или он не прошёл полный курс вакцинации, его организму труднее бороться с возбудителем болезни.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период истинного крупа, т. е. промежуток времени от заражения до проявления первых симптомов, длится 2–12 суток (чаще 5–7 дней). В начале болезни резко поднимается температура выше 38 °С, появляется общее недомогание, слабость в теле, головная боль, снижение аппетита и боль в горле (не только при глотании). Слизистая ротоглотки краснеет и отекает, миндалины увеличиваются и тоже краснеют.

Далее в течение нескольких дней появляется белый или серый плёнчатый налёт. Он может располагаться на миндалинах, мягком и твёрдом нёбе, языке и в горле. Такую плёнку тяжело удалить, и если это удаётся, после неё остаются кровяные язвочки. Дифтерийные плёнки не тонут в воде и трудно разминаются между пальцами.

Полость рта при дифтерии

Налёт также может быть в виде отдельных частей, «островков» (островчатая форма дифтерии ротоглотки).

К специфическим симптомам, которые помогают заподозрить истинный круп, относят:

• «лающий» кашель;
• охриплость голоса;
• афонию, т. е. отсутствие голоса (возникает не всегда);
• беззвучный кашель;
• стеноз гортани: затруднённый и удлинённый вдох, втяжение надключичных и яремных ямок, межрёберных промежутков и эпигастрия, беспокойство при дыхании, вынужденное (нехарактерное) для ребёнка положение тела с наклоном туловища вперёд, бледность и синюшность кожи учащённое сердцебиение;
• трудноудаляемый налёт на миндалинах, закрывающий просвет дыхательных путей;
• нарушение дыхания вплоть до остановки (в тяжёлых, запущенных случаях) .

Втяжение уступчивых мест грудной клетки

Читать далееАтрезия пищевода: причины, симптомы и лечение

Если у ребёнка появился хотя бы один из этих признаков, необходимо в кратчайшие сроки показать его врачу-педиатру или вызвать бригаду скорой медицинской помощи .

Гортань — это не просто орган, а своеобразный музыкальный инструмент, который создаёт уникальный голос человека, когда воздух проходит через две «струны» — голосовые связки.

Помимо этого гортань защищает организм, закрывая дыхательные пути при глотании. Это становится возможным благодаря сложному строению, особой комбинации хрящей, соединительной ткани, мышц и голосовых связок.

В преддверии гортани находятся миндалины, которые образуют лимфоидное кольцо — первую линию обороны против вирусов и бактерий, пытающихся проникнуть в организм вместе с воздухом и едой .

Защитное кольцо, которое образуют миндалины

Источником инфекции может выступать как здоровый носитель штаммов дифтерии, так и больной «болеющий» человек. Обычно бактерия передаётся воздушно-капельным путём, но бывают случаи, когда заражение происходит через пищу и загрязнённые руки (контактно-бытовым путём при дифтерии кожи, глаз и половых органов). Ребёнок, переболевший дифтерией, может быть заразным около 4 недель, а носить штамм вплоть до полугода.

Входными воротами для инфекции является слизистая ротоглотки, носа и гортани, а в некоторых случаях слизистая глаз и участки повреждённой кожи. При контакте со слизистой дифтерийная палочка начинает выделять экзотоксин, который вызывает местный некроз (омертвление) эпителия, расширение сосудов, замедление крово- и лимфотока и выделение фибриногена, который впоследствии превращается в фибрин и образует беловато-серые плёнки. Так как экзотоксин повышает проницаемость сосудов, дифтерийная палочка проникает в ток крови и лимфы, который разносит её по всему организму и вызывает местное специфическое воспаление, что приводит к отёку слизистой, подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов.

Помимо воспаления и повреждения гортани и миндалин, дифтерийная палочка поражает многие системы и органы, например нервную систему, сердце, печень и почки. Дифтерия — это крайне опасное заболевание, так как в считанные дни она может привести к недостаточности сразу нескольких органов, что практически всегда влечёт за собой летальный исход. Основными причинами смерти при дифтерии являются поражение сердца, паралич дыхательной мускулатуры, асфиксия (удушение), острая почечная недостаточность и ДВС-синдром .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дифтерия закодирована под шифром «A36» и включает в себя следующие пункты:

• A36.0 Дифтерия глотки;
• A36.1 Дифтерия носоглотки;
• A36.2 Дифтерия гортани;
• A36.3 Дифтерия кожи.

Дифтерийный круп может иметь типичную и атипичную форму. Для типичной формы характерна интоксикация, повышение температуры и наличие фибриновых плёнок. При атипичной форме плёнок и выраженной интоксикации нет, пациента беспокоит только небольшое недомогание, покраснение и отёк слизистой горла.

По распространённости бывает:

1. Локализованная форма — налёт в пределах миндалин.
2. Распространённая форма — налёт выходит за границы миндалин на слизистую горла, языка, трахеи, мягкого и твёрдого нёба.
3. Токсическая форма — более быстрое и яркое начало заболевания с развёртыванием всех симптомов и выраженным отёком:
4. I степень — отёк до середины шеи;
5. II степень — отёк до ключиц;
6. III степень — отёк ниже ключиц.
7. Субтоксическая форма — клиническая картина менее выражена, налёт может быть на одной миндалине, в таком случае отёк также появляется только с одной стороны;
8. Гипертоксическая форма — внезапное, молниеносное начало заболевания с фебрильной температурой (38–39 °C), развитием инфекционно-токсического шока и неврологической симптоматикой.
9. Геморрагическая форма — налёт пропитывается кровью, также отмечаются кровоизлияния в местах инъекций (уколов).

По тяжести истинный круп может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени.

В зависимости от случая болезнь протекает гладко, негладко (сопровождается осложнениями и наслоением вторичной инфекции) и с обострением хронических заболеваний .

Читать далееВнутриутробная инфекция (TORCH-инфекции): причины, симптомы и лечение

Стадии истинного крупа:

• дисфоническая (катаральная) — характерен приступообразный, «лающий» кашель, осиплость и хриповатость голоса;
• стенотическая — дыхание затрудняется и становится шумным, вдох удлиняется, появляется втяжение яремной и надключичных ямок, межрёберных промежутков и эпигастрия, кашель становится беззвучным, пропадает голос;
• асфиктическая — кожа бледнеет, кончики пальцев синеют, руки и ноги становятся холодными, дыхание не в полном объёме, поверхностное, в конечном итоге полностью останавливается.

Основным и наиболее опасным осложнением является поражение нервной системы, сердца и почек, когда дифтерийная палочка разносится по всему организму с помощью кровотока.

Дифтерия поражает многие системы организма

В начале заболевания при молниеносном развитии может возникнуть инфекционно-токсический шок. Это происходит из-за повышенной проницаемости стенок сосудов на фоне поражения экзотоксином. В результате жидкая часть крови просачивается в ткани, а между артериальным давлением и тонусом сосудов нарушается баланс. Шок — это крайне тяжёлое, быстро развивающееся состояние. Если своевременно не оказать специализированную медицинскую помощь, он может привести к летальному исходу.

Со стороны кардиологических осложнений обычно развивается миокардит — воспаление сердечной мышцы. Он может проявиться как в ранние сроки (к 10–14-му дню), так и отсрочено (на 6-й неделе болезни). ЭКГ также может показать полную атриовентрикулярную блокаду и желудочковую аритмию. В худшем случае миокардит приводит к внезапной остановке сердца.

Дифтерийный токсин вызывает демиелинизирующую полиневропатию, которая оказывает влияние как на черепные нервы, так и на периферические. Неврологические осложнения могут проявляться в виде:

• потери аккомодации глаз, при которой развивается дальнозоркость и ребёнок не видит вблизи;
• бульбарного паралича, при котором пациент не может глотать и пища выходит через нос;
• паралича диафрагмы, что приводит к нарушению дыхания и его остановке;
• вегетативной дисфункции, которая проявляется аритмией, тахикардией, повышением или понижением артериального давления.

Когда дифтерия поражает почки, развивается токсический нефроз. Он возникает в ранний период болезни, особенно на пике заболевания и интоксикации. В общем анализе мочи находят эритроциты, лейкоциты, эпителий и повышенный уровень белка. Артериальное давление при этом нормальное, отёка и проблем с мочеиспусканием нет. Токсический нефроз не является опасным осложнением, но свидетельствует о высокой степени заболевания .

При подозрении на истинный круп в момент сбора анамнеза (истории болезни) врач уточняет, был ли контакт с детьми или взрослыми, которые могли недавно переболеть дифтерией или жаловались на боль в горле. Также доктор спросит, проводилась ли вакцинация и в каком объёме.

На очном осмотре врач обращает внимание на состояние слизистой ротоглотки и наличие беловато-серой плёнки на миндалинах, которую очень трудно отделить шпателем. Он также ощупывает лимфоузлы: обычно они незначительно увеличены, но безболезненны. Изо рта возможен сладковатый запах, а у детей 1–3 лет — слюнотечение .

Лабораторная диагностика

Пациентам могут назначить:

• посев из слизистой ротоглотки на C. diphtheriae;
• бактериологический мазок из ротоглотки и носа;
• мазок из ротоглотки для проведения бактериоскопии — позволяет увидеть возбудителя с помощью микроскопа;
• ПЦР-тест — из предполагаемого источника заражения производят забор материала, чтобы проанализировать ДНК возбудителя;
• ИФА (иммуноферментный анализ) крови — экспресс-тест для выявления дифтерийного токсина (проводят и ПЦР-тест, и ИФА);
• РПГА (реакцию пассивной гемагглютинации) — необходима, чтобы определить уровень титра противодифтерийных антител .

Также используют стандартные методы лабораторной диагностики, но они не специфичны, т. е. отклонения от нормы могут указывать и на другие болезни:

• общий анализ крови — показывает повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• общий анализ мочи — проводят, чтобы своевременно диагностировать токсический нефроз;
• биохимический анализ крови — определяет уровень электролитов, мочевины, креатинина, белка, С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы.

При диагностике кардиологических осложнений также применяют ЭКГ и УЗИ сердца.

Дифференциальная диагностика

Истинный круп важно отличить:

• от гнойной бактериальной ангины — характерно острое начало и выраженная боль в горле, налёт легко снимается шпателем;
• тонзиллита другой этиологии — сопровождается слабой болью в горле, нормальной или невысокой температурой, умеренным отёком миндалин и легко снимающимся налётом, часто приобретает хроническую форму;
• инфекционного мононуклеоза — характерна выраженная боль в горле, покраснение миндалин, увеличенные болезненные периферические лимфоузлы и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки);
• скарлатины — сопровождается симптомом малинового языка, сыпью на руках и ногах, фарингитом и тонзиллитом с гнойным налётом.
• ложного крупа — симптомы появляются остро и внезапно, отмечаются выраженные признаки инфекции, налёта на миндалинах нет, в крови повышенный уровень лимфоцитов (признаки вирусной инфекции).

None

Терапия истинного крупа и других форм дифтерийного заболевания всегда является комплексной. Чем раньше начинается лечение, тем больше вероятность успеха.

Заболевшему с подозрением на дифтерию, а также непривитому пациенту с ангиной или ларингитом категорически показана госпитализация в инфекционный стационар со строгим постельным режимом. В зависимости от степени тяжести срок госпитализации может быть разный:

• при локализованной форме дифтерии пациент проводит в больнице 7–10 дней;
• при распространённой — 2 недели;
• при субтоксической — 30–35 дней;
• при токсической — от 45 дней.

Пациента выписывают, когда он 3 раза подряд получает отрицательный результат бактериального анализа, взятого не менее чем через трое суток после отмены антибиотиков .

В очаге заражения также устанавливают недельный карантин.

Главными принципами терапии являются:

• устранение циркуляции токсина в крови;
• лечение местного воспалительного процесса;
• профилактика возможных осложнений.

Очень важно своевременно ввести дифтерийный антитоксин (противодифтерийную сыворотку), который нейтрализует токсин, циркулирующий по кровотоку. От этого зависит результат терапии. Такой препарат создают на основе биологического материала лошадей, прошедших иммунизацию, т. е. выработавших иммунитет к заболеванию.

При использовании сыворотки всегда остаётся риск анафилактической реакции, поэтому её вводят по методу Безредко:

1. Чтобы определить чувствительность, перед первым введением проводят кожную пробу: в сгибательную поверхность предплечья вводят небольшую дозу разведённой сыворотки.
2. Если через 20 минут в месте введения нет большого отёка и покраснения, переходят ко второму этапу: под кожу средней трети плеча вводят ещё немного сыворотки, разведённой в другой пропорции.
3. При отсутствии реакции спустя 45–60 минут внутримышечно вводят назначенную дозу сыворотки и наблюдают пациента в течение часа .

При появлении положительной реакции на лекарство препарат вводят только в случае жизненной/крайней необходимости и одновременно с противошоковыми средствами. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.

Доза лекарства не зависит от пола, возраста и веса пациента. Её определяют на основе степени и тяжести дифтерии.

Обязательно проводят антибактериальную терапию препаратами из группы пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов в возрастной дозировке и с учётом веса пациента.

Чтобы избежать интоксикации, с помощью капельниц вводят коллоидные и кристаллоидные растворы. При тяжёлых формах добавляют глюкокортикоиды (гормональные лекарственные препараты). Выведение токсинов из крови ускоряют с помощью плазмофереза (переливания донорской свежезамороженной плазмы). Также проводят:

• гемосорбцию — чтобы очистить кровь, пропускают её через сорбенты;
• аффинную сорбцию — очищение специальными сорбентами, которые содержат антитела животных;
• иммуносорбцию — очищение плазмы от конкретных молекул, веществ и частиц, в частности от токсинов и аутоантител.

Лечение осложнений

При истинном крупе с признаками стеноза гортани проводят ингаляционную терапию гормональными препаратами. Внутривенно вводят Эуфиллин, глюкокортикоиды и противоаллергические средства.

Недостаточное насыщение крови кислородом восполняют увлажнённым кислородом, который доставляют через лицевую маску или назальные канюли. Если проводимые методы лечения неэффективны и симптомы дыхательной недостаточности нарастают, а дифтерийные плёнки опускаются ниже по трахее, пациента переводят на аппарат искусственной вентиляции лёгких. Предварительно бронхиальное дерево очищают от плёнчатого налёта во время бронхоскопии.

Бронхоскопия

При развитии миокардита и сердечной недостаточности больному назначают кардиотонические препараты .

Прогноз выздоровления напрямую зависит от своевременного введения противодифтерийной сыворотки. Чем раньше она была сделана, тем выше вероятность положительного исхода. Исключения составляют пациенты с отягощённым преморбидным фоном: с хроническими заболеваниями в стадии обострения, алкоголизмом и иммунодефицитными состояниями, например с ВИЧ или СПИДом.

Образовавшиеся в горле плёнки могут в любой момент привести к обструкции и удушью, поэтому очень важно начать лечение как можно раньше.

Профилактика истинного крупа

Профилактика может быть специфической и неспецифической. Первая направлена на то, чтобы избежать развитие конкретной инфекции, в частности дифтерии, а неспецифическая позволяет укрепить иммунитет и снизить риск развития болезни.

Неспецифическая профилактика заключается в своевременной диагностике и проведении плановых ежегодных профосмотров детей и подростков при формировании коллективных групп (в детском саду, школе, летних лагерях и санаториях). Особое внимание необходимо уделять детям, болеющим ангиной, особенно если есть налёт на миндалинах. В этом случае обязательно нужно делать бактериологическое исследование на дифтерийную палочку.

К неспецифической профилактике также относят текущую и заключительную дезинфекцию в очаге обнаружения болезни. Нужно избегать контакта с инфицированными людьми, часто мыть игрушки и руки с мылом.

Специфическая профилактика подразумевает под собой повышение иммунизации как детей, так и взрослых. Достичь этого результата помогает плановая вакцинация. Согласно национальному календарю прививок, прививать детей разрешается с 3 месяцев. Далее необходимо сделать ещё 2 вакцины с интервалом в 45 дней. Ревакцинацию проводят в течение жизни:

• через год после третьей вакцины;
• в 6–7 лет;
• в 14 лет;
• далее через каждые 10 лет .

Иммунитет во взрослом возрасте сохраняется, но имеет тенденцию к снижению. После перенесённого заболевания иммунитет сохраняется от полугода до 10 лет . Поэтому если титр антител составляет менее чем 1:20, необходимо пройти ревакцинацию.

В очаге заражения также проводят вакцинацию: вводят АКДС или АДС-М непривитым детям и взрослым, а также тем, у кого подходит срок очередной вакцины.

1. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. — 2-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 308–309.
2. Буланкина И. А. Дыхательная система человека: учебно-методическое пособие. — Иркутск, 2010. — 49 с.
3. Martins R. H., Amaral H. A., Tavares E. L., Martins M. G., Gonçalves T. M., Dias N. H. Voice Disorders: Etiology and Diagnosis // J Voice. — 2016. — № 6. — Р. 761.e1–761.e9.ссылка
4. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 452.
5. Meyer T. K. The larynx for neurologists // Neurologist. — 2009. — № 6. — Р. 313–318.ссылка
6. Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. — 12-е издание, переработанное и дополненное. — СПб.: СПбМАПО, 2006. — С. 337.
7. Решетник Л. А., Самборская И. С., Спасова Ю. С. Дифтерия и инфекционный мононуклеоз у детей: учебное пособие. — Иркутск, 2017. — 26 с.
8. Харсеева Г. Г., Дятлов И. А., Гасретова Т. Д., Алутина Э. Л. Дифтерия: микробиологические и иммунологические аспекты. — М.: Практическая медицина, 2014. — 241 с.
9. Bush L. M., Schmidt C. E. Дифтерия // MSD Manuals. — 2023.
10. Tuite A. R., Thomas-Bachli A., Acosta H., Bhatia D. et al. Infectious disease implications of large-scale migration of Venezuelan nationals // J Travel Med. — 2018. — № 1. — Р. tay077.ссылка
11. Clarke K. E. N., MacNeil A., Hadler S., Scott C., Tiwari T. S. P., Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000–2017 // Emerg Infect Dis. — 2019. — № 10. — Р. 1834–1842.ссылка
12. Галькевич Н. В., Манкевич Р. Н., Астапов А. А. Дифтерия у детей: учебно-методическое пособие. — Минск: БГМУ, 2022. — С. 37.
13. Thompson M., Vodicka T. A., Blair P. S., Buckley D. I., Heneghan C., Hay A. D. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review // BMJ. — 2013. — Т. 347. — Р. F7027.ссылка
14. Geddes L. Diphtheria may resurface as a «major global threat» study warns // VaccinesWork. — 2021.
15. Заболеваемоcть дифтерией, на 100000 населения // ВОЗ. — 2023.ссылка