Лагофтальм - симптомы и лечение

Лагофтальм — это офтальмологическое заболевание, при котором человек не может полностью сомкнуть веки. Оно сопровождается сухостью глаза, что значительно снижает защиту его поверхности. Это приводит к развитию различных поражений роговицы : кератопатии (помутнению роговицы и снижению зрения), дефектам стромы (основного слоя роговицы) и перфорации (появлению сквозного отверстия в роговице) . В крайних случаях пациент может потерять зрение или даже глаз .

Проблемы со смыканием век

Лагофтальм является многофакторным заболеванием . Все причины его возникновения делятся на две основные группы: повреждение лицевого нерва и нарушение работы век.

Повреждение лицевого нерва

В результате повреждения лицевого нерва, который связывает круговую мышцу глаза с центральной нервной системой , нарушается смыкание век и отведение слезы. При повреждении других мимических мышц нарушается динамическая поддержка мягких тканей лица, в том числе и нижнего века, что приводит к развитию гравитационного птоза (опущения) на поражённой стороне.

Лицевой нерв

Причины лагофтальма разнообразны:

• Травма лицевого нерва. Лицевой нерв чувствителен к повреждениям. Нарушение его функции нередко возникает как осложнение после нейрохирургических операций.
• Нарушение кровообращения. Лицевой нерв питает от передней нижней мозжечковой артерии, которая наиболее чувствительна к ишемии — значительному уменьшению притока крови.
• Паралич Белла — повреждение лицевого нерва, связанное с вирусной инфекцией. Возникает, как правило, внезапно. Характеризуется односторонним поражением лица и может самостоятельно разрешаться в течение шести месяцев.
• Новообразования центральной нервной системы. Чаще всего встречаются невриномы слухового и лицевого нервов, а также опухоли мостомозжечкового угла.
• Инфекционные заболевания. Менее распространённая группа причин. Поражение коленчатого узла, вызванное вирусом опоясывающего герпеса (синдром Рамсея Ханта), начинается с появления красной сыпи и пузырьков вокруг ушных раковин и барабанных перепонок, иногда на нёбе или языке. Также лицевой паралич может быть первым признаком СПИДа, но, как правило, он возникает при хронической ВИЧ-инфекции.
• Синдром Мебиуса. Редкое врождённое заболевание, при котором отсутствует мимика лица. Основными клиническими проявлениями являются ограничение подвижности лица, косоглазие, нарушение моторики и различная неврологическая симптоматика.

Нарушение функции век

Верхнее и нижнее веко состоят из семи структурных слоёв: кожи и подкожной клетчатки, круговой мышцы глаза, орбитальной перегородки (фасции), мышц-ретракторов (антагонисты смыкающих мышц), тарзальных пластинок (плотного каркаса века) и конъюнктивы. Повреждение или атрофия любого из этих слоёв может препятствовать смыканию век .

Структурные слои века

Среди факторов риска нарушения смыкания век можно выделить следующие:

• Рубцовые деформации. Химические или термические ожоги, рубцующий пемфигоид (рубцевание конъюнктивы глаза), синдром Стивенса — Джонсона (аллергическое поражение слизистой) или механическая травма могут привести к рубцеванию мягких тканей, которое ограничивают экскурсию мышц (их объём при расслаблении и напряжении не меняется).
• Последствия операции на веке — блефаропластики . Избыточное удаление кожи или круговой мышцы век, выполняемое как с эстетической целью, так и в связи с удалением новообразований, может привести к развитию лагофтальма. Также отмечаются случаи развития лагофтальма после коррекции птоза верхнего века.
• Проптоз. Выпячивание одного или обоих глазных яблок может препятствовать смыканию век. Также проптоз является симптомом эндокринной офтальмопатии, которая развивается при заболеваниях щитовидной железы. Это связано с фиброзным поражением леватора — мышцы, которая поднимает верхнее веко.
• Энофтальм. Смещение глазного яблока внутрь орбиты также нарушает положение век и смыкание глазной щели. Обычно «вдавление» глаза связано с особенностью анатомии или возникает в результате травмы, перелома стенок орбиты и возрастного энофтальма, который связан с атрофией мягких тканей орбиты.
• Синдром гибкого века. Возникает из-за повышенной эластичности и гибкости тарзальных пластинок (каркаса) верхнего и нижнего век.

Среди вышеперечисленных причин возникновения лагофтальма наиболее частой является повреждение лицевого нерва . Также в группу риска входят люди в ослабленном состоянии или без сознания, чаще находящиеся в реанимации, и пациенты с аномалиями развития — например симблефароном — сращением конъюнктивы века с конъюнктивой глаза.

Лагофтальм у детей

Причины лагофтальма у детей такие же, как и у взрослых, за единственным исключением: временный лагофтальм у ребёнка может возникать из-за коллоидной плёнки, которая ограничивает подвижность века. Тактика лечения и методы диагностики лагофтальма у детей и взрослых одинаковы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основными симптомами лагофтальма являются неспособность сомкнуть веки и моргать, слезотечение или сухость глаза. При отсутствии лечения они увеличивают риск снижения зрения.

Слезотечение и покраснение при лагофтальме

На начальных этапах заболевания, когда пациент не может полностью сомкнуть веки, в основном страдает конъюнктива. Глаза краснеют, возникает ощущение песка или инородного тела в глазу. Покраснение конъюнктивы наиболее выражено в утреннее время, так как глазная щель во время сна приоткрыта. По мере вовлечения в патологический процесс роговицы, пациент предъявляет жалобы на ухудшение зрения из-за высыхания и помутнения внешнего слоя роговицы. Позже может образоваться стойкое помутнение роговицы — лейкома.

Лейкома при лагофтальме

Со временем, при значительном изменении роговицы, её чувствительность может снижаться, и пациент уже не будет чувствовать сильного дискомфорта, хотя внешне ситуация будет усугубляться.

В зависимости от причины, приведшей к заболеванию, возникают соответствующие симптомы. Снижение тонуса при параличе круговой мышцы глаза провоцирует выворот нижнего века. Изменение положения слёзной точки (её отставание от глазного яблока) провоцирует слезотечение и раннее появление симптомов воспаления век и конъюнктивы.

Выворот нижнего века

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Возникновение лагофтальма при поражении тройничного нерва характеризуется нарушением выделения слезы и питания роговицы. Это приводит к возникновению нейротрофического кератита. Он проявляется снижением чувствительности роговицы, нарушением стабильности её внешнего слоя со значительным ухудшением процессов заживления, возникновением воспалительных инфильтратов и васкуляризированной лейкомы (бельма с капиллярами).

Помимо физических неудобств, пациенты с лагофтальмом испытывают значительный психологический дискомфорт из-за выраженной асимметрии или видимого нарушения работы и строения век .

За плотное смыкание век отвечают круговые мышцы глаза. Однако по ряду причин связь этих мышц с центральной нервной системой может нарушиться, из-за чего они перестают сокращаться, что запускает механизм развития лагофтальма.

Независимо от причины нарушения иннервации круговой мышцы, основным фактором патогенеза болезни является нарушение естественной защитной функции век. Из-за неспособности совершать спонтанные мигательные движения происходит чрезмерное испарение слёзной плёнки с поверхности роговицы . Слезотечение или синдром сухого глаза, невозможность сомкнуть глазную щель, рецидивирующие инфекции глаз лишь увеличивают риск повреждения роговицы и нарушения зрения .

Ряд авторов считает лагофтальм основным функциональным осложнением нарушения работы лицевого нерва, так как при отсутствии лечения он может привести к образованию рубцов роговицы и слепоте .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) лагофтальм кодируется как H02.2.

Наиболее подробную классификацию предложила доктор Иванченко Ю. Ф. в 2011 году . Она основана на причинах поражения лицевого нерва, течении болезни, величине лагофтальма, особенностях и степени выворота нижнего века, положении верхнего века, нарушении выработки слезы, выраженности симптома Белла (отклонение глазного яблока вверх при зажмуривании) и степени вовлечённости роговицы.

В зависимости от причины поражения лицевого нерва выделяют четыре типа заболевания:

• лагофтальм, возникший из-за паралича или новообразований;
• лагофтальм, развившийся на фоне ишемии;
• лагофтальм, вызванный воспалением;
• лагофтальм, связанный с травмой.

По течению лагофтальм может быть двух типов:

• острым — существует меньше шести месяцев;
• хроническим — существует шесть месяцев и дольше.

В зависимости от величины лагофтальма выделяют четыре степени тяжести болезни:

• I степень (лёгкий лагофтальм) — 0,5-3,0 мм;
• II степень (умеренный лагофтальм) — 3,5-5,0 мм;
• III степень (выраженный лагофтальм) — 5,5-7,0 мм;
• IV степень (тяжёлый лагофтальм) — 7,5 мм и более.

Выворот нижнего века может быть трёх типов:

1. I тип:
2. выворот века с растяжением латеральной связки;
3. выворот века с растяжением медиальной связки;
4. выворот тарзальной пластинки нижнего века.
5. II тип — сложный выворот.
6. III тип — выворот нижнего века более чем на 5 мм, связанный с птозом мягких тканей средней зоны лица.

Связки века

Также выделяют три степени выворота нижнего века:

• I степень — выворот затрагивает нижнюю слёзную точку;
• II степень — нижнее веко вывернуто не более чем на 3 мм;
• III степень — нижнее веко вывернуто больше чем на 3 мм.

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

В зависимости от положения верхнего века существует два типа лагофтальма:

• лагофтальм с ретракцией — слишком высоким расположением;
• лагофтальм без ретракции.

По нарушению выработки слезы лагофтальм бывает:

• с нормальной слезопродукцией — тест Ширмера II >10 мм;
• с умеренным снижением слезопродукции — тест Ширмера II в пределах 6-9 мм;
• с выраженным снижением слезопродукции — тест Ширмера II < 5 мм.

Тест Ширмера позволяет определить количество слёзной жидкости, которую вырабатывает глаз. Для этого между нижним веком и глазом помещают полоску-индикатор, затем пациента просят закрыть глаза на пять минут, после чего удаляют полоску и оценивают результат. Нормой считается 20-25 мм. Если показатель ниже этой нормы, значит у пациента есть проблема с выработкой слезы.

Тест Ширмера

Степени выраженности симптома Белла (отклонение глазного яблока вверх при зажмуривании):

• 0 степень — симптом отсутствует;
• I степень — симптом ослаблен;
• II степень — симптом ярко выражен (глаз при зажмуривании не отклоняется в сторону, а стоит не месте).

Степени вовлечённости роговицы в патологический процесс:

• 0 степень — без признаков вовлечённости роговицы;
• I степень — нарушение структуры и функции верхнего слоя роговицы;
• II степень — наличие явной кератопатии с хроническими эрозиями или язвами, изменения затрагивают не более 1/3 глубины основного слоя роговицы;
• III степень — тяжёлое поражение роговицы с хроническими дефектами, изменения затрагивают более 1/3 её основного слоя;
• IV степень — особо тяжёлое поражение роговицы, при котором наблюдается перфорация и лизис (растворение клеток).

При возникновении лагофтальма очень важно вовремя определить причину и назначить адекватную терапию. При несвоевременном лечении может появиться ряд осложнений. Время их развития зависит от многих факторов, значимые осложнения могут появиться уже через несколько дней.

Одним из первых негативных моментов лагофтальма являются рецидивирующие конъюнктивиты. Они возникают из-за сапрофитной флоры, которая постоянно находится в конъюнктивальной полости. Если не решить проблему смыкания век, лечение конъюнктивита будет недостаточно эффективным.

В 1/3 случаев лагофтальм осложняется ксерозом — высыханием роговицы . Прогрессирующее течение заболевания приводит к постоянному воспалению глазной поверхности и нейротрофическому кератиту.

Нейротрофический кератит

При отсутствии адекватной тактики лечения высок риск возникновения лейкомы — помутнения роговицы. Она сопровождается снижением зрительных функций. Если лейкома «свежая» и поверхностная, то эти изменения будут обратимыми. Если лейкома «старая» и поражает несколько слоёв роговицы, то может потребоваться пересадка роговицы.

При тяжёлом течении возможна перфорация роговицы. Это угрожающее осложнение провоцирует возникновение воспаления внутренних сред и оболочек глаза — эндофтальмита, который может привести не только к стойкому снижению зрения, но и к удалению глазного яблока. Если перфорация возникла на фоне стойкого и не поддающегося лечению кератита, а роговица практически расплавилась и нет возможности для её пересадки, то выполняется энуклеация — удаление глаза, не затрагивая мышцы и другие окружающие ткани. Также возможна эвисцерация — удаление содержимого глаза, но только при отсутствии эндофтальмита. Если возникает эндофтальмит (воспаление внутренних оболочек глаза) и не поддаётся лечению, то в таком случае возможна только энуклеация. Нередко возникает выраженный болевой синдром на фоне воспаления, и при отсутствии перспектив на сохранение зрения выполняется энуклеация. В противном случае пациент испытывает сильные страдания .

Перфорация роговицы

При наружном осмотре диагноз обычно не вызывает сомнения. Врачу необходимо оценить функцию мышц, отвечающих за смыкание век и поднимание верхнего века. Также важно определить тонус век. Для этого по просьбе доктора пациент смыкает веки сначала без напряжения, а затем с усилием.

Офтальмологическое обследование необходимо для фиксации нарушений зрительных функций, определения патологических изменений переднего отрезка глаза и выбора дальнейшей лечебной тактики. Оно проводится офтальмологом и включает в себя следующие исследования:

• Биомикроскопия глаза. Внешний осмотр позволяет выявить признаки поражения переднего отрезка глаза. Это обследование один из самых главных методов диагностика. Врач оценивает наличие изменений переднего отрезка глаза и внутриглазных структур.
• Визометрия. Обязательный метод диагностики при лагофтальме, так как в большинстве случаев при этом заболевании изменяется прозрачность структур глаза. Исследование остроты зрения также помогает объективно оценить динамику течения заболевания.
• УЗИ глаза в режиме В-сканирования. Методика рекомендована при подозрении на панофтальмит и эндофтальмит. Особенно актуальна при непрозрачности оптических сред и невозможности визуализации глазного дна.

Ультразвуковое сканирование глаза

Лагофтальм может быть связан со множеством причин . Поэтому помимо обследований офтальмолога проводятся консультации профильных специалистов: невролога, эндокринолога, ЛОР-врача и др.

Для уточнения наличия патологического процесса головного мозга и орбит используют КТ и/или МРТ исследование с обязательной записью информации на диск и описанием исследования.

Если предполагается, что работу век можно восстановить, то начинают местную терапию. Она направлена на увлажнение роговицы и её защиту от воспаления. Лечение включает в себя использование антисептиков (витабакт, окомистин), увлажняющих препаратов (хило-комод, артелак, офтагель). При необходимости применяются антибактериальные препараты в форме капель или мазей (флоксал, тобрекс) .

Если же восстановление функции век невозможно или длительность реабилитации угрожает здоровью глаза, необходимо хирургическое лечение.

Способы хирургического устранения лагофтальма разнообразны. Для защиты роговицы и предотвращения её поражений применяют сшивание верхних и нижних краёв век. Их можно сшивать практически полностью или частично — всё зависит от ситуации. Для восстановления функции верхнего века в него вводят золотые импланты, так как этот материал достаточно тяжёлый и инертный, или же выполняют рецессию, а нижнее веко укорачивают и подтягивают к глазному яблоку.

Вживление золотого импланта в верхнее веко и «подтягивание» нижнего века

На сегодняшний день нет чётких показаний для выбора метода и алгоритма оперативного лечения лагофтальма. Всё дело в том, что у каждого пациента разное исходное состояние глаза, его роговицы и конъюнктивы, степень лагофтальма, тонус и положение век, соматические заболевания и образ жизни. Однако в современной литературе всё же встречаются единичные упоминания подхода к лечению лагофтальма.

Достаточно полный обзор показаний для проведения реконструктивных операций на веках был представлен доктором Levine R. E. в 1986 году. Чуть позже, в 1999 году, его модифицировала доктор Мариничева И. Г. . Согласно этим рекомендациям, реконструктивные операции на веках должны выполняться при наличии одного или нескольких обстоятельств из перечисленных ниже:

• паралич лицевого нерва, существующий более шести месяцев;
• необратимый паралич;
• слишком высокое расположение верхнего века (ретракция) или выворот нижнего века;
• плохой статический тонус век;
• снижение чувствительности роговицы;
• слабый рефлекс Белла (глаз при зажмуривании не отклоняется в сторону);
• невозможность держать закрытым глаз с использованием специальной плёнки из-за повышенного тонуса мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века, «вдавленного» глазного яблока или зависимость от потери зрения вовлечённого глаза;
• прогрессирование кератита или иных признаков раздражения роговицы, несмотря на консервативное лечение;
• противопоказание для проведения наркоза при более сложных операциях (реиннервации или транспозиции мышц);
• неудачная операция по восстановлению работы век;
• частичное восстановление работы мышцы с остаточной асимметрией век.

Специфической профилактики лагофтальма не существует.

При своевременном обращении к офтальмологу, прогноз по зрению благоприятный. Множество вариантов хирургической коррекции даёт возможность восстановить нормальную функцию век и тем самым защитить глазное яблоко от негативного воздействия внешней среды. На начальном этапе важна профилактика развития дальнейших осложнений, использование необходимых антибактериальных, противовоспалительных и увлажняющих препаратов .

За дополнение статьи благодарим Евгению Смотрич — офтальмолога, научного редактора портала «ПроБолезни».

1. Агафонова Е. И., Груша Я. О. Хирургические способы лечения паралитического лагофтальма // Вестник офтальмологии. — 2010. — № 5. — С. 48-52.
2. Шургая Ц. М. Хирургический алгоритм лечения больных с лицевыми параличами: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21. — М., 1996. — 418 с.
3. Chiu A. G., Hecht D. A., Prendiville S. A., Mesick C., et al. Atypical presentations of cat scratch disease in the head and neck // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2001; 125 (4): 414-416.ссылка
4. Груша Я. О. Концептуальные основы коррекции паралитического лагофтальма // Вестник офтальмологии. — 2013. — № 5. — С. 92-96.
5. Harrison D. The treatment of unilateral and bilateral facial palsy using free muscle transfers // Clin Plast Surg. — 2002; 29 (4): 539-549.ссылка
6. Nesi F., Lisman R. D., Levine M. R., et al. Smith’s Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. — St. Louis, MO: Mosby, 1998.
7. Vásquez L. M., Medel R. Lagophthalmos after facial palsy: current therapeutic options // Ophthalmic Research. — 2014; 52 (4): 165-169.ссылка
8. Иванченко Ю. Ф. Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва: дис. … канд. мед. наук: 14.01.07. — М., 2011. — 134 с.
9. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 944 с.
10. Шеррис Д. А., Ларраби У. Ф. Реконструктивная пластическая хирургия лица. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 230 с.
11. Комарова М. Г., Клюваева Т. Ю. Коррекция лагофтальма после проведения эстетической блефаропластики мягкими контактными линзами // Вестник офтальмологии. — 2006. — № 2. — С. 33-35.
12. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — 655 с.
13. Мариничева И. Г. Хирургическая коррекция паралитического лагофтальма: дис. … канд. мед. наук: 14.00.21. — М., 1999. — 187 с.
14. Humphrey C.,Kriet J. Nerve repair and cable grafting for facial paralysis // Facial Plast Surg. — 2008; 24 (2): 170-176.ссылка
15. Loyo M., Jones D., Lee L. N., Collar R. M., et al. Treatment of the periocular complex in paralytic lagophthalmos // The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. — 2015; 124 (4): 273-279.ссылка
16. Sittel C., Stennert E. Prognostic value of electromyography in acute peripheral facial nerve palsy // Otol Neurotol. — 2001; 22 (1): 100-104.ссылка
17. Sleilati F., Nasr M., Stephan H., et al. Treating facial nerve palsy by true termino-lateral hypoglossal-facial nerve anastomosis // J. Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2010; 63: 1807-1812.ссылка
18. Rozen S., Lehrman C. Upper eyelid postseptal weight placement for treatment of paralytic lagophthalmos // Plastic and Reconstructive Surgery. — 2013; 131 (6): 1253-1265.ссылка
19. Miyamoto S., Takushima A., Okazaki M., et al. Retrospective outcome analysis of temporalis muscle transfer for the treatment of paralytic lagophthalmos // J. Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2009; 62 (9): 1187-1195.ссылка
20. Guillou-Jamard M.-R., Labbe D., Bardot J., Benateau H. Paul Tessier’s technique in the treatment of paralytic lagophthalmos by lengthening of the levator muscle: evaluation of 29 cases // Annals of Plastic Surgery. — 2011; 67 (6): 31-35.ссылка
21. Шургая Ц. М., Неробеев А. И. Ятрогенные параличи лица после косметических операций // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2002. — № 4. — С. 123-124.