Листериоз - симптомы и лечение

Листериоз (Listeriosis) — это острая или хроническая инфекционная болезнь, для которой характерно широкое разнообразие симптомов, так как её возбудитель — бактерия Listeria monocytogenes — может попадать в организм различными путями. Листериоз особенно опасен для беременных, новорождённых, людей старше 65 лет и лиц с ослабленным иммунитетом.

Листериоз

Болезнь входит в группу внутриутробных (TORCH) инфекций, поражающих плод во время беременности или прохождения по родовым путям. Листериоз — самая тяжёлая патология среди подобных инфекций.

Возбудитель листериоза

Таксономия:

• Домен — Бактерии
• Тип — Фирмикуты
• Класс — Бациллы
• Порядок — Bacillales
• Семейство — Listeriaceae
• Род — Листерии
• Вид — Listeria monocytogenes (16 сероваров — групп микроорганизмов одного типа)

Входит в группу сапрозоонозов, так как источником возбудителя выступают объекты неживой природы и животные.

Листерия — это палочка правильной формы без образования спор и капсулы. При окрашивании по методу Грама становится синей. Живёт как в условиях кислорода, так и без него, поэтому её называют факультативным анаэробом. В состав бактерии входят соматические и жгутиковые антигены, которые помогают ей противостоять иммунитету. Листерия способна ферментировать глюкозу и образовывать цитохромы, что помогает ей получать необходимую для жизни энергию. При неблагоприятных условиях приобретает L-форму, т. е. частично или полностью лишается клеточной стенки, но продолжает развиваться. Это позволяет бактерии долго находиться в клетках организма и уклоняться от воздействия антибиотиков.

Факторы, позволяющие листерии вызывать инфекционный процесс:

• эндотоксин — основной фактор;
• интерналины А и В — белки, с помощью которых бактерия проникает в макрофаги и эндотелиоциты (клетки, которые покрывают полость сердца, кровеносные и лимфатические сосуды);
• листериолизин О — повреждает мембрану фаголизосом, защищающих клетку от чужеродных веществ;
• фосфатидилинозитол — растворяет клеточную мембрану и позволяет бактерии проникнуть внутрь клетки, защищает бактерию от действия иммунитета;
• белок ActА — связывает актин клеток, улучшает межклеточное распространение листерии и нарушает подвижность макрофагов.

Листерия достаточно устойчива: способна расти и размножаться в относительно нейтральной среде (pH от 4 до 10) при температуре от 1 до 45 °С. Может быть в почве, воде, растениях, мёртвых тканях и продуктах, лежащих в холодильнике. Хорошо переносит замораживание, сушку, воздействие алкоголя и кислот, но быстро погибает при нагревании: при 70 °С — за 30 минут, при 100 °С — за 5 минут. Также не переносит контакта с бытовыми дезинфицирующими средствами.

Листерия чувствительна к антибиотикам (пенициллинам, фторхинолонам нового поколения, макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам), но, как правило, устойчива к цефалоспоринам .

Эпидемиология

Листериоз равномерно распространён по всему миру. В США за год регистрируют около 1600 случаев заболевания (0,24 случая на 100 тыс. населения). В России среднее число не превышает 100 пациентов в год (например, в 2021 году зарегистрировали 45 новых пациентов). Однако в российских поликлиниках не проводят анализы на листерии, поэтому, вероятнее всего, реальный уровень заболеваемости гораздо выше .

Групповые вспышки листериоза случаются редко, обычно единичные случаи заболевания не связаны между собой. Сегодня нет тенденции к увеличению роста заболеваемости. Серовары 1/2a, 1/2b и 4b вызывают 95 % от всех случаев болезни, 4b чаще ассоциируется с эпидемическими вспышками .

Заболеть листериозом можно круглый год, но весной–летом вероятность повышается. По разным данным, болезнь выявляют у 20 % людей, большинство из которых являются переносчиками бактерий без признаков заболевания. У молодых здоровых людей листериоз проявляется редко .

Беременные заражаются в 10–20 раз чаще, чем другие люди, пациенты с ВИЧ в стадии СПИДа — в 300 раз чаще .

Читать далееАденовирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Общая летальность достигает 17–20 % (преимущественно среди беременных, новорождённых и лиц с ослабленным иммунитетом). По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, четверть случаев, связанных с беременностью, заканчиваются потерей плода или смертью новорождённого .

Как можно заразиться листериозом

Листерия широко распространена в природе. Основной её источник — почва. Также бактерию можно найти в воде, на растениях, силосе, у диких и домашних животных, птиц и т. д.

Основной путь заражения человека — пищевой. Листерия может находиться в молочных продуктах, мясных блюдах, корнеплодах и морепродуктах, особенно если пища не проходила термическую обработку и хранилась в холодильнике. Особую опасность представляют фастфуд, мясные изделия в вакуумной упаковке и мягкие сыры, приготовленные из непастеризованного молока (они вызывают листериоз в 50–160 раз чаще, чем сыры из пастеризованного молока) .

Также выделяют другие пути с меньшим риском заражения:

• контактный — при прикосновении к поражённой коже больных животных;
• аэрогенный — при выделке шкур, расчёсывании шерсти, вдыхании пыли на ферме, в лаборатории или больнице;
• трансмиссивный — при укусе клещей и насекомых;
• половой.

Наиболее опасные пути заражения – трансплацентарный и интранатальный (от матери к плоду или при контакте новорождённого с половыми путями).

Теоретически листериоз может передаваться напрямую от человека к человеку, но такие случаи не зарегистрированы.

При контакте с возбудителем люди с нормальным иммунитетом заболевают редко .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период длится от дня до двух месяцев (в среднем 1–2 недели).

Так как у листериоза есть много путей заражения, бактерия может повредить практически любую ткань организма. С этим связано разнообразие симптомов:

1. Железистая форма:
2. ангинозно-железистая — повышение температуры тела, интоксикация, боли в горле (тонзиллит), увеличение и болезненность шейных и углочелюстных лимфоузлов, в некоторых случаях увеличиваются печень и селезёнка;
3. глазо-железистая — лёгкая интоксикация, небольшая температура, односторонний гнойный конъюнктивит с отёком век, нарушения зрения (слезотечение, мушки перед глазами, резь в глазах), увеличение и болезненность ближайших лимфоузлов со стороны поражения.
4. Гастроинтестинальная форма — резкое повышение температуры, интоксикация, далее тошнота, рвота, боли в животе (преимущественно справа) и диарея. Симптомы сохраняются около недели, главный из которых — интоксикация: в 20 % случаев развивается тяжёлая форма с летальным исходом .
5. Нервная форма — частая форма у детей до 3 лет и людей старше 40 лет. Протекает по типу менингита, менингоэнцефалита и абсцесса мозга. Характерна высокая температура, выраженная головная боль с тошнотой и рвотой, которые не приносят облегчения, слабо выраженные менингеальные симптомы (например, тугоподвижность затылочных мышц и сухожилий коленного сустава, непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы, как на картинке ниже), иногда развиваются парез, паралич и нарушения чувствительности. Мозговая симптоматика часто заканчивается отёком-набуханием головного мозга и смертью.
6. Септическая форма — высокая температура с большими колебаниями в течение суток, выраженная интоксикация, сыпь на теле в виде пятен (в основном вокруг крупных суставов и на лице), увеличение печени и селезёнки, желтуха, может быть воспаление суставов, пневмония, боли в горле и животе, диарея. При прогрессировании этой формы (особенно у новорождённых, ВИЧ-инфицированных в стадии СПИДа, пациентов с алкоголизмом или гепатитами в стадии цирроза) развивается инфекционно-токсический шок, массивные кровотечения (ДВС-синдром) и одновременное нарушение работы нескольких органов. В этом случае прогноз, как правило, неблагоприятный.

Непроизвольное сгибание ног при нервной форме у ребёнка

Иногда у пациентов с листериозом появляются изолированные поражения отдельных органов — эндокардит, артрит, простатит, дерматит, паротит и др.

Листериоз у беременных

Болезнь обычно развивается во второй половине беременности. Как правило, у самой беременной листериоз протекает бессимптомно или в лёгкой форме: температура до 38 °С, боль в суставах, тошнота, дискомфорт в животе и лёгкая диарея, першение в горле, цистит. Болезнь может вызвать преждевременные роды на разных сроках беременности, недонашивание или гибель плода, после чего температура тела резко нормализуется и женщина выздоравливает, однако остаётся переносчиком бактерии, которая активизируется при следующей беременности.

Инфицирование плода сопровождается низким весом ребёнка, пороками развития или внутриутробной гибелью.

Листериоз у детей

Читать далееАнгина: лечение, симптомы, фото, признаки

Если болезнь передалась ребёнку при беременности, через несколько часов или дней после родов (ранний листериоз) у малыша резко повышается температура, развивается сепсис: появляются высыпания, одышка, посинение, судороги, нарушения дыхания, поражения ЦНС и других органов. В 50 % случаев наступает смерть .

При заражении во время родов симптомы листериоза возникают примерно через неделю по типу сепсиса.

Если ребёнок заболел после родов, симптомы появляются через 10–12 дней или позже (поздний листериоз) по типу менингоэнцефалита: развиваются вялость, бледность, нарушения дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения сознания и чувствительности, новорождённый отказывается от еды. Вероятность летального исхода составляет 25 % .

Бактерия попадает в организм через повреждённую кожу, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, глаз, респираторной и мочеполовой систем. Развитие болезни зависит от иммунитета: ярко выраженные симптомы появляются только при иммунодефиците. В месте внедрения возникает воспаление, после чего ближайшие лимфоузлы запускают первичный иммунный ответ. Часть бактерий гибнет (при адекватном иммунитете гибнут все и процесс дальше не идёт), а выжившие размножаются внутри клеток и распространяются по организму через крово- и лимфоток. Бактерии продолжают размножаться в органах (печени, селезёнке, почках, ЦНС и др.) и образуют гранулёмы, которые потом нагнаиваются и рубцуются.

При плацентарном пути передачи происходит так называемое двойное инфицирование: сначала мать заражает плод, затем плод повторно заражает мать, вызывая у неё вторую волну болезни, поэтому листериоз называют «пинг-понг» болезнью.

Так как листерии располагаются внутри клеток, организм в основном очищается с помощью клеточного иммунитета: антитела класса М появляются на второй недели болезни и долго циркулируют в организме, позже появляются антитела класса G .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) листериозу соответствует код А32. Он включает в себя:

• А32.0 Кожный листериоз.
• А32.1 Листериозный менингит и менингоэнцефалит.
• А32.7 Листериозная септицемия.
• А32.8 Другие формы листериоза.
• А32.9 Листериоз неуточнённый.

По механизму возникновения болезни и клиническим проявлениям разделяют:

1. Первично-латентную форму — носительство.
2. Первично-очаговые формы:
3. ангинозная — боли в горле от слабых до сильных, повышение температуры от 37,5 до 39 °С, интоксикация различной степени выраженности, покраснение слизистой оболочки ротоглотки и миндалин, иногда налёт на миндалинах, увеличение и болезненность лимфоузлов во рту и глотке, редко увеличение печени и селезёнки;
4. острая респираторная (фарингеальная, катаральная) — боль и першение в горле, сухой кашель, покраснение слизистой ротоглотки и миндалин, воспаление шейных и углочелюстных лимфоузлов;
5. кожная (язвенная) — сыпь с зудом и жжением, которые могут появиться на любом участке тела, пузыри разного размера, содержимое может быть от прозрачного до гнойного с примесью крови, после вскрытия образуется язва, близлежащие лимфатические узлы увеличены и болезненны;
6. конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая) — резь в глазах, слезотечение, отёк век, увеличение и болезненность околоушных узлов под нижней челюстью, глазная щель сужена, зрение нарушено, на складке конъюнктивы узелковая сыпь (обычно повреждается один глаз);
7. абдоминальная (кишечная) — интоксикация различной степени выраженности, недомогание, тошнота и редко рвота, вздутие и боли в животе (обычно в правой подвздошной области), жидкий стул, увеличение лимфатических узлов в брюшной складке (мезаденит), может осложниться инфекционно-токсическим шоком;
8. смешанная.
9. Генерализованные формы:
10. первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая) — высокая температура, выраженная интоксикация, высыпания на теле, увеличение печени и селезёнки, чаще бывает у новорождённых;
11. вторично-генерализованная — симптомы совпадают.
12. Вторично-очаговые формы (выделение в классификации основано на причине развития болезни, течение совпадает с первично-очаговыми формами):
13. ангинозная;
14. бубонная — сильно болезненные, увеличенные, плотные и неподвижные лимфоузлы (чаще одиночные, в области шеи, в паху и подмышками), ткань вокруг них воспалена (периаденит);
15. пневмоническая — кашель, одышка, боли в грудной клетке, хрипы при прослушивании лёгких, изменения на флюорографии;
16. кожная;
17. генитальная — боли, зуд и выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, бесплодие, у беременных досрочное прерывание беременности, привычное невынашивание (неоднократные выкидыши на одинаковом сроке), пороки развития и гибель плода;
18. пиелонефритическая — боль в поясничной области, отёки, слабость, интоксикация;
19. абдоминальная (кишечная);
20. гепатитная — повышение температуры тела, слабость, тошнота, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение печени;
21. менингоэнцефалитическая — температура, иногда довольно высокая, интоксикация, головная боль разной степени, тошнота и рвота на пике головной боли без облегчения, могут быть нарушения сознания, менингеальные симптомы, осложнения со стороны нервной системы с летальным исходом;
22. смешанная.

По длительности течения листериоз бывает:

• острый — 1–3 месяца;
• подострый — 3–6 месяцев;
• хронический — дольше 6 месяцев.

По степени тяжести выделяют:

• лёгкую форму;
• среднюю;
• тяжёлую .

Болезнь вызывает следующие осложнения:

• инфекционно-токсический шок — резкие колебания температуры, снижение артериального давления, слабость, спутанность сознания и кома;
• ДВС-синдром — кровотечения, образование тромбов и, как следствие, одновременная недостаточность нескольких органов и смерть;
• острая почечная недостаточность — уменьшение мочеиспускания, рост уровня креатинина, тошнота, рвота, слабость, судороги, нарушения сознания и кома;
• отёк-набухание головного мозга — избыточное накопление жидкости в ткани головного мозга, головная боль, нарушения зрения и сознания, патологические рефлексы (непроизвольные сокращения мышц, хватательные и оральные рефлексы, судорожная поза с запрокидыванием головы назад и др.), нарушение работы сосудодвигательного и дыхательного центров, кома и часто смерть .

Судорожная поза

Так как болезнь передаётся разными путями и может сопровождаться множеством симптомов, заподозрить листериоз на приёме при отсутствии эпидемической вспышки тяжело. Однако врача может насторожить:

• контакт пациента с животными или их выделениями;
• употребление термически необработанных продуктов;
• необъяснимые воспалительные болезни половых органов (особенно у женщин);
• привычное невынашивание;
• иммунодефицитное состояние и др.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза врач назначает следующие лабораторные исследования:

• клинический анализ крови — возможна как лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), так и лейкоцитоз (повышение), анализ также показывает относительный лимфоцитоз (повышение уровня лимфоцитов) и моноцитоз (повышение уровня моноцитов и умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ));
• общий анализ мочи — при тяжёлом течении в моче находят белок, цилиндры и небольшое количество крови;
• биохимический анализ крови — повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, креатинина, снижение уровня альбумина, общего белка, а также ионные нарушения;
• коагулограмму — при развитии ДВС-синдрома наблюдают отклонение во времени свёртываемости плазмы, увеличение уровня МНО (белка, стимулирующего формирование тромба), удлинение АЧТВ (указывает на склонность к кровотечению);
• бактериальный посев — крови при септической форме, цереброспинальной жидкости при менингите, мекония у новорождённого, околоплодной жидкости, плаценты или отделяемого родовых путей у беременных, мазков из ротоглотки и фекалий у здоровых людей при возможном бактериальном носительстве;
• ПЦР-диагностику — выявляет ДНК листерии;
• ИФА крови — обнаруживает антитела IgM и IgG, которые вырабатывает иммунитет в ответ на инфекцию;
• реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) — в первые несколько недель болезни вырастает уровень антител к листерии (диагностический титр 1:200 и более);
• исследование спинномозговой жидкости — при поражении ЦНС жидкость прозрачная, давление повышенное, преобладают лимфоциты, уровень белка повышается, а сахара и хлоридов снижается, появляются граммположительные палочки.

Колония листерий [15]

Инструментальная диагностика

Дополнительно назначают:

• рентгенографию органов грудной клетки — при пневмонии;
• ЭКГ — при патологии сердечно-сосудистой системы (диффузном поражении миокарда, миокардите, нарушении ритма и проводимости);
• УЗИ органов брюшной полости и плода — при увеличении печени и селезёнки, признаках гепатита, панкреатита, холецистита;
• ЭЭГ — показывает судорожную активность и гибель мозга .

Дифференциальная диагностика

Важно вовремя дифференцировать листериоз от:

• инфекционного мононуклеоза — для него характерно постепенное начало, сочетание тонзиллита с увеличением шейных лимфоузлов и характерными изменениями периферической крови;
• цитомегаловирусной инфекции — иногда отличить сложно, болезнь начинается постепенно, появляются характерные изменения крови вирусного характера, специфические тесты ИФА и ПЦР дают положительный результат;
• токсоплазмоза — характерно постепенное начало, нарушение зрения, увеиты, иридоциклиты, изменения головного мозга на МРТ (скопление солей), для подтверждения диагноза также проводят специфические тесты;
• острых кишечных инфекций — более лёгкое течение, чем при листериозе;
• менингитов другого происхождения — более лёгкое течение, отвечает на действие цефалоспориновых антибиотиков;
• сепсиса другого происхождения — отличить крайне сложно, в основном применяют специфические тесты, определяющие возбудителя;
• брюшного тифа — постепенное начало, часто длительная высокая температура без явных органных поражений, снижение уровня лейкоцитов, выявляют с помощью специфических лабораторных тестов;
• инфекций мочевыводящей системы — у женщин предшествующие выкидыши, необъяснимая лихорадка, после родов резкое снижение температуры роженицы и быстрая смерть ребёнка.

Лечение зависит от формы и тяжести болезни. Тяжелобольных и беременных наблюдают в стационаре. Всем пациентам рекомендуют потреблять много жидкости.

При очаговых формах назначают 10-дневный курс антибиотиков (аминопенициллины, макролиды, тетрациклины).

Генерализованную форму у новорождённых лечат сочетанием Ванкомицина с Рифампицином или аминопенициллинов с Гентамицином не менее 10 дней (при менингите — 21 день).

Также показаны:

• кристаллоидные и коллоидные растворы для выведения токсинов из организма;
• диуретики и гормоны для для выведения лишней жидкости из организма при менингите и менингоэнцефалите;
• противовоспалительные и жаропонижающие средства (НПВС);
• противоаллергические препараты, чтобы снизить чувствительность к раздражителям.

В зависимости от повреждённого органа пациента дополнительно консультируют смежные специалисты, например офтальмолог, невролог, гастроэнтеролог или нефролог. Им могут потребоваться результаты анализов и заключения лечащего врача. Предоставить их можно в бумажном или электронном виде, например открыть доктору доступ к своей электронной медицинской карте.

Критерии эффективности лечения:

• стойкая нормализация температуры;
• исчезновение симптомов;
• отрицательный результат бактериологического исследования мазка из зёва, мочи и кала.

Реабилитация

При лёгких и среднетяжёлых формах специальная реабилитация обычно не требуется. При тяжёлых формах назначают мероприятия в зависимости от нарушениями работы конкретного органа или ткани, например при поражении мозга пациент наблюдается у невролога, принимает ноотропы, проходит бальнеотерапию, курсы массажа и лечебной физкультуры.

В течение года переболевший должен пройти диспансеризацию и каждые 3 месяца делать клинический анализ крови, общий анализ мочи и специфические лабораторные исследования (в зависимости от места поражения) .

У людей с нормальным иммунитетом прогноз обычно благоприятный (болезнь не развивается, протекает бессимптомно или в лёгкой форме).

Пациенты с иммунодефицитом, особенно новорождённые, больные СПИДом или зависимые от алкоголя, часто заболевают тяжёлой формой, которая может закончиться летальным исходом.

Профилактика листериоза

Целенаправленных профилактических мер против листериоза не существует, однако врачи рекомендуют:

• следить за санитарными нормами хранения и приготовления продуктов;
• исключить из рациона беременных непастеризованные (мягкие) сыры, фастфуд, некипячёное молоко и другие молочные непастеризованные продукты, необработанные ростки растений, немытые овощи и фрукты, рыбу холодного копчения и нарезанную дыню, которая не стоит в холодильнике более 4 часов;
• проходить обследование на листериоз женщинам с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (преждевременными родами, привычным невынашиванием беременности, выкидышем), а также женщинам детородного возраста, которые постоянно взаимодействуют с животными;
• стараться не употреблять некипячёное или непастеризованное молоко, при употреблении фастфуда разогревать его до горячего пара;
• проходить профосмотры с лабораторным обследованием работникам животноводства через 1–2 месяца после убоя животных, окончания массового окота и отёла животных .

1. Centers for Disease Control and Prevention. Listeria (Listeriosis). — 2022.ссылка
2. Iwamoto M., Olson C., Schlundt J. Listeriosis. Heymann DL Control of communicable diseases manual. — 20th edition. — Washington, DC: American Public Health Association, 2014.
3. Noordhout C. M., Devleesschauwer B., Angulo F. J. et al. The global burden of listeriosis: a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect Dis. — 2014. — № 11. — Р. 1073–1082.ссылка
4. Jackson K. A., Iwamoto M., Swerdlow D. Pregnancy-associated listeriosis // Epidemiol Infect. — 2010. — № 10. — Р. 1503–1509.ссылка
5. Всемирная организация здравоохранения. Листериоз // Информационные бюллетени. — 2018.ссылка
6. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
7. Кареткина Г. Н. Листериоз // Lvrach.ru. — 2008.
8. Покровский В. И., Годованный Б. А. Листериоз. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 1996. — С. 291–296.
9. Профилактика листериоза: санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3686-21. — М., 2021.
10. Руководство по инфекционным болезням: в 2 т. Том 2 / под ред. Ю. В. Лобзина, К. В. Жданова. — 4-е издание, дополненное и переработанное. — СПб.: Фолиант, 2011. — 664 с.
11. Лобзин Ю. В., Жданов К. В. Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн. Том 2. — 4-е издание, дополненное и переработанное. — СПб.: Фолиант, 2011. — 744 с.
12. Committee Opinion № 614. Management of pregnant women with presumptive exposure to Listeria monocytogenes // Obstet Gynecol. — 2014. — Vol. 124, № 6. — P. 1241–1244.ссылка
13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году: государственный доклад. — М., 2022. — 340 с.
14. Vines A., Swaminathan B. Identification and characterization of nucleotide sequence differences in three virulence-associated genes of listeria monocytogenes strains representing clinically important serotypes // Curr Microbiol. — 1998. — № 5. — Р. 309–318.ссылка
15. Milvaques A. Listeriosis en Europa: los casos más recientes // Вetelgeux. — 2019.
16. Grad Y. H., Fortune S. M. Biodiversity and hypervirulence of Listeria monocytogenes // Nat Genet. — 2016. — Р. 229–230.