Непереносимость лактозы у взрослых (лактазная недостаточность) - симптомы и лечение

Непереносимость лактозы (Lactose intolerance) — это неспособность организма переваривать молочный сахар. Возникает из-за недостаточности фермента слизистой тонкого кишечника — лактазы, поэтому заболевание ещё называют лактазной недостаточностью.

Непереносимость лактозы проявляется метеоризмом, диареей и болью в животе после употребления молока или молочных продуктов .

Непереносимость лактозы

Лактоза обеспечивает организм энергией, а также является единственным источником поступающей с пищей галактозы, необходимой для синтеза важных макромолекул: олигосахаридов, гликопротеинов и гликолипидов. Также лактоза способствует усвоению и удержанию в организме кальция, магния и цинка . Поэтому её непереносимость может заметно сказаться на состоянии организма.

Распространённость

Способность переваривать лактозу снижена приблизительно у 65 % взрослых . При взрослом типе лактазной недостаточности симптомы чаще возникают в возрасте от 12 до 20 лет .

Непереносимость лактозы наиболее распространена у людей восточноазиатского происхождения — это характерно для 70–100 % населения. Также она часто встречается у людей западноафриканского, арабского, еврейского, греческого и итальянского происхождения. Точной информации по распространённости лактазной недостаточности в России нет, по некоторым данным от неё страдают 50–70 % населения страны .

Вторичная лактазная недостаточность может проявиться в любом возрасте. Она развивается на фоне удаления части тонкой кишки и заболеваний желудочно-кишечного тракта: целиакии, болезни Крона, болезни Уиппла и др. При атрофических процессах в слизистой оболочке тонкого кишечника снижается синтез не только лактазы, но и сахаразы и трегалазы. Лактаза повреждается сильнее всего, потому что расположена на концах ворсинок тонкой кишки .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы возникают через 1–2 часа после приёма молока или молочных продуктов. К характерным проявлениям относится тошнота, отрыжка, урчание, боль и тяжесть в животе, метеоризм, жидкий или кашицеобразный стул светло-жёлтого цвета с кислым запахом. Возможны и внекишечные симптомы непереносимости лактозы: повышенная утомляемость, слабость, головные боли, потливость. При одном и том же уровне дефицита фермента симптомы могут быть выражены по-разному .

Плохая переносимость пищи, содержащей лактозу, также встречается при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР). Он вызван аномально высоким уровнем бактерий в тонком кишечнике. При бактериальной ферментации лактозы в нём образуются короткоцепочечные жирные кислоты и газ, что часто проявляется симптомами, схожими с непереносимостью лактозы: дискомфортом в животе, вздутием и диареей .

Лактоза — это сахар, содержащийся в молоке и молочных продуктах, например в сыре, твороге и йогурте. Фермент лактаза помогает расщепить её на два простых сахара — глюкозу и галактозу, которые всасываются в тонком кишечнике, а затем попадают в кровоток .

Активность лактазы можно обнаружить на поверхности слизистой оболочки плода с 8-й недели беременности. Затем она постепенно увеличивается и достигает пика к рождению ребёнка (так как в период грудного вскармливания способность переваривать лактозу очень важна), а с двух лет, после отлучения от груди, начинает постепенно уменьшаться и достигает минимума к шести годам.

Вне зависимости от причины дефицит лактазы приводит к тому, что в желудочно-кишечном тракте присутствует нерасщеплённая и непоглощённая лактоза. Она попадает в толстую кишку и притягивает к себе воду, что проявляется диареей, болью в животе и метеоризмом.

Патогенез непереносимости лактозы

Кроме того, лактоза легко перерабатывается кишечными бактериями, что приводит к образованию короткоцепочечных жирных кислот и газа (в основном водорода, углекислого газа и метана). Эти биологические процессы характерны также и для других плохо усваиваемых ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов — FODMAP-углеводов, которые плохо всасываются в тонком кишечнике. Такие углеводы присутствуют в некоторых овощах и фруктах, мучных изделиях и сахарозаменителях.

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Порог устойчивости к лактозе зависит от нескольких факторов:

• потребляемой дозы лактозы;
• остаточной экспрессии лактазы, т. е. сколько фермента вырабатывается в организме;
• приёма с другими продуктами (как правило, это улучшает усвоение лактозы);
• времени прохождения лактозы по кишечнику;
• уровня бактериального роста в тонкой кишке;
• состава кишечного микробиома.

Особому риску непереносимости молочных продуктов и возникновению симптомов после приёма лактозы и FODMAP-углеводов подвержены пациенты с синдромом раздражённого кишечника .

Факторы, влияющие на непереносимость лактозы

Выделяют три типа дисахаридной недостаточности:

• лактазная (непереносимость лактозы);
• сахаразно-изомальтазная (непереносимость сукрозы);
• трегалазная (непереносимость трегалозы).

По степени выраженности выделяют частичную и полную лактазную недостаточность (гиполактазию и алактазию).

Типы гипогалактазии:

• первичная врождённая лактазная недостаточность (алактазия новорождённых) — лактаза в стенке тонкого кишечника отсутствует;
• первичная врождённая лактазная недостаточность с поздним началом (взрослый тип лактазной недостаточности) — активность лактазы снижается в определённом возрасте (чаще от 12 до 20 лет), заболевание наследуется от родителей;
• вторичная мальабсорбция лактозы — возникает при поражении тонкого кишечника, например острых инфекционных энтеритах, избыточном бактериальном росте в тонкой кишке, болезни Крона, болезни Уиппла, целиакии, непереносимости белка коровьего молока, удалении части тонкой кишки, синдроме раздражённого кишечника .

Полная врождённая непереносимость лактозы встречается редко. Она сопровождается тяжёлой диареей, обезвоживанием и потерей веса. При несвоевременном переводе на безлактозные смеси ребёнок может погибнуть

При лактазной недостаточности из-за особенностей питания может снижаться вес, а частая рвота или диарея могут привести к обезвоживанию. Кроме того, диета с ограничением молока и молочных продуктов может стать причиной дефицита кальция, остеопении (снижения плотности костной ткани) и остеопороза . 

Заподозрить непереносимость лактозы можно при характерных симптомах, которые исчезают при уменьшении потребления молочных продуктов.

Чтобы подтвердить диагноз, проводятся:

• Определение активности лактазы в тонком кишечнике с помощью биопсии (Biohit Hypolactasia QuickTest). Выполняют во время эндоскопии в том случае, если это обследование показано по поводу другого заболевания .
• Водородный дыхательный тест (гастролайзер). Позволяет определить концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе до и после приёма лактозы (25 г для взрослого). Неполностью всосавшаяся в тонком кишечнике лактоза достигает толстой кишки, где расщепляется бактериями. При этом образуется водород, часть которого попадает в кровь, достигает лёгочного русла и выдыхается. У пациентов с лактазной недостаточностью значительно увеличено содержание водорода (более 20 ppm) в выдыхаемом воздухе, что связано с усиленным бактериальным расщеплением лактозы в толстой кишке. Но такой тест бывает ложноположительным примерно в одном из пяти случаев.
• Генотипирование — анализ различных вариантов гена MCM6. Этот тест не назначают детям, так как у них генотип не всегда связан с непереносимостью лактозы. При генотипе СС активность лактазы может снижаться во взрослом возрасте, ближе к 20 годам, по некоторым источникам с 12 лет. Носители генотипов СТ и ТТ могут усваивать лактозу, и эта способность не утрачивается с возрастом. Результаты исследования не являются диагнозом, так как показывают только предрасположенность к развитию заболевания. Проявилось ли оно или нет, определяют с помощью Biohit Hypolactasia QuickTest и гастролайзера .

Тест толерантности к лактозе (LTT) и лактозе с этанолом (LTTE) уже не применяются.

В целом диагностика при подозрении на непереносимость лактозы строится по следующей схеме.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика

Непереносимость лактозы нужно отличать от синдрома раздражённого кишечника, целиакии, аллергии на белки коровьего молока, синдрома избыточного бактериального роста и воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона и неспецифического язвенного колита).

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

Варианты диет при лактазной недостаточности:

• без жидкого молока — нельзя пить только цельное молоко, остальные молочные продукты присутствуют в рационе;
• без молока и молочных продуктов — исключают не только молоко, но и кисломолочные продукты и пищу, приготовленную на молоке;
• строгая безлактозная диета — помимо молока и молочных продуктов, убирают скрытые источники лактозы: колбасу, выпечку, конфеты, сухие завтраки и соусы.

Любая диета, особенно последняя, назначаются только врачом после диагностики.

Большинство людей с непереносимостью лактозы способны усваивать в день до 12 г лактозы, что эквивалентно одному стакану молока. Лучше, если этот объём будет выпит не за один раз, а разделён на несколько приёмов пищи . Даже большие дозы, от 15 до 18 г лактозы, хорошо переносятся, если молочные продукты принимаются с другими продуктами. Также нормально усваивается йогурт, преимущественно благодаря молочнокислым бактериям в нём .

Содержание лактозы в некоторых продуктах питания

Лактоза может содержаться не только в молочных продуктах, но и в хлебе, выпечке, обработанных сухих завтраках, картофеле быстрого приготовления, некоторых супах, колбасе, конфетах, смесях для блинов и печенья. Она также содержится в грудном молоке и стандартных детских смесях .

Термическая обработка молока не изменяет количество лактозы в пище.

Непереносимость низких и умеренных доз лактозы часто указывает на синдром раздражённого кишечника. Такие люди чувствительны к некоторым плохо усваиваемым продуктам (FODMAP-углеводов). В этом случае требуется не низколактозное питание, а диета с низким содержанием FODMAP-углеводов .

Пациенты с непереносимостью лактозы часто ограничивают употребление не только молока, но и других пищевых продуктов из-за общих опасений по поводу диеты и возможных симптомов. Это вызывает дополнительный стресс. Кроме того, ограничения могут привести к неправильному или недостаточному питанию . Страх того, что при употреблении молочных продуктов появятся симптомы, является причиной беспокойства и отказа от многих продуктов. В тяжёлых случаях это называется ограничительным, или избегающим, типом пищевого поведения .

При составлении подходящей диеты на короткий период исключают множество продуктов, которые могли стать причиной недомогания. Затем их постепенно возвращают в рацион, чтобы определить пороговые дозы, которые могут переноситься пациентами .

Дополнительные методы лечения:

• приём ферментных препаратов во время еды, по необходимости или постоянно (Лактазар, Лактакапс, Лактраза, Тилактаза);
• применение пребиотиков (улучшают переносимость лактозы за счёт воздействия на микробиоту толстой кишки) .

Критериями эффективности лечения является исчезновение симптомов: метеоризма, жидкого стула и боли в животе.

Профилактики первичной лактазной недостаточности не существует, при вторичной форме показана своевременная диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.

При исключении молочных продуктов появляется риск дефицита кальция и развития остеопороза. Поэтому важно регулярно есть продукты, содержащие кальций: безлактозные молоко и йогурт, брокколи, капусту, репу, сельдерей, шпинат, фенхель, продукты из сои, печень, рыбные консервы. Сыр чеддер, моцарелла, бри и швейцарский практически не содержат лактозу и тоже могут включаться в рацион .

Взрослым с едой необходимо получать 1000–1200 мг кальция в сутки.

Содержание кальция в продуктах

Уровень непереносимости молочных продуктов среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в целом такой же, как и у людей без этих болезней. Поэтому таким пациентам не нужно отказываться от молочных продуктов — важного источника диетического кальция, витамина D и других питательных веществ .

1. Malik T. F., Panuganti K. K. Lactose Intolerance // StatPearls Publishing. — 2023. ссылка
2. Alavinejad P., Nayebi M., Parsi A. et al. Is dairy foods restriction mandatory for inflammatory bowel disease patients: a multinational cross-sectional study // Arq Gastroenterol. — 2022. — № 3. — Р. 358–364. ссылка
3. Sieber R., Stransky M., de Vrese M. Laktoseintoleranz und Verzehr von Milch und Milchprodukten // Zeitschrift für Ernährungswissenschaft. — 1997. — № 4. — P. 375–393.ссылка
4. Lactose intolerance // National Health Service. — 2023.
5. Lactose Intolerance // American College of Gastroenterology. — 2021.
6. Misselwitz B., Butter M., Verbeke K., Fox M. R. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management // Gut. — 2019. — № 1. — P. 2080–2091.ссылка
7. Makharia G., Bai J., Crowe S. Диета и кишечник: практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. — 2018.
8. Hammer H. F., Högenauer C. Lactose intolerance and malabsorption: Clinical manifestations, diagnosis, and management // UpToDate. — 2022.
9. Lactose intolerance // MedlinePlus. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 30.06.2023.
10. Smith С. J., Dethlefsen L., Gardner C. et al. Short-Term Dairy Product Elimination and Reintroduction Minimally Perturbs the Gut Microbiota in Self-Reported Lactose-Intolerant Adults // mBio. — 2022. — № 3.ссылка
11. Bone Health and Osteoporosis // National Institutes of Health. — 2023.
12. Барановский А. Ю. Диетология. — 5-е издание. — СПб.: Питер, 2019. — 1104 с.
13. Tocaa M. C., Fernándezb A., Orsi M. et al. Lactose intolerance: myths and facts // Arch Argent Pediatr. — 2022. — № 1. — Р. 59–66.ссылка
14. Deng Y., Misselwitz B., Dai N., Fox M. Lactose Intolerance in Adults: Biological Mechanism and Dietary Management // Nutrients. — 2015. — № 9. — Р. 8020–8035.ссылка
15. Lactose Intolerance Quick Test // Biohit Healthcare. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 30.06.2023.
16. Ручкина И. Н., Парфенов А. И., Фадеева Н. А., Лычкова А. Э. Cпособ лечения лактазной недостаточности у взрослых: патент на изобретение № RU 2684099 C1. — 2019.