Новообразование кости - симптомы и лечение

Новообразование кости — это очаг изменённых клеток, не характерных для здорового организма, возникающий в любой части скелета.

Опухоль кости

Несмотря на своё аномальное строение, изменённые клетки сохраняют способность к делению, как и в обычных тканях. По своему строению они значительно отличаются от здоровых клеток костной ткани, что приводит к изменению свойств самой кости и характерной для неё функции. Данная группа клеток склонна к неконтролируемому, зачастую быстрому размножению, в результате чего размеры новообразования увеличиваются.

Новообразование кости принято называть опухолью. Так, ранее здоровая костная ткань при росте новообразования может вымещаться опухолевыми клетками. Более того, отдельные опухолевые клетки могут метастазировать — покидать место первичного нахождения через кровь или лифу и давать начало новообразованиям в других, зачастую отдалённых анатомических областях. Метастазы приводят только к злокачественным опухолям — образованиям, склонным к быстрому росту, которые нарушают общее состояние организма и становятся причиной плохого прогноза для жизни пациента.

Известно, что источником злокачественной опухоли костей может стать любая опухоль, расположенная в другой части организма (например, опухоль внутренних органов). Происходит это путём метастазирования. Однако большая часть новообразований костей (как доброкачественных, так и злокачественных) появляется как первичная опухоль, то есть возникает и развивается в одном и том же месте.

Метастазирование опухоли в кость

В целом новообразование кости — многопричинное заболевание. Достоверных фактов, объясняющих его возникновение, в настоящее время нет. Условия для его развития складываются из многих компонентов:

• иммунодефицит;
• врождённые нарушения тканей;
• мутагенные окружающие факторы;
• гормональные нарушения;
• сопутствующие заболевания.

Так или иначе, в организме происходит сбой, и его защитная система перестаёт отличать чужеродные, аномально возникшие клетки от собственных неизменённых и «полезных» клеток. Это даёт возможность опухолевым клеткам размножаться, нарушая естественную структуру и анатомию кости.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы новообразования кости разделяются на местные и общие. Они должны быть подтверждены инструментальными и лабораторными методами.

Местные симптомы вызваны непосредственно появлением новообразования. Они, как правило, носят механический характер, т. е. визуально заметны. Например, под кожей новообразование контурируется. Сама кожа над очагом может быть изменена — отличаться богатым сосудистым рисунком, становиться ограниченно отёчной или уплотнённой.

Изменения стопы при раке кости

Новообразование определяется на ощупь как дополнительная ткань, зачастую безболезненная, но структурированная. Её границы либо их отсутствие можно также установить при ощупывании. Злокачественные новообразования отличаются бугристой поверхностью и неправильной формой.

Если опухоль расположена околосуставно, то она ограничивает движения, вызывает стойкую боль, нарушение чувствительности и непроходящие отёки, сдавливая нервные и сосудистые стволы. А из-за реакции лимфатической системы увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Часто местные симптомы симулируют другие заболевания опорно-двигательного аппарата, заводя в тупик клиницистов, которые рассматривают симптомы в отрыве от общей картины заболевания.

В зависимости от вида новообразования местная симптоматика может быть очень скудной, вплоть до её отсутствия.

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Общие симптомы характерны преимущественно для злокачественных новообразований костей. К ним относятся все проявления, возникающие в организме от пагубного влияния опухоли — интоксикации (отравления организма продуктами деятельности опухоли). Они разнообразны и неспецифичны. К ним относятся:

• лихорадка;
• потеря веса;
• общая слабость;
• нарушение сна и аппетита;
• ночная потливость;
• снижение работоспособности;
• астения (бессилие).

Часто даже небольшое новообразование может вызвать общие симптомы ещё до того, как опухоль проявит себя местно. Однако есть небольшой процент опухолей костей, которые являются случайной находкой при рентгенографии или томографии по другому поводу.

Патогенез новообразований костей изучен не в полной мере в силу своей сложности.

Причина новообразования — нарушение дифференцировки (развития) клеток. Это означает, что иммунная система организма по какой-то причине не уничтожила случайно возникшие атипичные клетки, отличающиеся от нормальной костной ткани. Это дало начало формированию новообразования, состоящего из недифференцированных (не имеющих специфичного строения) клеток, по структуре напоминающих несозревшую клетку.

Нарушение развития клеток кости

Устройство таких клеток определяет свойства опухоли. Так, если строение клетки новообразования близко к нормальному, то опухоль носит доброкачественный характер. В обратном случае новообразование является злокачественным.

Опухоли свойственно изменение антигенного состава клеток, их бесконтрольный рост и деление. Вместе с утратой специфичной структуры клетки, теряется и её функция, новообразование кости агрессивно увеличивается в размерах, разрушая окружающие ткани.

Отличия злокачественного и доброкачественного новообразований — в инвазии (проникновении) опухоли в окружающую здоровую ткань. Доброкачественная опухоль сохраняет отграниченность, не прорастая в здоровые структуры. Оно не обладает тенденцией к быстрому росту и распространению в другие области организма, а также не склонно к распаду (произвольному саморазрушению) с характерной интоксикацией (отравлением) организма продуктами распада.

Распространение опухоли через кровоток

Вне зависимости от доброкачественности костного новообразования нарушается структура кости, в результате чего она теряет свою прочность. Это чревато патологическим переломом кости — перелом в зоне новообразования от минимальной нагрузки.

Стоит отметить, что доброкачественность образования может быть условна, так как известно явление малигнизации — перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.

Классификация костных новообразований обширна из-за массы вариантов клеточного строения. Основное значение имеет классификация по морфологии опухоли, т. е. её клеточному составу. Она одинаково актуальна для практикующих онкологов, патологоанатомов и рентгенологов.

Данная классификация разграничивает два вида новообразований:

• остеогенные опухоли — новообразования, возникшие из костных клеток;
• неостеогенные (некостные) опухоли — новообразования в кости, возникающие под влиянием клеток других видов, например, сосудистой или соединительной ткани.

Также выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли костей. Доброкачественные опухоли, как правило, растут медленно и не распространяются в организме. Злокачественные опухоли костей быстро развиваются, разрушают близлежащие ткани и поражают всё тело.

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Доброкачественные опухоли:

• Остеобластокластома (доброкачественная гигантоклеточная опухоль кости) часто встречается во взрослом возрасте. Поражает преимущественно кости ног. Несмотря на доброкачественность, опухоль агрессивно растёт, разрушает и истончает костную ткань, что вынуждает проводить хирургическое лечение.
• Хондробластома встречается редко, поражает метаэпифизы трубчатых костей. Опухоль может долго развиваться без симптомов, но затем появляется боль и нарушаются функции поражённого сустава.
• Хондромиксофиброма — редкая опухоль, её выявляют в основном у пациентов 20–30 лет. Локализуется в длинных трубчатых костях, хотя содержит и хрящевую ткань. Новообразование растёт медленно, но способно разрушать кости, приводя к их переломам.
• Энхондрома — опухоль, которая растёт внутрь костномозгового канала. Она появляется в молодом возрасте, протекает без симптомов и редко становится злокачественной, но требует наблюдения. Боль в области энхондромы может говорить об её озлокачествлении.
• Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект, фиброксантома) — опухоль из соединительной ткани, замещающей костную ткань. При малом размере её называют фиброзным кортикальным дефектом. Опухоль малоагрессивна, но требует наблюдения.
• Остеобластома — редкая опухоль, которая встречается преимущественно в губчатых костях, медленно, но обширно замещая нормальную костную ткань. Рост опухоли сопровождается значительным разрушением здоровой кости и требует хирургического лечения с установкой трансплантата.
• Остеохондрома — наиболее распространённая доброкачественная опухоль костной ткани. Её часто случайно обнаруживают при рентгенографии. Опухоль рекомендуется удалять только при сдавлении окружающих структур либо при подозрении на озлокачествление.
• Остеоидная остеома — локализуется в различных участках скелета. Может вызывать боль, которая легко снимается противовоспалительными средствами.
• Аневризматическая костная киста — образуется и растёт в основном в метафизах костей. Она схожа со злокачественными опухолями, поэтому требует настороженности при диагностике.
• Однокамерная костная киста — кистозная полость в кости, встречаемая у детей. Характерный для неё рост и истончение костной ткани часто приводят к переломам. Однако отдельные небольшие кисты не вызывают симптомов и не угрожают здоровью.
• Фиброзная дисплазия — очаги повреждения соединительной ткани, которые возникают в костях в виде кистозных образований. Часто встречаются множественные поражения костей и иные сопутствующие аномалии фиброзной ткани вне скелета.

Строение кости

К злокачественным опухолям костей относятся:

• Остеогенная саркома — для неё характерно бессимптомное начало, бурный рост и раннее метастазирование. Опухоль выявляют в основном у пациентов 12–35 лет. Она интенсивно поражает трубчатые кости, что создаёт трудности при хирургическом лечении.
• Хондросаркома — менее злокачественная опухоль, чем остеогенная саркома. Развивается из хрящевой ткани, может переродиться из доброкачественной опухоли. Поражает как трубчатые, так и плоские кости. Метастазирует, но растёт медленно, что позволяет своевременно выявить её и приступить к лечению.
• Саркома Юинга — злокачественная опухоль, которая поражает нижнюю часть длинных трубчатых костей, рёбра, таз, лопатку, позвоночник и ключицу. Является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей.

Прогностически важна классификация по степени дифференцировки клеток опухоли. Она показывает, насколько сохранились специфичные черты клеток, характерные для здоровой кости. Исходя из этой классификации, формируется деление опухолей по степени злокачественности: чем меньше дифференцированность клеток, тем больше их злокачественность.

Клиническая классификация стадий развития новообразования костей даёт представление о прогнозе заболевания и предпочтительном алгоритме лечения. Она соответствует общепринятой международной системе TNM, где:

• T — размер опухоли;
• N — поражение прилежащих лимфоузлов;
• M — наличие метастазов.

Каждый из предложенных критериев имеет стадийность, например:

• опухоль T1 размером от 3 до 5 см остаётся в пределах кости и одного мышечно-фасциального сегмента;
• опухоль T2 прорастает не более чем на 10 см вдоль кости, но в пределах одного фасциального футляра;
• опухоль T3 выходит за пределы одного мышечно-фасциального футляра, прорастая в прилежащий;
• опухоль T4 представляется как новообразование, проросшее через кожу или сосудисто-нервные стволы.

Аналогичным способом классифицируются критерии поражённости лимфоузлов и признак метастазирования.

Также применяется система стадирования, предложенная W. Enneking. Для злокачественных и доброкачественных опухолей она разная.

Стадирование доброкачественных опухолей костей по Enneking

Стадирование злокачественных опухолей костей по Enneking

G0 — доброкачественная опухоль; G1 — средняя степень злокачественности; G2 — высокая степень злокачественности.

T0 — доброкачественная опухоль, ограниченная капсулой; Т1 — доброкачественная или злокачественная опухоль без капсулы в пределах одного анатомического участка; Т2 — доброкачественная или злокачественная опухоль без капсулы, которая вышла за пределы одного анатомического участка.

М0 — отсутствие метастазов; M1 — наличие метастазов.

К осложнениям новообразований кости относят любую чрезмерную активность опухоли, особенно после длительного периода спокойствия. В случае ранее установленной доброкачественного новообразования это могут быть признаки злокачественного перерождения опухоли.

К другим осложнениям относят быстрый рост опухоли, в том числе с прорастанием в уязвимые анатомические структуры:

• Прорастание в нервный ствол вызывает неприятное осложнение в виде нейропатической боли, связанной с воздействием на крупный нерв. Она крайне затруднительно снимается медикаментами, истощая пациента.
• Прорастание в стенку сосуда может вызвать внезапное массивное кровотечение и формирование гематомы.

Вероятны и осложнения, связанные с дисфункцией сегмента, которой раньше не возникало. Рост опухоли в таком случае препятствует функционированию опорно-двигательного аппарата, ограничивая объём движений и вызывая их болезненность.

К частым осложнениям также относят патологические переломы на фоне новообразования. При этом на пациента не действуют значительные травмирующие силы, но перелом наступает по причине несостоятельной и хрупкой костной ткани. Происходит это в зоне длительно текущего разрушения кости новообразованием.

Также существуют специфические общие и местные осложнения, характерные для злокачественных новообразований:

• возникновение отдалённых и регионарных метастазов;
• появление интоксикации.

Обнаружение метастазов спустя время после первичного обследования говорит о малой эффективности лечения и прогрессировании опухолевого роста.

Интоксикация относится к тягостному для пациента, но предсказуемому осложнению опухолевого процесса.

Как отдельный вид осложнений расценивают возникновение нового опухолевого или общего заболевания при химио- или лучевой терапии костного новообразования.

Диагностический алгоритм включает опрос пациента, детализацию жалоб и уточнение анамнеза. Особое внимание стоит обращать на лихорадку, потерю массы тела, нарушение аппетита и другие общие проявления. Также уточняется время, прошедшее с момента обнаружения костного новообразования, наличие и интенсивность его роста.

При осмотре оценивается размер образования, его структура, локализация и изменения кожи. Прощупываются области регионарных лимфоузлов для оценки возможных изменений — увеличение лимфоузлов, их спаянность с окружающей тканью и друг с другом.

Лабораторный поиск начинается с общего и биохимического анализа крови: определения щелочной фосфатазы, фосфатов и кальция. Эти анализы дают оценочную информацию.

Существуют лабораторные маркеры резорбции (растворения) кости, которые подтверждают преобладание процесса распада кости (возможно, в очаге опухоли).

Но их диагностическое значение, к сожалению, ограничено, так как резорбция кости может происходить и при других состояниях, не связанных с опухолью кости.

Инструментальная диагностика

Самый доступный, быстрый и показательный инструментальный метод диагностики — рентгенография. Выполненный в двух проекциях рентген-снимок даёт представление не только о размерах и локализации костного новообразования, но и о его разновидности.

Рак кости на рентгенграмме

Более детальная и чувствительная визуализация новообразований костей — компьютерная томография. Она особо актуальна при опухолях суставов и костных опухолях малых размеров, плохо различимых на обыкновенных рентген-снимках.

Рак кости на КТ-снимках

В качестве скрининга (поискового оценочного метода) используют сцинтиграфию — сканирование костей после внутривенного введения радиоактивного изотопа. Изотоп накапливается в костном новообразовании, заставляя последний «светиться» на экране сканера. Этот метод даёт информацию о наличии опухолей скелета и их количестве. Он также эффективен и для раннего выявления метастазов в костях у онкобольных. Однако отличить доброкачественную опухоль от злокачественной и тем более определить вид опухоли на сцинтиограмме невозможно.

Примечательно, что лучевые методы диагностики новообразований не дают право достоверно диагностировать конкретный вид костной опухоли. Даже при всех рентген-признаках, говорящих в пользу определённой опухоли, решающее значение вносит только исследование опухоли под микроскопом.

Для микроскопии клетки получают при помощи биопсии — забора части опухоли. Для этого используется пункционная биопсия, когда кость получают широкой иглой, или инцизионная биопсия — забор опухоли хирургическим путём, т.е отсечением её части.

Часто биопсия выполняется во время операции сразу же с получением предварительного результата. Это даёт возможность определиться с объёмами операции.

Лечение новообразований костей может быть хирургическим и консервативным. С учётом возможного роста любой обнаруженной опухоли, риска её озлокачествления и отсутствия тенденций к самопроизвольному излечению предпочтение отдаётся хирургии.

Однако существует ряд опухолей, не склонных к увеличению в размерах и нарушению функции поражённого сегмента. К тому же риск ракового перерождения может быть минимальным. В таком случае применима консервативная тактика лечения. В большинстве случаев она состоит в наблюдении и регулярном обследовании, чтобы убедиться в отсутствии активности новообразования.

Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли. Если речь идёт о злокачественном новообразовании, то основная задача хирурга — проведение радикальной операции. Опухоль должна быть удалена полностью и бережно, чтобы не допустить распространения клеток новообразования во время операции. При попытке спасти жизнь оправдывают себя «калечащие» манипуляции — ампутации и экзартикуляции (вычленение по суставам).

Удаление опухоли кости

Если злокачественная опухоль дала метастазы в лимфатические узлы, то показано их иссечение.

Полное удаление новообразования кости в случае запущенного опухолевого процесса технически невозможно. В этой ситуации выполняется операция, призванная облегчить состояние пациента.

Злокачественные костные новообразования лечатся комбинированно — с применением не только хирургии, но и химио- и лучевой терапии. Последние призваны подавить деление злокачественных опухолевых клеток и могут быть как дополнительными, так и самостоятельными методами лечения.

Решение о целях и методах лечения — в компетенции онколога. Лечебная тактика зависит от вида костного новообразования и его классификации по системе TNM.

Хирургическое лечение доброкачественных новообразований костей отличается иными подходами. В подобных случаях практикуются «экономные» операции, сберегающие органы. Например, предпочтительно не удалять кость на протяжении, а выскабливать опухоль в пределах здоровых тканей либо удалять её компактным блоком. После образовавшийся костный дефект замещается трансплантатом из стороннего материала или собственной кости, взятой из другой области.

Замещение удалённого участка кости трансплантатом

При снижении операционных рисков хирургическое лечение доброкачественных новообразований весьма эффективно.

Прогноз при новообразовании кости связан с клеточным составом опухоли. Очевидно, что угрозу для жизни несут злокачественные новообразования. Даже при адекватной лечебной тактике выживаемость пациентов в значительной мере зависит от вида опухоли и распространённости процесса.

Благоприятный прогноз при злокачественном новообразовании возможен в случае ранней диагностики, удобной локализации для хирургического пособия, чувствительности опухоли к препаратам и облучению.

Доброкачественные опухоли при определённых обстоятельствах могут иметь неблагоприятный прогноз. К таким новообразованиям относятся доброкачественные опухоли с активным ростом и лизисом (разрушением) костной ткани. За короткий период времени такие опухоли могут разрушить значительную площадь здоровой костной ткани. Это не только сопровождается интенсивной болью и снижением функции органа, но и грозит патологическим переломом. Хирургическое замещение костного дефекта в этом случае становится непростой задачей, а отсутствие консолидации (заживления) перелома — предсказуемым осложнением.

Первичная профилактика новообразований костей сложна, так как опухоли, как правило, выявляются уже после появления жалоб. Обычно к этому моменту размер новообразования становится внушительным. При обнаружении доброкачественной опухоли действенной профилактикой является агрессивная хирургическая тактика, которая позволяет предотвратить её перерождение в злокачественное новообразование.

Настороженность в отношении возникновения вторичных опухолей костей у онкобольных — шанс своевременной локализации метастазов. Вовремя выявленный метастаз может быть излечен малым вмешательством.

Эффективного, безопасного и рационального метода профилактической оценки скелета на предмет опухолей в настоящее время нет.

1. Абушкин И.А., Носков Н.В., Неизвестных Е.А., Котляров А.Н Малоинвазивное лечение костных кист с использованием лазерной термотерапии // Основные достижения научных школ ЮУГМУ: Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральского государственного медицинского университета. — 2014. — С. 9-12.
2. Акбердина Д.Л. Костная пластика дефектов костей конечностей после удаления опухоли // Казанский медицинский журнал. — 1988. — Т.69, № 6. — C. 414-417.
3. Алиев М.Д. Эндопротезирование как основа онкоортопедии // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2010. — № 4. — С. 7-12.
4. Андреев П.С., Скворцов А.П., Хасанов Р.Ф., Яшина И.В. Хирургическое лечение костных кист и опухолевидных образований длинных трубчатых костей метафизарной локализации // Практическая медицина. — 2015. — № 4-1. — С. 12-15.
5. Анастасиева Е.А., Садовой М.А., Воропаева А.А., Кирилова И.А. Использование ауто- и аллотрансплантатов для замещения костных дефектов при резекциях опухолей костей (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. — 2017. — № 23(3). — С. 148-155.
6. Берченко Г.Н., Пальцева М.А., Паукова М.С., Улумбекова Э.Г Заболевания костно-суставной системы (Руководство). — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 565-597.
7. Рыков М.Ю., Поляков В.Г. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей: основные показатели в 2011-2016 гг. — М.: Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2017. — 208 с.
8. Рыков М.Ю., Севрюков Д.Д., Вилкова А.С. Злокачественные новообразования у детей: клинические проявления и диагностика // Вопросы современной педиатрии. — 2017. — Т. 16, № 5. — С. 370-382.
9. Садыхов А.Г. Доброкачественные опухоли костей. — Баку: Азербайджанское гос. изд-во, 1970. — 220 с.
10. Семенова С.Ю. Алгоритм диагностики и лечения солитарных кист костей у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2013. — Т. 5., № 3. — С. 34-37.
11. Трапезников Н.Н. Лечение первичных опухолей костей. — М.: Медицина, 1968. — 196 с.
12. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Державин В.А. и другие. Результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в длинные трубчатые кости. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2010. — № 3. — С. 10-15.
13. Шанхаджиев И.Х., Житпицкий Р.Е., Горшкова Л.М. О лечении опухолей костей кисти // Мед. Журн. — 1971. — № 8. — С. 51-52.
14. Enneking W.F., Kagan A. «Skip» metastases in osteosarcoma // Cancer. — 1975. — Vol. 36. — P. 2191-205.
15. Schajowicz F., Асkerman L.V, Sissons H.A. Histological Typing of Bone Tumours // World Health Organization. — 1972. — P. 63.
16. Kransdorf M.J., Sweet D.E. Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation, and imaging // AJR Am. J. Roentgenol. — 1995. — Vol. 164. — P. 573‑80.
17. Yajima H., Tamai S., Ono H., et al. Vascularized bone grafts to the upper extremities // Plast. Reconstr. Surg. — 1998. — Vol. 101, № 3. — P. 727-37.