Омфалит - симптомы и лечение

Омфалит (Omphalitis) — это воспаление дна пупочной ранки, кожи, подкожной жировой клетчатки и сосудов пуповины, вызванное бактериями. Болезнь проявляется мокнутием пупочной ранки, повышением температуры, покраснением кожи вокруг пупка и другими симптомами.

Воспаление пупка [13]

Без лечения или при неправильном лечении омфалит может осложниться воспалением пупочных артерий и вен (артериитом и флебитом), листков брюшины (перитонитом) или сепсисом . Иногда омфалит является первым сигналом врождённого иммунодефицита, в частности нарушения работы лейкоцитов, которые защищают организм от инфекции и чужеродных частиц.

Распространённость омфалита

Болезнь в основном возникает у детей. Это одно из наиболее распространённых и клинически значимых заболеваний в первый месяц жизни ребёнка.

Общая заболеваемость омфалитом низкая: в странах с высоким качеством оказания медицинской помощи она составляет в среднем 0,5 %. У детей, которые родились в домашних условиях, риск воспаления дна пуповины в 5–6 раз выше, чем у родившихся в акушерском стационаре. Также на заболеваемость омфалитом влияет качество и методы ухода за новорождённым и остатком пуповины. От этого зависит скорость колонизации бактерий, время мумификации и отпадения остатка пуповины.

У доношенных младенцев первые признаки омфалита появляются на 5–9-й день, у недоношенных детей заболевание, как правило, развивается на 3–5-й день . У взрослых омфалит развивается крайне редко.

Причины и факторы риска омфалита

Воспаление развивается из-за бактерий. Наиболее частыми возбудителями являются золотистый стафилококк (S. aureus), синегнойная палочка (S. pyogenes), кишечная палочка (E. coli) и протей.

Одной из самых важных причин развития омфалита является неправильная гигиена пупочной ранки, например когда ранку не обрабатывают, а также её механическая травма. У взрослых омфалит может возникнуть из-за повреждения кожи в области пупка, в том числе при ранении.

Факторы риска:

• материнские: наличие у матери острой инфекции или обострение хронической, хориоамнионит;
• неонатальные: низкий вес младенца при рождении, затяжные роды, длительный безводный промежуток, роды в домашних условиях, катетеризация пупочных сосудов, нарушение санитарно-противоэпидемического режима в отделении.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Среди симптомов заболевания выделяют: мокнутие пупочной ранки, покраснение и отёк вокруг пупка, слабость, вялость, снижение аппетита и др. Однако незначительные выделения из культи пуповины могут быть нормой, если при этом нет других симптомов и лабораторных маркеров воспаления.

В тяжёлых случаях, если инфекция распространяется по всему организму, возможно:

• угнетение сознания (от оглушения до комы) или повышенная возбудимость;
• высокая чувствительность кожи, из-за чего любое прикосновение к телу ребёнка вызывает сильную боль;
• лихорадка до 40 °C;
• уменьшение и отсутствие аппетита, из-за чего младенец не прибавляет в весе или его вес снижается;
• диспепсические проявления (диарея, отрыжка, рвота и т. д.).

У взрослых симптомы омфалита такие же, как и у детей.

Как обычно заживает пупочная ранка

Бактерии появляются на коже ребёнка в течение нескольких часов после рождения. Попадая в культю пуповины, они приводят к первичной альтерации (повреждению) изначально здоровых тканей.

Читать далееАтрезия пищевода: причины, симптомы и лечение

В ответ на первичное повреждение активируется лейкоцитарное звено иммунной системы ребёнка, в основном зрелые (сегментоядерные) и созревающие (палочкоядерные) нейтрофилы. В большинстве случаев они подавляют размножение бактерий, и на 7–10-й день жизни остаток пуповины отпадает. На его месте образуется струп — рыхлая кровянистая корочка. К концу второй недели жизни новорождённого при должном уходе пупочная ранка полностью заживает.

Заживление пуповины

Механизм развития омфалита

Если организм младенца ослаблен или есть врождённый иммунодефицит, иммунитет не может справиться с первичным повреждением. В результате иммунная система вырабатывает разные активные вещества (лейкотриены, простагландины, хемоаттрактанты и др.), которые вызывают вторичное повреждение тканей, расширяют кровеносные сосуды и увеличивают их проницаемость. За счёт этого кожа краснеет и становится горячей, развивается отёк. Из ранки появляются прозрачные, кровянистые или гнойные выделения. Из-за них ранка не заживает даже после того, как на ней несколько раз образуется и отпадает струп. Если мокнутие продолжается в течение двух и более недель, на дне пупочной ранки может сформироваться фунгус пупка (грибовидное разрастание ткани), что ещё больше затрудняет заживление.

Из-за разрушения клеток пуповины и выброса фермента ЛДГ, свободных ионов водорода и других веществ развивается метаболический ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса организма). Он проявляется общим интоксикационным синдромом: слабостью, вялостью, утомляемостью и нарушением аппетита.

Инфекция может поражать фасции, вызывая некротический фасциит, и мышцы брюшной стенки, вызывая мионекроз. Если бактерии проникают в пупочные сосуды, развивается воспаление вен (флебит), иногда с образованием тромбов. В этом случае на передне-боковой стенке живота можно заметить усиление венозного рисунка. На воспаление лимфатических сосудов будут указывать красные полосы .

При большой микробной нагрузке или иммунодефиците у новорождённого происходит бактериемия, при которой большое количество бактерий попадает в кровь. При этом есть риск развития полиорганной недостаточности с нарушением работы нескольких органов. На это состояние будут указывать шок, угнетение сознания, уменьшение или отсутствие диуреза (выделения мочи), отёки, нарушение аппетита, вялость, мышечная слабость, судороги, бледность, мраморность и сухость кожи. При таких симптомах срочно требуется противосептическая и противошоковая помощь .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют четыре формы омфалита:

• катаральный;
• гнойный (простой);
• флегмонозный (диффузно-гнойный);
• некротический .

Катаральный омфалит (мокнущий пупок)

Для этого вида омфалита характерны прозрачные (серозные) выделения из пупочной ранки, её медленное (более 14 дней) заживление после отпадения культи пуповины, умеренное покраснение кожи вокруг пупочного кольца без отёка и уплотнения.

Состояние ребёнка остаётся нормальным. В некоторых случаях температура тела повышается до 38 °C, отмечается слабость и вялость. Общего интоксикационного синдрома в виде нарушения сна и аппетита обычно нет .

Гнойный омфалит

При гнойном омфалите воспаление распространяется на подлежащие и окружающие ткани. Вокруг пупка повышается температура, появляется отёк кожи и подкожной жировой клетчатки. Пупочная ранка долго не заживает, периодически покрывается струпом (коркой). Из ранки выделяется гной с неприятным, зловонным запахом.

Иногда на месте пупочной ранки формируется фунгус. При тромбозе пупочных сосудов может отмечаться кровотечение из дна пупочной ранки. Общее состояние ребёнка при гнойном омфалите удовлетворительное.

Гнойный омфалит [14]

Читать далееВнутриутробная инфекция (TORCH-инфекции): причины, симптомы и лечение

Флегмонозный омфалит

При флегмонозном омфалите, в отличие от гнойного, объём поражения вокруг пупка больше. Воспаление распространяется на окружающие ткани, кожа вокруг пупка краснеет и отекает. На дне пупочной ямки могут образоваться язвочки, покрытые серо-бело-жёлтым фибриновым налётом. Вокруг появляется плотный кожный валик. При надавливании на околопупочную область выходит гной.

Состояние ребёнка обычно ухудшается: помимо лихорадки до 38 °С, выражены признаки интоксикации (вялость, плохой аппетит, срыгивания, диарея), младенец не прибавляет в весе или его вес снижается. У недоношенных детей на первый план выходят не локальные изменения, а ярко выраженный общий интоксикационный синдром и молниеносное развитие осложнений .

Некротический омфалит

Этот редкий вид омфалита с наиболее тяжёлым течением. Он развивается у ослабленных детей (недоношенных, с иммунодефицитом, низким весом при рождении и т. д.). Обычно причиной становится присоединение анаэробных бактерий, для жизни которых не нужен кислород.

К симптомам флегмонозного омфалита присоединяется некроз (омертвение) кожи и подкожной клетчатки в пупочной области. Кожа вокруг пупка становится бурой или синюшной. Зачастую при некротическом омфалите воспаляются пупочные сосуды, т. е. развивается фунизит.

Помимо кожи и подкожной жировой клетчатки, некротический процесс может охватывать все слои передней брюшной стенки, вызывая развитие перитонита. В этом случае возникает болезненность при пальпации (прощупывании) переднебоковой стенки живота, многократная рвота, повышение температуры, изменения в лабораторно-инструментальных показателях. Мумификация пуповинного остатка не завершается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок, и из него исходит неприятный гнилостный запах .

Некротический омфалит [15]

Общее состояние ребёнка может быть тяжёлым. Иногда температура тела снижается до нормальных значений, но ребёнок при этом крайне обезвожен и истощён, находится в заторможенном состоянии — не реагирует на внешние раздражители .

Классификация по степеням тяжести и прогрессирования инфекционного процесса:

• I степень: фунизит (воспаление сосудов пуповины) с гнойными выделениями и неприятным запахом.
• II степень: к фунизиту добавляется флегмона (разлитое гнойное воспаление) брюшной стенки вокруг пупка.
• III степень: на фоне фунизита и флегмоны происходит генерализация инфекционного процесса, т. е. он распространяется по всему организму. В результате развивается сепсис, шок, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание и полиорганная недостаточность.
• IV степень: к вышеописанному добавляются признаки поражения поверхностной и глубокой фасций и мышц передней брюшной стенки .

При несвоевременном лечении и/или наличии тяжёлых сопутсвующих состояний (иммунодефицита, поражения печени и др.), могут развиваться осложнения. Наиболее частым из них является сепсис. Он проявляется поражением нескольких органов и систем.

Сепсис

Другие осложнения включают флегмону передней брюшной стенки, септический пупочный артериит, тромбоз воротной вены, абсцесс печени, абсцедирующую пневмонию, остеомиелит, перитонит, кишечную гангрену с симптомами кишечной непроходимости (болью, вздутием живота, поносом, рвотой), прободение (образование сквозного отверстия) тонкой кишки, некротический фасциит и летальный исход . Однако все перечисленные осложнения встречаются редко.

Диагноз «омфалит» ставится на основании совокупности данных:

• анамнеза (истории) жизни и заболевания;
• физикального обследования (осмотра);
• лабораторных исследований;
• инструментального обследования;
• консультации профильного специалиста (детского хирурга, генетика, иммунолога и т. д.) при наличии показаний .

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностика начинается со сбора анамнеза, при этом врач спрашивает, есть ли факторы риска заболевания (инфекции у матери, низкий вес у ребёнка и др.).

При физикальном обследовании доктор измеряет температуру, осматривает пациента полностью, а затем область пупка, прощупывает переднюю брюшную стенку и лимфатические узлы, оценивает нервно-психическое состояние и жизненно важные функции организма: артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию (насыщения крови кислородом).

Лабораторная диагностика

Чтобы определить степень активности воспалительного процесса, врач может назначить:

• общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы — на воспаление будут указывать лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) и нейтрофилёз со сдвигом влево (увеличением количества незрелых нейтрофилов).
• биохимическое исследование сыворотки крови на С-реактивный белок (СРБ) — при воспалении уровень СРБ будет повышен.

Оценить работу органов и систем, а также исключить сепсис позволяют биохимические анализы крови на уровень АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, глюкозы, ЛДГ, прокальцитонина и pre-сепсина.

Чтобы точно определить возбудителя воспаления и назначить более эффективную антибактериальную терапию, может проводиться бактериологическое исследование гнойного экссудата из пупочной ранки с определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости делают при подозрении на развитие осложнений. Оно помогает выявить врождённые аномалии развития, тромбоз воротной вены, а также оценить наличие, расположение и размеры абсцессов.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач исключает болезни с похожими симптомами: ущемлённую пупочную или околопупочную грыжу, флегмону и абсцесс передней брюшной стенки.

Этиотропная терапия

Этот вид терапии направлен непосредственно на причину заболевания. Так как омфалит развивается из-за бактерий, то этиотропная терапия будет включать применение антибиотиков.

Сначала лечение проводится эмпирически, т. е. не дожидаясь результатов анализа, который выявит возбудителя. Врач назначает антибиотики широкого спектра действия из группы аминопенициллинов — Амоксициллин, Ампициллин. Допустимо применение этих препаратов в сочетании с клавулановой кислотой (Амоксициллин + Клавулановая кислота). Она повышает эффективность антибиотика, защищая его от разрушения ферментами бактерий.

Эффективность назначенной антибактериальной терапии определяется через 72 часа. Если за это время улучшились симптомы и результаты общего и биохимического анализов, значит терапия подобрана правильно.

Если выявлен устойчивый к метициллину штамм золотистого стафилакокка (MRSA), назначаются препараты из группы гликопептидов (Ванкомицин) или Линезолид. Суточные и разовые дозы, способ, регулярность и кратность применения подбирает врач .

Патогенетическая терапия

Такая терапия направлена на звенья цепочки развития заболевания. В случае омфалита к патогенетической относится местная терапия. Она включает уход за пупочной ранкой с помощью антисептических препаратов. Рекомендовано использовать водный 4%-й раствор Хлоргексидина или Фукорцин .

Хирургическое лечение

Проводится при развитии некротического фасциита с некрозом мышечной ткани (мионекрозом) и заключается в ранней и полной хирургической обработке пупочной ранки.

При ранней диагностике и вовремя начатой терапии прогноз благоприятный.

Чтобы предотвратить послеродовые осложнения у ребёнка, важны правильные действия как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей.

Медицинским работникам рекомендуется:

• После естественных родов пережимать и отсекать пуповину не ранее, чем через минуту, или после окончания пульсации пуповины, но не позднее 10-й минуты жизни ребёнка вне зависимости от ВИЧ-статуса матери.
• Соблюдать асептико-антисептические правила при работе с новорождёнными .
• Рассказывать родителям, как правильно ухаживать за кожей новорождённого и пуповинным остатком в стационаре и после выписки из родильного дома.

Родителям рекомендуется:

• Ухаживать за пупочным остатком «сухим способом», т. е. без использования масляных кремов. Обработка масляными кремами не доказала свою эффективность, кроме этого, кремы могут служить средой для роста и развития бактериальной флоры.
• Обрабатывать пупочный остаток два раза в день 4%-м водным раствором Хлоргексидина или Фукорцином.

1. Cushing A. H. Omphalitis: a review // Pediatr Infect Dis. — 1985. — № 3. — Р. 282–285.ссылка
2. Güvenç H., Aygün A. D., Yaşar F. et al. Omphalitis in term and preterm appropriate for gestational age and small for gestational age infants // J Trop Pediatr. — 1997. — № 6. — Р. 368–372.ссылка
3. Sengupta M., Banerjee S., Banerjee P., Guchhait P. Outstanding prevalence of methicillin resistant staphylococcus aureus in neonatal omphalitis // J Clin Diagnostic Res. — 2016. — № 9. — Р. DM01–DM03. ссылка
4. Parvaneh N., Mamishi S., Rezaei A. et al. Characterization of 11 new cases of leukocyte adhesion deficiency type 1 with seven novel mutations in the ITGB2 gene // J Clin Immunol. — 2010. — № 5. — Р. 756–760. ссылка
5. Rezaei N., Moin M., Pourpak Z. et al. The clinical, immunohematological, and molecular study of Iranian patients with severe congenital neutropenia // J Clin Immunol. — 2007. — № 5. — Р. 525– 533.ссылка
6. Низяева Н. В. Гистологические критерии воспалительных изменений плодных оболочек плаценты и пуповины // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2018. — № 3. — С. 180–188.
7. Зубков В. В., Рюмина И. И. Уход за пуповинным остатком, профилактика и лечение омфалита // Неонатология: новости, мнения, обучение. — 2014. — № 1. — С. 176–180.
8. Cantey J. B., Wozniak P. S., Pruszynski J. E., Sánchez P. J. Reducing unnecessary antibiotic use in the neonatal intensive care unit (SCOUT): a prospective interrupted time-series study // Lancet Infect Dis. — 2016. — № 10. — Р. 1178–1184. ссылка
9. Karumbi J., Mulaku M., Aluvaala J. et al. Topical umbilical cord care for prevention of infection and neonatal mortality // Pediatr Infect Dis J. — 2013. — № 1. — Р. 78–83. ссылка
10. World Health Organization. Intrapartum care for a positive childbirth experience. — 2018. — 212 р.ссылка
11. World Health Organization. Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. — 2014. — Р. 4–38. ссылка
12. Российское общество неонатологов. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Омфалит у новорождённых: клинические рекомендации. — 2021. — 34 с.
13. Julian J. What’s the Diagnosis? // The Children’s Mercy Hospital. — 2021.
14. Huber F., Lеautе-Labrеze C., Lina G. et al. Multiple neonatal staphylococcal cold abscesses of the large folds // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 2006. — № 10. — Р. 1197–1200.ссылка
15. Lorin M. I. Omphalitis // UpToDate. — 2022.