Описторхоз - симптомы и лечение

Описторхоз (Обская болезнь) — это внекишечное паразитарное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое паразитированием в гепатобилиарной системе и протоках поджелудочной железы человека плоских паразитических червей рода описторхов. Клинически характеризуется воспалительными изменениями желчных ходов и токсико-аллергическими реакциями различной степени выраженности.

Чем опасен описторхоз

При отсутствии адекватного лечения резко повышается риск развития рака желчевыводящей системы печени, поджелудочной железы и иммуноопосредованных патологий бронхолёгочной системы.

Печень и желчный пузырь

Этиология

Тип — Plathelmintes (плоские черви)

Класс — Trematodae (трематоды-сосальщики)

Отряд — Fasciolata

Семейство — Opisthorchidae

Род — Opisthorchis (двуустки)

Виды — Opisthorchis felineus (кошачья/сибирская двуустка), Opisthorchis viverrini (виверовая/беличья двуустка) + ещё около 30 видов, малозначимых в патологии человека.

Строение описторхиса:

Плоские паразитические черви рода описторхов

Возбудитель впервые был обнаружен у кошек (от чего и произошло видовое название) и описан в 1884 году итальянским учёным Sebastiano Rivolta. В 1891 году профессор Константин Николаевич Виноградов также провёл описание и определил таксономическую принадлежность паразита.

Взрослые особи паразитируют в печёночных желчных протоках (в 100% случаев), в желчном пузыре (до 60%), протоках поджелудочной железы (менее 40%) человека и плотоядных животных. Их питание осуществляется окружающими тканями, секретами и кровью.

Описторхи (на примере Opisthorchis felineus) являются мелкими плоскими червями ланцетовидной формы длиной до 20 мм и шириной до 4 мм. Тело покрыто кожно-мускульным мешком, полости нет. Имеется две присоски (ротовая и брюшная), при помощи которых осуществляется прикрепление паразита к тканям хозяина.

Opisthorchis felineus (кошачья/сибирская двуустка)

Читать далееАмебиаз: причины, симптомы и лечение

Кровеносная и дыхательная системы отсутствуют. Органы нервной системы и выделения развиты слабо. Являются гермафродитами (совмещают мужскую и женскую половую системы в одном организме). Выделяют до 900 яиц в сутки (гораздо меньше остальных паразитических червей, что значительно затрудняет диагностику). Яйца паразита с каловыми массами попадают во внешнюю среду и содержат жизнеспособную личинку.

Яйца имеют слабое желтоватое окрашивание, двухконтурную оболочку, напоминающую внешне поверхность дыни, с крышечкой на одном и утолщением на другом полюсах. Их размеры — 0,010-0,019 х 0,023-0,034 мм. Яйца сохраняются в почве до одного месяца, в уборных — до семи месяцев, зимой на воздухе — не более 2-3 суток, в воде пресных водоёмов — до 1,5 лет.

Яйца Opisthorchis felineus

Развитие личинки возможно только при попадании яйца в благоприятные условия в пресноводном водоёме, где они становятся пищей для моллюсков-битиниид (первый промежуточный хозяин). В их кишечнике из яйца выходит личинка — мирацидия. Она проникает в тело малюска, развивается и превращается в спороцисту, редию (мешковидное образование с крупной глоткой и кишечником), которая, мигрируя в гепатопанкреас моллюска, даёт начало образованию церкария (хвостатой личинки). Далее при благоприятных условиях (температура воды не ниже + 20°C) по мере созревания церкарии выходят из тела моллюска в водоём. Там за 30-60 часов (период свободноживущей активности — после гибель) они прикрепляются к телу рыб семейства карповых (дополнительный хозяин — язь, чебак, карп, пескарь, красноперка и другие).

Интересен механизм «узнавания» церкариями нужных пород рыб, реализуемый за счёт рецепторных волосков на их теле, имеющих сродство к химико-биологическим свойствам слизи рыб. За весь срок жизни рыбы к ней может прикрепляться до нескольких десятков тысяч паразитов. После прикрепления церкарии отбрасывают хвост, проникают в мышцы, подкожную клетчатку и связки рыбы, где происходит их эволюция до метацеркария (находится в двухслойной цисте, размеры 0,17-0,21 мм) и через шесть недель развития достигают инвазионной для человека фазы — активная личинка с формированными присосками, срок жизни которой может достигать восемь лет.

Примечательно, что даже при массивной инвазированности рыбы метацеркариями последние, как правило, не причиняют ей явных неудобств. Продолжительность развития паразита в моллюсках составляет около двух месяцев, а весь срок жизни от яйца до заражения человека — около четырёх месяцев.

При употреблении человеком заражённой, недостаточно обработанной рыбы происходит попадание в пищеварительную систему человека метацеркариев, которые под воздействием желудочных ферментов теряют внешнюю оболочку, а затем под влиянием дуоденального секрета полностью освобождаются от защитных стенок (длина 0,44-1,36 мм, ширина 0,15-0,30 мм) и через ампулу дуоденального сосочка мигрируют в общий желчный и внутрипечёночные протоки различных калибров. Иногда они попадают в протоки поджелудочной железы. Количество паразитирующих червей у человека неограничено и может достигать нескольких десятков тысяч особей. Через 3-4 недели паразиты достигают половой зрелости и начинают продуцировать яйца. Время жизни описторхов у человека исчисляется десятками лет.

Механизм передачи описторхоза

Эпидемиология

Заражение природно-очаговое. Ареал распространения:

• Opisthorchis felineus — в основном бассейны рек Западной Сибири, Обь-Иртышский бассейн, где в некоторых районах поражённость населения составляет до 90% (например, в Томской области средний показатель заболеваемости — 841 случая на 100 тысяч населения, и это лишь малая часть выявленных случаев), менее интенсивные очаги расположены на Урале, в Европейской части России, Казахстане (O. felineus arvicola) и Европе;
• Opisthorchis viverrini — Юго-Восточная Азия (преимущественно в Таиланде в связи с употреблением сырой рыбы Koi pla), Южная Азия, возможны завозные случаи в других странах.

Источники инвазии — больной человек и плотоядные млекопитающие.

Механизм заражения — фекально-оральный, путь пищевой, редко контактно-бытовой (при обсеменении личинками паразита разделочного инвентаря). Факторами инвазии является недостаточно термически обработанная, недосолёная, недокопчёная, сырая пресноводная рыба семейства карповых (язь, елец, чебак, плотва, красноперка, пескарь, гольян и другие).

Никакими другими путями заразиться описторхозом нельзя (например, через воду, мясо, траву, землю, от человека и т.п.).

Иммунитет после перенесённого заболевания не развивается, напротив, происходит специфическая сенсибилизация организма, и повторные заражения могут протекать с более тяжёлой симптоматикой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В современном мире патоморфоз и клиническая картина описторхоза претерпели значительные изменения — если ранее достаточно часто через 2-3 недели после заражения (инкубационного периода) выявлялась яркая картина острого заболевания, то в последние десятилетия острый описторхоз стал скорее исключением из правил (в основном у пришлого населения из неэндемичных областей), а на первый план по статистике выходит выявление уже хронического, длительно текущего процесса.

Острый описторхоз

Читать далееБалантидиаз: причины, симптомы и лечение

Заболевание начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр (37,1-38,0°C), лихорадки разнообразного характера, продолжающейся до 3-4 недель. Одновременно возникают высыпания на теле аллергического характера (уртика) различной выраженности и интенсивности, длительностью до двух недель.

Аллергические высыпания

Возможен бронхолёгочный синдром (сухой кашель, першение в горле, одышка), который может быть принят за ОРЗ.

Снижается аппетит, появляется головная боль без чёткой локализации, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, миалгии и артралгии мигрирующего характера, могут быть периферические отёки.

Появляется и нарастает тяжесть и боли в области правого подреберья различного характера, нередко иррадиирующие в правые отделы туловища. Возможно развитие желтухи, зуда кожи (повышенное поступление в кровь желчных пигментов), потемнение мочи и осветления кала.

Нередко появляется тошнота, изжога, рвота горечью. Вздувается живот, становится чувствительным при пальпации, нарушается стул (обычно кашицеобразный со слизью). Увеличиваются размеры печени (край её становится болезненным), особенно если имеется сопутствующее заболевание печени, иногда селезёнки. Нередко выявление положительных пузырных симптомов (Ортнера, Кера). Через несколько недель от начала заболевания вся острая симптоматика отступает и постепенно на первый план выходят симптомы хронического описторхоза.

Хронический описторхоз

Заболевание характеризуется крайне разнообразной симптоматикой, нередко «сборной солянкой» различного рода жалоб, иногда совершенно без видимой связи с основным заболеванием. Нередки случаи латентного течения (полное отсутствие жалоб).

Наиболее характерными и часто встречающимися при манифестных формах являются периодические или длительно протекающие дискомфортные и слабоболевые ощущения в правом подреберье, симптомы кишечной диспепсии (тошнота, чувство горечи во рту, вздутие живота, метеоризм, дискомфорт в области кишечника, неустойчивый стул). Достаточно характерным является нарушение моторики желчевыводящей системы по различным типам (гипо- и гиперкинетический).

В общих чертах больные могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, неспособность качественно выполнять привычную работу, повышение потливости, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр, озноб, снижение аппетита и отвращение к тяжёлой пище (жирное, жареное, острое), повышение раздражительности, головные боли умеренной интенсивности, периодические высыпания на теле (иногда зудящие), длительное активное течение имеющихся хронических заболеваний, плохо поддающихся стандартной терапии. Из таких заболеваний следует выделить болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язва, вялотекущий панкреатит, дисбактериозы кишечника), болезни сердечно-сосудистой и нервной систем (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия).

Описторхоз у детей протекает так же, как и у взрослых. При выборе препаратов учитывается возраст и вес ребёнка.

Основные звенья патогенеза:

• механическое повреждение стенок протоковой системы печени и поджелудочной железы;
• токсико-аллергические реакции (выделение продуктов обмена паразита и распадающихся тканей);
• нарушение нервно-мышечной функции (раздражение нервных окончаний протокков с иррадиацией на другие органы ЖКТ);
• повышение регенеративной функции эпителия протоков (риск неконтролируемой пролиферации — рака);
• вторичное бактериальное обсеменение поражённых желчных путей.

Входные ворота — билиарные и панкреатические протоки, в которые активно проникают метацеркарии. На своём пути они повреждают эпителий, прикрепляясь присосками с целью удержания и питания, что вызывает нарушение кровообращения и трофики ткани. Такое повреждение ткани приводит к образованию многочисленных кровоточащих эрозий.

Одновременно с прикреплением описторхи выделяют продукты обмена веществ, вызывающие (в ответ на поступление описторхозных антигенов) специфическую аллергизацию и сенсибилизацию организма, повышение классов антител М, G, E (в большей степени), накопление в крови (и, соответственно, во всех органах и средах организма) медиаторов аллергического воспаления.

Далее происходит активизация механизмов замедленного иммунного ответа, сенсибилизация Т-лимфоцитов и их последующее иммунопатологическое взаимодействие с антигенами. Это проявляется повышением разрушения клеток всего организма, образованием цитотоксических аутоантител и возникновением аутоагрессии, сопровождающейся дистрофией тканей и склерозированием (замещение функциональных элементов соединительной тканью с нарушением функционирования органа в той или иной степени — преимущественно желчные протоки печени).

В результате механического и нервно-рефлекторного раздражения стенок желчных протоков печени и поджелудочной железы развивается нарушение рефлекторной деятельности желудочно-кишечного тракта, что выражается в нарушении моторно-эвакуаторной, секреторной и пищеварительной функции системы, а также в угнетении иммуногенеза.

В ответ на повреждение эндотелия и выделение специфических веществ описторхами активируется чрезмерная регенеративно-гиперпластическая реакция со стороны эпителиальных тканей протоковой системы (это нужно для повышения количества пищи, необходимой паразиту). Это ведёт к уплотнению, утолщению (вместе с воспалением) и сужению просвета желчных путей — в совокупности с большим количеством гельминта, их яйцами и частицами эпителия приводит к замедлению тока желчи, нарушению моторики желчевыделения, разрастанию вторичной бактериально-грибковой флоры и развитию гипервоспаления (холангиты печени и каналикулиты поджелудочной железы — фиброз).

Уплотнение желчных путей

Повышение регенерации приводит к риску возникновения мутаций клеток желчных протоков и канцерогенезу.

Формы острого описторхоза:

1. инаппарантная (субклиническая) форма — течение заболевания с минимально выраженной симптоматикой и изменением лабораторных показателей (наиболее часто наблюдается у коренных жителей эндемичных районов ввиду наличия врождённой иммунологической толерантности, т.е все этапы эмбриогенеза протекают при наличии описторхозного антигена «внутриутробная прививка», поэтому ребёнок в будущем воспринимает описторхов как менее чужеродный объект);
2. манифестная (клинически выраженная) форма — обязательно наличие токсико-аллергического компонента;
3. тифоподобная (септическая);
4. гепатохолангитическая (с преобладающими симптомами воспаления желчных ходов печени);
5. гастроэтероколитическая форма (диспепсический синдром);
6. смешанная.

Формы хронического описторхоза:

1. латентная (бессимптомная) форма;
2. инаппарантная форма;
3. манифестная (выраженная клинически, с преобладанием какого-либо синдрома):
4. холецистохолангитическая;
5. гепатитная;
6. гастроэнтеритическая;
7. панкреатическая;
8. смешанная.

Резидуальные (остаточные) явления описторхоза:

• гастрит, дуоденит;
• холангит, холецистит;
• панкреатит;
• цирроз печени.

По степени тяжести заболевание бывает:

• лёгким
• среднетяжёлым
• тяжёлым.

Токсико-аллергический гепатит — возникает при массивном заражении в остром периоде у неэндемичных лиц, особенно при неверно выбранной тактике лечения, проявляется заторможенностью, выраженными аллергическими реакциями, желтухой, резким нарастанием уровня печёночных трансаминаз.

Абсцесс печени — свойственны лихорадка гектического типа, повышение температуры тела до 41°C, боли в правом подреберье тупого характера и нейтрофильный лейкоцитоз крови.

Абсцесс печени

Желчный перитонит — возникает при деструктивных поражениях гепатобилиарной области и излитии желчи в брюшную полость, характеризуется клиникой острого живота (острые боли в правой половине живота, напряжение брюшных мышц и заторможенность).

Острый миокардит (токсико-аллергический) — характерны боли и тяжесть в области сердца, перебои в работе, лабильность артериального давления.

Канцерогенез (рак поджелудочной железы, эпителия желчных ходов печени) — проявляется тупыми длительными болями области правого подреберья и проекции поджелудочной железы, медленно нарастающей желтухой, зудом кожи, похуданием, субфебриллитетом и другими симптомами.

Осмотр: врач обращает внимание на желтушность кожи и белков глаз, крапивницу и дискомфорт в правом подреберье.

Лабораторная диагностика:

• клинический анализ крови — высокая эозинофилия периферической крови в остром периоде (до 60х10/л, около 90% информативности), умеренная эозинофилия или нормофилия при хронических формах, иногда отмечается снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов и повышение СОЭ;
• биохимический анализ крови — значимое повышение уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ и амилазы в остром периоде, периодическое интермиттирующее умеренное повышение указанных показателей и диспротеинемия за счёт гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии в хронической фазе;
• копроовоскопия — выявление яиц описторхов в кале преимущественно в первые шесть месяцев от момента заражения, далее их количество резко уменьшается (для повышения информативности используются методы обогащения — КАТО, эфир-уксусный и другие);
• иммуноферментный анализ крови на описторхоз — выявление антител к антигенам описторха, (при остром процессе имеет высокую диагностическую ценность — до 90% информативности, при хроническом процессе информативность не выше 60%, часто возникают ложноположительные реакции при других гельминтозах и аутоиммунных заболеваниях);
• ПЦР кала (ввиду ограниченного нахождения антигенов описторхов в кале явного значения не имеет);
• дуоденальное зондирование — «золотой стандарт» диагностики, исследуются три порции дуоденального содержимого с высокой (до 99%) вероятностью достоверного ответа (преимущественно в порции С выявляются яйца описторхов, повышение количества лейкоцитов, детрита, эпителия);
• дополнительные методы диагностики описторхоза — УЗИ органов брюшной полости для выявления признаков поражения желчных протоков печени.

Критерии диагностики:

• характерный эпидемиологический анамнез (пребывание на территории с очагом описторхоза, употребление недостаточно обработанной рыбы семейства карповых);
• выявления яиц паразита;
• совокупность наличия клинических и лабораторных признаков описторхоза.

В последнее время в виду широкой информатизации и автоматизации лабораторной диагностики, отхода от наиболее достоверных в плане поиска возбудителей паразитарных заболеваний ручных методов участились случаи ложноотрицательных или, наоборот, ложноположительных находок, что нередко становится причиной необоснованного назначения лечения или его отсутствия. Поэтому диагноз должен быть обоснован с учётом всех имеющихся показателей, а не только обнаружением яиц в непрофильной лаборатории.

Дифференциальная диагностика:

• паразитарные заболевания другой этиологии;
• гепатиты другой этиологии;
• механическая желтуха;
• опухоли печени и поджелудочной железы другой этиологии;
• лептоспироз;
• острые кишечные инфекции.

Лечение острого описторхоза

Лечение (особенно у детей) должно осуществляться исключительно в стационаре под наблюдением врачебного персонала, так как существует риск тяжёлых токсико-аллергических реакций.

Диета при описторхозе

Назначается диета № 4 или № 5 по Певзнеру (механически и химически щадящая), обильное питьё воды, проводятся дезинтоксикационные и противоаллергические назначения с целью ослабления интоксикации и аллергизации.

Медикаментозное лечение

При подготовке к специфическому противопаразитарному лечению показано применение средств, нормализующих моторику гепатобилиарной области, уменьшающих цитолитический и воспалительный синдром.

Основной препарат для лечения описторхоза — «Празиквантел». Его применяют только по назначению врача, поскольку он токсичен и может быть опасен при бесконтрольном приёме.

В некоторых странах для лечения описторхоза применяют «Альбендазол», но его эффективность под сомнением, так как на контрольном обследовании после терапии у многих пациентов снова обнаруживали паразита .

Лечение описторхоза проводится с учётом индивидуальных особенностей пациента и обязательное наблюдение в течение нескольких дней за состоянием и динамикой лабораторных показателей (в т.ч. печёночными трансаминазами — возможен токсико-аллергический гепатит, вплоть до отказа работы печени).

После показан восстановительный период лечения, направленный на нормализацию функции печени, гепатобилиарного тракта, моторики ЖКТ и микробиоты кишечника.

Лечение хронического описторхоза

При хроническом течении (в зависимости от формы и тяжести клинических проявлений) лечение может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Оно сочетает в себе те же общие принципы, что и при лечении острой формы.

После терапии проводятся контрольные исследования кала и/или дуоденального содержимого на предмет отсутствия яиц описторхов, нормализации клинико-лабораторных отклонений.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение в течении 12 месяцев с периодическими осмотрами и обследованиями врача-инфекциониста и гастроэнтеролога.

Лечение описторхоза народными средствами

Средства народной медицины не избавят от паразитических червей, но могут привести к опасным осложнениям, например к токсико-аллергическому гепатиту. Поэтому при появлении признаков заболевания, перечисленных выше, нужно обязательно обратиться к врачу.

Вероятность полной дегельминтизации после одного курса лечения составляет около 85%. Остаточные явления при сформировавшейся органической патологии органов могут сохраняться длительное время, иногда пожизненно.

В целях профилактики необходимо:

• соблюдать санитарные норм в целях недопущения попадания фекалий человека в водоёмы;
• не употреблять в пищу сырую, недостаточно термически обработанную, недосолённую рыбу семейства карповых;
• варить некрупные куски рыбы не менее 20 минут от момента закипания;
• прожаривать небольшие куски распластанной рыбы под крышкой на сковороде на жиру не менее 20 минут;
• тщательно промывать дезинфицирующими средствами и не использовать для других нужд доски, на которых разделывали рыбу;
• засаливать мелкую рыбу в течение 14 дней, крупную (свыше 25 см) — в течение 40 дней с добавлением 2 кг соли на 10 кг рыбы;
• выпекать пироги с рыбой не менее 1 часа;
• обязательно засаливать рыбу при холодном копчении;
• проводить горячее копчение при температуре 80°C не менее 2 часов;
• замораживать рыбу до 1 кг при — 28°C не менее 41 часа, при — 35°C — не менее 10 часов, в бытовом холодильнике — не менее месяца.

1. Беэр С.А. Биология возбудителя описторхоза. — М.: Товарищество научных изданий КМК, 2005. — 336 с.
2. Пустовалова В.Я., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л. Описторхоз. — Тюмень: Изд-во ТГМА, 1999.
3. Всемирная организация здравоохранения. Трематоидные инфекции пищевого происхождения. — Информационный биллютень, февраль 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 06.12.2018.
4. Кузнецова В.Г., Краснова Е.И., Патурина Н.Г. Описторхоз в клинической практике врача-инфекциониста // Лечащий врач. — 2013.
5. Описторхоз. — Журнал «Вестник инфектологии и паразитологии». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 06.12.2018.
6. Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям описторхозе. НИИДи. 2014. — 53 с.
7. Сергиев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. Распространенность дифиллоботриоза и описторхоза в России в 1992 г. // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень РРИАЦ. — 1993. — № 4.
8. СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».
9. Мельников В.И., Скареднов Н.И. Клиника острого описторхоза у пришлого населения Обского Севера // Мед. паразитол. — 1979. — № 5. — С. 12-16.
10. Ильинских Е.Н. Актуальные вопросы изучения проблемы описторхоза в Сибири // Бюллетень сибирской медицины. — 2002. — Вып. 1. — С. 63-70.
11. Кузнецова В.Г. Патогенетические механизмы и особенности клиники последствий перенесенного описторхоза: Автореф. дис. … док. мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 31 с.
12. Murell K.D., Pozio E. The Liver Flukes: Clonorchis sinensis, Opisthorchis spp, and Metorchis spp. In: J.B. Rose and B. Jiménez-Cisneros (eds), Water and Sanitation for the 21st Century: Health and Microbiological Aspects of Excreta and Wastewater Management (Global Water Pathogen Project). — 2017.