Ожог пищевода - симптомы и лечение

Ожог пищевода (Esophagus burn) — это повреждение, вызванное принятыми внутрь химическими или термическими агентами: кислотами и щелочами, горячей жидкостью, пищей или паром. Проявляться слюнотечением, болью в горле и животе, тошнотой и рвотой, у детей может возникать беспокойство.

Ожог пищевода

Ожог пищевода — это самый частый вид травмы, до 70–80 % пострадавших получают его случайно .

Причины ожога пищевода у детей

Патология чаще встречается среди детей: примерно 80 % случаев приходится на возраст от года до пяти лет . Это связано с природным любопытством ребёнка и стремлением всё попробовать «на вкус» в сочетании с множеством доступных химикатов в разноцветных бутылочках с яркими этикетками. Чаще всего причиной ожога пищевода становится ёмкость с агрессивным веществом, оставленная в свободном доступе, либо химический агент в посуде, не предназначенной для его хранения (например, перелитый в бутылки из-под Coca-Cola, Fanta и других напитков).

У детей до года ожоги пищевода встречаются крайне редко. В основном они возникают из-за того, что родители по ошибке вместо лекарства закапывают в нос или дают внутрь едкий раствор.

У детей старшего возраста ожог пищевода тоже встречается редко, чаще всего они проглатывают опасные вещества из любопытства или преднамеренно.

Причиной термического ожога пищевода может стать спешка и невнимательность родителей, из-за чего ребёнок проглатывает слишком горячую жидкость, например чай или какао, и очень редко горячую пищу — суп или пюре.

Причины ожога пищевода у взрослых

У взрослых патология встречается гораздо реже, чем у детей. Большинство мужчин выпивают агрессивную жидкость случайно в состоянии алкогольного опьянения. У женщин частая причина — это попытка самоубийства.

Также ожоги пищевода встречаются при лечении нетрадиционными методами и неправильном хранении химических веществ (например, в бутылке из-под водки или коньяка), из-за чего люди выпивают их по ошибке (например, в качестве спиртного). Именно в таких случаях, а также при попытке суицида, пациенты делают большие глотки едкой жидкости, что приводит не только к повреждению полости рта и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие больные часто погибают в первые двое-трое суток от тяжёлого отравления и обширного омертвения тканей желудочно-кишечного тракта.

Также ожоги пищевода встречаются при нарушении техники безопасности во время работы с химией в быту или на производстве.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы химического ожога пищевода зависят от степени агрессивности вещества:

• Вещества низкой степени агрессивности — беспокойство (особенно у детей от года до трёх лет), слюнотечение и отёк слизистой.
• Средней степени агрессивности — симптомы более разнообразны: возникает беспокойство и повышенное слюнотечение, боль в ротоглотке, горле, животе, тошнота и рвота.
• Высокой степени агрессивности — болит живот, появляется сильная боль в полости рта и горле. Из-за интенсивной боли и невозможности проглотить даже слюну возникает дисфагия — обильное слюнотечение, отказ от еды и воды, рвота, иногда с кровью. При повреждении верхних дыхательных путей, чаще после рвоты и вдыхании рвотных масс, возникает одышка и нарушается дыхание, появляется кашель, осиплость или охриплость голоса.

При ожоге пищевода важно помнить о «светлом промежутке», который наступает на 6–7-й день болезни. Ребёнок начинает есть и пить, становится активным, симптомы заболевания стихают. При поверхностном ожоге это благоприятный исход — заживление, но при глубоком ожоге — мнимое улучшение, на фоне которого без адекватного лечения и диеты могут развиться опасные осложнения.

При термическом ожоге пищевода преобладает сильная, острая, нестерпимая боль в полости рта и горле. Иногда она распространяется по ходу пищевода, на область грудины и солнечного сплетения. Боль может быть настолько интенсивной, что возникает болевой шок — ребёнок теряет сознание, могут развиться сердечно-лёгочные нарушения (апноэ, аритмия) .

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

Пищевод — это продолжение глотки, узкая трубка, по которой пища продвигается в желудок. Длина органа меняется с возрастом: от 10 см у новорождённых, до 25–30 см у взрослых. Пищевод состоит из трёх частей: шейной, грудной и брюшной. Наиболее длинным отделом является грудной, а самым коротким — брюшной.

Толщина стенки пищевода составляет около 4 мм, в ней различают три оболочки: внутреннюю — слизистую, среднюю — мышечную и наружную — из соединительной ткани.

Оболочки пищевода

Ожог может затронуть любую часть пищевода, но чаще всего поражает только начальную и среднюю, поверхностно затрагивая слизистую оболочку. В тяжёлых и редких случаях ожог повреждает ткани на всём протяжении пищевода и даже прожигает его насквозь.

Термический ожог пищевода возникает при случайном проглатывании горячей пищи или жидкости — супа, чая или молока. Как правило, поражение ограничено слизистой ротовой полости, глотки и верхней трети пищевода, так как преднамеренно выпить большой объём кипятка невозможно. Повреждения обычно поверхностны (покраснение и отёк), сопровождаются изменениями слизистой, которые заживают бесследно.

Повреждение пищевода химическими агентами зависит от их вида и степени агрессивности.

Выделяют два вида воздействия:

• кислоты вызывают коагуляционный некроз — образуется плотный струп (корка), который не даёт кислоте проникать в нижележащие ткани;
• щёлочи приводят к колликвационному некрозу — корка не образуется, а наоборот, ткань разрыхляется, размягчается, и щёлочь беспрепятственно проникает дальше, вызывая более глубокие ожоги.

В зависимости от риска глубокого поражения тканей пищевода выделяют три степени агрессивности химических агентов:

1. Низкая степень агрессивности — «Доместос», «Белизна», «Комет», «Уайт-спирит», «Суперчистотел», клей «Супер Момент», средства для снятия лака, бензин, ацетон, Перекись водорода.
2. Средняя степень — нашатырный спирт, «Адрилан», жидкость для чистки серебра, «Мистер Мускул».
3. Высокая степень:
4. щёлочесодержащие средства — «Антижир», «Крот», «Трубочист», «Адриэль», «Шуманит», каустическая сода;
5. концентрированные кислоты — серная, соляная, 70%-я уксусная кислота;
6. комбинированные средства — «Санитарный гель», «Силит бенг» .

Классификация ожогов по глубине повреждения стенки пищевода:

• I степень (катаральное поражение) — повреждается поверхностный слой, возникает отёк и покраснение;
• II степень (эрозивное) — страдает вся слизистая оболочка, образуются поверхностные язвы (эрозии);
• III степень (язвенное) — повреждается слизистая и мышечный слой, возникают глубокие язвы;
• IV степень (язвенно-некротическое с возможной перфорацией) — поражение затрагивает все слои пищевода .

Классификация по стадиям клинического течения:

1. Острая (токсикогенная) стадия. В ответ на употребление агрессивного вещества появляется многократная рефлекторная рвота и усиливается слюноотделение. В первые дни беспокоит сильная боль в ротовой полости, глотке, за грудиной, по ходу пищевода, в ряде случаев в верхней части живота. Из-за ожога слизистой оболочки и спазмов мышц пищевода в зоне поражения затруднено глотание. При ожоге гортани и голосовых связок появляется осиплость голоса.
2. Стадия отторжения некротических тканей. Период мнимого благополучия, который опасен тем, что из-за отторжения мёртвых тканей может возникнуть перфорация пищевода и развиться воспаление средостения и перикарда (медиастинит и перикардит), скопление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры) и пищеводное кровотечение. Могут прогрессировать гнойно-воспалительные заболевания лёгких, вызванные попаданием слизи в трахею и бронхи в первые сутки после ожога. Без адекватного лечения серьёзные нарушения происходят практически во всех органах.
3. Стадия формирования рубцов. На этой стадии грануляционная ткань постепенно замещается соединительной — образуются рубцы, которые деформируют пищевод и приводят к его сужению (стенозу и стриктуре). При проглатывании густой и грубой кусковой пищи периодически появляются симптомы дисфагии, а затем проходимость пищевода ухудшается и для более жидкой пищи.
4. Отдалённые сроки. Через 15–20 лет после ожога в рубцовых тканях может развиться плоскоклеточный рак — смертельное осложнение, которое на ранних стадиях протекает без симптомов. Когда опухоль достигает больших размеров и прорастает в соседние органы, появляется постоянная глухая боль между лопатками, на которую пациенты часто не обращают внимания .

Классификация по локализации поражения: верхняя, средняя и нижняя треть пищевода.

Классификация по протяжённости повреждения:

• ограниченный — поражение длиной меньше 3 см, чаще в местах его физиологических сужений, т. е. на уровне верхней, средней или нижней трети пищевода;
• протяжённый — больше 3 см;
• тотальный — на всю длину пищевода.

Классификация по сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ:

• изолированный ожог пищевода;
• сочетанный ожог пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

Проглатывание едких веществ примерно в половине случаев вызывает повреждение пищевода, что может привести к развитию осложнений . Они могут варьироваться от незначительных до опасных для жизни: в острой фазе — до перфорации, кровотечения и токсического шока, а позже — до стеноза и повышенного риска рака пищевода .

Наиболее тяжёлые симптомы наблюдаются при позднем обращении к врачу, когда долго не оказывали первую помощь и не проводили адекватное лечение. В таких случаях химическое вещество всасывается в кровь и накапливаются токсины — продукты распада повреждённой ткани. При этом нарушается работа внутренних органов и возникает токсическое поражение почек, печени или свёртывающей системы крови, что проявляется симптомами острой почечной или печёночной недостаточности. При острой почечной недостаточности человек становится заторможенным, его начинает тошнить, иногда до рвоты, возникает слабость, потливость, вздутие живота, понос или запор, мочи становится меньше или она не выделяется совсем. При острой печёночной недостаточности также может появиться тошнота, рвота и понос, пропадает аппетит, желтеет и отекает кожа, возникает лихорадка, в брюшной полости скапливается жидкость (асцит).

Всем пациентам с ожогом пищевода нужно обязательно обратиться к врачу для осмотра и промывания желудка, даже если его удалось промыть дома и симптомы быстро прошли.

Осмотр

Ожог пищевода обычно не сложно отличить от других заболеваний, особенно если известно, что пациент проглотил едкое вещество.

При первичном осмотре наблюдается беспокойное поведение, особенно у детей, бледнеет кожа, краснеет лицо, отекают губы. При тяжёлом отравлении возникает акроцианоз — недостаточное кровоснабжение капилляров, что проявляется синюшностью, чаще кончика носа, губ и ушей.

При осмотре полости рта заметна отёчность и покраснение языка, щёк, нёбного язычка и дужек, местами — очаги некроза в виде серых плёнок (отложения фибрина).

При ожоге уксусной кислотой, формалином, нашатырным спиртом, белизной или бензином отчётливо ощущается специфический запах изо рта.

Аускультация лёгких

На приёме врач проведёт аускультацию (выслушивание), чтобы оценить наличие хрипов и исключить возможное попадание агрессивного вещества в лёгкие.

Аускультация лёгких

Лабораторная диагностика

Обязательно проводится общий анализ крови и мочи. Кроме того, чтобы оценить реакцию на травму и работу внутренних органов, выполняют:

• биохимический анализ крови (общий, прямой и непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, электролиты сыворотки крови — калий, натрий, хлориды, кальций, кислотно-щелочное состояние);
• коагулограмму — с её помощью оценивают работу свёртывающей системы крови.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Эндоскопическое исследование является предпочтительным методом диагностики при ожоге пищевода . Его проводят натощак — пропускается даже вечерний приём пищи у взрослых и детей старше трёх лет. Перед процедурой внутримышечно вводят 0,1%-й раствор Атропина сульфата (для уменьшения секреции), у детей дополнительно применяется 1%-й раствор Димедрола (для седации). Осмотр чаще всего проводится под местной анестезией (опрыскиванием Лидокаином), у детей может применяться общая анестезия.

ЭГДС

Чтобы предотвратить повреждение слизистой пищевода при ЭГДС, для детей применяют фиброэндоскопы меньшего диаметра.

Как выполняют ЭГДС:

• Пациент ложится на левый бок, доктор осторожно вводит ларингоскоп в ротовую полость.
• Сначала врач осмотрит ларингоскопом полость рта и гортаноглотки.
• При осмотре пищевода врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки, локализацию ожогового поражения (наложение фибрина, очаги некроза), возможное наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.
• При осмотре желудка врач отмечает состояние слизистой оболочки, локализацию поражения, записывая площадь ожога в квадратных сантиметрах и отмечая анатомические отделы: привратник, антральный отдел, тело, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка, область кардии.

Отделы пищевода

Рентгенография

Для определения степени и уровня стеноза проводится рентгенография с контрастом per os. При выявлении необратимых изменений стенки пищевода и желудка показано хирургическое лечение.

Пациентам, получившим химический ожог пищевода, следует лечиться в специализированных отделениях, торакальном или хирургическом. Терапия с самого начала должна быть интенсивной и комплексной .

Лечение складывается из трёх звеньев:

• первая помощь;
• лечение общих расстройств;
• местное лечение ожоговых повреждений.

Первая помощь при химическом ожоге пищевода

Первая помощь должна быть оказана как можно раньше. До приезда врачей необходимо обильно промыть ротовую полость водой — детям можно дать любую жидкость, например негорячий чай, компот или молоко (кроме тех случаев, когда проглочена марганцовка). После этого нужно дать ещё воды либо другой жидкости, которую любит ребёнок, чтобы смыть остатки обжигающего вещества со стенок пищевода.

Нельзя самостоятельно вызывать рвоту путём давления на корень языка, а также использовать для этого продукты (кефир, яичный белок), так как высок риск вдыхания рвотных масс.

При ожоге пищевода кристаллами марганцовки их необходимо удалить механически ваткой или бинтом с раствором аскорбиновой кислоты.

Для обезболивания, седации и профилактики отёка гортани медработники вводят внутримышечно:

• спазмолитики;
• анальгетики;
• кортикостероиды.

Затем желудок обязательно промывают водой через назогастральный зонд, также параллельно постепенно промывают пищевод. При этом врач учитывает объём жидкости, которую ввели и получили, чтобы не допустить чрезмерного поступления воды в кишечник.

Беззондовое промывание менее эффективно, а если проглочены концентрированные кислоты, то опасно: едкое вещество может повторно воздействовать на стенки пищевода.

Лекарства вводят сразу дома или в карете скорой помощи в зависимости от химического агента и состояния пациента. Зондовое промывание желудка проводят на месте.

Первая помощь при термическом ожоге пищевода

При термическом ожоге промывание желудка не проводится. Если человек в сознании, ему необходимо выпить стакан прохладной воды. Это уменьшит повреждение стенки пищевода и немного ослабит боль. Затем медработник должен сделать пациенту обезболивающий укол.

Пострадавшие от термических ожогов пищевода в обязательном порядке госпитализируются в профильное отделение стационара. Дальше в зависимости от степени поражения назначается терапия, схожая с лечением химического ожога.

Комплексное лечение

• Рациональное обезболивание — проводится для уменьшения боли и тонуса желудочно-кишечного тракта.
• Антибактериальная терапия — для профилактики инфекционных осложнений (например, пневмонии и развития патогенной флоры на месте ожога).
• Введение питательных растворов через вену — такое лечебное питание позволяет скорректировать расстройства белкового и энергетического обмена при критических состояниях, снизить частоту вторичных кровотечений, внутрибольничных пневмоний, уменьшить длительность пребывания пациентов в палате реанимации, интенсивной терапии и стационаре.
• Физиотерапевтическое лечение и гипербарическая оксигенация — чтобы улучшить местное кровообращение и уменьшить воспаление.
• Кортикостероиды — показаны при выраженном отёке и воспалении.
• Обволакивающая терапия и Н1-блокаторы — позволяют снизить повышенную кислотность и предотвратить развитие поздних кровотечений.
• Профилактическое бужирование — расширение просвета пищевода и восстановление его проходимости.
• Хирургическое лечение — показано, при неэффективности консервативного лечения и если на рентгенографии с внутривенным контрастированием выявлены необратимые изменения стенки пищевода и желудка . 

После ожога пищевода необходима щадящая диета: нужно максимально уменьшить травмирование повреждённой слизистой оболочки пищевода и желудка механическими и химическими факторами.

Для этого следует:

• готовить на пару, тушить, запекать или отваривать продукты;
• есть небольшими порциями по 5–6 раз день;
• пища не должна быть слишком горячей или холодной, температура блюд — 25–40 °С;
• исключить кусковую пищу, еда должна быть протёртой и проваренной;
• пить воду через 30–40 минут после еды, чтобы исключить заброс пищи из желудка.

Также в остром периоде возможно как внутривенное питание, которое подаётся через катетер, установленный в вену, так и зондовое питание. При ожоговом повреждении надгортанника, когда в трахею попадает пища, пациента кормят через зонд, введённый в носовой ход. При выраженном повреждении стенок желудка зонд продвигается в двенадцатиперстную кишку, в результате пища минует желудок и создаётся физиологический покой.

Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при лёгкой степени — семь суток, средней тяжести — до 20 суток, при тяжёлой — не меньше 30 суток. Этот период пациент лечится в стационаре, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при лёгком ожоге — ещё в течение трёх недель, при ожоге средней тяжести — в течение месяца, при тяжёлом ожоге — до двух месяцев .

Лечение острого состояния длится около двух недель, а дальнейшая скорость выздоровления зависит от степени сужения пищевода.

Бужирование пищевода

При формировании рубца показано бужирование, т. е. расширение, пищевода. Процедуру проводят амбулаторно раз в неделю, пока при очередном визите просвет пищевода не достигнет 9 мм (отсутствие рестеноза — повторного сужения) и пациент сможет вернуться к обычному режиму питания.

Бужирование пищевода

Затем бужирование проводят раз в две недели. Если эффект сохраняется, интервал между процедурами увеличивают до трёх недель, а затем до месяца. Когда рестеноз отсутствует три месяца подряд, можно перейти на профилактическое бужирование раз в 2, 3 и 6 месяцев. В дальнейшем процедуру проводят 1–2 раза в год.

Если бужирование не помогает и проходимость пищевода быстро нарушается, показана эзофагопластика — создание искусственного пищевода из собственных тканей пациента.

При своевременном и правильном лечении прогноз как для термического, так и химического ожога пищевода благоприятен в 90 % случаев .

В острой стадии химического ожога пищевода и желудка прогноз зависит от агрессивности вещества, распространённости поражения и своевременности первой помощи . При поверхностных ожогах пищевода I и II степени прогноз, как правило, благоприятный. При глубоких ожогах III и IV степени — относительно благоприятный, так как в дальнейшем часто развиваются рубцы и сужается пищевод, из-за чего плохо проходит твёрдая, а при сильном стенозе и жидкая пища. Из-за нарушения глотания человек меньше ест, развивается гипотрофия и обезвоживание. Застой пищи, слюны и слизи в расширенной части пищевода часто приводит к аспирационной пневмонии . Чтобы избежать осложнений, после выписки из стационара пациенты должны посещать врача в поликлинике по месту жительства.

При термическом ожоге пищевода прогноз также зависит от степени и распространённости поражения.

Профилактика ожогов пищевода

В бытовых условиях до 70 % ожогов пищевода вызвано уксусной эссенцией . Поэтому рекомендуется заменить её столовым уксусом, особенно если в доме есть дети.

Также не следует использовать каустическую соду — раньше её применяли для чистки кастрюль и плит, но сейчас много других видов бытовой химии, потому от такой соды лучше отказаться. Это средство не имеет специфического запаха, поэтому его часто ошибочно принимают за пищевую соду и употребляют внутрь.

В литературе встречаются случаи, когда пациенты получали ожоги, выпив крепкий раствор марганцовки, которая использовалась как обеззараживающее средство. Если дома остались запасы этого препарата, то не стоит разводить его в кружках и оставлять приготовленный раствор там, где его могут достать дети или случайно выпить другие члены семьи.

Таким образом, основная мера профилактики ожогов пищевода — это правильное хранение и применение бытовой химии. Очень опасно переливать агрессивные вещества в тару из-под использованных пищевых продуктов, так как по ошибке и невнимательности эти жидкости могут быть выпиты. Бытовую химию нужно хранить в недоступных для детей местах, используя принцип — «как можно выше и как можно дальше».

Также важную роль в профилактике детского травматизма играют своевременные беседы с детьми на тему безопасности: почему не стоит пить и вообще трогать бытовую химию в ярких бутылочках.

1. Российское общество хирургов. Ожоги пищевода: клинические рекомендации. — М., 2021. — 81 с.
2. Годжелло Э. А., Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. и др. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов // Журнал им. Н. И. Пирогова. Хирургия. — 2013. — № 2. — С. 97–104.
3. Ситко Л. Л., Бочарников Е. С., Орлов Ю. П. и др. Алгоритм оказания помощи детям с химическими ожогами пищевода // Детская хирургия. — 1997. — № 2. — С. 55–58.
4. Песня-Прасолова Е. А., Ильяшенко К. К., Пинчук Т. П., Гуляев А. А. Комплексная оценка повреждений пищевода и желудка при острых отравлениях прижигающими жидкостями // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. — № 5. — С. 32–35.
5. Kakai F., Somi M., Sanei B., Montazer H. Survey of Early and late gastrointestinal endoscopy in the treatment of burns caused by caustic ingestion // Mashhad Univ Medic Sci. — 2010. — № 1. — Р. 37–42.
6. Najafi M., Asgar S. M., Farahmand F. et al. Year following the Accidental Caustic Ingestion and Esophageal mucosal damage in children resulting from it // Child Health J. — 2007. — № 1. — Р. 205–210.
7. Черноусов А. Ф., Богопольский П. М. Бужирование пищевода при рубцовых ожоговых стриктурах // Хирургия. — 1998. — № 10. — С. 25–29.
8. Gretarsdottir H. M., Jonasson J. G., Björnsson E. S. Etiology and management of esophageal food impaction: a population based study // Scand J Gastroenterol. — 2015. — № 5. — Р. 513–518.ссылка
9. Алексеенко С. И., Баиров В. Г., Цурикова Г. П., Янов Ю. К. Химические ожоги пищевода у детей: руководство для врачей. — СПб.: Диалог, 2012. — 92 с.
10. Федосеева И., Сачек М. Химические ожоги пищевода и желудка. Новые подходы к лечению (русское издание). — LAP Lambert Academic Publishing, 2011. — 116 с.
11. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 1997. — 462 с.
12. Калыбек М. М. Ожоги пищевода у детей: методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов. — Бишкек: Кыргызско-российский славянский университет, 2017. — 28 с.
13. Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Судовых И. Е. Рак пищевода после химического ожога // Журнал им. Н. И. Пирогова. Хирургия. — 2019. — № 1. — С. 27–31.