Параметрит - симптомы и лечение

Параметрит (Рarametritis) — это воспаление околоматочной соединительной клетчатки (параметрия) . Воспаление всей клетчатки малого таза называют пельвиоцеллюлитом.

Параметрит

Параметрит относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ). Кроме параметрита, эта группа также включает ряд инфекций верхней части полового тракта, такие как эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит .

Распространённость параметрита

Воспалительные процессы женских половых органов представляют собой огромную проблему в сфере здравоохранения, так как именно с этой группой заболеваний акушерам-гинекологам приходится сталкиваться чаще всего. По данным ВОЗ, ежегодно в мире фиксируют 448 миллионов случаев воспалений женских половых органов, что составляет 60 % всех гинекологических болезней . Это наиболее частые патологии у женщин репродуктивного возраста . В основном болеют девушки от 17 до 28 лет, ведущие активную половую жизнь и редко использующие барьерную контрацепцию .

В отличие от эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки), миометрита (воспаления мышечного слоя матки) и периметрита (воспаление серозной оболочки, окружающей матку), параметрит затрагивает околоматочную клетчатку — свободно расположенную ткань, которая соединяет шейку матки со стенками таза .

Причины и факторы риска развития параметрита

Как правило, ВЗОМТ, в том числе параметрит, развиваются из-за восходящей инфекции из нижних отделов половых путей .

Возбудители инфекции. В воспалении могут участвовать практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий.

Особое значение в развитии воспаления имеют специфические патогенные микроорганизмы — хламидии, микоплазмы, гонококки и трихомонады. В норме их не должно быть в организме, попадая извне, они всегда вызывают развитие болезней: хламидиоза, микоплазмоза, гонореи и трихомониаза. При этом отмечается сочетание этих микроорганизмов как между собой, так и с другими :

• сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7 % женщин с ВЗОМТ, с уреаплазмами и микоплазмами — у 19,1 %, с трихомонадами — у 31,3 %;
• три различных инфекции одновременно диагностируются у 10,6 % пациенток;
• четыре-пять инфекций — у 5,6 % женщин .

Разные сообщества микробов могут ослаблять иммунную систему человека, из-за этого воспалительные заболевания могут стать хроническими, а иногда активируется аутоиммунный процесс, когда иммунитет борется против своих же клеток .

Среди условно-патогенных неспецифических возбудителей ведущая роль принадлежит:

• энтеробактериям (например, кишечной палочке);
• стафилококкам (золотистому и эпидермальному стафилококку);
• стрептококкам;
• бактероидам и др.

В отличие от специфических патогенных микроорганизмов, условно-патогенные постоянно живут в организме человека и вызывают болезнь лишь при снижении общего или местного иммунитета.

Факторы, которые снижают иммунитет и повышают риск развития параметрита:

I. Генитальные факторы (связанные с половой системой):

1. Воспалительные процессы влагалища, матки и придатков.
2. Заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП).
3. Патологические роды.
4. Инструментальное повреждение цервикального канала, например при прерывании беременности.
5. Внутриматочные манипуляции:
6. хирургическое прерывание беременности;
7. введение внутриматочных контрацептивов (ВМК) в течение последних 6 недель;
8. гистеросальпингография (рентгенодиагностика состояния маточных труб и внутренней полости матки);
9. малые гинекологические операции;
10. выскабливание после абортов, выкидышей и неразвивающихся беременностей;
11. диагностическое выскабливание;
12. аспирационная биопсия эндометрия;
13. гистероскопия — метод лечения и диагностики заболеваний полости матки.
14. Вспомогательные репродуктивные технологии.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

II. Экстрагенитальные факторы (связанные с заболеваниями других органов и систем):

1. Ожирение.
2. Сахарный диабет.
3. Анемия.
4. Воспалительные заболевания мочевыделительной системы, например цистит.
5. Авитаминоз.
6. Дисбактериоз кишечника.
7. Иммунодефицитные состояния.

III. Социальные факторы:

1. Низкий социально-экономический статус (плохие условия жизни).
2. Хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания).
3. Хронические стрессовые ситуации.
4. Недостаточное питание.
5. Возраст до 25 лет.
6. Раннее начало половой жизни (9–12 лет).
7. Незнание методов барьерной контрацепции (к ним относятся презервативы, шеечные колпачки и др.), неумение или нежелание ими пользоваться.
8. Беспорядочная половая жизнь с частыми половыми контактами и сменой половых партнёров.
9. Нетрадиционные формы интимной близости.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На ранних стадиях параметрита могут беспокоить:

• Постоянные тупые тянущие боли внизу живота, отдающие в паховую область, поясницу, крестец, копчик. Это основной и самый ранний симптом заболевания.
• Аномальные маточные кровотечения, например между менструациями или после половой близости.
• Патологические выделения из половых путей (гнойные, слизисто-гнойные, мутные кровянистые) с неприятным запахом.
• Общая инфекционная интоксикация: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38 °C, учащение пульса, озноб, жажда, потливость, сильная слабость, головная боль, сухость во рту.
• Нарушение мочеиспускания, особенно недавно возникшие, вздутие живота (эти симптомы встречаются редко).
• Диспареуния — болезненность при половой близости (встречается иногда).
• Частая дефекация из-за нарушения работы прямой кишки.
• Периаппендицит — воспаление тканей вокруг аппендикса (может появиться у девушек моложе 20 лет с хламидиозом).

Если болезнь прогрессирует и боль усиливается, женщины часто принимают вынужденное положение — сгибают и подтягивают ноги к животу, чтобы облегчить боль.

Механизм развития болезни связан с её причиной. Параметрий вовлекается в воспалительный процесс вторично, т. е. чаще всего параметрит является осложнением других заболеваний. Микроорганизмы могут попасть в околоматочную клетчатку различными путями, например по кровеносной системе, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. Далее выделяют три стадии развития параметрита:

• Стадия инфильтрации — в ответ на проникновение возбудителей инфекции расширяются кровеносные и лимфатические сосуды, ткани пропитываются серозной жидкостью, в результате появляется отёк.
• Стадия экссудации — из сосудистого русла массивно выходят лейкоциты и другие форменные элементы крови, которые образуют инфильтрат (скопление клеточных элементов с примесью крови и лимфы), при этом инфильтрат доходит до стенок таза.
• Стадия уплотнения — инфильтрат становится плотным, когда растворимый белок плазмы фибриноген превращается в нерастворимый фибрин.

При благоприятном исходе инфильтрат рассасывается, при неблагоприятном — может привести к нагноению с формированием абсцесса (гнойника).

Согласно классификации ВЗОМТ, предложенной профессором В. И. Краснопольским в 2001 году, параметрит относят к группе осложнённых клинических форм, наряду с такими болезнями, как:

• пиосальпинкс — скопление гнойного экссудата (воспалительной жидкости) в просвете маточной трубы;
• пиовар — гнойный инфекционно-воспалительный процесс в яичнике;
• тубоовариальный абсцесс — гнойное поражение маточной трубы и яичника с образованием единой полости;
• абсцесс прямокишечно-маточного пространства — гнойный очаг между маткой и прямой кишкой;
• пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза;
• перитонит — воспаление брюшины;
• сепсис .

По расположению выделяют:

1. Передний параметрит. Его признаки:
2. инфильтрат определяется спереди от матки;
3. передний свод сглажен;
4. инфильтрат может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку, иногда он достигает больших объёмов, сдавливает прямую кишку и мочевой пузырь и нарушает мочеиспускание и дефекацию.
5. Задний параметрит. Его признаки:
6. воспаление пространства между маткой и прямой кишкой;
7. инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, часто сужая её просвет.
8. Боковой параметрит (встречается чаще всего). Его признаки:
9. воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу — нижним отделом кардинальной связки, сбоку — стенкой малого таза;
10. инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза;
11. боковой свод влагалища сглажен;
12. слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность.

Широкая и кардинальная связки матки

По течению заболевания:

• Острый параметрит.
• Подострый параметрит.
• Хронический параметрит.

По стадиям развития заболевания:

1. Стадия инфильтрации.
2. Стадия экссудации.
3. Стадия уплотнения экссудата.

Если экссудат нагнаивается, возникает гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя, чаще всего в прямую кишку или мочевой пузырь .

Осложнения параметрита носят тяжёлый характер, так как в большинстве случаев затрагивают другие органы и системы. Чем чаще обостряется болезнь, тем выше риск осложнений.

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

При длительном течении или неэффективности лечения болезнь прогрессирует: экссудат (воспалительная жидкость) нагнаивается и воспаление распространяется на другие органы и ткани, например на мочевой пузырь или прямую кишку, при этом образуются свищи. Когда повреждённые ткани замещаются соединительной, образуются спайки, которые ограничивают естественную подвижность внутренних органов.

К осложнениям параметрита также относят:

• переход острого процесса в хронический;
• хроническую тазовую боль;
• внематочную беременность;
• тубоовариальный абсцесс;
• пельвиоперитонит, перигепатит;
• бесплодие.

Самое опасное осложнение — возникновение сепсиса, септицемии и септического шока при попадании гноя в брюшную полость.

Течение ВЗОМТ всё чаще бывает стёртым, т. е. без выраженных клинических проявлений, что затрудняет диагностику и делает некоторые методы исследования неэффективными . Именно поэтому, чтобы узнать точный диагноз, придётся пройти комплексное обследование. Диагноз «параметрит» ставится на основании жалоб, анамнеза (истории) жизни и болезни, данных осмотра и результатов лабораторных и инструментальных исследований .

Сбор жалоб и анамнеза

На приёме врачу нужно рассказать:

• что беспокоит, при параметрите обычно это боли внизу живота, повышение температуры, жажда, сухость во рту и слабость;
• как началось заболевание и как оно развивалось: остро или постепенно;
• проводились ли какие-либо внутриматочные вмешательства незадолго до появления симптомов, используется ли ВМК.

Осмотр

После беседы врач проводит общий осмотр и обращает внимание на следующие признаки:

• бледность, потливость, перепады настроения и эмоций, повышение температуры тела до 38 °C, учащение пульса, озноб, слабость, реже — тошнота и рвота (эти симптомы указывают на сильную интоксикацию, т. е. отравление организма токсинами патогенных микроорганизмов);
• болезненность и напряжённость живота;
• вынужденное положение пациентки (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе), оно появляется при распространении процесса.

При влагалищном осмотре на параметрит могут указывать:

• боль при смещении матки в сторону;
• болезненность, лёгкая отёчность и припухлость сводов влагалища;
• резко выраженная болезненность матки;
• гиперемия (покраснение) и отёк слизистых оболочек влагалища, патологические выделения.

На 3–4 день заболевания при пальпации (прощупывании) иногда можно выявить плотное, неподвижное опухолевидное образование (инфильтрат), которое невозможно отделить от матки. Из-за образовавшегося инфильтрата матка отклонена в здоровую сторону, крестцово-маточные связки чётко не определяются.

Крестцово-маточная связка

Лабораторная диагностика

• Клинический анализ крови. По результатам этого анализа можно понять, есть ли в организме воспалительный процесс. Признаки воспаления: повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение уровня нейтрофилов), повышение СОЭ;
• Биохимический анализ крови. Повышение уровня С-реактивного белка также указывает на воспаление.
• Клинический анализ мочи. Признаком воспаления будет наличие лейкоцитов в моче. Если в очаге воспаления началось нагноение и гной прорывается в мочевой пузырь, то в моче могут выявляться бактерии.
• Анализ кала на наличие гноя. Гной в каловых массах может появиться при прорыве очага нагноения в прямую кишку.
• Микробиологический анализ гноя с определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ позволяет выявить возбудителя инфекции и подобрать подходящий антибиотик.
• Микроскопия мазков из уретры, цервикального канала и влагалища (мазок на флору). Это исследование биоматериала (соскоба) под микроскопом. Микроскопия позволяет определить состав микрофлоры мочеполовых органов. В мазках можно обнаружить ключевые клетки, т. е. клетки плоского эпителия, окружённые бактериями, они указывают на нарушение микрофлоры влагалища. Если параметрит стал осложнением вагинита, в мазках будет увеличено количество лейкоцитов. При соответствующей окраске мазка можно выявить возбудителей — гонококки, трихомонады и др.
• ПЦР-диагностика из уретры и цервикального канала на условно-патогенную и патогенную флору. Позволяет определить вид возбудителя.
• Бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам. Также помогает выявить возбудителя и подобрать адекватную терапию.

Инструментальная диагностика

• Трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Это обязательное исследование, которое позволяет выявить инфильтрат и определить уровень свободной жидкости (при воспалении и накоплении инфильтрата он повышается).
• Цистоскопия. Это осмотр мочевого пузыря при помощи цистоскопа, который врач вводит в мочеиспускательный канал. Проводится при подозрении на нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь.

Цистоскопия

• Ректоскопия. Это осмотр прямой кишки с помощью эндоскопа. Проводится при подозрении на прорыв гнойника в прямую кишку.
• Компьютерная томография (КТ), в том числе с внутривенным контрастированием. Выполняется, чтобы подтвердить наличие патологического процесса в малом тазу, обнаружить патологическое образование, а также чтобы отличить параметрит от других болезней с похожими симптомами.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе с использованием контрастных веществ. Применяется, чтобы уточнить диагноз при хроническом течении воспалительных заболеваний органов малого таза . Особенно ценна МРТ перед операцией, когда нужно отличить пио-, гемо- и гидросальпинкс от опухолей придатков.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач исключает множество болезней и состояний, у которых бывают похожие симптомы. Среди них:

• внематочная беременность;
• перекрут опухоли яичника;
• нарушение питания миоматозного узла;
• пельвиоперитонит;
• эндометриоз и другие воспалительные заболевания матки;
• функциональные тазовые боли неясного генеза;
• острые хирургические заболевания (например, дивертикулит);
• синдром раздражённого кишечника;
• острый аппендицит;
• хирургический перитонит;
• кишечная колика;
• почечная колика .

Лечение параметрита включает различный спектр лечебных процедур. Цель терапии — купировать симптомы, уничтожить возбудителя и снизить риск отдалённых последствий, которые развиваются почти у 1/4 пациенток .

Консервативное лечение

Основное лечение параметрита — антибактериальная терапия, которая направлена на уничтожение возбудителя инфекции. Как правило, при нетяжёлом течении заболевания лечение начинают в амбулаторных условиях.

Согласно Европейскому руководству по лечению ВЗОМТ от 2017 года, сначала антибиотики нужно назначить эмпирически, т. е. не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое выявит точного возбудителя. При этом подбираются антибиотики широкого спектра действия, которые воздействуют сразу на три наиболее вероятные группы возбудителей: гонококк, внутриклеточные микроорганизмы (хламидии и микоплазмы) и условно-патогенную флору . Когда точный возбудитель станет известен, лечение при необходимости корректируют.

Длительность терапии — 14 дней. Как правило, за это время удаётся полностью уничтожить возбудителя, предотвратить переход острого воспаления в хроническое, предупредить развитие рецидивов и осложнений.

В лечении используют:

• от гонококка — цефалоспорины 3-го поколения, например Цефтриаксон или Цефиксим;
• от хламидий и микоплазм — Доксициклин, Азитромицин или Офлоксацин;
• от условно-патогенных микроорганизмов — Метронидазол.

Альтернативная схема лечения:

• Амоксициллин + Клавулановая кислота, где Амоксициллин — это антибиотик широкого спектра, а Клавуланат — препарат, который позволяет побороть устойчивость возбудителей к антибиотикам;
• Доксициклин (антибиотик широкого спектра действия).

Самочувствие должно улучшиться в течение первых трёх дней после начала лечения. Если за это время нет положительного эффекта, то требуется госпитализация в гинекологический стационар. Там назначают постельный режим на весь период лихорадки, диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника, и периодический холод на низ живота, чтобы уменьшить боль и предотвратить развитие пельвиоперитонита.

В качестве терапии первой линии в условиях стационара назначают следующие комбинации антибиотиков:

1. Цефтриаксон внутримышечно или внутривенно + Доксициклин внутривенно. Когда состояние стабилизируется, переходят на таблетированные формы этих препаратов и добавляют таблетки Метронидазола внутрь.
2. Клиндамицин внутривенно + Гентамицин внутривенно или внутримышечно. После улучшения состояния продолжают использовать Клиндамицин, но уже в виде таблеток или заменяют его на комбинацию Доксициклин + Метронидазол внутрь;
3. Клиндамицин внутривенно + Гентамицин внутривенно или внутримышечно + Клиндамицин внутрь.

Заменить внутривенную терапию на пероральную (в виде таблеток) можно через 24 часа после стабилизации состояния.

Альтернативные схемы:

1. Офлоксацин внутрь + Метронидазол внутрь;
2. Цефтриаксон внутримышечно + Азитромицин.

Эти схемы менее эффективны, их лучше использовать в профилактических целях тем женщинам, у которых половые партнёры болеют воспалительными процессами половых органов. Но принимать их можно только после консультации со специалистом.

Международный союз по борьбе с ИППП (IUSTI, 2017 г.), предложил для амбулаторного и стационарного лечения антибактериальную терапию одним препаратом — Моксифлоксацином на протяжении 14 дней. Уровень доказательной эффективности предложенной схемы — наивысший из возможных, поэтому сейчас это первая линия терапии .

При необходимости проводится:

• инфузионная детоксикационная терапия кристаллоидными растворами — помогает вывести из организма токсины, которые вырабатывают бактерии;
• обезболивающая и противовоспалительная терапия, например Диклофенаком или Индометацином;
• десенсибилизирующая терапия, например Тавегилом, Кларитином или Супрастином;
• общеукрепляющая терапия;
• санация влагалища местными антибиотиками (Клиндамицином или Метронидазолом в виде гелей или интравагинальных свечей) и антисептиками (Хлоргексидином или Бетадином);
• физиотерапия.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению у женщин с параметритом:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 72 часов. В этом случае может быть выполнена диагностическая лапароскопия.
• Образование гнойника. При формировании гнойников, прилежащих к мочевому пузырю или прямой кишке, выбор метода хирургического лечения, доступа, объёма операции в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Может проводиться кольпотомия — разрез стенки влагалища и установка дренажа для оттока содержимого гнойника.

Хирургическое вмешательство проводится максимально щадяще, с сохранением здоровых тканей и органов, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Неблагоприятным исходом является ухудшение общего состояния пациентки с развитием бактериемии.

Профилактика и пути снижения воспалительных заболеваний параметрия:

• использование барьерных методов контрацепции — это одно из главных мероприятий против развития параметрита;
• при необходимости прерывание беременности медикаментозным способом;
• своевременное лечение хронических инфекционных заболеваний женских половых органов, особенно ЗППП;
• обязательное обследование и лечение полового партнёра;
• со стороны медицинских сотудников: соблюдение правил асептики и антисептики при медицинских вмешательствах; назначение антибиотиков после выскабливаний полости матки и цервикального канала, осложнённых родов, операций на матке и придатках; санитарно-просветительная работа.

Своевременное участие врача женской консультации при этом заболевании очень важно. Эффективная помощь специалиста амбулаторного звена — это основной фактор, предотвращающий развитие осложнений и госпитализации в стационар, поэтому так важно вовремя обратиться к врачу.

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 62.
2. Никогосян С. О., Гордеев С. С., Туманян А. О., Малихов А. Г. Хирургическая анатомия малого таза: значение параметрия // Онкологическая колопроктология. — 2019. — Т. 9, № 1. — С. 9.
3. Железникова Г. Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон // Медицинская иммунология. — 2006. — Т. 8, № 5–6. — С. 597–614.
4. Шмидт А. А., Безменко А. А., Гайворонских Д. И. и др. Клинические протоколы (гинекология). — 2-е издание, доп. — СПб.: СпецЛит, 2018. — 158 с.
5. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — Т. 15, № 4. — С. 23–28.
6. Российское общество акушеров-гинекологов. Воспалительные болезни женских тазовых органов: клинические рекомендации. — 2021. — С. 10.
7. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: евразийские клинические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. — М.: Пре100 Принт, 2016. — 144 с.
8. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. — М., 2007. — 40 с.
9. Beigi R. H., Austin M. N., Meyn L. A. et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis // Am J Obstet Gynec. — 2004. — № 4. — P. 1123–1129.ссылка
10. Rezvani M., Shaaban A. M. Fallopian tube disease in the non-pregnant patient // Radiographics. — 2011. — № 2. — Р. 527–248. ссылка
11. Workowski K. A, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // Morbidity and Mortality Weekly Report. — 2010. — № 12. — Р. 1–110. ссылка
12. Сенчукова С. Р., Пичигина А. К., Молодых О. П. Этиологическая структура воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин фертильного возраста в современных условиях // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 5. — С. 69.
13. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Гнойная гинекология. — М.: МЕДпресс, 2001. — 288 с.
14. The New Zealand Sexual Health Society (NZSHS). Pelvic inflammatory disease management guidelines. — 2017. — 4 p.
15. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease // Int J STD AIDS. — 2018. — № 2. — Р. 108–114.ссылка
16. Guideline Development Group Cara Saxon Lead Author et al. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis (2019) // Int J STD AIDS. — 2020. — № 12. — Р. 1124–1144.ссылка