Паротит гнойный - симптомы и лечение

Гнойный паротит (Purulent mumps) — это гнойное воспаление околоушной слюнной железы. При этом остром инфекционном заболевании нарушаются все функции околоушной железы: образование и выделение слюны, секреция гормоноподобных веществ и выделение конечных продуктов обмена (например, выведение лекарств из организма). Болезнь проявляется болью, покраснением и отёком в околоушной области, кроме этого, характерно повышение температуры тела и общее недомогание.

Здоровая околоушная слюнная железа и паротит

Синонимы: бактериальный, гнойно-некротический, послеоперационный, постинфекционный, кахектический, марантический паротит .

Распространённость

Болезнь чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, т. е. примерно после 60 лет . В редких случаях гнойный паротит возникает у недоношенных новорождённых детей, в основном у мальчиков .

Среди взрослых болезнь тоже чаще встречается у мужчин, это подтверждают и данные, собранные в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева в 2015–2017 годах .

Причины и факторы риска гнойного паротита

Возбудителями болезни являются бактерии: чаще всего золотистый стафилококк и стрептококки, реже микобактерии и актиномицеты. Гнойный паротит развивается, когда бактерии попадают в околоушную слюнную железу .

Болезнь, как правило, возникает у людей с ослабленным иммунитетом и истощением организма на фоне тяжёлых заболеваний, например:

• сердечно-сосудистых, таких как хроническая сердечная недостаточность;
• инфекционных: пневмонии, дизентерии и др.;
• старческого слабоумия, кахексии и др.

Может развиваться после операций в области малого таза и брюшной полости, например после удаления миомы матки или резекции желудка.

К возникновению гнойного паротита также предрасполагает нарушение работы околоушных слюнных желёз. Причиной могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, хронический гастрит и др. Степень нарушения напрямую зависит от основного заболевания (его вида и длительности), а также от кислотности желудочного сока .

Гнойный паротит может быть осложнением вирусного, если у человека снижен иммунитет или его неправильно лечили. Также было установлено, что острый двусторонний гнойный паротит может быть одним из осложнений COVID-19. Но возникает такое осложнение редко и в основном у пожилых пациентов .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При гнойном паротите ухудшается местное и общее состояние.

К общим симптомам воспаления относятся:

• повышение температуры тела до 39 °С и выше;
• общее недомогание;
• слабость, головокружение.

Местные признаки гнойного паротита:

• стреляющая боль и отёк в области одной слюнной железы (реже обеих);
• отёк околоушной области;
• оттопыренная мочка уха;
• боль при открывании рта;
• тризм (спазм жевательных мышц), при котором у человека резко сводит челюсть и он не может полностью открывать рот, жевать, глотать и разговаривать, иногда из-за тризма нарушается дыхание;
• сухость во рту .

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

В области устья околоушного протока может выделяться гной, причём как после надавливания на поражённую железу, так и спонтанно .

Отёк и покраснение околоушной железы [12]



Строение и функции околоушной слюнной железы

Околоушная железа — самая большая из всех слюнных желёз. Она покрыта фасцией, которая замыкает железу в капсулу. У железы дольчатое строение, её дольки формируются из плотно прилегающих друг к другу концевых секреторных отделов (ацинусов) и протоков. Сливаясь между собой, протоки формируют околоушный выводной проток длиной в 5–6 см. Он отходит от переднего края железы и открывается в преддверие рта.

Околоушная железа и выводной проток

Основная функция околоушных слюнных желёз — выделение слюны. Она образуется из воды, неорганических компонентов и низкомолекулярных соединений (жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), которые поступают в ацинусы из расположенных вокруг кровеносных сосудов.

Выделение слюны из клеток проходит последовательно. На первом этапе в ацинусах образуется первичный секрет. На втором этапе этот секрет попадает в потоки и корректируется, после чего выделяется в полость рта через выводной проток.

Это длительный и многоэтапный процесс, на него влияет множество факторов: характер пищи и длительность её приёма, гормональный фон организма, состав крови, генетически обусловленная скорость слюноотделения, а также состояние зубов и полости рта.

Работу околоушной слюнной железы регулирует вегетативная нервная система: парасимпатическая и симпатическая. Во время еды возбуждаются парасимпатические нервные волокна и выделяется много слюны с большим количеством солей и небольшим содержанием органических компонентов. Когда еда уже переварена, возбуждаются симпатические волокна: выделение слюны снижается, в ней становится больше органических веществ и меньше солей .

Механизм развития гнойного паротита

Секрет слюнных желёз обладает защитными антимикробными и антивирусными свойствами. Слюна сдерживает рост болезнетворных бактерий, поэтому для развития гнойного паротита кроме инфекции нужно ещё значительное снижение местного и/или общего иммунитета.

На фоне ослабления организма и снижения иммунитета, например после обширных операций или ранее перенесённых инфекций, присутствующие в организме болезнетворные бактерии (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) из очага инфекции попадают в околоушную слюнную железу.

Чаще всего они проникают в железу из полости рта через выводной проток. Это связано с тем, что после операции или тяжёлых инфекционных заболеваний уменьшается выделение слюны. Из-за этого концентрация бактерий увеличивается и может начаться воспаление. В этом случае сначала возникает покраснение и отёк железы, эпителий выводных протоков набухает, в них скапливается вязкий секрет и микробы. При усилении воспалительного процесса появляются очаги кровоизлияния и скопления лимфоцитов. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению, возникают абсцессы (полости с гноем). При этом поражённые участки железы чередуются с неповреждёнными .

Иногда бактерии могут проникать в околоушные слюнные железы с током крови, лимфы или контактным способом, т. е. из очага инфекции в смежной области, например при кариесе или бактериальном стоматите.

Острый гнойный паротит нарушает состояние всего организма:

• непосредственно влияет на состояние слизистой оболочки полости рта, например может вызывать развитие стоматита из-за сухости полости рта и большого количества патогенной флоры;
• нарушает процесс пищеварения;
• повышает температуру тела;
• вызывает общее недомогание и слабость;
• приводит к воспалительным изменениям в крови: повышает скорость оседания эритроцитов (СОЭ); вызывает лейкоцитоз и увеличивает уровень нейтрофилов в крови; повышает уровень С-реактивного белка .

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

Гнойный паротит относится к острым сиалоаденитам (воспалениям слюнных желёз), хроническим он быть не может.

В зависимости от возбудителя острые сиалоадениты могут быть:

• Вирусными (эпидемический паротит, гриппозный сиалоаденит) — их может вызывать вирус эпидемического паротита, гриппа или другие вирусы.
• Бактериальными (гнойный паротит, например постинфекционный и послеоперационный) — возникают из-за бактерий: золотистого стафилококка, стрептококка и др.

Стадии развития бактериального паротита:

• Серозная — на этой стадии возможно обратное развитие процесса.
• Гнойная — характеризуется описанными симптомами (покраснением, болью, отёком, повышением температуры тела и др.).

Формы гнойного паротита:

• Постинфекционный и послеоперационный — возникает при острых инфекционных заболеваниях, после операций, а также при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваниях в запущенной стадии.
• Лимфогенный — развивается при распространении воспалительного процесса из зева, носоглотки, языка, кожи лба и виска, уха, носа, века или из тканей вокруг корней зубов. Характеризуется поражением лимфатической системы железы, а затем и всей протоковой системы.
• Контактный — возникает, когда воспалительный процесс распространяется из очагов инфекции рядом с околоушной железой, например при флегмоне шеи.
• Сиалоаденит, вызванный внедрением инородных тел в выводные протоки желёз. Таким инородным телом может быть фрагмент зубного камня.

Степени тяжести:

• Лёгкая (катаральная) — характеризуется незначительной слабостью, субфебрильной температурой (до 38,0 °С), незначительной припухлостью железы, небольшой сухостью в полости рта.
• Средней тяжести (гнойная) — слабость усиливается, температура поднимается до 38,0–39,0 °С, появляется значительный отёк околоушной области и покраснение кожи над железой, становится больно глотать и жевать, беспокоит сухость в полости рта.
• Тяжёлая (гангренозная) — возникает спутанность сознания, сонливость, температура тела становится выше 39,0 °С, характерна выраженная боль при глотании, резкое ограничение открывания рта, при пальпации (прощупывании) железы определяется флюктуация (ощущение перетекания жидкости внутри), что указывает на скопление гноя в железе .

Осложнения острого гнойного паротита могут быть ранними и поздними.

Ранние осложнения возникают в первые 1–2 недели заболевания. Это может быть парез (слабость) мимической мускулатуры лица из-за неврита лицевого нерва или артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Но как правило, осложнения в этот период связаны с расплавлением капсулы околоушной слюнной железы и распространением воспалительного процесса в окружающие её ткани, а именно:

• в наружный слуховой проход, что вызывает острый отит;
• в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и в средостение, вызывая абсцессы, флегмоны или медиастенит (воспаление средостения).

Средостение

Также к ранним осложнениям относятся такие жизнеугрожающие состояния, как:

• расплавление стенок крупных сосудов, приводящее к внутреннему кровотечению;
• тромбофлебит вен лица и тромбоз синусов головного мозга;
• сепсис.

К поздним осложнениям, которые развиваются при длительном или стремительном течении болезни, относятся:

• образование слюнных свищей;
• околоушный гипергидроз, или синдром Фрея, при котором в области околоушной железы во время еды усиливается выделение пота, краснеет кожа и возникает боль.

При лечении осложнения возникают крайне редко, только если его начали несвоевременно или провели не в полном объёме. В этом случае выздоровление может быть неполным и процесс перейдёт в одну из хронических форм сиалоаденита .

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (истории) жизни и болезни, осмотра и лабораторных тестов. В качестве дополнительных методов применяют инструментальные исследования .

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза врач уточняет возраст пациента, спрашивает о жалобах, когда они возникли и что этому предшествовало. Заподозрить гнойный паротит можно, если:

• возраст больного пожилой и старческий;
• за последний месяц пациент перенёс тяжёлое инфекционно-воспалительное заболевание или операцию;
• в полости рта и глотке есть хронические очаги инфекции (например, кариес).

При осмотре на гнойный паротит может указывать припухлость и покраснение околоушной области с одной или двух сторон. Кожа над припухлостью почти не собирается в складку, при пальпации возникает боль.

Если болезнь прогрессирует, пациенту может быть трудно открывать рот, слизистая полости рта сухая, в области выводного протока видно покраснение (симптом Мурсу). При массаже железы из протока выделяется капелька гноя, либо небольшое количество слюны с примесью гноя. Иногда при массировании слюна не отделяется совсем, это связано со сдавлением выводного протока воспалительным инфильтратом.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это безопасный, нетравматичный метод, поэтому его можно выполнять на любой стадии болезни. При гнойном паротите на УЗИ можно увидеть характерное расширение ацинусов.

Сиалография (контрастное рентгенографическое исследование слюнных желёз). Её могут проводить после устранения симптомов, чтобы оценить проходимость протоков и работу железы в целом. Исследование проводится с контрастным веществом (липиодолом, йодолиполом и др.): 1,5–2 мл препарата вводят в проток железы до появления чувства «распирания» изнутри, после этого делают рентгенографию. В острой стадии заболевания сиалографию не делают, так как контрастное вещество вводится в проток железы под небольшим давлением, из-за этого воспалительный процесс может распространиться на здоровые участки околоушной слюнной железы.

Лабораторная диагностика

Цитологическое исследование отделяемого протока околоушной слюнной железы. Это основной лабораторный метод диагностики гнойного паротита. Он позволяет оценить качество и количество клеток в секрете. При гнойном паротите в отделяемом можно обнаружить признаки воспаления: обильное скопление нейтрофилов, среди которых в небольшом количестве находятся лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки. Также в секрете определяются клетки слущенного плоского и цилиндрического эпителия, немногочисленные клетки кубического эпителия, что указывает на поражение клеток железы.

Бактериальный посев слюны. Проводится, чтобы определить возбудителя инфекции.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач исключает другие состояния, которые по каким-либо признакам похожи на острый гнойный паротит. Среди них:

• острый вирусный паротит;
• острый травматический паротит;
• ложный паротит Герценберга;
• флегмоны околоушно-жевательной области .

Консервативное лечение

На ранней стадии, когда ещё не образовался абсцесс, инфекцию обычно можно купировать с помощью антибактериальных препаратов (антибиотиков). Лечение всегда начинают, не дожидаясь результатов бактериального посева. Врач назначает антибиотики широкого спектра действия.

Если у пациента нет аллергии на пенициллин, обычно выбирают комбинацию препаратов: пенициллин широкого спектра действия (например, Ампициллин) и средство, устойчивое к пенициллиназе (Флуклоксациллин). Пенициллиназа — это фермент, который вырабатывается некоторыми видами бактерий. Он может полностью разрушить некоторые антибиотики, в том числе из группы пенициллинов. Именно поэтому, чтобы повысить эффективность терапии, важно применять средство, устойчивое к пенициллиназе.

У пациентов с аллергией на пенициллины хорошей альтернативой является Клиндамицин — антибиотик из группы линкозамидов. Он не расщепляется пенициллиназой, поэтому не требует дополнительного средства.

Когда приходят результаты бактериального посева с указанием возбудителя, врач по необходимости подбирает более специфичные антибиотики, которые действуют избирательно на выявленный вид бактерий.

Можно ли лечиться только антибиотиками широкого спектра действия?

Лечение такими антибиотиками чаще всего будет эффективным, но оно может привести к антибиотикорезистентности — состоянию, когда антибактериальные препараты перестают действовать на бактерии и становятся неэффективными. Специфичные антибиотики позволяют предотвратить это состояние. Поэтому любые лекарства нужно принимать только по назначению врача после полного обследования.

Хирургическое лечение

Если образовался абсцесс (при прощупывании железы ощущается полость с жидкостью), необходимо провести дренирование, т. е. удалить гной. Если абсцесс находится близко к коже, его можно дренировать с помощью иглы с большим отверстием, такие используют для подкожных инъекций. Иглу вводят в полость абсцесса в точку наибольшей флюктуации (где больше всего ощущается жидкость) и отсасывают гной. Контроль УЗИ при этом не требуется, процедура проводится под визульным контролем, т. е. невооружённым глазом.

Если процесс перешёл в гангренозную форму, необходимо вскрыть капсулу железы, используя разрез по Г. П. Ковтуновичу .

Разрез по Г. П. Ковтуновичу

Прогноз, как правило, благоприятный. При своевременном медикаментозном лечении воспалительный процесс через 10–15 дней постепенно стихает и работа железы восстанавливается. Если лечить болезнь неправильно или вообще не лечить, могут развиваться осложнения, в том числе опасные для жизни.

Профилактика гнойного паротита

Чтобы предотвратить развитие гнойного паротита, важно тщательно соблюдать гигиену полости рта, вовремя лечить стоматологические и другие очаги инфекции.

У тяжело больных людей для профилактики постинфекционного и послеоперационного паротита рекомендуется ежедневно 2–3 раза в день обрабатывать слизистую полости рта: протирать её ватными или марлевыми шариками, смоченными в 0,5–1%-м растворе натрия гидрокарбоната.

При сухости во рту важно усилить выделение слюны. Для этого рекомендуется:

• включить в рацион продукты, повышающие слюноотделение (например, лимоны и кислые ягоды);
• обрабатывать полость рта 0,5–1%-м раствором лимонной кислоты;
• применять слюногенные препараты (например, Пилокарпин) по назначению врача.

Слюна очищает протоки и снижает концентрацию бактерий во рту, что предотвращает развитие гнойного паротита .

1. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: Медицинская литература, 2002. — 947 с.
2. Оразвалиев А. И., Дубов Д. В., Вагнер О. Н. Статистические данные по частоте и структуре гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по материалам отделения гнойной челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ» // Российская стоматология. — 2020. — № 2. — С. 12–15.
3. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А. А. Кулаковой, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеевой.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 440–444.
4. Pedlar J., Frame J. W. Оral and maxillofacial surgery. — Churchill Livingstone, 2001. — Р. 201–202.
5. Гавриков К. В., Михальченко В. Ф., Радышевская Т. Н. и др. Физиология и патология слюнных желёз: учебно-методическое пособие. — Волгоград, 1998. — С. 10–12.
6. Saliva: its role in health and disease. Working Group 10 of the Commission on Oral Health, Research and Epidemiology (CORE) // International Dental Journal. — 1992. — Vol. 42, № 4. — P. 291–304.ссылка
7. Афанасьев В. В. Слюнные железы. Болезни и травмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 96.
8. Висмонт Ф. И. Воспаление (патофизиологические аспекты): учебно-методическое пособие. — Минск, 2006. — С. 10–11.
9. Афанасьев В. В., Абдусаламов М. Р., Картоев З. Двусторонний острый гнойный паротит у больных с COVID-19 // Стоматология. — 2022. — Т. 101, № 1. — С. 70–72.
10. Goldfarb D. M., Pernica J. M., Szenborn L., Dubiel B. Mumps. McMaster Textbook of Internal Medicine. — Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015.
11. Templer J. W. Parotitis // Medscape. — 2022.
12. Alaya S., Mofredj A., Tassaioust K. et al. Acute Parotitis as a Complication of Noninvasive Ventilation // Journal of Intensive Care Medicine. — 2016. — № 8. — Р. 561–563.ссылка