Перфорация барабанной перепонки - симптомы и лечение

Перфорация барабанной перепонки (лат. membrana tympani) — это отверстие или разрыв наружной стенки барабанной перепонки. Проявляется болью, шумом или звоном в ухе и ухудшением слуха. В тяжёлых случаях может развиться гнойный средний отит.

Барабанная перепонка — это упругая, малоэластичная и очень тонкая мембрана. Её высота и ширина составляют 9–10 мм, а толщина всего 0,1 мм . Она отграничивает наружное ухо от среднего, защищает тонкие структуры среднего и внутреннего уха от внешней среды и участвует в звукопередаче.

Барабанная перепонка

Разрыв барабанной перепонки может произойти по внешним и внутренним причинам.

К внешние причинам, как правило, относятся травмы:

• Акустическая травма — разрыв барабанной перепонки из-за воздействия кратковременного сильного звука, чаще всего при взрывах и выстрелах из ружья или пистолета рядом с ухом. При посещении музыкальных мероприятий такая травма произойти не может, так как настолько сильных и резких звуков там нет.
• Баротравма — возникает из-за резкой смены атмосферного давления при авиаперелётах, неправильном погружении под воду или всплытии . Также встречается у дайверов при сопутствующих синуситах, вазомоторных ринитах и искривлениях перегородки носа. Эти заболевания нарушают функцию слуховой трубы, поэтому давление в среднем ухе и снаружи не успевает выравниваться и барабанная перепонка повреждается . Удар ладонью по уху, падение на него или попадание в ухо мяча тоже могут привести к баротравме.
• Черепно-мозговые травмы с переломом костей основания черепа, например височной кости.
• Механическое повреждение при попадании инородного тела в слуховой проход. Если оно достигает среднего уха, такое ранение считается проникающим. Чаще всего пациенты травмируются, пытаясь чистить ухо твёрдыми предметами: спицами, булавками и ватными палочками. Реже такое случается на природе, например, когда ветка попадает в слуховой проход.
• Ожог барабанной перепонки горячим паром, химически агрессивной жидкостью или окалиной. В таких случаях она может быть разрушена полностью. У сварщиков окалина нередко попадает в слуховой проход, прожигает барабанную перепонку и проникает в среднее ухо, вызывая развитие гнойного отита.

Внутренние причины, как правило, связаны с воспалительным процессом в среднем ухе:

• Острый гнойный средний отит, при котором барабанная перепонка повреждается из-за воспалительного процесса. У взрослых наличие гноя в среднем ухе практически всегда приводит к самопроизвольной перфорации. У детей барабанная перепонка более толстая, поэтому выше риск осложнений — гной может прорваться в другие места: в сосцевидный отросток и полость черепа.
• Острая и хроническая дисфункция слуховой трубы, при которой образуются локальные втяжения перепонки в месте её истончения. Длительное нарушение функции слуховой трубы в среднем ухе создаёт отрицательное давление, барабанная перепонка втягивается в его сторону и истончается. Чаще всего это может происходить в верхней ненатянутой её части, где формируется ретракционный карман — барабанная перепонка местами резко втягивается и одновременно истончается. В какой-то момент при усилении отрицательного давления она рвётся.

Ретракционный карман

При повреждении обеих перепонок слух снижается на 30–40 дБ, но целиком не утрачивается. Глухота же наступает при потере слуха на 90 и более дБ, но при изолированном повреждении перепонок этого не происходит.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Сразу после травмы пострадавший чувствует боль в ухе, шум или звон, у него ухудшается слух. Боль и шум в ухе обычно достаточно интенсивные.

Снижение слуха зависит от размера, места травмы и состояния внутреннего уха. При обширных центральных перфорациях слух снижается на 30–40 дБ. При одновременной травме внутреннего уха может кружиться голова и возникнуть шаткость походки.

При черепно-мозговых травмах с переломами пирамиды височной кости симптомы более тяжёлые, пациент часто теряет сознание.

При продольном переломе пирамиды спинномозговая жидкость истекает из уха, нарушаются слуховая и вестибулярная функции.

При поперечном переломе слух пропадает полностью, возникает паралич лицевого нерва и значительно нарушается вестибулярная функция, но перепонка при этом может не повредиться. На 2–3 день кровоподтёки появляются под конъюнктивой глазного яблока и в области век, а на 4–5 день — под кожей основания сосцевидного отростка .

Кроповодтёки при поперечном переломе

Острый гнойный средний отит сопровождается сильной болью в ухе, которая уменьшается после перфорации. Появляется гноетечение, в первые сутки оно может быть с примесью крови. Снижение слуха, которое усиливается при появлении жидкости в барабанной полости, может сохраняться или усиливаться при обширных центральных перфорациях.

Читать далееАденоиды (аденоидит): причины, симптомы, диагностика и лечение у детей и взрослых

Симптомы при дисфункциях слуховой трубы: заложенность уха и шум в нём, снижение слуха, резонанс звучания собственного голоса. При присоединении гнойного воспаления из уха может вытекать гной.

При механических повреждениях инородными телами и переломах костей основания черепа разрыв барабанной перепонки происходит из-за внешних причин.

При баротравме перфорация возникает из-за разности давления в среднем ухе и наружном слуховом проходе. Порог чувствительности изменения атмосферного давления составляет от 1 до 5 мм рт. ст. Человек чувствует боль при повышении давления до 30 мм рт. ст. Барабанная перепонка может разорваться при 80–100 мм рт. ст.

Клапаном, который выравнивает давление, выступает слуховая труба. Через неё воздух из носоглотки попадает в среднее ухо, благодаря чему устраняется разница между давлением внешним и в среднем ухе.

Выравнивание разницы давления слуховой трубой

Если носовое дыхание нарушено или лимфоидная ткань в носоглотке гипертрофирована, то слуховая труба не компенсирует перепады внешнего давления. При односторонних процессах в полости носа это выражено сильнее, чем при двусторонних .

Наличие костного гребня в одной половине носа приводит к разнице в уровнях давления между носоглоткой и полостью носа, а также между носоглоткой и барабанной полостью. При значительных и резких изменениях атмосферного давления, например при авариях, даже здоровая слуховая труба не успевает выравнивать давление.

Акустическая травма барабанной перепонки происходит под воздействием звука интенсивностью более 120 дБ. Компенсаторные механизмы, которые регулируют натяжение барабанной перепонки, не успевают среагировать. Кроме того, уровень звукового давления достигает такой силы, что эти механизмы не способны ему противостоять. Ткани, из которых состоит перепонка, и её сосуды очень быстро повреждаются. При выстрелах и взрывах одновременно со звуковым воздействием возникает повреждающая детонационная волна.

При остром среднем отите вирусы и бактерии попадают в барабанную полость через слуховую трубу или с током крови из других очагов инфекции. Развитию патологического процесса в среднем ухе часто предшествует острая респираторная инфекция.

При нарушении защитной и транспортной функций мерцательного эпителия слуховой трубы из носоглотки в барабанную полость может проникать патогенная флора. Воспалительный процесс начинается с отёка и пропитывания лейкоцитами слизистой оболочки. В результате чего появляется серозный экссудат — прозрачная жидкость, выделяющаяся в ткани из мелких кровеносных сосудов.

Мерцательный эпителий

Затем при присоединении бактериальной флоры в экссудате увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. Экссудат становится гнойным, заполняет барабанную полость и воздухоносные ячейки сосцевидного отростка. Задача лейкоцитов — поглощать и уничтожать бактерии. При этом лейкоциты разрушаются сами, и высвобождается много расщепляющих ферментов. Они нарушают целостность барабанной перепонки, и развивается оторея — гноетечение из уха . Повреждению перепонки в этом случае способствует и повышенное давление в барабанной полости из-за скопления в замкнутом пространстве большого количества воспалительного экссудата.

Читать далееБолезнь Меньера: причины, симптомы и лечение

Тубарная дисфункция более распространена у детей и зачастую обусловлена воспалением и разрастанием лимфоидной ткани в области её глоточного устья. Речь, прежде всего, идёт о гипертрофии аденоидов и реже трубных миндалин, окружающих вход в слуховую трубу. Нарушение аэродинамики и газообмена в среднем ухе ведёт к образованию блоков тимпанальных соустий: тимпанального устья слуховой трубы, входа в антрум и соустий тимпанальной диафрагмы.

При длительном пониженном давлении в полости среднего уха барабанная перепонка неравномерно втягивается, истончается и возникает ретракционный карман. Если он увеличивается, то может произойти перфорация перепонки и развиться ретракционная холестеатома среднего уха .

По расположению:

• центральные перфорации — в центральной натянутой части барабанной перепонки (pars tensa);
• краевые — по краю натянутой или в ненатянутой части барабанной перепонки (pars flaсcida).

Части барабанной перепонки

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются следующие виды перфораций:

• H72.0 Центральная перфорация барабанной перепонки.
• H72.1 Перфорация барабанной перепонки в области аттика (верхнего надбарабанного пространства).
• H72.2 Другие краевые перфорации барабанной перепонки.
• H72.8 Другие перфорации барабанной перепонки.
• H72.9 Перфорация барабанной перепонки неуточнённая.

Включены: устойчивая посттравматическая и послевоспалительная.

Как самостоятельную форму выделяют травматический разрыв барабанной перепонки — S09.2 .

Стадии травматической перфорации:

• Острая — длится сутки после травмы.
• Стадия нагноения — присоединяется патогенная микрофлора и развивается гнойный отит. Эту стадию можно избежать, если в ухо после травмы и до полного заживления не будет попадать вода.
• Стадия репарации — воспаление стихает и барабанная перепонка постепенно зарастает. В среднем ухе могут образовываться рубцы, что деформирует перепонку и снижает слух.

Перфорация при экссудативных и гнойных отитах — это одна из стадий воспалительного процесса в среднем ухе.

В среднем ухе отсутствуют факторы защиты (по типу лимфоидной ткани в глотке и носоглотке), поэтому нагноение происходит очень быстро — за 1–2 суток. При травматических перфорациях барабанной перепонки часто развивается гнойный средний отит.

Острый гнойный отит

На фото видна небольшая центральная перфорация, в среднем ухе гной, барабанная перепонка отёчна и гиперемирована.

Пониженная реактивность тканей среднего уха после травмы может стать причиной мастоидита — воспаления слизистой сосцевидного отростка, который находится позади уха и сообщается с барабанной полостью. Чаще всего воспаление гнойное и требует оперативного лечения.

Мастоидит

При переломах костей основания черепа инфекция быстро проникает в его полость и может стать причиной менингоэнцефалита — воспаления оболочек и вещества головного мозга.

Если токсины и медиаторы воспаления попадают из среднего уха в лабиринт, то может развиться серозный или гнойный лабиринтит. Его признаки: головокружение, спонтанные движения глазных яблок (нистагм) и снижение слуха. При лабиринтите слух ухудшается из-за гибели слуховых рецепторов и обычно не восстанавливается.

Также у взрослых с хроническим или острым гнойным отитом часто поражается лицевой нерв .

Перфорация, возникшая при остром гнойном среднем отите, может привести к хроническому отиту. В дальнейшем, при врастании эпидермиса с края разрыва в среднее ухо, может образоваться холестеотома — псевдоопухолевидное образование из клеток эпителия. Она выделяет специфические ферменты, которые разрушают костные структуры уха.

Холестеотома

При перфорации, возникшей из-за ретракционного кармана, практически всегда развивается хронический гнойный отит. Прободение происходит незаметно для пациента, и заподозрить его можно только после появления гнойных выделений из уха. К этому времени хронический отит уже успевает развиться.

Сбор анамнеза

На приёме врач выясняет:

• обстоятельства травмы и симптомы, возникшие сразу и через время после неё;
• при отитах — длительность заболевания и какое лечение было проведено ранее (нельзя греть ухо, допускать попадание воды, некоторые ушные капли могут быть противопоказаны);
• наличие сопутствующих патологий носа и носоглотки.

Осмотр

Отоскопия — это осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с ушной воронкой и налобным осветителем или отоскопом. Позволяет выявить перфорацию, её размер, форму и расположение, а также патологию наружного и среднего уха. Однако отоскопии недостаточно для диагностики заболевания среднего уха.

Отоскопия

Отомикроскопия и отоэндоскопия

Более современные методы, такие как отомикроскопия и отоэндоскопия, позволяют детально осмотреть среднее ухо и сохранить на фото или видео полученные данные. Благодаря этому можно объективно оценить их и отслеживать динамику заболевания .

Методы отомикроскопии и отоэндоскопии

Тимпанометрия

Метод позволяет определить подвижность цепи слуховых косточек и оценить давление в среднем ухе. С его помощью можно выявить уменьшение подвижности при евстахеите, наличие экссудата в среднем ухе, перфорацию, травмы слуховых косточек и повреждение мышц среднего уха.

Специальный датчик, похожий на внутриушной наушник, вводится в наружный слуховой проход. Аппарат подаёт тихие звуки и воспринимает ответные сигналы от уха. На дисплее устройства выводится график, по которому судят о состоянии уха. Исследование занимает несколько минут.

Тимпанометрия

Тональная пороговая аудиометрия

Позволяет определить пороги восприятия звуков различных частот при костной и воздушной проводимости. Процедура необходима:

• для оценки общей остроты слуха при повреждении барабанной перепонки;
• при подозрениях на осложнения со стороны внутреннего уха и слухового нерва.

Чтобы исследовать воздушную проводимость, звук подаётся через наушники; чтобы определить костную проводимость — через костный вибратор, который ставится на сосцевидный отросток. Когда пациент слышит звук, он нажимает кнопку, и аппарат фиксирует результат. По результатам строится график, на котором видно, какая система — звуковоспринимающая (нервы) или звукопроводящая (ухо) пострадала, как сильно и на каких частотах. От этих данных зависит, как будет протекать заболевание и восстановится ли слух. Процедура занимает 10–15 минут.

Тональная аудиометрия

Отоневрологическое исследование

Обследование потребуется при парезе лицевого нерва и поражении вестибулярной функции (головокружении, нистагме). Оно заключается в следующих неврологических пробах:

• шаговых — например, пациента просят пройти по прямой линии;
• статических — больному нужно принять определённую позу;
• позиционных — лечь с определённым положением головы;
• калорических — в ухо вливают растворы разной температуры, если к этому нет противопоказаний;
• вращательных — пациента вращают на специальных приспособлениях.

При проведении проб врач наблюдает за реакцией пациента и непроизвольными движениями глазных яблок. Это позволяет определить уровень поражения: лабиринт, проводящие пути, ствол или кора головного мозга. Исследование длится около 1,5 часов.

Спиральная компьютерная томография (СКТ)

СКТ обладает большей точностью по сравнению с рентгенографией, это важно при диагностике перелома или трещины пирамиды височной кости.

Метод позволяет:

• Выявить кариозно-деструктивный процесс и его распространённость в среднем ухе и за его пределами — при нём ухудшается прогноз по зарастанию перфорации. Кариес является показанием к операции на ухе, иначе могут возникнуть внутричерепные осложнения.
• Определить состояние цепи слуховых косточек, внутреннего уха, слуховой трубы и лицевого нерва.
• Обнаружить холестеотому .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ потребуется при подозрении на опухоли, метастазы, повреждение слухового нерва и сосудистые аномалии. Если нужна более точная диагностика, СКТ и МРТ можно проводить с контрастированием.

МРТ

Если нет нагноения, то специальное лечение не требуется. Следует наблюдаться у врача-оториноларинголога и не допускать попадания воды в ухо, пока перфорация полностью не зарастёт. Также в этот период следует избегать перепадов высоты: авиаперелётов и посещения высокогорья. В большинстве случаев маленькие перфорации без воспаления в ухе полностью заживают за 2–3 недели.

Медикаментозное лечение

Если возник острый гнойный отит, то назначают ушные капли с антибиотиком. Такое же лечение потребуется и при проникающих ранениях. Системная антибактериальная терапия рекомендована при более серьёзных сочетанных травмах и развитии осложнений. Следует помнить, что при повреждении перепонки ряд ушных капель нельзя использовать. Это связано с содержанием в них лидокаина, раздражающих веществ и некоторых видов антибиотиков, которые могут вызвать ожог слизистой барабанной полости или ухудшить слух.

Хирургическое лечение

Операция показана при следующих осложнениях:

• перилимфатической фистуле, т. е. свище между внутренним ухом и барабанной полостью;
• параличе лицевого нерва;
• подозрении на воспаление внутреннего уха (лабиринта);
• сильном головокружении;
• глубокой сенсоневральной тугоухости — потери слуха из-за нарушения работы внутреннего уха и/или слухового нерва, передающего сигналы в мозг ;
• хроническом отите;
• мастоидите;
• внутричерепных осложнениях;
• стойких перфорациях барабанной перепонки.

Тимпанопластика — это комплекс санирующих и реконструктивных вмешательств на ухе . Проводится при дефекте барабанной перепонки на фоне хронического среднего отита.

Мирингопластика — восстановление целостности барабанной перепонки. Одна из самых популярных отологических операций в мире. Выполняется, когда перфорация перепонки не связана с хроническим воспалением в среднем ухе, либо при стойком его прекращении.

Мирингопластика

На исход операции влияют:

• возраст пациента;
• место и размер перфорации;
• состояние носового дыхания и функции слуховой трубы;
• тип трансплантата;
• техника операции (подложка или наложение);
• хирургический доступ (за ушной раковиной или через наружный слуховой проход);
• опыт хирурга;
• состояние уха .

Процедура эффективна в 93–97 % случаев .

Тканевая инженерия

Методы тканевой инженерии активно развиваются. Для регенерации тканей барабанной перепонки необходимо два компонента:

• скаффолд — это соединительнотканный матрикс, каркас;
• регуляторные факторы роста фибробластов — активно регенерирующих клеток, обнаруженных в области слуховой косточки среднего уха .

При эксперименте удалось получить новый участок барабанной перепонки, который оптимально передавал звуковые колебания. Но в широкой практике этот метод пока не используется, поскольку ещё не получены необходимые патенты и сертификаты.

В большинстве случаев прогноз благоприятный — 85 % простых непроникающих перфораций без осложнений заживают самостоятельно за 3–4 недели .

Более крупные и краевые перфорации заживают значительно дольше. При присоединении инфекции перфорация может стать стойкой и самостоятельно не закроется, тогда потребуется хирургическое лечение. Если в барабанной полости образовались спайки, то возможно устойчивое снижение слуха.

Профилактика:

• Отказаться от самостоятельной чистки ушей ватными палочками и другими твёрдыми предметами. Миф, что уши надо чистить, распространён по всему миру. Около 60 % всех травм барабанной перепонки возникают при чистке ушей твёрдыми предметами, почти половина из которых — ватные палочки .

Чистка ушей ватными палочками

• Чтобы избежать акустической травмы на шумном производстве, в тире или во время военных действий следует использовать беруши или специальную защиту для ушей: внутриушные или наружные шумопоглощающие наушники.
• Не забывать о шлемах и защите головы — это поможет предотвратить черепно-мозговые травмы.
• Если предстоит полёт на самолёте или погружение на глубину, а носовое дыхание затруднено, рекомендуется за 15–30 минут применить сосудосуживающий спрей.
• Чтобы избежать перфорации барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, врачи разрезают барабанную перепонку. Гной быстро вытекает из уха, и антибактериальные капли достигают места воспаления. Разрез зарастает практически полностью за 2–5 дней. Он не является перфорацией и не приводит к её образованию, а, наоборот, предотвращает её появление.

Для профилактики развития гнойного отита после травмы барабанной перепонки нужно немедленно обратиться к врачу. Также следует беречь ухо от попадания в него воды. Для этого рекомендуется использовать силиконовые беруши или жирную ватку, которые вводят в слуховой проход перед водными процедурами. Вату нужно пропитать растительным маслом или вазелином, так как в сухом состоянии она пропускает воду. Также не стоит посещать бассейн и купаться в водоёмах, пока барабанная перепонка полностью не восстановится.

1. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: учебное издание. — М.: Литера, 1997. — 512 с.
2. Профессиональные болезни верхних дыхательных путей и уха: руководство для врачей / под ред. В. И. Бабияка и Я. А. Накатиса. — СПб.: Гиппократ, 2009. — 696 с.
3. Мацнев Э. И., Сигалева Е. Э. Клинико-физиологические аспекты баротравмы среднего и внутреннего уха у дайверов // Российская оториноларингология. — 2014. — № 3. — С. 72–83.
4. Полякова С. Д., Батенева Н. Н., Попова Е. А. Комплексный подход к диагностике и лечению травматических отитов // Российская оториноларингология. — 2009. — № 4. — С. 23–25.
5. Никитин К. А., Глухова Е. Ю. Избранные вопросы клинической отиатрии в практике семейного врача: пособие для врачей общей практики. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. — 31 с.
6. Карнеева О. В., Поляков Д. П. Экссудативный средний отит и ретракционные карманы барабанной перепонки у детей: подходы к профилактике стойкой тугоухости // Детская оториноларингология. — 2012. — № 2. — С. 18–22.
7. Электронный справочник МКБ-10: 1990-2021. Коды диагнозов, поиск по коду и названию болезни.
8. Qirjazi B., Bardhyli D., Hoxhallari X. Multiple complications due to subacute suppurative otitis media // Balkan Med J. — 2012. — Vol. 29, № 2. — P. 203–204. ссылка
9. Дементьева Н. Ф., Шиленков А. А. Сравнительная оценка диагностических возможностей отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. — 2013. — № 1. — С. 18–22.
10. Пальчун В. Т., Лучихина Л. А., Магомедов М. М. Руководство по практической оториноларингологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 344 с.
11. Alharbi S. M., Mohammed W. Y., Asseri T. A., Al-Qahtani A. S. Myringoplasty outcome. Five-year experience at a tertiary teaching hospital // Saudi Med J. — 2019 . — Vol. 40, № 2. — Р. 199–201. ссылка
12. Свистушкин В. М., Золотова А. В., Мокоян Ж. Т., Артамонова П. С. Возможности закрытия стойкой перфорации барабанной перепонки: от исторических аспектов до современных методов // Медицинский совет. — 2020. — № 6. — С. 122–126.
13. Свистушкин В. М., Тимашев П. С., Золотова А. В., Мокоян Ж. Т. Тканеинженерный подход к закрытию стойких перфораций барабанной перепонки // Медицинский совет. — 2019. — № 8. — С. 132–136.
14. Sogebi О., Oyewole Е., Mabifah Т. Traumatic tympanic membrane perforations: characteristics and factors affecting outcome // Ghana Med J. — 2018. — Vol. 52, № 1. — P. 34–40.ссылка
15. Carniol E., Bresler A., Shaigany K. et al. Traumatic Tympanic Membrane Perforations Diagnosed in Emergency Departments // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. — 2018. — Vol. 144, № 2. — Р. 136–139.ссылка