Периферическая нейропатия - симптомы и лечение

Периферическая нейропатия (Peripheral neuropathy) — это патология нервной системы, которая поражает нервы за пределами головного и спинного мозга: периферические нервы, спинномозговые корешки, спинномозговые нервы и сгруппированные из них сплетения, а также черепные нервы.

Повреждение нервов при периферической полинейропатии

Распространённость периферической нейропатии

Существуют разные виды заболевания. Среди них более всего распространена диабетическая полинейропатия. Она возникает у 90 % пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. В последующем у пациентов также развивается диабетическая стопа .

Алкогольная полинейропатия составляет 40 % от всех нейропатий и встречается у 10–50 % пациентов, злоупотребляющих алкоголем .

От нейропатии срединного нерва часто страдают офисные работники. Такая нейропатия медленно прогрессирует и долго остаётся незамеченной. При ней также развивается синдром запястного канала, при котором большой, указательный и средний пальцы кисти слабеют и немеют .

Причины периферической нейропатии

Причинами поражения периферической нервной системы могут быть:

• травма нерва — одна из самых благоприятных причин, и чем дальше травмированный нерв от головного и спинного мозга, тем выше шансы на восстановление, однако полный разрыв нерва можно устранить только с помощью своевременной операции, которая редко проходит успешно ;
• тропные инфекции — те, чьи возбудители легче всего прикрепляются к нервам (например, опоясывающий лишай, грипп, корь, COVID-19, бруцеллёз, сифилис);
• наследственный фактор (например, атаксия Фридрейха);
• вакцины — некоторые препараты могут вызывать поствакцинальную нейропатию (случается редко) ;
• лекарства (например, Изониазид и др.);
• алкоголь;
• работа на вредных производствах (например, с мышьяком, ртутью или свинцом).

Часто нейропатии становятся проявлением других болезней:

• дисметаболическая нейропатия — возникает при амилоидозе, гипотиреозе и сахарном диабете ;
• паранеопластическая полинейропатия — при новообразованиях;
• полинейропатия при болезни соединительной ткани — сопровождает аутоиммунные нарушения, например васкулит, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, склеродермию;
• моно- и полинейропатия при заболеваниях крови — развивается у пациентов с анемией или лейкозом.

Также встречаются компрессионно-ишемические нейропатии, например после сдавливания нерва в запястном канале.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Проявления болезни зависят от причины и количества поражённых волокон.

Симптомы мононейропатии

При поражении одного нерва, одного корешка или отдельного сплетения клиническая картина включает:

• слабость той мышцы, за которую отвечает повреждённый нерв, вплоть до плегии (полного отсутствия движений);
• снижение чувствительности;
• снижение мышечного тонуса и развитие мышечной атрофии;
• фасцикуляции, т. е. спонтанные сокращения мышцы при спокойном состоянии (развиваются не всегда);
• сухость и истончение кожи, ломкость ногтей, отёчность и депигментацию в той зоне, которую питает повреждённый нерв;
• боль над зоной поражения, отдающую в дальнюю зону иннервации, там же могут появиться «мурашки» (в зависимости от повреждённого волокна боли может не быть).

Симптомы множественной мононейропатии

При поражении нескольких одиночных нервов симптомы похожи на проявления обычной мононейропатии, только они появляются в разных нервных стволах, например одновременно поражается лучевой нерв левой и локтевой нерв правой руки.

Множественная мононейропатия часто встречается при гипотиреозе, васкулите и диабетической микроангиопатии, так как в начале этих болезней повреждаются сосуды, питающие нерв, после чего развивается ишемия и нейропатия.

Симптомы полинейропатии

Полинейропатию диагностируют при рассеянном и синхронном поражении периферических нервов. Часто оно начинается с длинных нервных волокон, поэтому симптомы нарастают от пальцев ног и рук вверх. Это проявляется:

• фасцикуляцией, крампи (судорогами в икроножных мышцах) и тремором, далее развивается мышечная слабость вплоть до парезов и атрофии;
• болью, повышением чувствительности, покалыванием, «мурашками» и атаксией (человек будто ходит по вате, появляется неуверенность при ходьбе, особенно в темноте);
• сухостью кожи, долго незаживающими ранками, постоянно холодными отекающими руками и ногами, которые приобретают синюшный оттенок.

Читать далееАбсцесс мозга: причины, симптомы и лечение

Признаки поражения вегетативной нервной системы при полинейропатиях:

• нарушения сердечно-сосудистой системы — тахикардия в спокойном состоянии, ортостатическая гипотензия (давление резко снижается, когда человек встаёт на ноги);
• желудочно-кишечного тракта — ночная диарея, нарушение глотания, чувство переполнения желудка, изжога;
• мочеполовых органов — эректильная дисфункция, недержание или задержка мочи;
• трофических функций — повышенное потоотделение стоп или его отсутствие, отёки, безболезненные язвы .

Язвенные поражения на ногах

Симптомы при поражении плечевого сплетения зависят от того, какой именно пучок пострадал:

• патология верхнего пучка сплетения (корешки С5–С6) — сопровождается слабостью мышц центральных отделов руки, пациент не может сгибать локоть, отводить и выворачивать плечо наружу, над дельтовидной мышцей и боковой поверхностью предплечья нарушается чувствительность, развивается вялый паралич двуглавой мышцы плеча (паралич Эрба — Дюшена);
• патология нижнего пучка сплетения (корешки С8–Th1) — проявляется слабостью кисти, невозможностью согнуть пальцы, нарушением чувствительности в области локтя, предплечья и кисти (паралич Дежерин — Клюмпке);
• патология пояснично-крестцового сплетения — характеризуется слабостью мышц таза и ног, из-за болей в пояснице, ягодице и тазобедренном суставе снижается чувствительность ноги, её рефлексы становятся более слабыми, также возможно развитие тазовых нарушений, но только при двустороннем поражении крестцового сплетения;
• патология нервных корешков (радикулопатия) — как правило, сопровождается снижением чувствительности, простреливающей или жгучей болью в спине, которая усиливается при натуживании и кашле, иногда выступает как осложнение васкулита или сахарного диабета.

Плечевое сплетение

Периферическая нервная система включает в себя спинномозговые корешки, периферические, черепные и спинномозговые нервы, из которых группируются спинномозговые сплетения.

Периферические нервы связывают центральную нервную систему со всеми органами и тканями организма. Они передают нервные импульсы и переносят макромолекулы из центральной нервной системы.

Нервный ствол формируется из совокупности нервных волокон, покрытых оболочками, которые изолируют один пучок от другого. Эти оболочки образованы из сетей мелких сосудов (vasa nervorum), которые питают нервное волокно и защищают от чужеродных белков. После повреждения оболочка определяет направление роста аксона и активно участвует в обмене веществ, чтобы ускорить восстановление нервных стволов.

Строение здорового нерва

Выделяют 3 типа повреждения нервных волокон:

• Валлеровское повреждение — травма с поперечным пересечением нерва. Регенерация начинается сразу после повреждения, но протекает медленно: с восстановления аксона и миелиновой оболочки. Чем дальше от центра был повреждён нерв, тем лучше прогноз, например если нерв повредиться дальше от ЦНС, то будет болеть только палец, а если ближе, то целая рука.
• Аксональная дегенерация — под влиянием токсических веществ аксону тяжелее переправлять различные вещества, а митохондриям выделять энергию. Далее нарушается миелиновая оболочка. Этот процесс можно прекратить, если устранить причину (например, при диабетической полинейропатии необходимо скорректировать уровень сахара в крови). Свободные радикалы и проблемы с тканевым дыханием также нарушают метаболизм в митохондриях.
• Демиелинизация — повреждение миелина, после которого импульсы медленнее движутся по нерву. Часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, например при рассеянном склерозе, так как аутоиммунные реакции воздействуют на антигены миелина. Миелин также разрушается при наследственных болезнях или при миелинопатиях.

Демиелинизация

Также существуют другие механизмы повреждения:

• Дефицитарные полинейропатии — связаны с дефицитом витаминов группы В, которые участвуют в окислительно-восстановительных процессах организма. Могут быть следствием хронической патологии ЖКТ, при которой нарушается процесс всасывания (например, при неспецифическом язвенном колите, панкреатите, атрофическом гастрите и др.).
• Компрессионно-ишемические нейропатии — поражение периферического нерва в анатомических сужениях, где проходит нерв (например, отверстие в связке, костно-фиброзный канал и т. д.). Также возможно при длительном внешнем сдавливании нерва, например при определённых профессиях (работе с компьютерной мышкой) или привычных позах (например, сидеть нога на ногу).
• Синдром Гийена — Барре — острая воспалительная аутоиммунная полирадикулоневропатия. Возникает в результате воздействия провоцирующего фактора, обычно инфекции, поэтому за 1–6 недель до появления первых симптомов возникают признаки дыхательной или желудочно-кишечной болезни (грипп, герпес, корь, гепатит В и др.). Пусковым фактором также могут быть вакцины против гриппа, кори или краснухи. Встречаются разные формы, объединяющие черты демиелинизирующего и аксонального вариантов с соответствующими симптомами.

По количеству вовлечённых нервных стволов различают:

• мононейропатию — поражение одного нерва;
• радикулопатию — поражение спиномозгового корешка;
• ганглионеврит — поражение ганглия (нервного узла);
• плексопатию — поражение сплетения;
• множественную мононейропатию — одновременное или последовательное асимметричное поражение отдельных нервов;
• полинейропатию — одновременное симметричное поражение разных нервов.

В зависимости от патологии нервного ствола можно выделить:

• аксонопатию — поражение отростков нервных клеток;
• миелинопатию — разрушение миелина;
• смешанные нейропатии .

Если не лечить мононевропатию, развивается мышечная слабость вплоть до атрофии мышц и плегии, когда пациент не может шевелить руками и становится инвалидом.

Осложнением диабетической полинейропатии является развитие диабетической стопы. Сначала стопы становятся менее чувствительными, и пациенты не обращают на это внимание, однако при малейшем повреждении раны заживают очень долго. Из-за сниженного иммунитета организм плохо реагирует на инфекции, что влечёт присоединение болезнетворной флоры и образование язвы. Рана нагнаивается и развивается гангрена, после чего стопу ампутируют .

Диабетическая стопа [16]

Нарушение чувствительности искажает охранные реакции организма и замедляет рефлексы, из-за чего человек с полинейропатией может не чувствовать боль или изменение температуры, поэтому падения, травмы и ожоги относят к осложнениям.

Читать далееАбузусная головная боль (головная боль от обезболивающих): причины, симптомы и лечение

Пациент также не замечает инфекционные воспалительные осложнения, в ходе которых развиваются незаживающие язвы не только на стопах.

Синдром Гийена — Барре может сопровождаться слабостью дыхательных мышц, что вызывает дыхательную недостаточность с возможным летальным исходом.

Если нейропатия возникла в детстве или подростковом возрасте, это может привести к недоразвитости ноги или руки.

В процессе диагностики важно выявить причину полинейропатии, так как от этого зависит тактика лечения. Для этого врач уточняет историю жизни пациента и этапы развития болезни, а также использует дополнительные методы обследования: исследования ликвора (при подозрении на синдром Гийена — Барре), электронейромиографию и общий анализ крови.

Сбор анамнеза и неврологический осмотр

В первую очередь врач проводит опрос пациента. Он уточняет:

• когда появились первые симптомы;
• что им предшествовало;
• менялась ли клиническая картина;
• присоединялась ли дополнительная симптоматика;
• как болезнь прогрессировала;
• где работал пациент;
• контактировал ли с токсичными химическими веществами.

Важно сообщить врачу о сопутствующих хронических болезнях (например, диабете или гипотиреозе). Это повлияет на прогноз и лечение симптомов со стороны периферической нервной системы.

После опроса врач определяет поверхностную и глубокую чувствительность, анализирует силу мышц и живость рефлексов. Если доктор замечает отклонения от нормы, он проводит специфические тесты, чтобы определить местоположение повреждённых нервов:

• поражение срединного нерва («кисть проповедника») — пациент не может собрать пальцы в кулак, противопоставить большой палец, согнуть большой и указательный пальцы;
• поражение лучевого нерва («свисающая кисть») — пациент не может разгибать пальцы и кисть с обращённой вниз ладонью;
• поражение локтевого нерва («когтеобразная кисть») — пальцы разогнуты в основных фалангах и согнуты в концевых, напоминая когти, большой палец не может удерживать предметы, развивается атрофия межкостных мышц кисти;
• поражение малоберцового нерва — ослабевают мышцы, разгибающие стопы и пальцы, снижается чувствительность по боковой поверхности голени и тыльной стороне стопы, стопа «свисает» и слегка повёрнута внутрь, пальцы немного согнуты;
• поражение большеберцового нерва — паралич мышц стопы и пальцев.

Когтеообразная кисть [17]

Инструментальная диагностика

Чтобы определить место повреждения, также используют тесты:

• Исследование с помощью монофиламента (моноволокна из пластика) — определяет тактильную чувствительность больших пальцев стоп, тыльной поверхности стопы и подошвы. Монофиламент держат перпендикулярно телу и в течение 1,5 секунд давят нитью на кожу. Оценка результатов теста простая: пациент либо чувствует, либо не чувствует прикосновения монофиламента.

Монофиламент

• Исследование с нейротипс — определяет болевую чувствительность тыльной поверхности стоп и в области концевых фаланг больших пальцев с помощью укола тупой неврологической иглы.
• Исследование с помощью тип-терм — определяет температурную чувствительность с помощью специального термического цилиндра, один конец которого сделан из металла, а другой — из пластика. В норме прикосновение двух наконечников ощущается по-разному.
• Исследование с помощью камертона — определяет вибрационную чувствительность. Единственный способ, который позволяет установить диагноз на ранней стадии болезни. Порог вибрационной чувствительности оценивают с помощью неврологического градуированного камертона с частотой 128 Гц .

При периферической нейропатии также проводят электронейромиографию (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) нерва. ЭНМГ регистрирует электрические потенциалы, возникающие в мышцах при сокращении, и передаёт их на экран. В зависимости от показателей и сопутствующей клинической картины определяют очаг поражения. С помощью ЭНМГ также диагностируют характер двигательных нарушений и дифференцируют их между собой, уточняют уровень поражения нерва и выявляют стадию заболевания. Различают стимуляционную (электроды прикрепляют к коже) и игольчатую электромиографию (электроды вводят непосредственно в мышцу, после чего анализируют мышечное поражение) .

Электронейромиография

УЗИ оценивает анатомическую целостность нервного ствола, его структуру, чёткость контуров нерва и состояние окружающих тканей. С помощью УЗИ можно определить вид повреждения (полное или частичное), зону и степень сдавливания нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва), а также его причину.

В некоторых случаях проводят МРТ или КТ, например при подозрении на дискогенную радикулопатию пациент проходит МРТ.

Лабораторная диагностика

Пациент сдаёт общий анализ крови, а также, в зависимости от сопутствующих болезней, проверяет уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы и т. д. Например, при сахарном диабете может быть повышен уровень сахара в крови.

Дифференциальная диагностика

Периферическую нейропатию дифференцируют со следующими патологиями:

• злокачественными опухолями — диагноз устанавливают после сбора анамнеза и инструментального исследования (МРТ и КТ), которое исключает онкопроцесс;
• поражением спинного мозга — нарушаются сухожильные рефлексы, мышцы рук и ног слабеют, диагноз подтверждают с помощью МРТ;
• миастенией — это аутоиммунная болезнь, при которой пациент чувствует эпизодическую слабость в мышцах, диагноз подтверждает ЭНМГ и специфическая прозериновая проба (0,05%-й раствор Прозерина временно устраняет нарушение нервно-мышечной передачи, тем самым увеличивая амплитуду мышечных ответов);
• хронической окклюзией артерий ног — сопровождается утомлением и ноющими болями в икроножных мышцах при ходьбе, которые почти полностью проходят в спокойном состоянии (перемежающая хромота), диагноз исключают после ангиографии брюшной аорты и подвздошных артерий ;
• боковым амиотрофическим склерозом (БАС) — обычно характеризуется слабостью в кистях и предплечьях, неловкостью при выполнении «тонких движений» пальцами и неконтролируемыми сокращениями мышц, реже — слабостью в верхних отделах рук и плечевом поясе; несмотря на схожесть БАС с полинейропатией, при неврологическом осмотре болезнь можно заподозрить благодаря патологическим рефлексам рук на фоне атрофии, обычно БАС развивается у людей старше 35 лет .

Различают этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию, при этом тактику лечения определяет только врач.

Этиологическая терапия

Направлена на причину болезни. Например, при токсической нейропатии необходимо исключить контакт с токсинами. Иногда применяют специфические антидоты:

• этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) и Пеницилламин при отравлении свинцом;
• Пеницилламин или Димеркапрол при отравлении ртутью;
• Унитиол, ЭДТА и Пеницилламин при отравлении мышьяком.

Лечение алкогольной полинейропатии основывается на исключении алкоголя и курса Тиамина (витамина В1).

Нейропатия на фоне гипотиреоза требует нормализации уровня тиреотропных гормонов с помощью заместительной гормонотерапии L-тироксином.

Постгерпетическая невралгия появляется после развития вируса герпеса, поэтому пациенту назначают противовирусную терапию: Ацикловир или Валацикловир в таблетках. При этом местные противогерпетические средства не эффективны.

При мононейропатиях исключают травмирующий фактор. Например, пациенту с нейропатией срединного нерва рекомендуют модифицировать рабочее место (подобрать компьютерную мышь с меньшей высотой подъёма кисти и перегиба в запястье) или отказаться от работы с мышкой. Важно временно снизить активность в суставе, которая усугубляет раздражение поражённого нерва .

Патогенетическая терапия

Направлена на устранение патологических процессов, возникших под воздействием различных причин, и включает в себя как приём препаратов, так и физиотерапию .

Медикаментозное лечение:

• Альфа-липоевая кислота (тиоктовая кислота) — внутренний антиоксидант, связывающий свободные радикалы. Назначают курсами с переходом от инъекционной формы на таблетированную. Показана при обменных нарушениях в комплексной терапии.
• Витамины группы В (В1, В6, В12) — улучшают обменные процессы в нейроэпителии и частично работают как антиоксидант. Обычно начинают терапию с инъекционных форм и далее переходят на таблетки.
• Препараты с уридинмонофосфатом — улучшают обменные процессы и регенерацию миелиновой оболочки в нервной ткани.
• Ингибитор холинэстеразы (с содержанием ипидакрина) — увеличивает содержание ацетилхолина и влияет на блокаду калиевых каналов в мембране клетки, что улучшает нервно-мышечную передачу.
• Препараты с содержанием пентоксифиллина (Трентал или Вазонит), никотиновая кислота — улучшают периферическое кровоснабжение.

Физиотерапия:

1. Иглорефлексотерапия — метод лечебного воздействия на организм с помощью иглоукалывания биологически активных точек.
2. Физиопроцедуры:
3. Электрофорез — введение лекарств с помощью постоянного электрического тока. Эффект от процедуры отсроченный, так как в коже и тканях создаётся лекарственное «депо».
4. Ультрафонофорез — введение лекарств осуществляется под воздействием ультразвука.
5. Дарсонвализация — воздействие переменным импульсным высокочастотным током. Метод используют для обезболивания, снижения чувствительности нервных окончаний к болевым раздражителям, улучшения кровообращения и снабжения тканей кислородом.
6. Электростимуляция — воздействие импульсного электрического тока, который поддерживает работу мышц и нервов, а также усиливает кровообращение и мышечный тонус.
7. Диадинамотерапия — воздействие диадинамических импульсных электрических токов. Рекомендована при хронических нейропатических болях.
8. Магнитотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция) — применение статического или переменного магнитного поля. Оказывает противовоспалительный, обезболивающий и противоотёчный эффекты.
9. Лечебная физкультура — назначают на раннем этапе восстановления.

Чтобы снизить нагрузку, при нейропатии срединного нерва пациент также носит ортез на лучезапястном суставе.

Симптоматическая терапия

Направлена на устранение симптомов, в первую очередь боли.

Чтобы снять болевой синдром, используют разные группы препаратов в зависимости от типа нейропатии, например нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики, противосудорожные перепараты, антидепрессанты, транквилизаторы, а также пластыри с Лидокаином .

При мононейропатиях применяют лечебные блокады — введение в область нервов, сплетений и узлов анестетика, который прерывает передачу нервных импульсов от источника боли. В зависимости от симптомов и сопутствующих болезней блокады могут содержать один компонент либо быть многокомпонентными . Блокаду используют при плексопатиях и радикулопатиях, которые сопровождаются сильной болью и ограничением движений рук или ног. Её также применяют, когда таблетки не приносят результата.

Пациент может получить больничный, если периферическая полинейропатия не позволяет заниматься привычными делами дома и на работе.

Прогноз при мононейропатии благоприятный, если нет сопутствующих болезней, тормозящих восстановление.

Полностью вылечить полинейропатию сложно, так как обычно она возникает на фоне хронической патологии, поэтому главная цель лечения заключается в том, чтобы избавлять пациента от симптомов так долго, насколько это возможно.

При наследственных поражениях периферической нервной системы прогноз часто неблагоприятный.

По результатам медико-социальной экспертизы (МСЭ) пациенту могут выдать справку об инвалидности. Показания для направления на МСЭ:

• парезы и паралич, стойкий болевой синдром, нарушение походки и координации движений (сенситивная атаксия), выраженные нарушения питания и работы внутренних органов, сосудов и различных желёз организма, существенно влияющей на жизнь пациента;
• длительная временная нетрудоспособность при плохом или сомнительном прогнозе в отношении восстановления двигательных и иных функций;
• прогрессирующее течение и рецидивы болезни с учётом её причин;
• невозможность вернуться к работе по специальности в связи с двигательным дефектом и/или противопоказанными условиями труда, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии.

При нейропатии освобождают от службы в армию, но при необходимости могут призвать .

Профилактика периферической нейропатии

Предупредить нейропатию, вызванную системной патологией, можно с помощью ежегодной диспансеризации, в течение которой врачи смогут выявить болезнь на раннем этапе . Профилактика остальных форм нейропатии зависит от причин их появления.

1. Королева Е. С., Пугаченко Н. В., Алифирова В. М. Неврология болевых синдромов: медикаментозные блокады. — Томск: СибГМУ, 2019. — 102 с.
2. Министерство здравоохранения РФ. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга: приказ от 07.11.2012 № №653н.
3. Шток В. Н., Левин О. С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 520 с.
4. Морис В., Роппер А. Х. Руководство по неврологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 680 с.
5. Ющук Н. Д., Тимченко О. Л. и др. Совершенствование алгоритма диагностики демиелинизирующих полиневропатий // Лечащий врач. — 2009. — № 10. — С. 5–9.
6. Скоромец А. А., Амелин А. В. Неврология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-ното, 2019. — 607 с.
7. Берлит П. Неврология. Справочник. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 576 с.
8. Григорьев В. Н., Белова А. Н. Клиническое неврологическое обследование. — М.: Практическая медицина, 2018. — 400 с.
9. Пирадов М. А. Тактика врача-невролога. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 208 с.
10. Яхно Н. Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей в 2 томах. — Т. 2. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 1272 с.
11. Левин О. С. Полиневропатии: клиническое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016. — 480 с.
12. Фокина А. С., Строков И. А., Демура Т. А. Диагностика диабетической периферической нейропатии. Методы её раннего выявления // РМЖ. — 2017. — № 9. — С. 572–578.
13. Gable K. L., Afshari Z., Sufit R. L., Allen J. A. Distal acquired demyelinating symmetric neuropathy after vaccination // J Clin Neuromuscul. — 2013. — № 3. — Р. 117–122.ссылка
14. Научный центр неврологии. Электронейромиография (ЭНМГ). — 2019.
15. Задунайский К. Нейропатия и армия — берут ли в 2022? // Army-Help. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 28.09.2022.
16. Durrmann P. The diabetic foot wound: prevention and treatment // Podexpert. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 28.09.2022.
17. Rehabilitation for Ulnar Nerve Palsy // Sifsof. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 28.09.2022.