Периимплантит - симптомы и лечение

Периимплантит — это воспаление тканей, окружающих имплантат, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани и потере имплантата.

Убыль костной ткани вокруг вживлённого имплантата

Предшественником периимплантитя является мукозит — воспаление десны без нарушения целостности костной ткани. Он встречается почти у 80 % людей с имплантированными зубами. Если его своевременно не диагностировать и не лечить, воспалительный процесс может распространиться вдоль тела имплантата и привести к развитию периимплантита. Такие случаи встречаются не более чем в 5-15 % случаев , а по данным других исследований — в 11-28 % .

Основная причина появления периимплантита — инфекционные агенты, т. е. микроорганизмы, которые находятся в биоплёнке на поверхности имплантата. Их возникновению способствуют местные и общие факторы.

Общие факторы развития периимплантита:

1. Пародонтит в анамнезе. Как показывают исследования, риск развития периимплантита гораздо выше у тех, кто болел пародонтитом (23 %), чем у людей без него (7 %) . Это связано с пародонтопатогенными бактериями, которые могут перенестись с зубов на имплантаты. Поэтому перед имплантацией необходимо пройти комплексное лечение пародонтита .

Также развитие периимплантита после пародонтита может быть вызвано высокой концентрацией цитокинов — особых белков, которые повышают активность остеокластов — клеток костной ткани, способствующих её разрушению. Этот фактор является наследственным .

2. Общие соматические заболевания:

• Системные заболеваниях крови — лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия. Они являются абсолютным противопоказанием для имплантации.
• Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Развитие периимплантита в этом случае зависит от тяжести заболевания, определить которую можно по уровню гликогемоглобина — содержанию сахара в крови за долгий период. Риск периимплантита возрастает, если уровень этого показателя выше 7 %. Однако на фоне поддерживающей терапии и соблюдения всех рекомендаций врача частота развития периимплантита остаётся средней, как и у людей без сахарного диабета .
• Заболевания щитовидной железы — гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы). Также является противопоказанием для имплантации .
• Аутоиммунные заболевания — красная волчанка, склеродермия (заболевания соединительной ткани).

3. Факторы окружающей среды: курение, стресс, алкоголь. Курящие пациенты предрасположены к возникновению периимплантита в 3,5 раза выше, чем некурящие. В среднем за год они теряют до 0,16 мм кости вокруг имплантата . Никотин, поступающий в кровь, вызывает спазм сосудов и ухудшает кровоснабжение, из-за чего снижается скорость и полноценность срастания костной ткани с поверхностью имплантата .

4. Генетическая предрасположенность. По результатам исследования, проведённого в 2017 году, гетерозиготные мутации были выявлены у 82,8 % пациентов с периимплантитом, полные мутации — ещё у 9,1 % .

5. Приём бисфосфонатов или препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани. При лечении остеопороза и онкологических заболеваний пациентам довольно часто назначают препараты, угнетающие саморазрушение кости. Они влияют на процесс образования новой кости, в том числе и вокруг имплантата .

Местные факторы развития периимплантита:

1. Инфекционный агент, образующий биоплёнку. Сразу после установки имплантата на поверхности образуется слой гликопротеинов слюны, который заселяется микрофлорой, что приводит к появлению бактериальной плёнки. Основными возбудителями заболевания считают пептострептококк (p. micros), палочку Плаута, грамотрицательные анаэробы, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы. Все они присутствуют в полости рта, а также являются возбудителями пародонтита .

Бактериальная плёнка на поверхности зубов

2. Аутоиммунно-аутолитические реакции — саморазрушение костной ткани. Потеря кости в данном случае происходит за счёт изменения баланса в сторону остеорезорбции — рассасывания костной ткани .

3. Недостаточная гигиена полости рта — приводит к быстрому росту количества бактерий, которые усугубляют процесс воспаления .

Читать далееАбсцесс десны: причины, симптомы и лечение

4. Шероховатость конструкции под десной — увеличивает прилипание микроорганизмов к поверхности имплантата. Доказано, что чем более гладкой является поверхность, тем меньше микроорганизмов остаётся на ней .

5. Несоответствие между штифтом и супраструктурой. Супраструктура состоит из абатмента (формирователя десны) и коронки. Она фиксируется сверху на штифт. Если эти структуры не соответствуют друг другу, на их стыке скапливаются микроорганизмы. Это приводит к попаданию бактерий в шахту имплантата и обсеменению микробами его внутренней поверхности .

Строение зубного имплантата

6. Биомеханические осложнения — ослабление фиксации абатментов или винтов, нарушение цементной фиксации, остатки слепочного материала. Чатсо для фиксации коронки на абатменте используют цемент. Иногда он остаётся под десной и приводит к развитию периимплантита. Обнаружить это можно на рентген-снимке. После удаления цемента более чем в 2/3 случаев признаки периимплантита значительно уменьшаются или исчезают полностью .

7. Уровень соединения штифта с абатментом. Чем выше располагается это соединение, тем меньше риск развития периимплантита .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Ранними симптомами периимплантита являются:

• гиперемия (покраснение) десны в области установленного имплантата — может указывать на ранее возникший мукозит — обратимое воспаление десны в области имплантата;
• образование патологического костного кармана, который можно обнаружить во время зондирования — исследования окружающих тканей с помощью зонда;
• кровотечение при зондировании патологического кармана.

Ранние признаки периимплантита

На поздних этапах болезни к перечисленным симптомам присоединяются:

• увеличение глубины костного кармана в области имплантата и течение гноя в моменты обострения процесса;
• боль во время жевания и перкуссии (выстукивания) зуба в области коронки, установленной на имплантате;
• подвижность имплантата и ортопедической конструкции, зафиксированной на нём — в дальнейшем может привести к перелому имплантата или его самопроизвольному выпадению .

Гной (признак позднего периимплантита)

После установки имплантата его поверхность начинает постепенно «прирастать» к кости челюсти. Этот процесс называется остеоинтеграцией. Он продолжается в течение трёх месяцев. В итоге вокруг имплантата образуется плотная ламеллярная (вторичная) кость, способная выдерживать нагрузки.

Отличие первичной кости от ламеллярной

Мягкие ткани прикрепляются к поверхности имплантата, формируя барьер. Однако, в отличие от перпендикулярно расположенного коллагенового связочного аппарата зуба (синие линии на рисунке), коллагеновые волокна в области шейки имплантата идут параллельно поверхности имплантата.

Воздействуюя на мягкие ткани, окружающие имплантат, колонии микроорганизмов приводят к их воспалению. Дальше процесс начинает развиваться так же, как и при пародонтите, но в связи с отсутствием перпендикулярно прикреплённого связочного аппарата, процесс не локализуется, а продолжает распространяться апикально — в сторону верхушки имплантата.

Воспалительный инфильтрат при периимплантите распространяется непосредственно на альвеолярную кость, тогда как при пародонтите он отделён от кости 1 мм слоем соединительной ткани .

Распространение воспалительного инфильтрата при пародонтите (слева) и при периимплантите (справа)

Классификация периимплантита основана на сопоставлении процента утраченной костной ткани и глубины поражения (по длине имплантата). Исходя из этого выделяют три степени тяжести заболевания :

• Лёгкая — потеря менее 25 % кости от длины имплантата. Характеризуется появлением костного кармана в области имплантата, кровоточивостью при зондировании и гиперемией десны.
• Средняя — потеря 25-50 % кости от длины имплантата. На этом этапе процесс прогрессирует: увеличивается глубина кармана, сохраняется гипертрофия десны, начинает выделяться гной.
• Высокая — потеря больше 50 % кости от длины имплантата. Глубина кармана продолжает увеличиваться, возникает болезненность при пальпации (прощупывании), имплантат становится подвижным.

Основное отличие каждой последующей стадии периимплантита — увеличение глубины костного кармана. В зависимости от фазы процесса — ремиссии или обострения — будут присоединяться и остальные симптомы.

Стадии развития периимплантита

Читать далееАбсцесс зуба: причины, симптомы и лечение

До потери костной ткани всегда возникает мукозит. Дальнейшее течение этого заболевания зависит от причин, вызвавших воспаление, и от принятых мер лечения: мукозит либо полностью купируется, либо переходит в периимплантит.

Мукозит

Утрата имплантата

В ходе прогрессирующей потери кости вокруг имплантата наступает момент, когда сам имплантат становится подвижным. У пациента усиливаются болевые ощущения, из-за которых становится трудно жевать. В итоге имплантат приходится удалять.

Перелом имплантата

В отличие от зуба имплантат не обладает микроподвижностью. Это нормально. Однако в ходе заболевания он начинает двигаться, в связи с чем меняются окклюзионные контакты — места смыкания коронки с противоположным зубом на другой челюсти. Через какое-то время из-за неправильной нагрузки может произойти перелом имплантата .

Переломы имплантата

Утрата костной ткани

Хроническое воспаление вокруг имплантата приводит к разрушению кости, поддерживающей имплантат. Она замещается «мягкой» грануляционной тканью, которая не может обеспечить необходимую поддержку имплантату.

В зависимости от формы дефект кости может быть как одностеночным, так и многостеночным. Это влияет на прогноз и тактику дальнейшего лечения .

Одностеночная (сверху) и многостеночная потеря костной ткани (снизу)

Предположить диагноз «периимплантит» можно по наличию очага разрушения кости на рентгенограмме и симптомам: кровоточивость во время чистки зубов, боль, покраснение и отёк десны в области имплантата, выделение гноя из десневой борозды .

Алгоритм постановки диагноза при подозрении на периимплантит следующий:

1. Определение индекса налёта — оценивается количество накопленного неокрашенного налёта.
2. Определение индекса состояния слизистой вокруг имплантата.
3. Определение индекса кровоточивости при зондировании.
4. Оценка глубины зондирования, рецессии (опущения) десны в области имплантата и уровеня прикрепления периимплантатных тканей.
5. Наличие гноетечения в области имплантата.
6. Оценка подвижности имплантата — ручным методом или с помощью резонансно-спектрального анализа (как показано ниже на иллюстрации).
7. Рентгенологическая диагностика:
8. внутриротовая рентгенограмма (прицельный снимок) или ортопантомограмма (панорамный снимок) — позволяют выявить разрушение костной ткани в области имплантата;
9. КТ или конусно-лучевая объёмная томография — позволяют оценить объём утраченной кости и наличие оставшихся костных стенок в зоне дефекта.
10. Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика — применяется как дополнительный метод исследования. Помогает решить вопрос о необходимости лечения антибиотиками и контролировать успешность лечения .

Резонансно-спектральный анализ подвижности имплантата

Главная цель лечения — устранить бактериальную плёнку на поверхности имплантата и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Лечение периимплантита может быть общим и местным. Общее лечение заключается в приёме системных антибиотиков для купирования острого воспаления в области имплантата. Оно проводится только в тяжёлых случаях — при выраженных симптомах периимплантита и сопутствующих заболеваниях . Местное лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

1. Профессиональная гигиена полости рта и обучение пациента мануальным навыкам правильной чистки зубов.
2. Очищение поверхности имплантата — над- и поддесневой скейлинг:
3. удаление грануляционной ткани с помощью пластиковой кюретки (специальной лопатки);
4. полировка имплантата с помощью титановых ёршиков или специальных боров;
5. пескоструйная обработка поверхности с использованием глицина или соды (Air-Flow);
6. лазер (Er:YAG Laser);
7. холодная плазма (Cold Plasma);
8. GalvoSurge — обработка поверхности имплантата системой, которая активирует выработку ионов водорода, снимающих бактериальную плёнку .
9. Антибактериальная терапия — применение антисептиков (раствор хлоргексидина, мирамистин, триклозан) и антибиотиков местного действия (доксициклин, тетрациклин).

Способы внешнего и внутреннего очищения имплантата

Хирургическое лечение подразделяется на два метода:

• регенерация костной ткани в области имплантата;
• удаление имплантата.

Направленная костная регенерация

Цель этого метода лечения — восстановить кость вокруг имплантата и добиться повторного срастания имплантата с костной тканью. Он предполагает введение в область дефекта ауто-, ксенокости и факторов роста в различных комбинациях.

Аутокость — это собственная кость пациента, которую получают во время операции. Она обладает потенциалом роста.

Ксенокость — это материал животного или растительного происхождения. Служит «базой» для замещения собственной костью.

В качестве факторов роста используются остеоиндукторы — морфогенетические протеины, которые выделяются при повреждении костной ткани и максимально стимулируют образование кости в области их введения .

Перед проведением регенерации исключительно важно устранить причину периимплантита, удалить микрофлору и продукты распада бактериальной плёнки с поверхности имплантата . Как показали исследования, ткани вокруг имплантатов с гладкой поверхностью лучше заживают после реконструкции, чем при умерено шероховатых имплантатах .

Увеличение объёма костной ткани (аугментация) может проводиться в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном. Выбор направления зависит от состояния дефекта.

Тактика горизонтальной аугментации:

• при трёхстеночном дефекте — пластика ксено- или аутокостью без разреза и отслаивания слизистой, немедленная нагрузка имплантата коронкой.
• при двухстеночном дефекте — пластика ауто- и ксенокостью в максимально ранние сроки, закрытие аугментата (фрагмента имплантата, на который крепят коронку) коллагеновой мембраной без фиксации коронки, закрытие имплантата под слизистой;
• при одностеночном дефекте — пластика дефекта с применением ауто- и ксенотрансплантата, закрытие аугментата коллагеновой мембраной, закрытие имплантата под слизистой.

Горизонтальная аугментация

Тактика вертикальной аугментации: использование ауто-, ксенографта и мембраны e-PTFE с обязательной фиксацией, применение факторов роста и полное закрытие имплантата под слизистой .

Вертикальная аугментация

Удаление имплантата

Если лечение оказалось безуспешным и процесс разрушения кости продолжается (остались симптомы, открылись витки имплантата или он стал подвижным), рекомендуется удалить имплантат.

Тактика лечения может пойти по двум направлениям:

• Удаление имплантата с одномоментной повторной установкой (если сохраняется такая возможность). Для этого нужно учитывать объём оставшейся кости. Иногда установку нового имплантата можно сочетать с проведением направленной регенерации кости.
• Удаление с отсроченной установкой имплантата. Проводится после самостоятельного заживления дефекта кости или восстановления с применением ауто-и ксенотрасплантатов через 3-6 месяцев.

Выбор метода зависит от конкретного случая — истории болезни пациента, состояния полости рта (наличия или отсутствия пародонтита), навыков и предпочтений врача, а также желания самого пациента .

Прогноз лечения периимплантита зависит от правильности выбора тактики лечения и сопутствующих заболеваний пациента. Затруднить повторное срастание имплантата с костью или спровоцировать быстрое прогрессирование инфекционного процесса в области имплантата могут следующие факторы:

• хронические заболевания, которые влияют на иммунную или гормональную систему — сахарный диабет, тиреоидит, системная красная волчанка, склеродермия, лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия, гепатиты, СПИД, сифилис;
• злокачественные опухоли, лучевая и химиотерапия большими дозами;
• вредные привычки — курение, алкоголизм, употребление наркотиков.

В случае отсутствия эффекта лечение прекращается. Принимается решение об удалении имплантата с его последующей заменой на новый либо отказом от проведения имплантации.

Для профилактики периимплантита необходимо тщательно выполнять все рекомендации, связанные с ежедневной гигиеной полости рта: правильно чистить зубы, использовать интердентальные зубные щётки, ирригатор.

Интердентальная зубная щётка

Один раз в полгода рекомендуется посещать гигиениста для проведения профессиональной чистки зубов и коронок на имплантатах. Один раз в год в течение пяти лет пациент должен посещать хирурга-стоматолога для контроля периимплантаных тканей, в том числе и рентгенологического. После рентгенограмму можно проводить один раз в пять лет .

В случае успешного выполнения всех рекомендаций периимплантит не рецидивирует. Повторные периимплантиты встречаются крайне редко, так как обычно врач и пациент учитывают и купируют все негативные факторы, которые привели к развитию этого процесса.

1. Бадрак Е. Ю. Обоснование методов профилактики вторичных воспалительных осложнений дентальной имплантации / Дис. … канд. мед. наук. — Волгоград, 2017.
2. Большаков C. B. Влияние гигиенического состояния полости рта на эффективность лечения при использовании стоматологической имплантации / Дис. … канд. мед. наук. — М., 2003. — 190 с.
3. Зекий А. О Оптимизация контроля остеоинтеграции при лечении и профилактике осложнений у пациентов с несьемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты / Дис. … докт. мед. наук. — М.: МГМУ им И. П. Сеченова, 2018.
4. Лепилин А. В., Ерокина Н. Л., Савельева С. С., Агеев А. Б. Особенности применения отечественных дентальных имплантатов // Dental Forum. — 2016. — № 4 (63). — С. 50.
5. Мугадов И. М., Ерокина Н. Л., Музурова Л. В., Рогатина Т. В Клинико‐статистический анализ применения дентальных имплантатов MIS С1 // Dental Forum. — 2017. — № 4 (67). — С. 62.
6. Ренверт С., Джованьоли Ж-Л. Периимплантит. — М.: Азбука, 2014. — С. 2-3, 67-68.
7. Сафонова А. В. Клинико-генетические предикторы развития заболеваний пародонта / Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2012.
8. Семенов Е. И., Лепский В. В., Вербицкая Т. Г., Шнайдер С. А. Влияние генетического фактора на долгосрочность функционирования дентальных имплантатов // Вестник стоматологии. — 2017. — № 2 (99). — С. 36-40.
9. Станчева Д. В. Клинико-лабораторное обоснование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных частичной потерей зубов / Дис. … канд. мед. наук. — Тверь, 2005.
10. Сирак С. В., Перикова М. Г., Кодзоков Б. А., Казиева И. Э. Определение сроков остеоинтеграции винтовых дентальных имплантатов с биоактивным бонитовым покрытием in vivo // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 6 (141). — С. 169-172.
11. Шварц Ф., Бекер Ю. Периимплантит: этиология, диагностика и лечение. — Львов: Галдент, 2014.
12. Щербаков М. В. , Тлустенко В. П. Дентальные периимплантиты при минимальной тиреоидной недостаточности / Дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2006.
13. Abrahamsson I., Zitzmann N. U., Berglundh T., Wennerberg A., Lindhe J. Bone and soft tissue integration to titanium implants with different surface topography: an experimental study in the dog // J Oral Maxillofac Implants. — 2001; 16 (3): 323-332.ссылка
14. Almohandes A., Carcuac O., Abrahamsson I., Lund H., Berglundh T. Re-osseointegration following reconstructive surgical therapy of experimental peri-implantitis. A pre-clinical in vivo study // Clin Oral Implants Res. — 2019; 30 (5): 447-456.ссылка
15. Asparuhova M. B., Caballé-Serrano J., Buser D. Bone-conditioned medium contributes to initiation and progression of osteogenesis by exhibiting synergistic TGF-β1/BMP-2 activity // International Journal of Oral Sciencevolume. — 2018; 10 (2): 20.ссылка
16. Buser D. Lateral Bone Augmentation: Current evidence-based Protocols // Osteology Symposium Barselona. — 2019.
17. Clementini M., Rossetti P., Penarrocha D., Micarelli C., et al. Systemic risk factors for peri-implant bone loss: a systematic review and meta-analysis // Oral Maxillofac Surg. — 2014; 43 (3): 323-334.ссылка
18. Dohan Ehrenfest D. M., Del Corso M., Kang B., Leclercq P., et al. Identification card and codification of the chemical and morphological characteristics of 62 dental implant surfaces. Part 1: description of the Implant Surface Identification Standard (ISIS) codification system // POSEIDO Journal. — 2014; 2: 7.
19. Forst M. M., Salvi G. E.,Long N. P., Person G. R. Bacterial colonization immediately after installation on oral implants // Clinical oral implants research. — 2007; 4: 501-508.ссылка
20. Gürlek Ö., Gümüş P., Buduneli N. Smokers have a higher risk of inflammatory peri-implant disease than non-smokers // Oral Diseases. — 2018; 24 (1-2): 30-32.ссылка
21. Froum S. J., Rosen P. S. A proposed classification for peri-implantitis // Int. J. Periodontics Restorative Dent. — 2012; 32 (5): 533-540.ссылка
22. Karlsson K., Derks J., Håkansson J., Wennström J. L., et al. Interventions for peri-implantitis and their effects on further bone loss: A retrospective analysis of a registry-based cohort // Clin Periodontol. — 2019; 46 (8): 872-879.ссылка
23. Keller W., Brägger U., Mombelli A. Peri-implant microflora of implants with cemented and screw retained suprastructures // Clin Oral Implants Res. — 1998; 9 (4): 209-217.ссылка
24. Koldsland O. C., Scheie A. A., Aass A. M. Prevalence of implant loss and the influence of associated factor // Journal of Periodontology. — 2009; 80 (7): 1069-1075.
25. Korsch M., Obst U., Walther W. Cement-associated peri-implantitis: a retrospective clinical observational study of fixed implant-supported restorations using a methacrylate cement // Clin. Oral Implants Res. — 2014; 25 (7): 797-802.ссылка
26. Persson L. G., Ericsson I., Berglundh T., Lindhe J. Guided bone regeneration in the treatment of periimplantitis // Clin Oral Implants Res. — 2003; 14 (3): 251-262.
27. Piattelli A., Vrespa G., Petrone G., Iezzi G., et al. Role of the microgap between implant and abutment: a retrospective histologic evaluation in monkeys //J Periodontol. — 2003; 74: 346-352.ссылка
28. Schlee M. GalvoSurge. A groundbreaking dental implant cleaning system for implant care and long-term maintenance // Osteology. — 2019.
29. Tawil G., Younan R., Azar P., Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic patient: surgical protocol and long-term clinical results // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2008; 23 (4): 744–752.ссылка
30. Turkyilmaz I. One-year clinical outcome of dental implants placed in patients with type 2 diabetes mellitus: A case series // Implant Dent. — 2010; 19: 323-329.ссылка
31. Zitzmann N. U., Abrahamsson I., Berglundh T., Lindhe J. Soft tissue reactions to plaque formation at implant abutments with different surface topography. An experimental study in dogs // J Clin Periodontol. — 2002; 29 (5): 456-461.ссылка