Перитонит - симптомы и лечение

Перитонит (Peritonitis) — это воспаление брюшины (тонкой плёнки, которая покрывает внутреннюю поверхность брюшной полости и органы, расположенные в ней). Протекает с болью в животе, температурой выше 38 °C, вздутием живота и приступами тошноты со рвотой. Без лечения человек погибает в течение нескольких дней. Поэтому при появлении симптомов перитонита нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Перитонит

Перитонит чаще развивается в 19–30 и 61–78 лет, причём заболевание более распространено среди мужчин . Но это только данные статистики — на самом деле перитонит не связан напрямую с каким-то конкретным возрастом, так как возникает из-за множества разных причин.  

Причины перитонита

В группу риска входят люди, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и почек. В большинстве случаев перитонит становится осложнением острых заболеваний брюшной полости: острых форм холецистита, аппендицита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита, язвенного колита и др.

Согласно статистическим данным, перитонит возникает у 6,5 % пациентов, перенёсших экстренную операцию по поводу осложнённого аппендицита . Частота воспаления брюшины у больных, проходящих перитонеальный диализ, составляет от 0,26 до 0,97 случаев на пациента в год . Также перитонит встречается при лапароскопической холецистэктомии (операции по удалению жёлчного пузыря) и может спонтанно возникать при циррозе.

У женщин перитонит может быть вызван воспалением органов малого таза, к которому приводят инфекции, передающиеся половым путём, такие как хламидиоз и гонорея. Воспаление брюшины может возникать при попадании бактерий в брюшную полость через маточные трубы. Также перитонит может развиться при разрыве кисты яичника или осложнениях, связанных с беременностью и родами.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Воспаление брюшины развивается поэтапно, поэтому на разных стадиях симптомы могут существенно различаться.

Выделяют три стадии перитонита:

1. Реактивная стадия. Для неё характерен локальный болевой синдром — пациент отчётливо понимает, в каком месте болит живот. По мере ухудшения состояния боль распространяется по всему животу. Стараясь уменьшить болевые ощущения, человек принимает характерную позу — прижимает согнутые в коленях ноги как можно ближе к животу. Изменение положения вызывает сильную боль. На этой стадии появляется ощущение сухости во рту, тошнота начинает сопровождаться рвотой, полностью пропадает аппетит. Из-за таких симптомов перитонит иногда путают с отравлением.
2. Токсическая стадия. Возникает вздутие живота и задержка газов, боль в животе постепенно ослабевает, из-за чего становится трудно определить, где расположен очаг инфекции. Мышечный спазм проходит, напряжение в передней брюшной стенке спадает. Увеличивается частота сердечных сокращений (возникает тахикардия) и поднимается температура выше 38 °C, из-за чего появляется сильная слабость и головная боль.
3. Терминальная стадия. Развивается паралитическая кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразной болью, задержкой стула и вздутием живота. Рвота перестаёт приносить облегчение, во рту появляется горький привкус жёлчи. Возникает обезвоживание, температура падает ниже нормы, кожа бледнеет, лицо приобретает заострённые черты. По мере усиления воспалительного процесса развивается септический шок.

Смертность на терминальной стадии составляет 20–30 % и зависит от причины перитонита, возраста пациента и тяжести сопутствующих заболеваний .

В организме здорового человека брюшина не только выстилает стенки брюшной полости, но и отвечает за всасывание жидкости. В сутки она способна переработать около 70 литров. Благодаря этому поддерживается постоянство внутренней среды организма (гомеостаз) и водно-электролитный обмен. Как только в брюшной полости возникает воспаление, местные системы защиты передают информацию об этом в центральные органы иммунной системы. Они начинают выстраивать своеобразную защиту, активируя противовоспалительные и провоспалительные факторы. Таким образом организм сопротивляется попавшим в него бактериям или вирусам . Но в результате таких реакций может развиться воспаление во всём теле, что вызывает лихорадку, учащение сердцебиения, дыхания и может привести к септическому шоку.

Также при перитоните одновременно возникает обезвоживание и интоксикация — отравление организма токсинами, например продуктами жизнедеятельности бактерий. Поверхность брюшины покрыта огромным количеством сосудов, которые всасывают жидкость, содержащуюся в брюшной полости. При перитоните через брюшину в кровь попадает большое количество продуктов жизнедеятельности бактерий или вирусов. Кровоток разносит их по всему организму, тем самым повреждая клетки других систем . Без своевременного лечения это приводит к развитию полиорганной недостаточности — тяжёлому патологическому состоянию, когда нарушается работа сразу нескольких органов. Такой механизм распространения инфекции называется гематогенным.

Бактерии и продукты их жизнедеятельности также могут проникать путём транслокации: через стенку толстой кишки в лимфоузлы брыжейки. Оттуда бактерии попадают в кровоток и жидкость в брюшной полости, приводя к развитию перитонита. Такому пути распространения инфекции способствуют проблемы с печенью, в частности цирроз, а также плохая моторика тонкой кишки, нехватка питательных веществ в организме, нарушение обмена веществ или иммунитета .

Кишечник и лимфоузлы брыжейки

Воспалительный процесс повышает проницаемость сосудистой стенки, за пределы которой выходит жидкая часть крови — экссудат. Именно поэтому количество жидкости в брюшной полости и поражённых воспалением тканях заметно увеличивается. Всосать такой объём жидкости брюшина не может. С этим связано ярко выраженное обезвоживание при перитоните. Сначала объём жидкости в брюшной полости увеличивается из-за воспаления брюшины (выхода экссудата), а потом жидкость накапливается в просвете кишки из-за паралитической кишечной непроходимости.

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

Формы перитонита по причинам развития:

• К первичной форме относится туберкулёзный перитонит, взрослый и детский спонтанный перитонит (выявляют у детей до 5 лет или у младенцев в первый месяц жизни ), при которых инфекция распространяется с кровотоком и лимфой. У пациентов с первичным перитонитом встречаются самые разнообразные сопутствующие болезни, чаще всего воспалительные заболевания половой, мочевыводящей (пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и дыхательной системы (ОРВИ, ангина и др.), а также кишечные инфекции .
• Вторичный перитонит — это реакция организма на хирургические заболевания: аппендицит, панкреатит, перфорацию в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Вызывать такую форму перитонита могут открытые и закрытые травмы живота, полученные в том числе при неправильном хирургическом вмешательстве. Также к воспалительному процессу в брюшине могут привести злокачественные опухоли.
• Третичная форма — это рецидив заболевания. Развивается в течение двух суток после успешной операции по излечению перитонита. Основной причиной становятся устойчивые к антибиотикам бактерии, которые не дают организму противостоять воспалительному процессу.

При перитоните через сосудистую стенку проступает жидкость (экссудат), которая скапливается в брюшной полости и воспалённой ткани. Эта жидкость бывает нескольких видов: серозной, гнойной или фиброзной. В зависимости от этого выделяют серозный, гнойный или фиброзный перитонит. Отдельно можно выделить экссудат, содержащий кровь, мочу или желчь (такой экссудат появляется при поражении самих органов) .

В зависимости от распространённости воспаления выделяют:

1. Местный перитонит (воспалён небольшой участок брюшины):
2. отграниченный — локализуется на определённом участке брюшины, например вокруг абсцесса или перфорированного органа;
3. неотграниченный — обширное воспаление, обычно протекает тяжелее и чаще приводит к осложнениям.
4. Распространённый перитонит (воспаление распространяется на всю полость брюшины и может привести к системной инфекции и отказу органов):
5. диффузный — воспаление поражает от трёх до пяти анатомических областей или находится в пределах одного этажа брюшной полости (в брюшной полости условно выделяют три этажа: верхний, средний и нижний);
6. разлитой — более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости .

• Полиорганная недостаточность — наиболее опасное осложнение, при котором нарушается работа двух и более систем организма. В большинстве случаев такая патология приводит к гибели пациента.
• Тромбофлебит — воспаление венозной стенки с образованием сгустков крови. Развивается, когда воспалительный процесс переходит из брюшной полости на воротную вену, по которой кровь поступает в печень. Сопровождается желтухой и выраженной болью в правом подреберье. Иногда у пациентов развивается гектическая лихорадка — резкие скачки температуры.
• Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) — состояние, при котором иммунная система в ответ на инфекцию или травму выбрасывает вещества, вызывающие воспаление во всём теле. Может сопровождаться лихорадкой, учащением сердцебиения и дыхания, часто является предвестником сепсиса.
• Абдоминальный сепсис — это тип сепсиса, к развитию которого приводит инфекция в брюшной полости, обычно при разрыве органа или абсцесса. Может протекать с болью в животе, лихорадкой и тошнотой .
• Энцефалопатия — поражение и гибель клеток мозга. При перитоните в крови накапливаются токсичные вещества, негативно воздействующие на головной мозг. В результате повреждается нервная ткань, что приводит к энцефалопатии. При этом осложнении нарушается сознание: человек становится заторможенным или перевозбуждённым, может возникнуть делирий в виде бреда или галлюцинаций . Энцефалопатия чаще возникает на второй день после развития сепсиса .
• Септический шок — это серьёзное и потенциально опасное для жизни состояние, которое возникает из-за системной воспалительной реакции, вызванной инфекцией. Организм выделяет вещества, которые вызывают обширное воспаление, что может привести к отказу органов, снижению артериального давления и уменьшению притока крови к жизненно важным органам.

Все перечисленные осложнения требуют немедленной медицинской помощи.

Вовремя поставленный диагноз значительно повышает шансы на выздоровление.

Для постановки предварительного диагноза врач проводит общий осмотр, перкуссию и пальпацию живота (простукивание и ощупывание).

На воспаление брюшины будет указывать:

• вздутый живот, не участвующий в дыхании;
• неравномерный перкуторный звук, над печенью можно услышать высокий тимпанит — звук, который возникает при избытке газов в брюшной полости и напоминает удар в барабан;
• в реактивной (первой) стадии при пальпации отчётливо прослеживается мышечный спазм передней брюшной стенки.

Диагностировать перитонит также помогают характерные перитонеальные симптомы:

• симптом Менделя — при перкуссии пациент испытывает боль в животе;
• симптом Щёткина — Блюмберга — при надавливании ладонью на переднюю брюшную стенку пациент не чувствует боли, но она становится отчётливой при отведении руки;
• Воскресенского — врач быстро проводит рукой по передней брюшной стенке, при перитоните это вызывает боль;
• Элекера — при попытке лечь появляется боль в животе или надплечьях, заставляющая вернуться в положение сидя;
• Розанова (симптом «ваньки-встаньки») — пациент лежит на боку с поджатыми к животу бёдрами, при попытке повернуть его на спину или на другой бок из-за боли сразу же переворачивается обратно;
• Спижарного — при перкуссии живота может отсутствовать печёночная тупость и появляться тимпанит;
• Лотейссена — вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сосудистые шумы;
• Склярова («шум плеска») и шум падающей капли — кишка раздувается газом настолько, что слышен плеск находящейся в ней жидкости и звук капель, падающих с верхней стенки;
• симптомы «гробовой тишины» — при выслушивании живота фонендоскопом кишечные шумы могут ослабевать или пропадать .

На наличие воспаления также указывают болезненные ощущения в нижней части живота: в области сводов влагалища и передней стенки прямой кишки. Это происходит под действием экссудата, раздражающего тазовую брюшину. Подтвердить такие симптомы помогает влагалищное и ректальное исследование.

После постановки предварительного диагноза проводят окончательные обследования, чтобы оценить тяжесть перитонита и определить, развился ли сепсис или полиорганная недостаточность .

Чтобы окончательно подтвердить диагноз, делают общий анализ крови и мочи, позволяющие выявить признаки воспалительного процесса. Если он вызван бактериями, уровень СОЭ и лейкоцитов будет повышен, а лимфоцитов — понижен.

Определить локализацию перитонита можно с помощью рентгенологических методов, например компьютерной томографии брюшной полости. КТ позволяет выявить воспалительный очаг и увидеть даже незначительные области скопления жидкости в поражённой зоне .

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

При появлении признаков перитонита пациента сразу госпитализируют, всё лечение проходит в стационаре.

Без хирургического вмешательства остановить воспалительный процесс невозможно, поэтому после подтверждения диагноза больного начинают готовить к операции. Её первая цель — устранить причину перитонита. После этого проводится санация — брюшную полость полностью очищают . Это важнейший этап операции, в ходе которого брюшную полость обрабатывают растворами антисептиков. Задача санации — удалить все скопившиеся токсины, бактерии и излившееся в брюшную полость содержимое желудка, кишечника и других органов. При санации убирают все поражённые и омертвевшие ткани, которые могут стать источником инфекции. Затем хирург промывает брюшную полость физиологическим раствором и антисептиками, чтобы удалить любые остатки заражённых тканей.

После этого может потребоваться установка дренажных систем, которые помогают удалять излишки жидкости и других материалов из брюшной полости в течение нескольких дней после операции.

Дренажные системы

Также после операции необходимо тщательное наблюдение и уход, чтобы помочь организму скорее восстановиться. Вот некоторые распространённые методы послеоперационного лечения перитонита:

• Обезболивание. Боль — это обычное явление после операции, но она может значительно ухудшать состояние и качество жизни пациента. Эффективное обезболивание поможет человеку быстро и комфортно восстановиться. Могут применяться обезболивающие в таблетках и внутривенные препараты.
• Антибиотикотерапия. Антибиотики обычно назначаются после операции, чтобы вылечить инфекцию и не дать ей распространиться по организму. Тип антибиотика будет зависеть от бактерий, вызвавших инфекцию .
• Восполнение потерь жидкости. При перитоните организм может быть обезвожен из-за потери жидкости до операции и во время неё. Чтобы предотвратить обезвоживание, проводят внутривенные вливания.
• Адекватное питание. Из-за боли, нарушений сознания или тяжести состояния пациентам может быть трудно есть, что замедляет выздоровление. Если самостоятельный приём пищи невозможен, питательные вещества могут вводить через катетер, установленный в вену, или через зонд, проведённый по пищеводу в желудок.

Питание через зонд

Достижения современной медицины позволяют выявить перитонит на ранней стадии и эффективно лечить его. Отказ от своевременной операции практически всегда приводит к гибели пациентов, поэтому при появлении симптомов перитонита не нужно часами ждать, когда боль в животе пройдёт сама, или принимать обезболивающие.

К признакам неблагоприятного прогноза относят развитие сепсиса и полиорганной недостаточности. Также на прогноз влияют резервные силы организма, состояние иммунитета и причины развития перитонита .

Профилактических мер, способных предотвратить появление перитонита, не существует. Только своевременное обращение к доктору, регулярные медицинские осмотры и соблюдение рекомендаций врача помогут выявить и устранить патологии внутренних органов, способные вызывать перитонит.

1. Pranavi A. R., Sureshkumar S., Mahalakshmy T. et al. Adapted ERAS Pathway Versus Standard Care in Patients Undergoing Emergency Surgery for Perforation Peritonitis — a Randomized Controlled Trial // J Gastrointest Surg. — 2022. — № 1. — Р. 39–49.ссылка
2. Culp W. T., Holt D. E. Septic peritonitis // Compend Contin Educ Vet. — 2010. — № 10. — Р. E1–Е14. ссылка
3. Van Baal J. O., Van de Vijver K. K., Nieuwland R. et al. The histophysiology and pathophysiology of the peritoneum // Tissue Cell. — 2017. — № 1. — Р. 95–105. ссылка
4. Bell M. J. Peritonitis in the newborn — current concepts // Pediatr Clin North Am. — 1985. — № 5. — Р. 1181–1201.ссылка
5. Rausei S., Pappalardo V., Ceresoli M. et al. Open abdomen management for severe peritonitis in elderly. Results from the prospective International Register of Open Abdomen (IROA): Cohort study // Int J Surg. — 2020. — Vol. 85. — P. 240–244. ссылка
6. Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis // J Chir (Paris). — 2006. — № 2. — Р. 84–87. ссылка
7. Nogoy D. M., Padmanaban V., Balazero L. L. et al. Predictors of Difficult Laparoscopic Cholecystectomy on Humanitarian Missions to Peru Difficult Laparoscopic Cholecystectomy in Surgical Missions // J Surg Res. — 2021. — Vol. 267. — P. 102–108. ссылка
8. Quiroz H. J., Rao K., Brady A. C. et al. Protocol-Driven Surgical Care of Necrotizing Enterocolitis and Spontaneous Intestinal Perforation // J Surg Res. — 2020. — Vol. 255. — P. 396–404. ссылка
9. Российское общество хирургов. Острый перитонит: клинические рекомендации. — М., 2017. — 91 с.
10. Перитонит: практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
11. Немилова Т. К., Каган А. В., Акопян А. С., Солнцев В. Н. Особенности течения первичного перитонита у детей // Хирургия детского возраста. — 2014. — № 1. — С. 58.
12. Perl J., Fuller D. S., Bieber B. A. et al. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS) // Am J Kidney Dis. — 2020. — № 1. — Р. 42–53. ссылка
13. Sawyer R. G., Claridge J. A., Nathens A. B. et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection // N Engl J Med. — 2015. — № 21. — Р. 1996–2005.ссылка
14. Bassetti M., Eckmann C., Giacobbe D. R. et al. Post-operative abdominal infections: epidemiology, operational definitions, and outcomes // Intensive Care Med. — 2020. — № 2. — Р. 163–172. ссылка
15. Ревва О. В. Оптимизация схемы лечения больных острым перитонитом на основе метаболическо-генетического статуса: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17. — Саранск, 2020. — 142 с.
16. Покровский Е. Ж. Анализ причин летальных исходов при распространённом перитоните // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2012. — № 1. — С. 29.
17. Гавриленко Д. И. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики спонтанного бактериального перитонита // Проблемы здоровья и экологии. — 2009. — № 4 — С. 46–50.
18. Ибадильдин A. C., Нокербекова Б. М., Ибадильдина С. А. Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения // Вестник хирургии Казахстана. — 2010. — № 1. — С. 12–14.
19. Лебедев Н. В., Агрба С. Б., Попов В. С. и др. Прогноз исхода вторичного перитонита // Новости хирургии. — 2021. — № 5. — С. 558–564.