Предлежание плода - симптомы и лечение

Предлежание плода (Fetal presentation) — это отношение наиболее низко расположенной части плода к входу в таз беременной женщины. Если младенец повёрнут головкой вниз — это головное предлежание, если тазовым концом (ягодицами и/или ножками) — тазовое .

Головное и тазовое предлежание плода

Часть плода, которая находится ниже всего, т. е. сразу над входом в малый таз матери, называется предлежащей, именно она рождается первой.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок плода, его темя, лоб или лицо. При этом предлежание будет затылочным, переднеголовным, лобным и лицевым соответственно.

Виды головного предлежания

При тазовом предлежании ко входу в малый таз матери могут прилежать ягодицы плода, ножки или ягодицы вместе с ножками. Предлежание в таком случае будет чистым ягодичным, ножным или смешанным ягодично-ножным .

Виды тазового предлежания

Таким образом, предлежание плода — это не болезнь, а просто положение плода в матке, которое определяет, какая часть младенца будет рождаться первой.

Когда и почему предлежание плода важно

Положение плода в матке имеет значение в конце беременности, так как оно влияет на то, как будут проходить роды: через естественные родовые пути или с помощью операции кесарево сечение.

Нормальным, т. е. самым благоприятным для естественных родов, является затылочное предлежание — головкой вниз, затылком ко входу в малый таз, головка при этом наклонена к груди. Именно такое положение плода перед родами позволяет ему в дальнейшем наиболее безопасно пройти по родовым путям.

Все остальные виды предлежания считаются патологическими, так как любое из них может негативно сказаться на развитии малыша и процессе родов.

Распространённость разных предлежаний плода

Головное предлежание встречается примерно в 96 % всех родов, из них около 0,5–1 % приходится на разгибательные (переднеголовное, лобное и лицевое). Частота тазовых предлежаний от общего числа родов доношенным плодом составляет 3–5 % .

Причины и факторы риска

Причины развития в родах переднеголовного, лобного и лицевого предлежаний плода:

• слабые и/или дискоординированные сокращения матки;
• узкий таз матери, особенно плоский;
• ослабление мышц тазового дна;
• крупный плод (весом больше 4000 г);
• малый вес плода из-за недоношенности или задержки развития;
• снижение тонуса мышц передней брюшной стенки живота беременной;
• боковое смещение матки, например из-за опухоли в брюшной полости;
• опухоль щитовидной железы у плода;
• короткая пуповина у плода;
• нарушение подвижности атлантозатылочного сустава в области затылка у плода .

Причины развития тазового предлежания:

• малый вес плода из-за недоношенности или задержки развития;
• тазовое предлежание при предыдущей беременности;
• узкий таз;
• аномалии развития матки: две матки или шейки, седловидная матка или с перегородкой в её полости;
• повышенная (например, из-за многоводия) или недостаточная подвижность плода (из-за большого веса или маловодия);
• миома матки, кистома или цистаденома яичника;
• предлежание плаценты, при котором она полностью или частично перекрывает собой нижний сегмент матки;
• врождённые пороки развития плода: ананцефалия (отсутствие мозга), гидроцефалия (водянка мозга), опухоль в области крестца и копчика;
• короткая пуповина у плода .

Есть мнение, согласно которому для головного предлежания необходимы следующие условия:

• нормальная анатомия и двигательная активность плода;
• нормальный объём амниотической жидкости, которая находится внутри плодных оболочек;
• правильное расположение плаценты (не в нижнем сегменте матки).

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Если какое-то из условий нарушено, вероятность развития тазового предлежания плода повышается. Также есть предположение, что тазовое предлежание может быть связано с незрелым вестибулярным аппаратом плода .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Специфических симптомов, которые могли бы косвенно или прямо указать на патологическое предлежание плода во время беременности, нет.

При тазовом предлежании плода на последних сроках беременности возможен дискомфорт под рёбрами, так как в области дна матки находится головка плода. При смешанном ягодичном или ножном предлежании плода женщина может ощущать шевеление плода, в основном в нижней части живота . Живот выглядит по размерам больше срока беременности.

За время беременности плод может много раз поменять свое положение, пока ему хватает места для перемещения. Но примерно с 32-й недели беременности плод фиксируется и остаётся в одном положении до родов.

В норме роды протекают в затылочном предлежании. Они складываются из семи этапов:

• 1-й момент — опускание и вставление головки плода в плоскость входа в малый таз матери. При этом стреловидный, или сагиттальный, шов (место соединения теменных костей) находится в косом размере таза матери.

Стреловидный шов в косом и поперечном размере малого таза

• 2-й момент — сгибание головки плода. Подбородок плода максимально прижимается к грудине.
• 3-й момент — крестцовая ротация. Головка плода движется, попеременно отклоняясь стреловидным швом черепа то ближе к лобку, то ближе к крестцу.
• 4-й момент — поворот головки плода на 45°. Этот процесс происходит в полости малого таза при переходе из его широкой части в узкую и завершается на тазовом дне.
• 5-й момент — разгибание и рождение головки плода. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа.
• 6-й момент — поворот туловища в полости матки и наружный поворот головки. Когда головка плода после рождения разгибается, плечики плода переходят из широкой части малого таза в его узкую часть.
• 7-й момент — рождение плечиков и всего тела плода.

Этот механизм родов зависит от того, как предлежит головка плода.

При переднеголовном предлежании:

• 1-й момент — стреловидный шов головки плода располагается не в косом, а в поперечном размере в плоскости малого таза матери.
• 2-й момент — головка плода умеренно запрокидывается назад.
• 3-й момент — крестцовая ротация протекает так же, как и при нормальных родах.
• 4-й момент — головка плода поворачивается в полости малого таза большим родничком к симфизу.
• 5-й момент протекает в два этапа: на первом головка плода сгибается, на втором — разгибается и рождается.
• 6 и 7-й моменты протекают так же, как и при нормальных родах.

При лобном предлежании:

• 1-й момент — головка плода опускается в малый таз лобным швом вниз в поперечном размере таза матери, т. е. поперёк него.
• 2-й момент — головка плода сильно запрокидывается назад.
• 3-й момент — крестцовая ротация протекает так же, как при нормальных родах.
• 4-й момент — головка плода поворачивается внутри полости малого таза затылком кзади и лицом кпереди.
• 5-й момент — тоже делится на два этапа: на первом этапе головка плода сгибается, на втором — разгибается и рождается.
• 6 и 7-й моменты — протекают так же, как и при нормальных родах.

При лицевом предлежании:

• 1-й момент — головка плода опускается в малый таз лицом вниз поперёк таза матери.
• 2-й момент — головка максимально сильно запрокидывается назад.
• 3-й момент — протекает, как при нормальных родах.
• 4-й момент — головка плода поворачивается подбородком кпереди.
• 5-й момент — головка сгибается.
• 6 и 7-й моменты — протекают так же, как и при нормальных родах .

При тазовом предлежании плода

• 1-й момент — таз плода вставляется во вход в малый таз матери.
• 2-й момент — опускаются ягодицы.
• 3-й момент — ягодицы поворачиваются в крестцовой впадине.
• 4-й момент — ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно.
• 5-й момент — рождаются ягодицы, а затем и туловище плода до нижнего угла лопатки, которая находится ближе к симфизу таза матери.
• 6-й момент — рождается плечевой пояс плода.
• 7-й момент — последней рождается головка .

Самый важный момент — рождение пуповины на 5-м моменте родов, так как на этом этапе возможно ущемление пупочного кольца, что может привести к кислородному голоданию плода.

Виды разгибательных предлежаний головки плода в зависимости от того, насколько сильно запрокинута головка:

• затылочное предлежание — головка не запрокинута;
• преднеголовное предлежание — лёгкое запрокидывание головки;
• лобное предлежание — умеренное запрокидывание;
• лицевое предлежание — максимальное запрокидывание .

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Тазовое предлежание подразделяют на ягодичное и ножное:

1. Ягодичное предлежание может быть чисто ягодичным или смешанным:

• Чистое ягодичное предлежание составляет 63,2–68 % от всех случаев тазовых предлежаний . При этой форме обе ножки плода согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах, при этом у входа в малый таз матери находятся только ягодицы плода.
• Смешанное ягодичное предлежание встречается в 20,6–23,4 % случаев . При этой форме обе ножки плода согнуты и в тазобедренных, и в коленных суставах, у входа в малый таз находятся и стопы, и ягодицы плода.

Ягодичное предлежание

2. Ножное предлежание встречается с частотой от 11,4 до 13,4 % случаев . Оно может быть:

• Неполным — предлежат ягодицы и одна стопа плода, другая ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах.
• Полным — предлежат обе ножки плода, так как они разогнуты и в тазобедренных, и в коленных суставах, ягодицы не предлежат.
• Коленным — у входа в малый таз матери находится одно или оба колена плода.

Ножное предлежание

В родах один вид тазового предлежания может перейти в другой . При разгибательных видах такое невозможно.

Нельзя сказать, какой вид предлежания причиняет больше боли или страдания роженице и ребёнку, они все по-своему сложные и опасные в определённых ситуациях.

Разгибательные предлежания

При переднеголовном предлежании головка рождается не в малом косом размере (9,5 см), как в норме при затылочном предлежании, а в прямом размере, который равен 12 см. Из-за этого второй период затягивается, что может привести к кислородному голоданию плода и родовым травмам матери и плода . Кроме того, возможна перегрузка мышц промежности матери, их чрезмерное растяжение и в дальнейшем разрыв.

Размеры головки плода

При лобном предлежании роды тоже затягиваются, так как головка длительно стоит в полости таза из-за того, что рождается в большом косом размере (около 13 см). Это часто приводит к травмам у матери:

• мочеполовым свищам (патологическим отверстиям, например, между мочевым пузырём и маткой или прямой кишкой и маткой);
• разрыву промежности и матки.

У плода во время родов могут возникнуть внутричерепные травмы в виде кровоизлияния в мозг.

При лицевом предлежании в 2 раза чаще, чем при нормальных родах, происходит излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности. Это может привести к хориоамниониту — воспалению оболочек плодного пузыря и околоплодных вод . Проявлением хориоамнионита может быть повышение температуры тела и озноб.

Роды длительные. Из-за этого повышается риск родовых травм плода и матери, кислородного голодания у плода. Есть риск мертворождения из-за серьёзной травмы или длительной нехватки воздуха.

Тазовые предлежания

Если у матери тазовое предлежание плода, это говорит о каких-либо нарушениях во время беременности. В таком случае возможны осложнения ещё во время беременности:

• Повышенный тонус матки (встречается очень часто).
• Выраженная тошнота и рвота на начальных сроках беременности.
• Преждевременные роды.
• Трёхкратное или однократное обвитие пуповины у плода.
• Маловодие (количество вод ниже нормы).
• Размеры плода меньше, чем должны быть на данном сроке беременности.
• Предлежание плаценты.
• Преждевременная отслойка плаценты (до родов).

Осложнения в родах:

• Дородовое или раннее излитие околоплодных вод: они отходят до начала регулярной родовой деятельности или до раскрытия шейки матки на 6 см.
• Выпадение пуповины или ручки плода, так как предлежит не крупная часть плода и вход в малый таз открыт. Это осложнение является показанием к экстренному кесареву сечению.
• Слабость родовой деятельности .
• Затруднение при рождении плечиков и головки, так как родовые пути не подготовлены рождением крупной части плода (головки).
• Родовые травмы плода, например если ручка запрокидывается выше головки.
• Кислородное голодание, например из-за сдавления пуповины. Это может произойти после рождения плода до его пупка: пуповина сдавливается между костями таза матери и твёрдой костью головки плода . Это самое опасное осложнение для плода, так как может привести к его гибели из-за нехватки жизненно необходимых веществ .

Предлежание плода имеет значение после 32-й недели беременности, так как до этого срока плод может изменить своё положение.

Диагностика разгибательных предлежаний плода

Лицевое, лобное или переднеголовное предлежания могут возникнуть как до, так и во время родов. Но в период беременности диагностику не проводят, так как изменить положение плода всё равно невозможно, а беременность протекает без особенностей.

Диагностировать разгибательные предлежания во время родов можно при вагинальном осмотре, когда головка плода уже вставилась во вход в малый таз:

• При переднеголовном предлежании пальпируется (прощупывается) большой и малый родничок, а в норме доступен только малый родничок. Они могут быть расположены на одном уровне или большой родничок располагается ниже малого.
• При лобном предлежании возможно определить надбровные дуги, глазницы, лобный шов, который с одной стороны заканчивается переносицей, а с другой — передним краем большого родничка. Однако при этом положении плода диагностика при вагинальном осмотре затруднена, от врача требуется опыт определения таких предлежаний плода.
• При лицевом предлежании можно определить различные части лица головки плода: подбородок, нос, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы .

Диагностика тазовых предлежаний плода

Диагноз «тазовое предлежание» ставится на основании пальпации беременной матки, вагинального осмотра на кресле и УЗИ.

При пальпации:

• дно матки находится выше нормы для данного срока беременности, так как предлежащая часть (тазовый конец плода) не может опуститься и располагается высоко над входом в малый таз;
• головка плода (плотное округлое образование) прощупывается в области дна матки, а ягодицы (некрупная, мягкая часть плода) определяется над входом в таз;
• сердцебиение плода можно прослушать на уровне или выше пупка матери, при головном предлежании оно прослушивается ниже пупка матери.

При вагинальном осмотре:

• в случае ягодичного предлежания прощупываются мягкие ягодицы, при чисто ягодичном предлежании можно прощупать паховую область плода, определить складку между ягодицами, анус, крестец и половые органы;
• при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами определяется одна или две стопы плода;
• при ножном предлежании можно прощупать стопы плода .

С помощью УЗИ тазовое предлежание возможно определить со 100%-й точностью. Также при УЗИ определяют массу плода, расположение головки (согнута или разогнута) и количество вод (соответствует ли оно сроку беременности) т. д.

Разгибательные предлежания плода

Все виды разгибательных предлежаний плода являются относительным показанием для операции кесарево сечение, так как они повышают риск развития осложнения у матери и плода .

Тазовые предлежания плода

Чтобы исправить тазовое положение на головное, в женской консультации на сроке с 32-й по 37-ю недели беременности могут назначить гимнастику по методу И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой или по И. Ф. Диканю . Однако эффективность такой гимнастики не доказана .

Если у плода смешанное ягодично-ножное предлежание, на сроке беременности 36–37 недель врач может предложить провести наружный поворот плода на головку. За 5–10 минут до операции внутривенно начинают вводить раствор Гинипрала, чтобы расслабить матку. На каждом этапе с помощью УЗИ врач наблюдает за сердечной деятельностью плода. Если сердечный ритм снижается (возникает брадикардия), поворот приостанавливают. В течение 1–3 минут сердцебиение плода обычно нормализуется, тогда поворот завершают. Временное замедление ритма называют рефлекторной брадикардией, при такой манипуляции она считается нормальной. Если брадикардия не проходит в течение 3 минут, то операцию дальше не проводят.

Наружный поворот плода на головку

Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30–80 %, но в 5 % может произойти спонтанная реверсия плода .

Наружный поворот плода на головку позволяет женщине родить самостоятельно .

Роды естественным путём при тазовых предлежаниях плода допустимы при следующих ситуациях:

• роды стремительные, нет возможности подготовиться к кесареву сечению;
• нет признаков сужения таза у матери;
• нет признаков задержки роста плода;
• нет признаков кислородного голодания у плода, например повышенного сердцебиения (тахикардии);
• предлежание ягодичное (чистое или смешанное);
• нет разгибания головки плода при УЗИ;
• в предыдущих родах не было кесарева сечения.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при тазовых предлежаниях являются:

• внутриутробные заболевания у плода (кислородное голодание, задержка развития, инфекции);
• отсутствие в роддоме акушера-гинеколога с опытом приёма родов в тазовом предлежании;
• предлежание плаценты;
• ножное предлежание;
• бесплодие (т. е. если пациентка долго не могла забеременеть или сделала ЭКО);
• предполагаемый вес плода менее 2500 г и более 3600 г;
• ожирение у матери (ИМТ более 35 кг/м);
• отказ беременной от родов через естественные родовые пути;
• заболевания, требующие исключить потуги: миопия высокой степени, сердечно-сосудистая недостаточность;
• пороки развития внутренних половых органов у матери: две матки или шейки;
• многоплодие, если один из плодов находится в тазовом предлежании.

Естественные роды при тазовом предлежании более опасны для ребёнка. Согласно исследованию, проведённому в Голландии с 2001 по 2010 годы, на сроке беременности с 26-й по 31-ю недели при родах с помощью кесарева сечения перинатальная смертность ниже почти в 2 раза по сравнению с вагинальными родами в этих сроках .

При лобном, лицевом и переднеголовном предлежаниях плода прогноз благоприятный, если своевременно диагностировать само неправильное предлежание и его осложнения у матери и/или плода и провести кесарево сечение.

При тазовых предлежаниях прогноз благоприятный, если акушер-гинеколог придерживается алгоритмов введения беременных при таких случаях.

Профилактика патологических предлежаний плода

Предотвратить неправильное положение плода сложно, так как возможных причин много и некоторые из них невозможно скорректировать. Чтобы снизить риск, женщине во время беременности нужно своевременно посещать своего врача акушера-гинеколога.

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 4-е изд., доп. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 528 с.
3. Российское общество акушеров-гинекологов. Тазовое предлежание плода: клинические рекомендации. — 2020. — 48 с.
4. Можейко Л. Ф. Тазовые предлежания плода: учебно-методическое пособие. — Минск: БГМУ, 2008. — 24 с.
5. Тазовое предлежание плода: клинические рекомендации (протокол). — 2017. — 38 с.
6. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — Курск: ГУИПП «Курск», 1998. — 496 с.
7. Акушерство от десяти учителей / под ред. С. Кэмпбелла и К. Лиза; пер. с англ. А. Г. Азова; под ред. В. Н. Серова. — 17-е изд. — М.: МИА, 2004. — 464 с.
8. Савельвеа Г. М. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 538 с.
9. Васильев В. В. Исходы беременности при наружном профилактическом повороте плода на головку: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01. — СПб., 2011. — 18 с.
10. Bergenhenegouwen L., Vlemmix F., Ensing S. et al. Preterm Breech Presentation: A Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery // Obstet Gynecol. — 2015. — Vol. 126, № 6. — Р. 1223–1230. ссылка