Пролактинома - симптомы и лечение

Пролактинома (Prolactinoma) — это доброкачественная опухоль гипофиза, которая выделяет слишком много пролактина, что в свою очередь приводит к бесплодию, неврологическим заболеваниям, эндокринно-обменным нарушениям и психоэмоциональным расстройствам .

Пролактинома

Эпидемиология

Среди всех первичных внутричерепных опухолей аденома гипофиза составляет 14 % . Большая часть из них (46–64 %) вырабатывают гормоны . Самой распространённой гормонопродуцирующей опухолью гипофиза является пролактинома (32–51 %).

Ежегодная заболеваемость составляет от 6–10 до 50 случаев на 1 млн населения. У женщин пролактинома встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин: средняя распространённость у мужчин составляет 10 случаев на 100 тыс. человек, у женщин — 30 случаев . Заболеванию также подвержены люди молодого и среднего возраста. У детей и подростков такие опухоли встречаются редко.

Причины развития пролактиномы

Несмотря на широкую распространённость болезни, причины развития этой опухоли до конца неизвестны .

Считается, что одним из предрасполагающих факторов является повышенное выделение эстрогенов, которое наблюдается при ожирении, синдроме поликистозных яичников, аденомах яичников и надпочечников и др. В пользу этого говорит тот факт, что пролактинома чаще развивается у молодых женщин. Также описаны случаи болезни у транссексуалов (мужчин, изменивших свой пол на женский), которые принимают эстрогены. Однако некоторые исследователи считают такую теорию спорной.

Среди других возможных факторов выделяют злоупотребление алкоголем и загрязнение окружающей среды .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы у женщин:

• бесплодие — одна из основных жалоб, из-за которой чаще всего обращаются пациентки;
• аменорея — отсутствие менструации или нарушение менструального цикла;
• ановуляторные циклы — менструальный цикл, при котором не происходит овуляции;
• снижение либидо вплоть до фригидности;
• сухость влагалища;
• аноргазмия — отсутствие оргазма;
• патологическая галакторея — выделение молока из молочных желёз вне лактации, встречается примерно в 20 % случаев, проявления могут быть разной степени выраженности: от появления нескольких капель молока при надавливании на ареолу соска до самопроизвольного спонтанного выделения молока .

У девочек допубертатного возраста (до 12 лет) может отмечаться гипоплазия (недоразвитость) клитора, малых половых губ и матки.

Гипоплазия матки

Симптомы у мужчин:

• эректильная дисфункция вплоть до импотенции — обычно основная жалоба при обращении;
• снижение либидо;
• уменьшение вторичных половых признаков — количества волос на теле;
• бесплодие из-за сниженного количества сперматозоидов (олигоспермии);
• гинекомастия — увеличение грудной железы;
• галакторея — возникает не всегда.

У некоторых мужчин заболевание протекает с минимальным количеством симптомов.

Если опухоль вырастает более 1 см (макроаденома), она может сдавливать близлежащие структуры головного мозга и черепно-мозговые нервы, из-за чего появляются неврологические симптомы: у пациентов болит голова, ухудшается зрение, они неправильно воспринимают цвета.

Пролактин также влияет на обменные процессы, поэтому его повышенное выделение приводит к избытку массы тела вплоть до ожирения, повышенной концентрации глюкозы в крови (инсулинорезистентности), чрезмерному росту волос на лице, вокруг сосков и по белой линии живота. У некоторых пациентов развивается депрессия.

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Иногда пролактинома протекает бессимптомно .

Гипофиз — это главная железа внутренней секреции, которая вырабатывает ряд гормонов, регулирующих работу организма, в том числе периферических эндокринных желёз.

Пролактин участвует в регуляции водно-солевого баланса, контроле роста и развития организма, стимулирует синтез белков, жиров и углеводов, воздействует на репродуктивную функцию, кожу, волосы, ногти и сальные железы, а также взаимодействует со стероидными гормонами . Уровень пролактина в организме влияет на лактацию, развитие внутренних органов, молочных и сальных желёз. Также считается, что этот гормон стимулирует раннее проявление материнского поведения. Пролактин участвует в иммунном ответе и активизирует выработку андрогенов в надпочечниках. У мужчин усиливает подвижность сперматозоидов и поддерживает чувствительность яичек к гонадотропинам, которые регулируют работу половых желёз. За выделение пролактина отвечают лактотрофы.

Основную роль в сокращении уровня пролактина играет дофамин. Он вырабатывается в гипоталамусе и с кровотоком попадает в гипофиз, где воздействует через дофаминовые рецепторы. При уменьшении влияния дофамина концентрация пролактина повышается, а при усилении — снижается. Производство пролактина также задерживают гамма-аминомаслянная кислота, соматостатин и другие факторы. К стимуляторам относятся тиреотропин-рилизинг-гормон, окситоцин, ангиотензин II, вазопресин и др.

При развитии аденомы гипофиза, состоящей из лактотрофов, концентрация пролактина повышается, т. е. пролактинома — это одна из причин синдрома гиперпролактинемии. На фоне увеличения уровня гормона:

• блокируется циклическое выделение гонадолиберина — это нарушает работу яичников, приводит к появлению ановуляторных менструальных циклов, снижению уровня эстрогенов и развитию гипогонадизма;
• повышается инсулинорезистентность — углеводы быстрее преобразуются в жиры, из-за чего развивается ожирение;
• увеличивается продукция дегидроэпиандростерона — приводит к появлению гиперандрогении;
• снижается уровень эстрогенов — способствует ожирению и диспареунии;
• уменьшается плотность костной ткани.

Повышенный уровень пролактина вызывает лактацию и понижает либидо .

Обычно гиперпролактинемия вызвана пролактиномой, однако кроме аденомы гипофиза на повышение уровня пролактина влияют гипоталамо-гипофизарные болезни, внегипофизарное выделение пролактина (например, из-за приёма некоторых лекарств, печёночной или почечной недостаточности, хронического алкоголизма, а также у профессиональных спортсменов) и др.

Иногда причиной пролактиномы становится наследственное заболевание — синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1). Также зарегистрированы случаи изолированных семейных пролактином .

Согласно классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 года, пролактинома — доброкачественное новообразование . Так как она стимулирует выделение пролактина, пролактинома также относится к гормонально активным опухолям.

Если размер аденомы гипофиза составляет до 10 мм, это считается микропролактиномой, при размере более 10 мм — макропролактиномой.

Если не лечить пролактиному, у пациента развивается остеопороз, что ведёт к частым переломам.

В процессе роста макропролактиномы могут сдавливать гипофиз и близлежащие структуры головного мозга. Это вызывает развитие гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и дефицита гормона роста. Давление растущей аденомы на перекрёст зрительных нервов вызывает головную боль и приводит к потере зрения .

Перекрёст зрительного нерва

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

При диагностике пролактиномы в первую очередь проверяют уровень пролактина в крови. Однако избыток гормона не всегда свидетельствует об аденоме гипофиза. Иногда его могут вызвать:

• стресс;
• неполноценный ночной сон (менее 8 часов);
• чрезмерные физические нагрузки;
• половой акт;
• лактация;
• беременность;
• приём некоторых лекарств, например антиконвульсантов, антидепрессантов, противоаллергических препаратов, средств для снижения давления, агонистов ацетилхолина, стимуляторов высвобождения катехоламинов, блокаторов дофаминовых рецепторов, препаратов, снижающих выработку дофамина, эстрогенов (оральные контрацептивы, нейролептики/антипсихотические средства, нейропептиды, антагонисты опиатных рецепторов), а также Верапамил;
• приём опиатов и кокаина.

Перед сдачей анализа пациенту необходимо предупредить врача о сопутствующих болезнях, по поводу которых он принимает лекарства. В зависимости от ситуации доктор может перенести дату сдачи анализа или попросить временно отказаться от приёма медицинского препарата. Если же лекарство отменить невозможно, врач будет учитывать этот фактор при интерпретации результатов анализа.

После выявления повышенного уровня пролактина доктор назначает магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Чтобы улучшить качество изображения и разглядеть аденому маленького размера, во время исследования применяют внутривенное контрастное усиление.

МРТ пролактиномы [17]

Если пролактинома подтвердилась, офтальмолог определяет остроту и поля зрения пациента, а также оценивает состояние зрительного нерва.

Так как длительно существующая пролактинома снижает плотность костей, пациенту назначают рентгеновскую остеоденситометрию, чтобы вовремя выявить остеопороз и предупредить возможные переломы.

Дифференцированная диагностика

Часто гиперпролаклинемия сопровождает различные системные болезни:

• хроническую почечную недостаточность;
• цирроз печени;
• синдром поликистозных яичников;
• гипотиреоз и др.

При выявлении повышенного уровня пролактина и отсутствии аденомы гипофиза рекомендуют проверить работу почек, печени и щитовидной железы. Избыток пролактина у женщин может свидетельствовать о беременности .

Чтобы исключить синдром МЭН-1, пациенту также проводят дополнительные обследования, которые оценивают разрастание тканей паращитовидных желёз, уровень паратиреоидного гормона и кальция и наличие новообразований поджелудочной железы.

Иногда избыток пролактина — это следствие макропролактинемии, поэтому пациентам с бессимптомной гиперпролактинемией назначают анализ на уровень макропролактина (биологически неактивного вещества) и уровень биологически активного пролактина .

Лечение пролактиномы направлено на нормализацию уровня пролактина и половых гормонов, уменьшение размера опухоли, восстановление менструального цикла, устранение симптомов гиперпролактинеми, бесплодия и остеопороза .

Медикаментозное лечение

Предпочтительным средством лечения являются агонисты дофамина (например, Бромокриптин и Каберголин). Бромокриптин уменьшает выделение пролактина, но воздействует на другие рецепторы в организме, поэтому иногда при приёме препарата возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем .

Каберголин эффективно снижает уровень пролактина в крови, уменьшает размер опухоли, эффективно восстанавливает менструальный цикл и фертильность через воздействие на дофаминовые рецепторы. Перед приёмом препарата важно воздержаться от действий, расширяющих периферические сосуды (например, не принимать горячий душ или ванну) . Каберголин более эффективно уменьшает опухоль, имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, и его можно принимать вне зависимости от времени приёма пищи.

Дозу препаратов корректируют на протяжении всего лечения. Она зависит от уровня пролактина, поэтому пациент ежемесячно сдаёт кровь на анализ. После нормализации уровня гормона анализ проводят раз в полгода.

Через год терапии делают контрольную МРТ гипофиза. Иногда у пациентов с макропролактиномой уровень пролактина продолжает расти и появляются новые симптомы, тогда МРТ проводят через 3 месяца.

Если через 2 года лечения все показатели приходят в норму, препарат можно отменить, но уровень пролактина продолжают проверять каждые 3 месяца на протяжении года, затем — раз в год. При появлении гиперпролактинемии следует выполнить МРТ или КТ головного мозга.

Агонисты дофамина также могут отменить при микропролактиноме, если у женщины началась менопауза, так как у части пациенток в этот период болезнь регрессирует .

Если на фоне болезни у пациента развились дефекты зрения, обычно их устраняют с помощью медикаментозного лечения.

Оперативное лечение

Операцию при пролактиноме делают крайне редко, так как после неё уровень пролактина часто повышается. Она показана в случаях:

• абсолютной непереносимости агонистов дофаминовых рецепторов;
• роста опухоли или уровня пролактина на фоне медикаментозного лечения;
• сдавливания опухолью зрительного перекрёста и нарушения зрения, которое сохраняется на фоне терапии.

Если без операции обойтись нельзя, пациенту удаляют пролактиному через полость носа с использованием эндоскопа. При частичном удалении используют лучевую терапию. Её также проводят, когда оперативное вмешательство противопоказано или пациент сам отказывается от него .

Удаление пролактиномы

Лечение при беременности

При наступлении беременности лекарства отменяют и возобновляют приём, если появились признаки роста опухоли — сужение полей зрения и неврологическая симптоматика. Через 1–2 месяца после родов необходимо сделать контрольную МРТ головного мозга. Вопрос о необходимости медикаментозной терапии решают после прекращения грудного вскармливания.

Во время беременности уровень пролактина всегда повышен, поэтому анализы не проводят. Если беременность наступила на фоне приёма Каберголина или Бромокриптина, прерывание беременности не показано и является грубой ошибкой .

При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный. Обычно медикаментозная терапия пролактином приводит к уменьшению аденомы, нормализует уровень пролактина и восстанавливает фертильность.

У некоторых пациенток ремиссия наступает после родов или во время менопаузы.

Риск развития рецидива после операции, по разным данным, составляет от 7 до 50 % и чаще случается при макропролактиномах . Продолжительность безрецидивного периода индивидуальна, но обычно достигает 3 лет.

После удаления пролактиномы необходимо следить за уровнем пролактина и делать анализ не менее раза каждые 3 месяца в течение года, далее — раз в год в течение 5 лет.

Профилактика пролактиномы

Первичной профилактики пролактиномы не существует, однако, чтобы обнаружить её вовремя, необходимо раз в год проходить профилактические осмотры у эндокринолога, гинеколога или андролога. Это позволит выявить любые патологические изменения на начальной стадии.

1. Эндокринология / под ред. Н. В. Ворохобиной. — СПб.: Спецлит, 2019. — 831 с.
2. Калинин П. Л., Фомичев Д. В., Кутин М. А. и др. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. — 2012. — № 3. — С. 1–33.
3. Калинин П. Л., Кадашев Б. А., Фомичев Д. В., Кутин М. А., Астафьева Л. И. Хирургическое лечение аденом гипофиза: клинические рекомендации. — М.: НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко, 2014.
4. Aflorei E. D., Korbonits M. Epidemiology and etiopathogenesis of pituitary adenomas // Journal of Neuro-Oncology. — 2014. — № 3. — Р. 379–394. ссылка
5. Мацко Д. Е. Нейроонокология // Практическая оноклогия. — 2017. — Т. 18, № 1. — С. 103–114.
6. Дедов И. И. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-ното, 2018. — 696 с.
7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. и др. Гиперпролактинемия. Современные подходы и старые проблемы // Вестник репродуктивного здоровья. — 2009. — № 2. — С. 2–8.
8. Адамян Л. В., Ярмолинская М. И., Суслова Е. В. Синдром гиперпролактинемии: от теории к практике // Проблемы репродукции. — 2020. — № 2. — С. 27–33.
9. Российская ассоциация эндокринологов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения: клинические рекомендации. — М., 2014. — 19 с.
10. Иловайская И. А. Диагностика и лечение гиперпролактинемии: клинические рекомендации Международного эндокринологического общества и взгляд российских экспертов // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 1. — С. 2–7.
11. Stalldecker G., Mallea-Gil M. S., Guitelman M. et al. Effects of cabergoline on pregnancy and embryo-fetal development: retrospective study on 103 pregnancies and a review of the literature // Pituitary. — 2010. — № 1. — Р. 345–350.ссылка
12. Ворожцова И. Н., Павленко О. А., Лукьянёнок П. И., Коновалова Н. А. Пролактинома: этиологические, диагностические и терапевтические аспекты // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 4.
13. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. Синдром гиперпролактинемии. — Тверь: Триада, 2004. — 304 с.
14. Мельниченко Г. А. Эндокринология: профессиональные секреты. — М.: Практическая медицина, 2019. — 168 с.
15. Калинин А. П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: руководство для врачей. — 3-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 496 с.
16. МакДермот М. Т. Секреты эндокринологии / пер. с англ. В. И. Кандрор. — 4-е издание, исправленное и дополненное. — М.: БИНОМ, 2015. — 584 с.
17. Kanth R. R., Bhusal K. Prolactinoma // StatPearls. . — 2022.ссылка