Резус-конфликт (Rh Incompatibility) — это реакция иммунитета, возникающая у беременной женщины с отрицательным резус-фактором при положительном резус-факторе у плода. Такое состояние ещё называют аллоиммунизацией, резус-изоиммунизацией и резус-сенсибилизацией.
Резус-фактор (Rh) — это особый белок, расположенный на поверхности красных клеток крови (эритроцитов). Он есть у резус-положительных людей и отсутствует у резус-отрицательных.
При резус-конфликте организм матери реагирует на антигены эритроцитов плода и у неё в крови образуются антирезус-антитела. Опасность резус-конфликта состоит в том, что он может спровоцировать развитие гемолитической болезни плода и новорождённого (ГБП и ГПН).
Механизм развития ГБН
При ГБП антитела, выработанные иммунной системой беременной женщины, попадают через плаценту в кровеносное русло плода, повреждают и разрушают его эритроциты. Это приводит к развитию анемии, водянки, желтухи и увеличению бластных форм эритроцитов — недозрелых клеток-предшественников, которые не должны находиться в крови в больших количествах. После рождения такое состояние называют гемолитической болезнью новорождённых, гемолитической желтухой или эритробластозом плода.
Распространённость
В мире отрицательный резус-фактор встречается приблизительно у 15 % женщин, в России — у 13,6 % . Гемолитическая болезнь новорождённых в России возникает у 0,6–1,0 % детей .
Причины резус-конфликта
Резус-конфликт может развиться только при беременности и только тогда, когда у матери отрицательный резус-фактор, у отца положительный и плод унаследовал резус-фактор от него. При этом вероятность того, что плод унаследует от родителей положительный резус, составляет 60 %, а отрицательный — 40 % .
При смешении кровотока беременной и плода, и как следствие, попадании эритроцитов резус-положительного плода в кровеносное русло резус-отрицательной матери организм женщины начинает вырабатывать «защиту»: иммунные антитела против чужеродного для него белка — резус-фактора. Эта ситуация и называется резус-конфликтом.
В большинстве случаев кровотоки матери и плода при беременности не смешиваются, но всё же порой это происходит. Эритроциты плода попадают в материнский кровоток в течение 1-го триместра у 57 % женщин, во 2-м — у 15–16 % и в 3-м — у 29–30 % женщин .
Попаданию крови плода в материнский кровоток способствуют:
- роды;
- угрожающий выкидыш с кровянистыми выделениями (или без них — с частичной отслойкой хориона);
- травма живота;
- внематочная беременность;
- различные инвазивные диагностические процедуры при беременности: хорионбиопсия (забор эмбриональных тканей — ворсин хориона), амниоцентез (пункция амниотической оболочки для получения околоплодных вод) и кордоцентез (забор пуповинной крови плода);
- внутриутробная гибель плода;
- любые варианты завершения беременности (искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш);
- трофобластическая болезнь (пузырный занос);
- наружный акушерский поворот, проводимый для смены предлежания плода с тазового на головное;
- переливание женщине компонентов крови без учёта резус-фактора .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы резус-конфликта
Симптомов, характерных для резус-конфликта, не существует. При развитии тяжёлой гемолитической болезни плод может реже и интенсивнее шевелиться из-за развития у него сердечной недостаточности и гипоксии (нехватки кислорода) на фоне анемии .
Патогенез резус-конфликта
Во время первой беременности резус-конфликт и, соответственно, гемолитическая болезнь плода развиваются очень редко, потому что чаще всего эритроциты плода попадают в кровеносное русло матери в конце беременности или в родах. На начальном этапе ответа иммунной системы матери образуются антитела — иммуноглобулины класса М (IgM). У них крупные размеры и большая молекулярная масса, поэтому они не проникают сквозь плацентарный барьер и не влияют на плод.
При следующих беременностях кровь плода, попадающая в кровеносное русло матери, вызывает быстрый иммунный ответ, так как после первых родов организм «запомнил», что на такие эритроциты нужно вырабатывать антитела. В результате образуются антитела другого вида — IgG. Они легко проникают к плоду и разрушают его эритроциты, из-за чего развивается гемолитическая анемия (от лат. Hemolysis — разрушение крови). Из разрушенных эритроцитов высвобождается много свободного билирубина, что является причиной желтухи новорождённых.
При сильном повышении билирубин способен оказывать токсическое воздействие на центры и ядра головного мозга плода, в результате развивается ядерная желтуха. Также разрушение эритроцитов ведёт к тому, что у плода активируются дополнительные очаги кроветворения в печени и селезёнке, развивается гепатомегалия и спленомегалия (увеличение печени и селезёнки). Из-за перегрузки печени снижаются другие её функции, например синтез белка. Низкий уровень белка в крови способствует повышению проницаемости сосудов и выходу жидкости в ткани — у плода формируется отёчный синдром (водянка плода).
Анемия способствует гипоксии и изменению типа кровообращения плода на гиперкинетический, для которого характерно:
- повышение ударных и минутных сердечных объёмов, значительно увеличивающих обменные потребности сердечных тканей;
- повышение скорости перекачивания крови в сердце;
- снижение периферического сопротивления сосудистой системы.
Эти процессы могут привести к развитию сердечной недостаточности .
Классификация и стадии развития резус-конфликта
Гемолитическая болезнь плода делится по степени тяжести анемии и наличию водянки:
- умеренная анемия (недостаток гемоглобина 20–70 г/л);
- тяжёлая анемия;
- тяжёлая анемия с водянкой плода.
Формы ГБП по уровню гемоглобина плода:
- лёгкая анемия — недостаток гемоглобина до 20 г/л;
- умеренно тяжёлая анемия — недостаток гемоглобина 20–70 г/л;
- тяжёлая анемия — недостаток гемоглобина более 70 г/л .
Осложнения резус-конфликта
Резус-конфликт происходит не между мужчиной и женщиной, а между матерью и плодом. Соответственно, это состояние не может привести к бесплодию, невынашиванию беременности, внематочной беременности или выкидышу.
Единственное потенциально опасное последствие резус-конфликта — это гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБП и ГПН) . При тяжёлой анемии может развиться сердечная недостаточность и водянка, в некоторых случаях плод может погибнуть .
Диагностика резус-конфликта
Всем беременным при первом визите к врачу необходимо пройти обследование на определение резус-фактора в крови и наличия и количества антител к эритроцитам. Если у женщины обнаружен отрицательный резус-фактор, обследование нужно пройти отцу ребёнка. Если у него тоже отрицательный резус-фактор, то дальнейшее обследование на антиэритроцитарные антитела проходить не нужно.
При выявлении у мужчины положительного резус-фактора (или если резус-фактор отца неизвестен) рекомендовано повторное исследование резус-фактора и титра антиэритроцитарных антител во втором триместре (на cроке 18–20 недель), а также в 28 недель беременности . Если исследование до 28-й недели беременности не проведено, рекомендуется выполнить его однократно перед введением антирезусного иммуноглобулина. Также в таком случае целесообразно определить резус-фактор плода по анализу крови матери (после 10–12 недель беременности). Если у плода выявлен отрицательный резус-фактор, определять антитела к эритроцитам не нужно .
При выявлении в крови матери антиэритроцитарных антител необходимо пройти допплерометрию (на сроке 18–19 недель или больше, но не позднее 35 недель) — ультразвуковое исследование плода, которое выявляет, есть ли у плода признаки анемии.
Допплерометрия
С помощью допплерометрии определяют максимальную систолическую скорость кровотока в среднемозговой артерии (МССК СМА). Увеличение этого показателя с высокой долей вероятности говорит о развитии у плода анемии и требует оказания медицинской помощи . Если на УЗИ выявлено повышение скорости кровотока, то проводится забор крови плода для подтверждения анемии и определения уровня гемоглобина — это нужно перед проведением внутриутробного переливания крови .
Если при ультразвуковом исследовании плода определяется анасарка (отёк подкожной жировой клетчатки, рук и ног), скопление жидкости в полостях тела (асцит — в брюшной полости, гидроторакс — в плевральной полости, гидроперикард — в сердечной сумке), это свидетельствует о крайне тяжёлом течении гемолитической болезни плода .
Лечение резус-конфликта
Около половины всех случаев резус-конфликта протекают в лёгкой форме и обычно не требуют лечения. При тяжёлой анемии плода проводится внутриутробное переливание крови плоду (внутриматочные внутрисосудистые переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора — ЭМОЛТ) . Этот метод является наиболее эффективным способом коррекции гемолитической болезни новорождённого. Использовавшиеся ранее методики (плазмаферез, гемосорбция, применение десенсибилизирующих препаратов, пересадка кожного лоскута от супруга) не доказали своей эффективности и не рекомендованы к применению .
Первое успешное переливание крови плоду проведено и описано в 1961 году Liley Albert William . Он вводил донорские эритроциты в брюшную полость плода при помощи иглы под контролем рентгеновского излучения.
Сейчас процедура проводится следующим образом:
- Из крови донора, имеющего группу крови 0 (I) и отрицательный резус-фактор, заготавливают ЭМОЛТ.
- Для контроля за показателями крови плода до и после процедуры, а также для самого переливания проводят кордоцентез (пункцию пуповины) под контролем УЗИ и местным обезболиванием.
Кордоцентез
- Чтобы избежать травмы сосудов и/или органов, связанных с двигательной активностью плода, в его кровоток вводят препарат из группы миорелаксантов.
- Объём переливаемой среды зависит от тяжести гемолиза (разрушения эритроцитов) и анемии плода.
Переливание крови помогает повысить уровни гемоглобина и гематокрита у плода, приостановить связанные с анемией патологические процессы и позволяет продлить беременность как можно ближе к доношенному сроку. Внутриутробные переливания ЭМОЛТ можно проводить несколько раз с интервалом в 2–3 недели, чаще до 32 недель включительно, однако в последние годы допускается проведение процедур до 35–36 недель беременности (с возможностью родов в 37 недель беременности) .
Возможные осложнения процедуры:
- тромбоз сосудов пуповины;
- отслойка плаценты;
- острая гипоксия плода;
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- преждевременные роды;
- развитие инфекции;
- кровотечение из места прокола пуповины .
Чтобы избежать излишней травматизации плода во время родов, предпочтительным способом родов после проведения внутриутробных переливаний является кесарево сечение .
При резус-конфликте роды часто проводят досрочно, так как на поздних сроках беременности увеличивается количество антител, поступающих к плоду.
Прогноз. Профилактика
Прогноз во многом зависит от формы, тяжести гемолитической болезни, эффективности переливания крови, срока родов и сопутствующей патологии плода. При тяжёлых формах, без своевременной коррекции и родах прогноз может быть неблагоприятным (внутриутробная гибель плода, билирубиновая энцефалопатия и т. д.). При своевременном выявлении и лечении проблемы прогноз благоприятный .
Профилактика резус-конфликта
Гораздо эффективнее предупреждать резус-конфликт и гемолитическую болезнь плода, чем лечить их.
Неспецифическая профилактика. Женщинам с отрицательным резус-фактором рекомендуется сохранять как первую, так и последующие беременности . Также следует избегать переливания тех или иных компонентов крови без учёта резус-фактора.
У женщин, сенсибилизированных к резус-фактору (имеющих титр антиэритроцитарных антител), особенно с гемолитической болезнью плода в анамнезе, может проводиться ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием. При таком ЭКО на 5-е сутки развития эмбриона проводится забор нескольких клеток его внешнего слоя. Затем делают генетическое исследование материала и получают результат с указанием резус-принадлежности эмбриона. После этого отбирают резус-отрицательного эмбриона и переносят его в полость матки, что позволяет избежать каких-либо рисков и осложнений, связанных с гемолитической болезнью плода и новорождённого .
Для специфической профилактики резус-конфликта используется антирезусный человеческий иммуноглобулин, который производится из плазмы крови человека в процессе холодного фракционирования этанолом. Плазма, используемая для производства препарата, тщательно проверяется на вирусные инфекции и проходит несколько этапов фракционирования и очистки, поэтому препараты иммуноглобулина безопасны и не содержат инфекций .
Антирезусный иммуноглобулин обладает способностью связывать резус-антиген (тот самый белок на поверхности эритроцитов плода, попавших в материнский кровоток) и тем самым предотвращать иммунный ответ на попадание в кровеносное русло резус-белка.
Первые клинические испытания по разработке эффективных способов профилактики резус-конфликта проведены в 1960 году. В своих наблюдениях учёные пришли к выводу, что предотвратить иммунный ответ организма матери на попадание в кровоток эритроцитов плода можно с помощью введения «антирезусной сыворотки». Такая сыворотка способна быстро связывать антиген резус-фактора до того, как он будет распознан иммунной системой и успеет произойти сенсибилизация, т. е. повышение чувствительности организма к этому антигену.
В 1965 году Ливерпульской группой учёных впервые была проведена успешная профилактика резус-конфликта с помощью антирезусного иммуноглобулина женщинам после родов .
Применение антирезус-иммуноглобулина возможно в антенатальном периоде (во время беременности) и постнатальном периоде (после родов).
Антенатальная профилактика должна проводиться всем резус-отрицательным женщинам с резус-положительным плодом или плодом с неизвестным резус-фактором на сроке 28 недель беременности. Обязательное условие при этом — отсутствие титра антиэритроцитарных антител в крови беременной . Если по каким-то причинам препарат не ввели в 28 недель, допускается сделать это позже (также при отсутствии у беременной антиэритроцитарных антител). После введения препарата aнтирезусного иммуноглобулина в течение примерно 12 недель антиэритроцитарные антитела ещё могут циркулировать в организме, поэтому исследовать их после введения препарата нет смысла .
Существует ряд ситуаций, когда эритроциты плода могут попасть в материнский кровоток. В таких случаях рекомендуется вводить антирезусный иммуноглобулин с профилактической целью. Факторы, которые способствуют попаданию крови плода в материнский кровоток, перечислены в первом разделе.
Постнатальная (послеродовая) профилактика должна проводиться всем резус-отрицательным женщинам, если у них отсутствует титр антител, а малыш родился резус-положительным. Группа крови и резус-фактор новорождённого определяются непосредственно после родов. Антирезусный иммуноглобулин должен вводиться в течение первых трёх дней после родов, в идеале — в первые два часа . Это снизит риск возникновения резус-конфликта при последующих беременностях.
Список литературы
- Савельева Г. М., Адамян Л. В., Курцер М. А. и др. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода: письмо Минздрава РФ от 18.05.2017 № 15-4/10/2-3300.
- Российское общество акушеров-гинекологов. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода: клинические рекомендации. — М., 2020. — 38 с.
- Макогон А. В., Андрюшина И. В. Гемолитическая болезнь плода: мониторинг, лечение плода и родоразрешение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — № 3. — С. 45–52.
- Керимова Э. А., Путилова Н. В., Чистякова Г. Н. и др. Клинико-иммунологическое обоснование внутриутробных гемотрансфузий при гемолитической болезни плода по системе резус // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 12. — С. 24–27.
- Антонов A. Г., Дегтярев Д. Н., Нароган M. B. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: клинические рекомендации. — М., 2018. — 27 с.
- National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. — London: RCOG Press, 2008.
- The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin № 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. — 2017.
- Schaink A., Gajic-Veljanoski O., Li C. et al. Noninvasive Fetal RhD Blood Group Genotyping: a Health Technology Assessment // Ont Health Technol Assess Ser. — 2020. — № 15. — Р. 1–160.
- The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prevention of Rh Alloimmunization // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. — 2003. — № 9. — Р. 765–773.
- Seeho S. K. M., Burton G., Leigh D. et al. The role of preimplantation genetic diagnosis in the management of severe rhesus alloimmunization: first unaffected pregnancy: case report // Human Reproduction. — 2005. — № 3. — P. 697–701.ссылка
- Wegmann А., Glück R. The history of rhesus prophylaxis with anti-D // Eur J Pediatr. — 1996. — № 10. — Р. 835–838. ссылка
- Complications // National Health Service. — 2021.
