Рубцы - симптомы и лечение

Кожный рубец — это новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы (изъязвления, раны, ожоги, трещины, воспалительные процессы) . Он может просто существовать или вызывать дискомфорт (боль и/или зуд).

Новообразованная соединительная ткань

Практически у каждого человека на Земле есть рубцы: после операций, падений, оспы, ветрянки, у женщин иногда появляются растяжки (стрии), которые являются ничем иным, как атрофическими рубцами.

«Нередко на месте операции можно увидеть утолщённые, бугристые рубцы. Они нарушают косметику, растираются одеждой, зудят, а иногда заставляют больного стыдиться и мешают в отношениях пациента с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, ведущие к функциональным расстройствам, могут вызвать у больных серьёзные психические расстройства, излечить которые можно, лишь прибегнув к повторному оперативному вмешательству», — писал в своём руководстве для хирургов один из основоположников современной пластической хирургии Янош Золтан . Эти слова никогда не потеряют своей актуальности, так как хирургические вмешательства на внутренних органах, травмы, ожоги будут всегда сопровождать жизнь человека, а значит будут образовываться рубцы.

На заживление раны и, соответственно, на качество рубца влияют местные и общие факторы. Местные факторы:

• Особенности кровоснабжения краёв раны. Чем лучше кровоснабжение этих тканей, тем быстрее заживает рана, так как сосуды переносят не только кислород, но и камбиальные элементы, которые впоследствии превращаются в рубцовую ткань.
• Направление раны.
• Загрязнённость раны.
• Травма тканей, которая должна быть сведена к минимуму.
• Гематома.
• Количество и качество шовного материала.

Общие факторы, которые плохо поддаются контролю:

• Возраст. В детском и молодом возрасте все раны заживают быстро, но, чем старше становится человек, тем медленнее протекают процессы регенерации, что может сказаться на качестве рубца.
• Иммунный статус. При повреждении активируется иммунная система человека, возникает воспаление, которое направлено на уничтожение патогенных микроорганизмов. Скопление лейкоцитов, которое при этом образуется, не позволяет инфекционному процессу распространяться.
• Истощение и недостаток витаминов приводят к нарушению обменных процессов и затрудняют нормальное заживление ран, так как организму требуются источники энергии и материал для формирования рубцовой ткани.
• Системные заболевания, например склеродермия, волчанка, сахарный диабет, почечная или печёночная недостаточность. При сахарном диабете нарушается углеводный обмен в тканях, снижается иммунитет, что препятствует нормальному течению раневого процесса.
• Онкологические заболевания и необходимость проведения химиотерапии или лучевой терапии. Рост злокачественной опухоли требует больших затрат энергии и питательных веществ, из-за этого страдают все виды обменов, что отрицательно влияет на заживление ран.
• Применение системных стероидов угнетает фазу воспаления, что значительно нарушает процесс образования соединительной ткани.
• Значительные гормональные нарушения и т. д.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рубцов отличаются в зависимости от типа рубца.

К атрофическим рубцам относятся растяжки, или стрии, постакне, а также последствия ветрянки и оспы. Такие рубцы расположены ниже уровня кожи, они как бы провалены. Формируются из-за замедления формирования новых коллагеновых и эластиновых волокон.

Атрофические рубцы

Нормотрофические рубцы. Это практически все рубцы после оперативных вмешательств, если они расположены по линиям натяжения кожи. Такие рубцы находятся на одном уровне с кожей, могут быть более или менее заметны. Иногда имеют шовные знаки или пигментацию, иногда это совсем тонкие царапины. Такие рубцы не доставляют боли и беспокойства.

Нормотрофический рубец

Гипертрофические рубцы в основном формируются при пересечении линий натяжения кожи, они красноватые, бугристые, возвышаются над поверхностью кожи, доставляют дискомфорт и эстетически беспокоят пациента. Иногда у пациента с детства есть склонность к гипертрофическому рубцеванию, иногда это следствие гормональных изменений. Например, у детей с 12 до 16 лет перестраивается работа организма и травма кожи может привести к образованию гипертрофического или келоидного рубца. Классический пример такого рубца:

• рубцы после металлоостеосинтеза крупных костей (бедренной, плечевой), когда травматологи для хорошей визуализации делают продольный разрез конечности;
• вертикальный рубец от срединной лапаротомии (вдоль белой линии от нижнего конца грудины вниз, к лонному сочленению), например, в случае операции при внематочной беременности или кесарева сечения;
• рубцы после кесарева сечения путём нижнесрединной лапаротомии — вертикальный рубец от пупка до лонного сочленения. Рубец после нижнесрединной лапаротомии делается с пересечением линий натяжения кожи и такая рана испытывает натяжение, зияет. В подавляющем большинстве случаев в дальнейшем формируется гипертрофический или атрофический рубец.

Гипертрофические рубцы

Келоидный рубец — самый сложный для лечения и неприятный для пациента вид рубцов. Он способен значительно разрастаться, поражая здоровые ткани. Раньше существовало разделение келоидов на истинные, возникающие спонтанно, и ложные, возникающие после травмы. Однако позже было доказано, что в случае истинного келоида всё равно имелась микротравма .

Излюбленным местом локализации являются мочки ушей и декольте. Здесь мельчайший прокол может вызвать такое бурное разрастание рубца, которое вовлечёт всю мочку. Такие рубцы ярко-розовые, иногда красноватые, зудят (особенно ночью), вызывают крайне неприятные ощущения, значительно возвышаются над поверхностью кожи.

Образование келоидных рубцов может быть генетически детерминировано, в этом случае пациент знает, что с детства у него развиваются келоиды. Причиной может быть огромное количество самых разнообразных мелких генетических дефектов, влияющих на любой из процессов течения раневого процесса: от количества и качества цитокинов до фактора некроза опухолей и количественного соотношения коллагена в коже. Кроме того, келоидные рубцы могут возникнуть при гормональной перестройке, например у подростков, беременных, иногда у женщин в климактерическом периоде, иногда у мужчин при активных занятиях спортом. Но бывает, что установить точную причину сложно: иногда даже обычные прыщи после воспаления перерастают в зудящие рубцы.

Келоидные рубцы

Читать далееАсимметрия груди: причины, симптомы и лечение

Заживление раны — это комплексная биологическая реакция организма, оканчивающаяся образованием рубца . Чтобы он сформировался тонким и малозаметным, крайне важен механизм заживления. Несложно предположить, что, чем чище рана и чем быстрее произошла первичная склейка краёв, тем эластичнее будет рубец. В американских руководствах чаще всего выделяют следующие виды заживления ран:

• Первичное заживление. Рана чистая, закрыта с помощью швов или самостоятельно в течение шести часов после травмы.
• Отсроченное первичное заживление. Загрязнённая микробами рана оставляется открытой для очищения, затем в течение трёх дней она затягивается сама или на неё накладывают швы.
• Вторичное заживление. Рана загрязнённая или с дефектом тканей, которая не ушивалась, а зажила самостоятельно.
• Заживление скальпированной раны. Такая рана возникает, например, при заборе ресщеплённого лоскута и заживает из мигрирующих кератиноцитов из волосяных фоликулов, потовых, сальных желёз и сохранившихся островков эпидермиса.

Российские авторы выделяют три основных типа заживления ран:

• Первичным натяжением заживают чистые раны с расстоянием между краями менее 5 мм. Это в основном все хирургические раны.
• Вторичным натяжением заживают загрязнённые раны, имеющие невосполненный дефект кожных покровов, очищающиеся через нагноение и т. д. Такая рана может затягиваться несколько недель и даже месяцев и иногда приводит к стойким негативным последствиям (хроническая рана, рубцовая контрактура и т. д.) .
• Заживление ран под струпом происходит для поверхностных ранений, когда струп (сухая корочка) состоит из фибрина и форменных элементов крови. Заживление проходит достаточно быстро и редко приводит к формированию рубца, только если повреждение распространяется на все слои кожи .

Заживление раны не зависит от её длины, а зависит от того, какой характер у травмы, была ли рана ушита и в какой срок была проведена хирургическая обработка. Например, в эстетической хирургии есть операция – бодилифтинг, которая совмещает обширную по травме абдоминопластику и иссечение тканей боков и спины. Рана получается циркулярной по всему телу, но адекватно ушитая она заживает первичным натяжением с образованием нормотрофического рубца.

Ведутся исследования такого интересного факта, что у плода при фетальной (внутриутробной) хирургии не образуются рубцы. Связано ли это с особым строением клеток у плода или большим количеством стволовых клеток, пока сказать нельзя, но исследования в этом направлении крайне интересны.

При прочих равных условиях качество рубцов определяется генетически и/или гормональными изменениями. Кроме того, крайне важно, как человек получил травму: резаные раны заживают более гладко, размозжённые или рубленные заживают с худшим результатом. Также имеет значение, есть ли дефект тканей, например, многие операционные раны тоже становятся некрасивыми рубцами, если был иссечён участок кожи и рана находится под натяжением.

Линии натяжения — линии Лангера — это направление расположения в коже коллагеновых волокон, оно совпадает с формированием мимических морщинок и складок кожи. Волокна достаточно длинные, в коже они расположены пучками. Если кожа повреждается вдоль пучков, то рана получается узкой, линейной и заживает достаточно хорошо. Но если коллагеновые пучки пересекаются, кожа сокращается, рана зияет и заживление идёт хуже, а значит и качество рубца будет хуже.

Линии Лангера

Как уже было отмечено, все рубцы делятся на нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. Чтобы понять, как улучшить качество конкретного рубца (т. е. сделать его менее заметным, так как полностью избавиться от рубца невозможно), нужно понимать механизмы раневого процесса. А зная его, мы можем влиять на патогенез, заставляя процесс течь по нашему сценарию.

Стадии созревания рубца:

1. Фаза воспаления — первые 7-10 суток после травмы. Для неосложнённых ран эта фаза характеризуется развитием отёка, отложением фибрина на краях раны и первичной склейкой раны. Фибрин — это белок крови, он выделяется из сыворотки крови при повреждении сосуда и активации тромбоцитов. Но по сути первичную склейку раны осуществляет гликопротеин — фибронектин, который содержится в межклеточном матриксе. Фибронектин содержится в фибриновом налёте на свежей ране, поэтому в литературе пользуются обобщающим термином «фибрин». Но эти вещества все-таки разные. Именно фибронектин является направляющей дорожкой, по которой мигрируют фибробласты и эпителиальные клетки. Впоследствии в этом фибронектиновом матриксе откладывается коллаген, и после формирования связей зрелого колагена фибронектин исчезает. Затем отёк понемногу спадает, рана прочно склеивается. Как такового рубца ещё нет.
2. Стадия образования молодого рубца — 10-30 суток после травмы. В этот период формируются сосудистые петли, синтезируются новые коллагеновые и эластические волокна. Рубец в это время ярко-розовый, нежный.
3. Стадия созревания рубца — 1-3 месяца после травмы. Начинается ремоделирование (изменение структуры) тканей в рубце, появляется больше пучков коллагена, имеющих явную направленность, уменьшается количество клеток воспаления, уменьшается диаметр сосудов, поэтому рубец белеет и становится похож на кожу. Однако гистологически он никогда не станет идентичен неповреждённой коже. На этом этапе может начать формироваться гипертрофический или келоидный рубец.
4. Окончательная перестройка рубца длится с 4 по 12 месяц. На этом этапе рубец полностью сформировался, таким он останется на многие годы .

Молодой и зрелый нормотрофические рубцы

Эти стадии характерны для острой раны, в случае хронических ран (трофических язв, тяжёлых ран, которые не заживают дольше шести недель) процесс заживления будет отличаться в связи с иным течением биохимических процессов в ране.

Известна ещё одна классификация, которая определяет соотношение клеточных элементов и волокон в рубце. В ней выделяют три стадии:

1. Фибробластическая (до 30 дней) — эпителизация раневого дефекта, обилие сосудов, появление юных фибробластов, образование большого количества аморфного вещества и продукция ретикулярных волокон.
2. Волокнистая (30-40 дней) — зрелые фибробласты синтезируют коллагеновые волокна
3. Гиалиновая. На этом этапе происходит гиалиноз (белковая дистрофия с образованием белка — гиалина) коллагеновых волокон рубцовой ткани, уменьшение количества фибробластов и сосудов .

Рубцы могут беспокоить человека, а могут и не вызывать никакого дискомфорта. Реклама часто вводит людей в заблуждение, сообщая о полном исчезновении рубцов, кроме того, хирурги сами иногда обещают пациентам операции без рубцов. Но это невозможно, за исключением эндоскопической операции, ведь любое повреждение кожи приводит к образованию рубца . Однако если его вид эстетически приемлем, то пациенты редко бывают озабочены.

Рубцы неблагоприятного качества заметны на видимых частях лица и тела. Как правило, такие рубцы изменяют функцию окружающих тканей, например, вызывают рубцовую контрактуру (стяжение тканей), выворот век, угла рта, из-за рубцов бывает невозможно согнуть или разогнуть пальцы и т. д. Иногда рубцы болят сами, а иногда в рубце спаян подлежащий нерв и это может выражаться болью или онемением кожи. Келоидные рубцы разрастаются и вызывают мучительный зуд. Нарушение рельефа кожи и контурные деформации часто развиваются после акне и гнойных воспалений.

Постакне

Читать далееВитилиго: это что такое, лечение болезни, причины ее возникновения, симптомы

Существование рубца на коже может констатировать любой нормально видящий человек. Рубцы внутренних органов и тканей сложнее поддаются диагностике, но в этой статье мы их не рассматриваем — они требуют отдельного обсуждения.

В диагностике заживления и формирования рубца редко требуются дополнительные методы исследования, кроме самых простых: осмотра и пальпации. Тщательный сбор жалоб и анамнеза — один из самых верных способов диагностики. Иногда используются УЗИ и МРТ для определения качества подлежащих тканей. Для оценки мягких тканей целесообразно выполнение МРТ. Оно считается более безопасным, его применяют детям и даже беременным женщинам. Однако при наличии металлоконструкций в организме пациента выполнение МРТ ограничено.

Если есть возможность проследить формирование рубца с момента травмы, то внимания заслуживают такие методы контроля заживления, как измерение температуры тела, взятие посева из раны, общий анализ крови, биохимическое исследование раневого экссудата (воспалительной жидкости), цитологическое исследование раны для определения сроков наложения вторичных швов . Наблюдение за рубцом показано всегда, когда пациент желает достичь лучшего его качества. Перечисленные исследования показаны для длительно незаживающих, хронических ран, загрязнённых или воспалившихся, так как рубцы после чистых ран, как правило, малозаметны и не тревожат пациентов.

Если пациент обратился в момент получения травмы, то для рубца лучшего качества имеет значение первичная хирургическая обработка раны, иссечение явно нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел для снижения обсеменённости раны. Важность повязки, соответствующей типу раны сложно переоценить . Хирурги уже давно применяют и гидрогелевые, и вакуумные повязки и видят их колоссальную помощь.

Лечение уже сформированных рубцов должно основываться на типе рубца и его возрасте. Лечение может быть этапным (а значит длительным) и комплексным. В клиниках, где проводится комплексное лечение пациентов по эстетическим показаниям обычно разработаны протоколы реабилитации и лечения разных видов рубцов, поэтому пациент после эстетической операции начинает работать с косметологом практически с первого дня после травмы.

Возможно хирургическое и консервативное лечение. Хирургическое заключается в иссечение рубца, треугольной или другом виде пластики. Иногда достаточно выполнить пластику по Лимбергу. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки. В этом случае нужно расположить линии рубца в большем соответствии с линиями натяжения кожи, чтобы перевести рубец из гипертрофического в длинный, но нормотрофический, не доставляющий беспокойства.

Пластика по Лимбергу

Обширные рубцы можно с успехом лечить методом экспандерной дермотензии, когда под рядом лежащий участок кожи укладывается экспандер. Экспандер представляет собой полый внутри силиконовый баллон, приспособленный к постепенному (в течение нескольких недель) введению в него физиологического раствора. Это приводит к постепенной дермотензии (растяжению) кожного покрова, который в дальнейшем используется для кожной пластики. Таким способом за несколько месяцев можно получить большое количество кожи, идентичной по цвету и текстуре (например, для закрытия волосистой части головы).

Экспандер

Консервативные методы могут быть спорными или подтверждёнными многолетними исследованиями. К спорным методам относятся криотерапия, лучевая терапия, рентгенотерапия рубцов — они не всегда дают хороший результат. Иногда их повреждающее действие больше, чем можно спрогнозировать. К подтверждённым можно отнести инъекции гормонов, ферментов, плазмотерапию, фонофорез и т. д. Большую ценность представляют исследования клеточных технологий, как например инъекции стволовых клеток или неофибробластов .

Также интересны методы лечения с помощью веропамиловой мази, ацемина, втирания витамина Е, применения препаратов цитокинов. Эти методы целесообразно развивать, так как они могут быть эффективны и полезны в выявлении процессов, происходящих в ране. Но на практике их бывает сложно применить ввиду длительности, трудозатратности или дороговизны лечения.

Атрофические рубцы лечатся долго, сложно и могут не давать выраженного эстетического результата. Используют пилинги, лазерное лечение, инъекции коллагена и гиалуроновой кислоты, а также дармабразию — сошлифовывание поверхности эпидермиса. Если при дермабразии действовать очень грубо, то она может привести к образованию новых рубцов. К хирургическим методам относится иссечение участка кожи с растяжками (ведь чаще всего это живот с множеством стрий).

Дармабразия

На нормотрофические рубцы можно достаточно эффективно воздействовать терапевтическими методами для улучшения качества, например, мазать силиконовыми гелями, иммоферазой. Эти средства ускорят созревание рубца и быстрее превратят его из красного в белый. Кроме того, через месяц после травмы можно обкалывать рубец собственной плазмой крови или «Сферогелем», что поможет сделать рубец максимально размытым. Если рубец белее окружающей кожи, с большим успехом применяют его татуаж.

Татуаж

Гипертрофические рубцы хорошо поддаются лечению с помощью инъекций гормональных препаратов, использования гормональных мазей, аппликаций силиконового геля, например «Кело-кот» или «Дерматикс». Действие этих препаратов основано на окклюзионном эффекте (блокируется испарение влаги), увлажнении рубца и уменьшении синтеза коллагена. Инъекции кортикостероидов помогают добиться быстрого улучшения состояния гипертрофического или келоидного рубца. Порой на практике для превращения гипертрофического рубца в нормотрофический необходимы 1-2 процедуры инъекции. Келоидный рубец уже после первой процедуры перестаёт зудеть, что значительно облегчает состояние пациента. Принцип действия кортикостероидов основан на мощном противовоспалительном эффекте, угнетении деления фибробластов и повышении активности собственной коллагеназы.

Инъекциями ферментных препаратов типа гиалуронидазы, лонгидазы лечат не только рубцы кожи, но и глубокие рубцовые деформации типа контрактуры Дюпюитрена. Это рубцовое перерождение ладонных сухожилий, при котором пальцы согнуты к ладони и их полное разгибание невозможно.

Контрактура Дюпюитрена

Улучшит состояние гипертрофического рубца не только инъекция, но и фонофорез с этими ферментными препаратами, что повышает доступность лечения. Хирургическое лечение заключается в треугольной пластике рубца — выполняется переориентирование линии рубца, чтобы его направление совпадало с линиями натяжения кожи.

Способов лечения келоидных рубцов очень много, это говорит о том, что на 100 % действенного метода не существует. Значительно улучшает качество рубца и снимает зуд инъекция гормонов, например «Кеналога». Прессотерапия в исследованиях даёт достаточно хорошие результаты. Это терапия постоянным давлением, например, с помощью эластической давящей повязки. Осуществлять её можно с помощью компрессионного белья или силиконовых пластин. Экспериментально выявлено, что давление в 25 мм рт. ст. на каждый сантиметр кожи сдавливает сосуды, ограничивает их рост и размягчает рубец, вплоть до полного его сглаживания. Силиконовые пластины высушивают поверхность рубца, гасят патологическое воспаление в рубце и тоже значительно облегчают состояние пациента.

Силиконовые пластины

Как и с гипертрофическими рубцами, хорошего результата можно ожидать от местного применения ферментных препаратов («Ферменкол») или их инъекций в ткань рубца. Не рекомендуется проводить первичное иссечение келоидного рубца. Иначе на месте иссечённой ткани в ответ на воспаление разрастётся рубец ещё больших размеров. Если у человека имеется такое состояние гомеостаза, при котором в ответ на травму формируется келоидный рубец, логично предположить, что удаляя существующий келоид врач нанесёт новую травму больше предыдущей, а значит практически со 100 % вероятностью рубец тоже станет келоидным и вовлечет в процесс какое-то количество здоровой кожи. Этот вид рубцов нуждается во внимательном отношении, спешки в лечении быть не должно.

Чем рубцы моложе, тем легче на них воздействовать консервативными методами. Зрелым рубец становится через год, после этого изменить качество рубца без хирургического воздействия уже очень сложно.

Основным способом профилактики грубого рубцевания является знание доктором основ раневого процесса, формирование линии разреза в соответствии с линиями натяжения кожи. Необходимо тщательно собирать анамнез и, если у пациента есть склонность к грубому рубцеванию, как можно раньше назначить лечение соответственно типу формирования рубцовой ткани. Также с целью профилактики грубого рубцевания целесообразно применять силиконовые гели и пластыри, что в эксперименте позволило предотвратить образование гипертрофических и келоидных рубцов в 75-85 % случаев .

1. Морфофункциональные особенности патологических кожных рубцов: состояние вопроса / В.Ф. Байтингер, К.Г. Пайтян // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2013. — №1 (44).
2. Cicatrix optima: Операционная техника и условия оптимального заживления ран / Я. Золтан. — Budapest: Акад. Kiado, 1974. — С. 10.
3. Обзор патогенетических механизмов и методов коррекции рубцов / Вертиева Е.Ю. Олисова О.Ю. Кочергин Н.Г. Пинсон И.Я. // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2015; 18(1): 53.
4. Handbook of plastic surgery / Edited by S.E.Green. — 2004. — P. 25.
5. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. — 1998. — C. 109.
6. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. — Феникс, 2006. — С. 138.
7. Курс пластической хирургии / под ред. К. П. Пшениснова. — Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010. — С. 41.
8. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Том 1 / А.Е.Белоусов. — СПб: Командор-SPB, 2005. — С. 9-11.
9. Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии / О.В. Филиппова, И.В. Красногорский // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. — № 1. — С. 1-7.
10. Соколов В.Н., Аветиков Д.С. Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей. — М., 2004. — С. 240.
11. Fundamental technich of plastic surgery and their surgical applications. Tenth edition / A.D. McGregor, I.A. McGregor. — 2000. — P. 17.
12. Биологические эффекты силиконового геля при лечении рубцов / Л. Боргогнони // Оренбургский медицинский вестник. — 2015. — Том 3, №3 (11).
13. Ковалева Л.Н. Современный дифференцированный подход к комплексному лечению и профилактике рубцов кожи разной этиологии // Дерматология. Косметология. Сексопатология. — 2016. — № 4. — С. 190-193.
14. Биологические эффекты силиконового геля при лечении рубцов / Л. Боргогнони // Оренбургский медицинский вестник. — 2015. — Том 3, №3 (11).