Рубец на матке - симптомы и лечение

Рубец на матке (Uterine scar) — это ткань, которая образуется при заживлении раны в стенке матки. Он может стать причиной боли, дискомфорта и иногда вызывает проблемы во время беременности.

Рубец на матке

Образование рубца — это нормальный процесс восстановления тканей, однако во внутренних органах (в том числе и в матке) он может привести к определённым трудностям. Дело в том, что каждый орган состоит из функциональной ткани, а рубец представляет собой соединительную ткань. Таким образом, орган или его часть, в котором образуется рубец, частично утрачивает свои функции.

В отличие от обычной мышечной ткани матки, способной сокращаться и расширяться, рубцовая ткань не обладает такой эластичностью и подвижностью. Но это не означает, что у каждой женщины с рубцом на матке обязательно возникнут проблемы во время беременности или родов. Большинство женщин с рубцом успешно вынашивают и рожают детей. Также нужно отметить, что маточный рубец не всегда зарастает соединительной тканью. Иногда дефект замещается мышечной тканью, что только увеличивает вероятность благоприятного исхода последующих беременностей.

Причины рубца на матке

Рубец на матке чаще всего возникает после оперативных вмешательств, таких как:

• кесарево сечение (КС) — до 84 % случаев (в России почти треть родов проводится с помощью КС);
• удаление миомы матки (миомэктомия) — до 12 % случаев (может проходить со вскрытием полости матки и без вскрытия, второй вариант более благоприятный);
• рассечение перегородки маточной полости (которой в норме быть не должно) — 4–5 %;
• операции по поводу аномалий развития матки (например, удаление рудиментарного рога) — до 1 % .

Кесарево сечение позволяет снизить риск материнской и младенческой смертности, но у него есть ряд последствий. От самых очевидных — потери эластичности и растяжимости маточной ткани в области рубца, до осложнений, ставящих под вопрос последующие беременности. К таким последствиям относят нишу рубца на матке (синонимы — несостоятельный рубец, истомоцеле, маточный дивертикул, дефект рубца, истончение рубца на матке, неполноценный рубец). Такие нарушения повышают риски осложнений во время последующих беременностей и родов (самостоятельные роды после КС возможны при некоторых условиях) и могут быть противопоказанием к вынашиванию беременности.

При этом нужно отметить, что в последнее время в хирургии применяются современные шовные материалы, которые снижают вероятность послеоперационных осложнений. В том числе это касается и рисков зарастания дефектов соединительной тканью.

Помимо оперативных вмешательств, маточные рубцы могут появиться вследствие:

• разрыва матки в родах;
• повреждения во время инвазивных манипуляций, например при диагностическом выскабливании и аборте;
• травм живота.

Распространённость

В России около 1,5 % всех естественных родов происходят с рубцом на матке . При этом частота успешных родов с маточными рубцами, по данным разных авторов, составляет 50–85 % .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Рубец на матке может проявляться по-разному, однако некоторые женщины вовсе не ощущают никаких симптомов .

Один из возможных признаков рубца на матке — это нерегулярные или болезненные менструации, которые также могут стать более обильными или, наоборот, скудными.

Боль внизу живота является ещё одним распространённым симптомом рубца на матке. Она может напоминать менструальную, но часто более интенсивная. Некоторые женщины отмечают болезненные ощущения во время полового акта.

Также возможны проблемы с зачатием или вынашиванием беременности. В большинстве случаев симптомы маточного рубца проявляются именно во время беременности в виде ноющих болей внизу живота и скудных кровянистых выделений из половых путей (как правило, выделения возникают на ранних сроках беременности).

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Но главная опасность рубца — это риски, возникающие при беременности, а именно разрыв рубца. Но его можно предвидеть и вовремя принять меры.

Часто разрыв проходит в три стадии:

1. Женщина может внезапно испытать резкие боли внизу живота. К этому прибавляется сильная тошнота, иногда доходящая до рвоты.
2. На этом этапе происходит «расползание» рубца. У женщины могут быть обильные кровянистые выделения из влагалища, которые сопровождаются внезапно нарастающими резкими болями внизу живота и матки, схожими со схватками.
3. Это конечная стадия, при которой происходит разрыв. Женщина испытывает сильные острые боли в области малого таза и нижней части живота. Кровотечение усиливается. В итоге из-за критической потери крови может резко снизиться артериальное давление, что создаёт риск геморрагического шока и опасно для жизни женщины.

Если вы заметили любые из этих симптомов, следует как можно скорее обратиться к врачу. Но даже при отсутствии симптомов женщине с рубцом на матке нужно регулярно обследоваться.

Образование рубца на матке после операций и иных повреждений связано с заживлением раны и ремоделированием тканей, т. е. изменением их состава и структуры. Это справедливо и для внутреннего слоя матки — эндометрия, который при поражении также подвергается подобным изменениям . Образование рубца — это каскад физиологических изменений, конечным итогом которого является замещение функциональной ткани на соединительную.

Происходит это в несколько фаз:

1. Воспалительная фаза — начинается после операции и обычно продолжается несколько дней. В этой фазе воспалительные клетки, такие как нейтрофилы и макрофаги, мигрируют к месту повреждения. Воспаление способствует очищению раны от инородных частиц и стимулирует дальнейший процесс заживления. Крайне важно, чтобы на этой фазе края раны не расходились, а также не было инфекционного процесса с последующим нагноением.
2. Пролиферативная фаза — начинается через несколько дней после операции. В этой фазе клетки раны начинают активно делиться, чтобы заменить повреждённые ткани. Фибробласты при этом производят коллаген — основной компонент рубцовой ткани, который заполняет рану и создаёт основу для дальнейшего заживления. В пролиферативной фазе формируются ещё незрелые коллагеновые и эластиновые волокна, из-за чего рубец остаётся легко растяжимым. Поэтому на этом этапе чрезмерные нагрузки и травмы могут привести к разрыву рубца, но в случае с маточным рубцом это бывает крайне редко.
3. Фаза ремоделирования — это формирование зрелого рубца, при котором количество коллагеновых и эластиновых волокон значительно увеличивается. Вначале коллаген неупорядочен и недостаточно прочен, но со временем под воздействием фибробластов и других клеток он выравнивается и уплотняется. Рубец становится более прочным и плотным, а ткань частично утрачивает свои функции и становится менее эластичной. Формирование рубца проходит несколько стадий и зависит от возраста и особенностей организма. Чаще всего рубец формируется через год после операции кесарева сечения. Таким образом, последующая беременность должна наступать не ранее этого срока.

В некоторых ситуациях зона дефекта замещается преимущественно мышечной тканью, а не соединительной. Причины такого механизма пока до конца непонятны, многое зависит от индивидуальных особенностей организма.

В зависимости от того, какие ткани и в каком количестве присутствуют в рубцах матки, их классифицируют на два типа:

• Состоятельный рубец — заживление происходит преимущественно мышечной тканью, а не соединительной (на практике такой тип рубцов встречается чаще всего). В отличие от соединительнотканных рубцов, состоятельные обладают достаточной толщиной, обычно не вызывают значительных проблем и не сопровождаются патологическими симптомами. Они не оказывают негативного влияния на течение беременности и обычно не требуют дополнительного лечения.
• Несостоятельный рубец — преимущественно состоит из соединительных тканей (на практике встречается реже). Такие рубцы не могут полноценно сокращаться и растягиваться, например во время беременности или родов. Поэтому несостоятельные рубцы сопряжены с повышенным риском развития осложнений, например разрывов .

Также маточные рубцы различают по локализации. По этому признаку выделяют:

• Рубец в нижнем сегменте матки — обычно связан с родовой травмой или предшествующим кесаревым сечением, когда именно нижняя часть матки подвергается растяжению и травме. Рубец в нижнем сегменте может быть причиной различных осложнений, включая разрыв во время последующих беременностей.
• Рубец в теле матки — располагается в области тела матки, выше нижнего сегмента. Этот тип рубца может возникнуть в результате операций, таких как миомэктомия (удаление миомы матки), полипэктомия (удаление полипов) или других вмешательств на теле матки. Рубец в теле матки может приводить к изменениям в её анатомии, нарушению репродуктивной функции и повышенному риску осложнений при последующих беременностях.
• Истмико-корпоральный рубец на матке — располагается частично в шейке, частично в теле матки. Такой рубец возникает из-за разреза в этой области при кесаревом сечении. К такому разрезу прибегают, чтобы снизить риск травм плода при недоношенности, а также когда ребёнок находится в поперечном положении спиной вниз (при классическом разрезе риск травм в таких случаях выше) .

В зависимости от локализации рубца врач оценит степень вовлечённости различных частей матки и выберет наиболее подходящий метод лечения. У каждого типа рубца могут быть свои особенности и потенциальные осложнения, поэтому при лечении требуется индивидуальный подход.

Рубец на матке может вызвать различные осложнения, среди которых:

• Осложнения при беременности — рубец может повышать риск выкидыша, преждевременных родов и задержки развития плода.
• Осложнения во время родов — если показания во время первого КС были со стороны плода и рубец состоятелен, то самостоятельные роды возможны, но только под наблюдением врачей.
• Аномальное маточное кровотечение — может быть обильным, продолжительным и приводить к анемии. Маточное кровотечение требует медицинского вмешательства и лечения, чтобы предотвратить серьёзные последствия.
• Нарушение кровоснабжения тканей матки — может привести к ишемии (недостатку кровоснабжения) и некрозу (отмиранию) тканей. В последнем случае нужно срочно обратиться за медицинской помощью .
• Воспалительные процессы — рубец на матке может быть связан с развитием инфекционного процесса, особенно при неполном заживлении раны или воспалении. В этом случае также существенно повышается опасность развития гнойного процесса, что требует своевременного приёма антибиотиков и хирургического вмешательства.

Во время беременности рубец на матке может стать причиной аномалий плаценты, среди которых:

• Низкое прикрепление — может привести к преждевременным родам, поскольку в таком случае плацента может переместиться к задней или передней стенке матки.
• Предлежание — состояние, при котором плацента полностью или частично покрывает шейку матки, что может привести к кровотечению и повышает риск разрыва рубца.

Нормальное расположение и предлежание плаценты

• Приращение — состояние, при котором плацента очень плотно прикреплена к мышечному слою матки. Это может вызывать обильное кровотечение во время или после родов и требует тщательного контроля со стороны врачей.
• Врастание в рубец — это серьёзное осложнение, которое требует медицинского вмешательства. Врастание плаценты может вызывать кровотечение во время и после родов, а также повышает риск инфекции и повреждения соседних органов. Ткани плаценты могут прорастать в серозный слой матки, но это бывает крайне редко .

Диагностика рубца на матке позволяет определить риски при последующих беременностях и предупредить возможные осложнения. К основным методам диагностики относится сбор анамнеза (истории болезни), осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерография маточно-плацентарного кровотока, гистероскопия и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Сбор анамнеза и осмотр 

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

Врач проводит гинекологический осмотр и собирает анамнез — спрашивает о предыдущих операциях на матке, травмах или родах. Сбор анамнеза помогает врачу понять историю пациентки и выявить возможные факторы риска или симптомы, связанные с рубцом на матке.

При клиническом осмотре врач может выявить признаки рубцовой ткани. Если женщина беременна, то оценивается зрелость шейки матки (по шкале Бишоп), чтобы определить вероятность успешных естественных родов . Если шейка матки зрелая, то эта вероятность повышается.

Ультразвуковое исследование

УЗИ является основным методом диагностики рубца на матке. При помощи ультразвукового исследования врач оценивает размеры и форму матки, определяет наличие рубца, его локализацию, толщину и структуру. Это позволяет уточнить диагноз, оценить степень рубцовой деформации и принять решение о дальнейших мероприятиях. УЗИ позволяет оценить состояние мышечной стенки и косвенно может подтвердить, какой тканью заместился дефект — мышечной или соединительной.

Кроме того, УЗИ рекомендовано проходить женщинам на 2–4-й день как после КС, так и после естественных родов. Такое исследование позволяет оценить состояние маточной стенки.

Ультразвуковое исследование

Допплерография маточно-плацентарного кровотока

Это разновидность УЗИ, которая позволяет оценить состояние кровотока в плаценте и матке. Такое исследование показано при риске аномалий плаценты и/или ухудшения питания плода.

Гистероскопия

Во время обследования врач через шейку матки вводит тонкую гибкую трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть внутреннюю полость матки. Этот метод позволяет оценить состояние рубца, выявить его локализацию, степень деформации и присутствие других патологических изменений, если они есть.

Гистероскопия матки

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет получить детализированное изображение внутренних структур матки и рубца. Это наиболее информативный метод, так как позволяет оценить площадь рубца (что очень важно), его расположение и взаимодействие с окружающими тканями. МРТ также помогает исключить другие патологические состояния, напоминающие рубец на матке (инородные тела, синехии и др.).

При данной патологии МРТ применяется крайне редко, поскольку визуализации при УЗИ вполне достаточно. Однако если ультразвуковой диагностики не хватает для однозначного вывода, то врач может направить пациентку на МРТ.

Дифференциальная диагностика

Рубец на матке следует отличать от инородных тел матки, синехий (спаек), эндометриоза, воспалительных процессов и опухолей органов малого таза.

В некоторых случаях, особенно при небольших рубцах без серьёзных симптомов или осложнений, никакого лечения не требуется. Достаточно будет регулярно посещать гинеколога и соблюдать рекомендации по предотвращению осложнений.

При рубце на матке в первое время важно использовать методы контрацепции и планировать беременность с учётом рисков и возможных осложнений. После кесарева сечения с образованием рубца беременность можно планировать не раньше, чем через год.

Лекарственного лечения рубца на матке не существует. В отдельных случаях врач может назначить препараты для снятия некоторых симптомов. Например, при болевом синдроме это противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Роды с рубцом на матке

Естественные влагалищные роды при рубце на матке рекомендованы в следующих случаях:

• одно кесарево сечение в анамнезе;
• неосложнённая беременность;
• состоятельность рубцовой ткани;
• нормальное положение и функциональность плаценты (важно её прикрепление вне рубцовой зоны);
• плод находится в головном предлежании, а его размер соответствует тазу матери.

Если указанные условия выполняются, то женщину уже на 37–38-й неделе готовят к нормальным родам. Чтобы улучшить прогноз, могут применяться препараты для усиления плацентарного кровотока, а также спазмолитики и седативные лекарства.

Решение в пользу хирургического разрешения беременности принимается в следующих случаях:

• корпоральный рубец (на теле матки);
• более одного рубца на матке;
• предшествующие реконструктивные операции на матке, гистеротомия (рассечение матки), миомэктомия (удаление миомы) ;
• тазовое предлежание плода;
• расположение плаценты в рубцовой зоне;
• более одного кесарева сечения в анамнезе;
• есть признаки несостоятельности рубца (например, неравномерные истончённые зоны, признаки деформации, локальной болезненности при пальпации) .

Если во время самопроизвольных родов у женщины возникает угроза разрыва рубца, то показано экстренное кесарево сечение. В большинстве случаев образовавшийся дефект ушивают. Однако если дефекты обширны и не подлежат ушиванию, то удаляют матку.

Прогноз зависит от характеристик рубца, его размера, локализации и наличия осложнений. Во многих случаях, особенно при своевременной диагностике и адекватном лечении, рубец на матке не вызывает серьёзных проблем. Но важно помнить о возможных осложнениях, которые могут возникать на его фоне .

Что касается профилактики, то главное — это правильное хирургическое ушивание раны.

К другим профилактическим мерам относят:

• Внимательное послеродовое ведение. Своевременное выявление и лечение инфекций, заживление ран и соблюдение рекомендаций по реабилитации помогут избежать осложнений.
• Контроль за воспалением и инфекциями. Важно избегать инфекций, при необходимости нужно принимать антибиотики и надлежащим образом обрабатывать раны после родов и любых вмешательств.
• Регулярные консультации гинеколога. Врач сможет оценить состояние матки, провести обследования и при необходимости назначить лечение.
• Правильное планирование беременности. Женщины, у которых есть риск разрыва рубца на матке, должны обсудить свои планы беременности с врачом. В некоторых случаях рекомендуется планировать беременность после определённого срока или принять решение о кесаревом сечении, чтобы предотвратить родовые осложнения.

Правильное послеродовое ведение, контроль за воспалением и инфекциями, регулярные консультации с гинекологом позволяют снизить риск развития несостоятельного рубца, а осведомлённость о рисках и правильное планирование беременности позволяют избежать осложнений, связанных с ним.

1. Hamilton B., Martin J., Osterman M. et al. Births: Final Data for 2016 // Natl Vital Stat Rep. — 2018. — № 1. — Р. 1–55.ссылка
2. Curtin S. C., Gregory K. D., Korst L. M., Uddin S. F. Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013 // Natl Vital Stat Rep. — 2015. — № 4. — Р. 1–13. ссылка
3. Guise J.-M., Eden K., Emeis C. et al. Vaginal birth after cesarean: new insights // Evid Rep Technol Assess (Full Rep). — 2010. — № 191. — Р. 1–397.ссылка
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin № 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet Gynecol. — 2019. — № 2. — Р. e110–127.ссылка
5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
6. Шмаков Р. Г., Баев О. Р., Пекарев О. Г. и др. Хирургическая тактика операции кесарева сечения: учебное пособие. — М.: Бином, 2019. — 82 с.
7. Tanos V., Toney Z. A. Uterine scar rupture — рrediction, prevention, diagnosis, and management // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. — 2019. — Vol. 59. — P. 115–131. ссылка
8. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., Логутова Л. С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — № 3. — С. 4–8.
9. Кан Н. Е., Шмаков Р. Г., Кесова М. И. и др. Самопроизвольное родоразрешение пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 12. — C. 12–19.
10. Alamo L., Vial Y., Denys A. et al. MRI findings of complications related to previous uterine scars // Eur J Radiol Open. — 2018. — Vol. 5. — P. 6–15. ссылка
11. Palatnik A., Grobman W. A. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery // Am J Obstet Gynecol. — 2015. — № 3. ссылка
12. Coassolo K. M., Stamilio D. M., Paré E. et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation // Obstet Gynecol. — 2005. — № 4. — Р. 700–706.ссылка
13. Kiran T. S. U., Chui Y. K., Bethel J., Bhal P. S. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates? // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2006. — № 1. — Р. 68–71.ссылка
14. Kok N., Wiersma I. C., Opmeer B. C. et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2013. — № 2. — Р. 132–139.ссылка
15. West H. M., Jozwiak M., Dodd J. M. Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section // Cochrane database Syst Rev. — 2017. — № 6.ссылка
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin № 184: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet Gynecol. — 2017. — № 5. — Р. e217–e233.ссылка
17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth (Green-top Guideline № 45). — 2015.