Шистосомоз - симптомы и лечение

Шистосомоз (Schistosomiasis) — это группа паразитарных заболеваний, вызванных червями шистосомами. Болезнь характеризуется выраженным разрушительным воздействием: она поражает внутренние органы, в первую очередь печень, кишечник и мочеполовую систему. Шистосомоз относится к группе забытых тропических болезней, их ещё называют болезнями бедных стран.

Синонимы: бильгарциоз, лихорадка улиток.

Шистосомоз

Краткая характеристика возбудителя

• Домен — Эукариоты
• Царство — Животные
• Тип — Плоские черви
• Класс — Трематоды
• Отряд — Diplostomida
• Семейство — Schistosomatidae
• Род — Шистосомы

Виды шистосом:

• Schistosoma haematobium — мочеполовая;
• Schistosoma mansoni — кишечная;
• Schistosoma japonicum — японская;
• Schistosoma mekongi — меконговская;
• Schistosoma intercalatum — интеркалатная;
• Schistosoma guineensis — близкородственная интеркалатной.

Шистосомы — это раздельнополые гельминты (черви) с выраженным половым различием. У взрослых гельминтов удлинённое тело в виде цилиндра, причём самка длиннее и тоньше самца. Снаружи тело покрыто кутикулой, у самца всё оно усеяно шипиками, у самки шипики расположены только спереди. Есть ротовая и брюшная присоски. У самца вдоль тела находится специальный копулятивный желобок, в котором он удерживает самку. Они почти всегда вместе — это упрощает поиск партнёра и позволяет спариваться.

Шистосомы

Есть различия в плодовитости видов шистосом:

• мочеполовая шистосома — откладывает за сутки до 30 яиц размерами 120–160×40–60 мкм, яйца удлинённые, овальные с шипом на одном полюсе;
• кишечная шистосома — откладывает около 300 яиц размерами 130–180×60–80 мкм, яйца тоже удлинённые, на боковой поверхности возле одного полюса есть крупный загнутый к полюсу шип;
• японская шистосома — откладывает до 3500 яиц размерами 70–100×50–65 мкм, яйца округлые, на боковой стороне ближе в одному полюсу находится мелкий шип.

Яйца шистосом

С мочой и калом яйца шистосом попадают в окружающую среду и воду, где из них выходят личинки — мирацидии. Срок их жизни в воде без хозяина не более 24 часов. За это время мирацидии внедряются в промежуточного хозяина — пресноводного моллюска, причём разные виды шистосом в разных моллюсков. В его теле паразит развивается дальше, и в результате через 4–6 недель образуются церкарии — личинки, которые покидают тело промежуточного хозяина, за сутки из моллюска в окружающую среду могут выйти до 4000 личинок. Срок их жизни не более 2 дней, в это время они способны активно внедряться в тело человека.

Распространение шистосом

Важно понимать, что в организме человека шистосомы не размножаются, т. е. количество червей постоянно и может увеличиваться только при новом заражении извне .

Как можно заразиться шистосомозом

Человек заражается контактным путём: при соприкосновении незащищённой кожи с пресной водой, содержащей личинки (в морской солёной воде паразиты не живут). Это может произойти при купании, стирке белья и сельскохозяйственных работах на полях. Особенно уязвимы дети и подростки, которые любят играть в воде. Личинки при контакте с кожей внедряются в неё и проникают в организм.

Распространённость шистосомоза

Шистосомоз распространён в 74 странах тропического и субтропического поясов:

• в странах Ближнего и Среднего Востока, а также на Корсике преобладает мочеполовой шистосомоз;
• в Саудовской Аравии и Йемене — мочеполовой и кишечный шистосомоз;
• в Китае, Японии и близлежащих странах — японский шистосомоз;
• в Лаосе, Таиланде и Кампучии — меконгковский шистосомоз;
• в Центральной и Южной Америке — кишечный шистосомоз;
• в Центральной и Западной Африке — интеркалатный шистосомоз;
• в странах Западной Африки — смешанные виды.

Чем хуже санитарные условия, тем более распространено заболевание.

В России нет истинных шистосомозов, т. е. если человек не посещал тёплые страны, такого заболевания у него быть не может, за исключением так называемого зуда купальщика.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шистосомозом болеет не менее 230 млн человек, у 20 млн из них он сопровождается серьёзными осложнениями .

Читать далееАмебиаз: причины, симптомы и лечение

Главным источником распространения шистосом в природе является основной хозяин — человек. В нём паразиты достигают половой зрелости. Заболеть может любой человек, но чаще заражаются люди из сельских общин, рыбаки, фермеры, женщины, стирающие бельё и работающие на водяных полях, их дети, а также туристы, которым нравится «экзотика в глуши».

Дети из группы риска [1]

Люди, которые живут в очагах заболевания, чаще всего заражаются в возрасте от 10 до 20 лет. Потом заболеваемость снижается, так как формируется иммунитет. Последующие заражения (т. е. уже после первичной болезни) протекают, как правило, менее выраженно благодаря иммунитету, который активнее всего работает в первые 3 дня от момента попадания паразита в организм.

Дополнительными источниками распространения могут быть:

• при кишечном шистосомозе — некоторые обезьяны и грызуны, но нечасто;
• при японском шистосомозе — любое млекопитающее, в том числе рогатый скот, кошки, собаки и др.

Это значит, что все эти животные, как и человек, тоже могут заболеть шистосомозом .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период болезни длится от 18 до 84 дней. В это время никаких симптомов нет. Затем в зависимости от вида шистосом болезнь проявляется по-разному, но также есть множество бессимптомных форм.

Мочеполовой шистосомоз

Внедрение церкариев (личинок) в кожу может сопровождаться зудом и аллергической сыпью, но не всегда.

Аллергическая сыпь в местах внедрения церкариев [12]

После проникновения в организм наступает период относительного покоя, когда нет никаких явных проявлений болезни. Через 3–12 недель от момента заражения начинается острый период заболевания — повышается температура тела, появляется слабость, головная боль, тошнота, боли в спине, руках и ногах, пропадает аппетит, на теле время от времени может появляться аллергическая сыпь (крапивница). Часто увеличиваются печень и селезёнка, может быть кашель и одышка.

С течением времени первичные проявления стихают и развивается хроническая стадия инвазии — возникает боль в надлобковой области и промежности, в моче появляется кровь (гематурия), иногда капля крови выделяется в конце мочеиспускания (терминальная гематурия). Со временем присоединяется вторичная бактериальная флора и развиваются циститы. В мочевом пузыре могут появиться камни, свищи и новообразования. У женщин возникают вагинальные кровотечения, боли при половом акте и узелки вульвы.

При попадании яиц в лёгкие развивается лёгочная гипертензия, при которой повышается давление в малом круге кровообращения. Это проявляется одышкой, учащённым сердцебиением, повышением утомляемости, сухим кашлем с примесью крови, отёками и чувством давления или жжения в области сердца.

Кишечный шистосомоз, а также похожий по проявлениям шистосомоз, вызванный интеркалатной шистосомой

Через несколько часов после внедрения церкариев на коже развивается аллергический дерматит. Спустя несколько дней появляется слабость, головокружения, лихорадка и головная боль. Эти симптомы длятся до 10 дней, затем стихают и через несколько недель развивается типичная картина острого заболевания — пропадает аппетит, появляется слабость, недомогание, тошнота, рвота, боли в животе, диарея (бывает с примесью крови), иногда возникает кашель с кровянистой мокротой и падает артериальное давление. Может развиться гепатит. Длительность острой фазы до 3 месяцев от момента заражения.

В дальнейшем развивается хроническая фаза болезни — на первый план выходят симптомы поражения кишечника, особенно прямой и сигмовидной кишки.

Расположение прямой и сигмовидной кишки

Запоры чередуются с диареей, при этом стул слизисто-кровянистый. Появляются ноющие боли в проекции толстого кишечника, возможны схваткообразные боли в животе и тенезмы (ложные позывы на дефекацию). На этом фоне часто обостряются хронические проктологические патологии, такие как геморрой или трещины.

Японский шистосомоз, а также похожий по проявлениям шистосомоз, вызванный меконговской шистосомой

Читать далееБалантидиаз: причины, симптомы и лечение

После заражения через 1–2 месяца возможно развитие так называемой болезни Катаямы (может быть и при других видах шистосомоза, но значительно реже). Она проявляется лихорадкой, выраженным недомоганием, аллергической сыпью по телу, тошнотой, рвотой и болями в животе. Чаще всего выраженные симптомы наблюдаются у приезжих людей. Такое состояние длится несколько недель, затем проявления стихают и наступает хроническая фаза болезни.

Крапивница при шистосомозе [13]



В этот период чаще всего поражается печень, кишечник и его брыжейка, которая прикрепляет кишечник к задней брюшной стенке. Запоры чередуются с диареей, при этом стул со слизью и кровью, беспокоит повышенное газообразование и боли в животе. Может развиться аппендицит.

При поражении печени уже через 1–2 года развивается перипортальный фиброз, т. е. вокруг долек печени появляется рубцовая ткань. Через пару лет возникает цирроз печени с прогрессирующим течением. Из-за нарушения структуры печени, повышается давление в портальной вене — развивается портальная гипертензия. На фоне этого вены пищевода расширяются и могут кровоточить. В 2–4 % случаев болезни развиваются поражения центральной нервной системы (ЦНС).

В целом без лечения заболевание может привести к выраженным осложнениям (кахексии, присоединению вторичных заболеваний) и смерти.

Церкариальный дерматит (церкариоз, зуд купальщика)

Это единственное заболевание в РФ, вызываемое личинками семейства Schistosomatidae. Для них основными хозяевами являются водоплавающие птицы (например, утки и чайки).

Через минуты-часы после контакта со стоячей или слабопроточной водой в местах внедрения личинок развивается контактный дерматит, который проявляется непродолжительной (иногда до недели) аллергической реакцией с зудом и покраснением кожи. В более тяжёлых случаях появляется недомогание, температура тела повышается до 37,1–38,0 °C, возможны аллергические отёки, но они чаще бывают при повторном заражении.

Дальше кожи личинки не проникают и погибают в ней. Обычно от церкариального дерматита страдают маленькие дети, это связано с небольшими размерами тела и тонкой кожей. Кроме этого, дети чаще плавают у берега, где церкариев больше всего.

Шистосомоз у женщин, в том числе беременных

У женщин возможно нарушение менструального цикла, воспаление половых органов, бесплодие, повышение риска внематочной беременности. У беременных шистосомоз увеличивает риск кровотечений, абортов и невынашивания.

Шистосомоз у детей

У детей заболевание может проводить к слабости, анемии, нарушению обмена веществ, задержке роста и умственного развития. В тяжёлых случаях ребёнок может погибнуть .

При проникновении церкария через кожу развиваются токсико-аллергические реакции замедленного типа, вызванные их ферментами, а также гибелью части личинок. В результате на коже появляются папулёзные красные зудящие элементы (зуд купальщика).

Далее выжившие личинки отбрасывают хвост и проникают в периферические кровеносные и лимфатические сосуды, по которым достигают правых отделов сердца, лёгких и печени. Там черви растут, а через 4–6 недель после внедрения достигают половой зрелости и спариваются.

После спаривания шистосомы мигрируют в мелкие венозные сосуды: вены геморроидального сплетения и нижнюю брыжеечную вену — при кишечном шистосомозе, мочевого пузыря и малого таза — при мочеполовом шистосомозе. Движутся они благодаря шипикам, протеолитическим ферментам личинки и сокращениям мускулатуры органов человека. На этом завершается фаза миграции. В этих венах черви постоянно находятся до 5–8 лет.

Зрелые гельминты питаются компонентами крови человека через пищеварительную трубку и немного адсорбируют (всасывают) питательные вещества через кутикулу. Иммунитет «не видит» паразитов, так как у них есть антигены, очень похожие на некоторые белки человека. Это явление называется антигенной мимикрией.

Как только заканчивается фаза миграции, самки начинают откладывать яйца. До 50 % яиц покидает организм с калом и мочой, но вторая половина с током крови разносится по различным органам (в том числе в печень, лёгкие, головной и спинной мозг) и тканям, где они задерживаются. Это усиливает аллергическую реакцию и приводит к развитию болезни Катаямы.

При мочеполовом шистосомозе яйца находятся в подслизистом слое мочевого пузыря, а в мочеточниках чаще расположены в мышечном слое. Вокруг яиц формируется специфическая гранулёма — скопление эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. В дальнейшем она фиброзируется (рубцуется) и кальцинируется (становится плотной как камень), что приводит к сужению мочеточников. В результате нарушается кровоснабжение органов, появляются язвы, дистрофия слизистых и застой мочи, что ведёт к образованию камней и развитию воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. Есть риск метаплазии эпителия — предракового состояния, при котором один вид эпителия заменяется другим. Из-за отложения иммунных комплексов возможно развитие гломерулонефрита (воспаления почечных клубочков).

Если яйца попадают в печень, возможно развитие цирроза печени. Самый опасный в этом отношении кишечный и японский вариант шистосомоза.

Попадание яиц в лёгкие вызывает аллергический артериит (воспаление стенок артериальных сосудов) с дальнейшим формированием шунтов (связей) между артериями и венами. Это приводит к развитию лёгочной гипертензии.

Тяжесть болезни зависит от количества откладываемых яиц, от иммунного ответа, некоторое влияние оказывают генетические особенности человека. Нужно понимать, что основные изменения в органах и симптомы шистосомозов вызваны яйцами паразитов, а не самими червями.

Шистосомы являются канцерогенным агентом, они повышают частоту развития рака мочеполовой системы и толстого кишечника. Механизм связан с комплексным снижением иммунитета, фиброзированием тканей, метаплазией эпителия и вторичными факторами .

Кодирование в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

Шистосомоз относится к классу А00–В99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни и блоку В65–В83 Гельминтозы. Код — В65 Шистосомоз (бильгарциоз), его виды:

• В 65.0 Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мочеполовой шистосомоз).
• В 65.1 Шистомомоз, вызванный Schistosoma mansoni (кишечный шистосомоз).
• В 65.2 Шистомомоз, вызванный Schistosoma japonicum.
• В 65.3 Церкариальный дерматит.
• В 65.8 Другие шистосомозы.
• В 65.9 Шистосомоз неуточнённый .

Цирроз печени. При этом заболевании печень часто увеличивается, что проявляется опухолевидным образованием в верхней части живота. Также характерен дискомфорт и тяжесть под рёбрами справа. Печень плотная при пальпации (прощупывании), с бугристыми контурами. При прогрессировании процесса появляются признаки портальной гипертензии — расширение вен передней брюшной стенки, пищеводные кровотечения, увеличивается селезёнка, нарастает асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

Здоровая печень и цирроз

Гломерулонефрит. Чаще возникает при заражении кишечной шистосомой. Проявляется недомоганием, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, болями в поясничной области, развитием отёков. Также среди осложнений можно выделить инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой сферы и кишечника.

Хроническое лёгочное сердце. Развивается при повышении давления в лёгочной артерии свыше 60 мм рт. ст. При этом появляется цианоз (посинение) губ, одышка, кашель, повышение утомляемости, учащённое сердцебиение.

Поражения ЦНС. Могут развиваться через 6 недель после заражения с постепенным нарастанием симптомов. Возможно развитие Джексоновской эпилепсии (судорожных припадков чаще одной группы мышц), энцефалита и менингоэнцефалита, при котором нарушается психика и развиваются параличи.

Повышение риска ВИЧ (особенно для женщин) при мочеполовом шистосомозе. Это связано с повреждением слизистых оболочек и развитием воспалительных патологий .

На приёме врач может заподозрить заболевание на основании данных о пребывании пациента в регионе, где распространён шистосомоз, и характерной клинико-лабораторной картины болезни.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови. В острый период наблюдается эозинофилия (повышение клеток аллергии), в хронический — умеренная эозинофилия, снижение гемоглобина, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

Общий анализ мочи при мочеполовом шистосомозе. В моче выявляются эритроциты, лейкоциты, цилиндры и эпителий.

Анализ мочи на яйца гельминтов при мочеполовом шистосомозе. Становится информативным в конце острого периода и в хронической фазе болезни. Для анализа нужно собрать среднюю и конечную порцию мочи. Исследование проводится после центрифугирования. Если в 10 мл мочи выявлено более 50 яиц, то инвазия считается интенсивной. Это основной метод поиска, но однократный отрицательный анализ не исключает заболевание.

Анализ кала на яйца гельминтов при кишечном, японском, интеркалатном и меконговском шистосомозах. Становится информативным в конце острого периода (через 4–6 недель после заражения) и в хронической фазе болезни. Чтобы выявить яйца паразитов, применяются различные методы. Исследования нужно проводить несколько раз, так как однократный отрицательный анализ не исключает заболевание. Если в 1 г фекалий найдено более 100 яиц, инвазия считается интенсивной. Это основной метод поиска.

ИФА крови.Исследование позволяет выявить в крови антитела IgG к антигенам шистосом. Достаточно специфичный и чувствительный метод, применяется с 6-й недели от момента заражения. Например, при кишечном шистосомозе он информативен в 96 % случаев, при мочеполовом в 92 %, однако исследование не подходит для поиска повторной инфекции, так как антитела у некоторых людей могут сохраняться длительно и после излечения.

ПЦР-диагностика. Рекомендуется при поражении ЦНС.

Инструментальная диагностика

Цистоскопия и эндобиопсия при мочеполовом шистосомозе. Позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточников: инфильтраты (скопления клеток), песчаные пятна (скопления яиц в слизистой, гранулёмы).

Цистоскопия

Контрастная урография. Помогает оценить структуру мочеточников.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, УЗИ органов брюшной полости. Эти исследования могут показать неспецифические изменения, вызываемые шистосомами в органах, например увеличение печени и селезёнки .

Дифференциальная диагностика

У шистосомоза нет характерных признаков, по которым его можно было бы отличить от других заболеваний. Основанием для диагноза является только выявление яиц паразита в моче, кале или другие специфические анализы.

В раннем периоде шистосомоз нужно отличать от таких болезней, как:

• острые кишечные инфекции;
• висцеральный лейшманиоз;
• сывороточная болезнь;
• миграционная фаза других паразитарных заболеваний.

Схожие патологии в хроническом периоде:

• амёбиаз;
• хронические формы кишечных инфекций;
• колиты неинфекционного профиля;
• неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
• тубёркулёз мочевого пузыря;
• рак мочевого пузыря.

При лёгком течении и отсутствии осложнений лечение проводится амбулаторно, т. е. после консультации с врачом пациент лечится дома. При тяжёлом течении болезни и наличии осложнений больных лечат в стационаре инфекционного профиля.

Этиотропная терапия

Такое лечение направлено на причину болезни, т. е. на уничтожение возбудителя — шистосом. Основной препарат этиотропной терапии — Празиквантел. Лечение однодневное, в зависимости от вида шистосом дозировка может быть разной. Препарат наиболее эффективен против взрослых червей, поэтому лучше проводить лечение через 6–8 недель от момента последнего возможного заражения. Если у человека слабый иммунный ответ, через 2–4 недели требуется повторный курс.

Детей от 4 лет лечат так же, как и взрослых, но с учётом возрастной и весовой дозы. Детей от 1 года можно лечить в условиях стационара после консилиума врачей, так как данных по безопасности препарата для этой группы пока недостаточно.

Беременных можно лечить со 2-го триместра, более раннее лечение возможно, если болезнь прогрессирует и угрожает беременности.

Через месяц после лечения проводят контрольные исследования мочи и кала на яйца гельминтов, анализы нужно сделать три раза с интервалом в 2 недели.

Симптоматическое лечение

В качестве местного лечения при дерматите может использоваться Цинковая паста и её производные, а также противозудные антигистаминные мази и др.

В зависимости от вида и характера поражения при необходимости могут применяться средства от аллергии (антигистаминые), гормоны (Преднизолон), пробиотики, средства, повышающие регенерацию тканей (Метилурацил) и др.

Реабилитация

При неосложнённых случаях реабилитация не требуется. Если есть осложнения, рекомендуется санаторно-курортное лечение в зависимости от органа, который поражён. В некоторых случаях, например при необратимых изменениях тканей, требуется хирургическое лечение .

При лёгком течении болезни прогноз благоприятный. В случае тяжёлой формы с осложнениями прогноз неблагоприятный, если не провести лечение. При своевременном лечении прогноз серьёзный, но, как правило, после излечения удаётся стабилизировать состояние больного и улучшить качество его жизни.

Хронические формы болезни без должного лечения снижают трудоспособность, вплоть до того, что человек совсем не может работать. Кроме этого, есть риск летального исхода. Точное количество смертей от шистосомоза неизвестно из-за низкого уровня медицины в странах его распространения и частого наличия патологии печени и мочеполовой системы. По оценкам ВОЗ, от этой болезни умирает около 200 тыс. человек в год .

Диспансерное наблюдение за переболевшими обычно длится 6 месяцев, при осложнённых формах — до 3 лет.

Профилактика шистосомоза

Вакцина от шистосомоза не разработана.

Для профилактики болезни рекомендуется:

• Своевременно лечить больных, чтобы предотвратить распространение яиц паразита.
• Не допускать, чтобы фекалии человека попадали в водоёмы, для этого необходимо создавать очистные сооружения и обучать людей санитарной гигиене.
• Бороться с моллюсками (промежуточными хозяевами) и церкариями с помощью химических и биологических методов.
• При посещении опасного водоёма использовать защитную спецодежду: резиновые сапоги, химическую защиту и др.
• В странах, где распространён шистоматоз, не купаться, не ходить вброд и не прикасаться к воде в загрязнённых пресных водоёмах. Принимать ванну только с хлорированной, прокипячённой или отстоявшейся в течение 2 дней водой. При этом плавать в океане и в хлорированных бассейнах безопасно .
• В регионах с шистосомозом пить только проверенную безопасную воду.
• После короткого контакта с заражённой водой интенсивно просушить кожу полотенцем.
• Рассказывать населению и туристам о способах заражения болезнью и мерах профилактики .
• Обратиться к врачу, если после поездки в регионы, где распространён шистосомоз, появились симптомы, описанные выше .

1. Всемирная организация здравоохранения. Шистосомоз. — 2022.ссылка
2. Беэр С. А., Воронин М. В. Биология возбудителей шистосомозов. — М.: Т-во научных изданий КМК, 2011. — 200 с.
3. Thomson A. J., Chimbari M., Chandiwana S. K. et al. Control of Schistosomiasis. A Practical Guide for Irrigation Development. — 1996. — 37 p.
4. Gryseels B., Polman K., Clerinx J., Kestens L. Human schistosomiasis // Lancet. — 2006. — № 9541. — Р. 1106–1118.ссылка
5. Асфандияров Ф. Р., Старцев В. Ю., Колмаков А. Ю. Возможности диагностики и лечения мочеполового шистосоматоза в современных условиях // Вестник урологии. — 2018. — № 3. — С. 5–11.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites — Schistosomiasis. — 2018. ссылка
7. The Carter Center. Schistosomiasis (Bilharziasis) Control Program. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 22.12.2022.
8. USAID. Schistosomiasis. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 22.12.2022.
9. Профилактика инфекционных болезней: санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3686–21. — М., 2021.
10. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы) / под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2016. — 640 с.
11. Бронштейн А. М., Малышев Н. А. Гельминтозы человека. — М., 2010. – 109 с.
12. The Editors of Encyclopaedia Britannica. Schistosomiasis // Encyclopedia Britannica. — 2022.
13. Conlon C., Brown M. Schistosomiasis // Clinical Medicine Journal. — 2011. — Vol. 11, № 5. — Р. 479–482.ссылка