Шизоаффективное расстройство - симптомы и лечение

Шизоаффективное расстройство (ШАР, Schizoaffective disorder) — это психическое заболевание, которое сочетает в себе признаки классической шизофрении и биполярного аффективного расстройства. По сути оно является промежуточной клинической формой между этими двумя расстройствами. О ШАР говорят в том случае, если у пациента одновременно присутствует и психоз, и достаточно выраженное расстройство настроения. Шизоаффективное расстройство также называют шизоаффективным психозом, рекуррентной, периодической или циркулярной шизофренией.

Психоз и расстройство настроения при ШАР

Для такого расстройства характерны параноидные мысли, психические автоматизмы (человеку кажется, что его телом и разумом управляет кто-то другой), кататония (особые двигательные нарушения), депрессия, маниакальное возбуждение, нестабильное настроение с одновременными признаками депрессии и мании и т. д. При этом негативные симптомы шизофрении, например апатия, ангедония, эмоциональная невыразительность, проявляются слабо или отсутствуют. Чаще таких пациентов беспокоит психопродуктивная симптоматика, например бред и галлюцинации, а также выраженное расстройство настроения.

Признаки шизоаффективного расстройства

Распространённость шизоаффективного расстройства

Об истинной распространённости ШАР судить сложно, так как до сих пор остаётся некоторая неопределённость, касающаяся диагностики патологии: для верности нужно учитывать, какими критериями и классификацией руководствовался тот или иной специалист.

По некоторым данным, в США шизоаффективные расстройства встречаются менее чем у 1 % населения (0,5–0,8 %) . По данным другой статьи, ШАР страдает от 2 до 29 % людей . В более современном исследовании 2007 года ещё одни исследователи также утверждали, что распространённость шизоаффективного расстройства в популяции очень мала — до 1 % .

В 2003 году специалисты проанализировали медицинскую документацию 208 пациентов, у которых в 1972 году диагностировали шизофрению. С помощью современных клинических рекомендаций и критериев постановки диагноза они выяснили, что почти 30 % больных страдали именно от шизоаффективного расстройства .

Считается, что этому расстройству подвержены как мужчины, так и женщины примерно в равной степени. Однако в некоторых исследованиях однозначно утверждается, что женщины чаще страдают от шизоаффективного расстройства, особенно шизодепрессивной формы .

Причины развития шизоаффективного расстройства

Происхождение ШАР до сих пор остаётся неизвестным. По современным представлениям, главную роль в развитии патологии играет генетический фактор . Вероятность возникновения такой болезни выше, если болезни шизофренического спектра или другие аффективные расстройства встречаются среди родственников (и чем чаще они встречаются, тем выше риск).

Также в развитии ШАР важное значение имеет особый склад личности. Люди с этим расстройством обычно не проявляют ярких эмоций, замкнуты и склонны к стереотипному мышлению, поэтому им сложно менять жизненные установки и общаться с людьми .

Шизоаффективному психозу также могут предшествовать:

• параноидное, шизоидное или шизотипическое расстройство личности ;
• психотравмы, например смерть близкого родственника или ребёнка, участие в зоне боевых действий, природные катаклизмы в том месте, где проживает человек;
• тяжёлые и длительные соматические болезни, например онкологические .

Впервые симптомы ШАР могут проявиться как в подростково-юношеском (до 20 лет), так и в зрелом возрасте (до 40 лет включительно) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В динамике ШАР выделяют маниакальный, депрессивный и смешанный эпизоды. Последний объединяет аффективную симптоматику двух предыдущих. В зависимости от полярности аффекта и характера психотических симптомов формируется картина болезни. Период обострения любого эпизода длится от 2 недель и до нескольких месяцев.

Маниакальный и депрессивный эпизоды

Вне обострения симптомы либо вовсе отсутствуют, либо выражены крайне слабо .

Симптомы ШАР в маниакальной фазе

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Пациент может быть взбудоражен и агрессивен. Он много двигается и суетится, не доводит дела до конца, его речь ускоряется, мысли в голове путаются и очень быстро сменяют друг друга. Резко повышенное настроение и неадекватно завышенная самооценка стирают грани дозволенного: больной теряет навыки социального торможения и перестаёт себя сдерживать. Человеку кажется, что он может «всё на свете». У него могут появиться неадекватные, грандиозные планы, которые он сразу же начнёт воплощать в жизнь. Ночной сон становится коротким, больной может высыпаться буквально за 2–4 часа в сутки.

Вместе с вышеописанными маниакальными симптомами начинают сосуществовать продуктивные шизофренические симптомы: бред преследования, воздействия, величия, особого значения или предназначения. К примеру, пациент думает, что он великий человек, рождён для особой миссии («спасти мир от опасности»). Или ему кажется, что за ним следят из-за «богатства и секретных, невероятных знаний, которыми он обладает».

Эти представления могут сопровождаться галлюцинациями, вычурными «особыми» телесными ощущениями (сенестопатиями), например больной чувствует «крест в пояснице», «автомат Калашникова в спине» или как «через весь позвоночник проходит холодный ток». Могут появляться психические автоматизмы, к примеру человек слышит голоса, которые его хвалят, что-то подсказывают или приказывают сделать, т. е. овладевают его мыслями и берут под контроль движения тела.

Симптомы ШАР в депрессивной фазе

У пациента снижается настроение и аппетит, он меньше двигается, при этом может терять вес. Плохо спит по ночам, теряет интерес к жизни и повседневным делам, не может сконцентрировать внимание, мыслительные процессы замедляются. Больной становится плаксивым, замыкается в себе. У него появляется чувство вины и безысходности, он может начать задумываться о самоубийстве. Такие мысли иногда перерастают в реальные суицидальные попытки.

В рамках этого же эпизода появляются шизофренические психопродуктивные симптомы, например пациент уверен, что его мысли кто-то знает, или ему кажется, что посторонние силы пытаются им управлять, следят за ним или какие-то люди собирают против него заговор. Пациент слышит голоса. Они могут осуждать, обвинять его или приказывать сделать ту или иную вещь, т. е. берут разум больного под свой контроль.

Клинические варианты проявления шизоаффективного психоза многообразны и не ограничиваются конкретными вышеописанными примерами.

Механизм развития патологии достоверно не определён, однако существует основная теория — нейромедиаторная. Её суть заключается в том, что симптомы ШАР появляются из-за нарушения баланса нейромедиаторов — серотонина, норадреналина и дофамина, которые помогают нейронам «общаться» друг с другом. Также при расстройствах настроения играет роль ещё один нейромедиатор — ГАМК, который вырабатывается в головном мозге и тормозит распространение нервных импульсов.

Нейромедиаторы

Например, негативные симптомы шизофрении возникают, когда снижается активность дофамина в мезокортикальной системе головного мозга, а позитивные (психопродуктивные)симптомы появляются, если повышается активность дофаминовых нейронов в мезолимбической системе.

Триггером для психотических шизофренических проявлений обычно являются психотравмирующие обстоятельства или тяжёлые болезни, однако это не обязательное условие для проявления такого расстройства.

В клинической картине и динамике шизоаффективного эпизода психические расстройства разного уровня чередуются между собой. В связи с этим выделяют несколько вариантов развития ШАР:

• Классический вариант — сперва появляются патологические изменения в эмоциональном состоянии пациента — аффективная симптоматика. В зависимости от типа ШАР это может быть депрессия, мания, или смешанный эпизод. Далее такая симптоматика не пропадает, но видоизменяется: на фоне аффекта формируется бред или галлюцинации (иногда вместе), которые затем как бы вытесняют аффективные проявления, выходят на первый план, и становятся ведущими симптомами. Например, у пациента с депрессией появляются идеи самоуничижения, виновности или греховности. Такой человек может считать себя виновным во всех собственных бедах, несчастьях семьи и даже страны. Он может думать, будто совершил «тяжёлый грех», за который «будет наказан Богом, так как ему нет прощения».
• Неклассический механизм развития — аффективные и шизофренические психопродуктивные симптомы кратковременно сосуществуют вместе, но не зависят друг от друга по настроенности и содержанию. Это значит, что к аффективным симптомам присоединяется нетипичный для них бред или галлюцинации. Например, у пациента с депрессией могут появиться идеи, будто он предназначен для особенной миссии, а больного с манией могут преследовать голоса, которые унижают и оскорбляют его.

Стоит отметить, что на этапе развёрнутого бредового или галлюцинаторного расстройства состояние больных очень тяжёлое и обычно их госпитализируют в психиатрический стационар. Пациенты в других стадиях ШАР обычно наблюдаются и лечатся амбулаторно .

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ШАР входит в группу «F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». У шизоаффективного расстройства есть собственный шифр (F25) и классификация, которая позволяет выставить наиболее точный диагноз:

• F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.
• F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
• F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
• F25.8 Другое шизоаффективное расстройство.
• F25.9 Неуточнённое шизоаффективное расстройство .

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Некоторые специалисты применяют альтернативную классификацию. Она не отражает клинического своеобразия ШАР, но учитывает его доминирующие симптомы. На основании этого критерия выделяют:

• аффектодоминантную форму — в эпизодах больше выражена аффективная симптоматика, чем психотическая;
• шизодоминантную форму — в эпизодах больше выражена психотическая симптоматика, чем аффективная .

В динамике ШАР выделяют несколько этапов:

• доманифестный — он может сопровождаться предпсихотическими и лёгкими аффективными симптомами;
• манифестный — непосредственно эпизод ШАР, когда болезнь проявляется максимально;
• интермиссия — период между активными фазами, когда симптомы заболевания временно затухают, но болезнь может проявиться снова;
• ремиссия — временный «перерыв» в болезни, когда симптомы полностью или частично отступают (если ремиссия длительная и качественная, может наступить выздоровление).

Так как через призму аффекта и психоза больной искажённо оценивает окружающую обстановку, в его сознании доминируют неадекватные переживания, идеи и неправильное видение реальности, поэтому его поведение изменяется в худшую сторону. К примеру, пациент в эпизоде ШАР с маниакальным типом течения может в связи с крайне повышенным настроением и бредовыми идеями величия взять большое количество кредитов, накупить множество ненужных вещей или раздать деньги прохожим на улице.

В худших случаях развёрнутого эпизода ШАР больной может проявлять агрессию, направленную против себя и окружающих или быть крайне беспомощным, некоторые пациенты предпринимают попытки самоубийства. В таком случае необходимо, чтобы больного как можно скорее осмотрел врач-психиатр и решил вопрос о госпитализации. Иногда пациента госпитализируют против его воли в соответствии с 29-й статьёй Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» .

В манифестный период больные могут быть временно нетрудоспособны.

Глобально диагностику заболевания можно поделить на несколько этапов:

1. Клиническая беседа с пациентом. В ходе неё врач оценивает психическое состояние пациента, собирает жалобы и анамнез (историю болезни). Он также разговаривает с близкими людьми больного, чтобы наиболее полно оценить его состояние.
2. Физикальное обследование: неврологический и терапевтический осмотр. Он позволяет исключить другие болезни, способные вызвать похожие симптомы, а также выявить возможные сопутствующие патологии. Врачи оценивают неврологический и общесоматический статус пациента: мышечную силу, работу различных систем организма, в том числе двигательной, анализируют его походку, координацию и чувствительность, проверяют рефлексы.
3. Лабораторное исследование. Нет специфических анализов для выявления ШАР, однако пациентам часто назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ на уровень тиреотропного гормона (ТТГ), липидного профиля и глюкозы в крови. Также в больнице определяют вес и индекс массы тела больного. Всё это нужно, чтобы выявить возможные сопутствующие заболевания и уточнить диагноз.
4. Инструментальная диагностика. Она также не позволяет установить ШАР, но помогает исключить сопутствующие болезни. Например, чтобы выявить или исключить сердечно-сосудистую патологию пациентам делают ЭКГ и холтеровское мониторирование. Другие неврологические и органические заболевания головного мозга исследуют с помощью ЭЭГ, ЭхоЭг, и МРТ головного мозга. Наиболее эффективными инструментальными методами являются холтеровское мониторирование и МРТ головного мозга.
5. Другие диагностические исследования. Психопатологическое обследование, проведённое клиническим психологом, помогает уточнить диагноз и проанализировать динамику заболевания на фоне лечения. Также необходимо исключить факт того, что пациент находится под воздействием алкогольных или наркотических веществ. Для этого проводят токсикологическое исследование мочи и крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ШАР проводят:

• с органическими расстройствами и эпилепсией, которые сопровождаются психотической симптоматикой;
• шизотипическими, хроническими бредовыми и острыми психотическими расстройствами;
• болезнями, вызванными употреблением психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя и др.);
• шизофренией, БАР и рекуррентым депрессивным расстройством с психотическими симптомами;
• расстройствами личности и поведения у взрослых.

Подходы к диагностике шизоаффективного психоза довольно разные, так как не все врачи признают ШАР самостоятельным заболеванием. Такое мнение сложилось из-за того, что между шизофренией и БАР существует множество переходных, смешанных форм, для которых характерно одновременное существование признаков обеих болезней. Но такое разделение в рамках шизоаффективного расстройства весьма условно, так как не существует специфических лабораторных или инструментальных методик, способных точно подтвердить ШАР.

В таких «смешанных» случаях в России обычно диагностируют шизофрению, а в США — биполярное аффективное расстройство. Это обусловлено как различиями в принятых классификациях, так и другими аспектами оказания психиатрической помощи. Например, в России получить группу инвалидности и бесплатные лекарства с шизофренией легче, чем с другими диагнозами. В США такой разницы нет. Также там принято откровенно говорить больному о его диагнозе (что до недавних пор было редкостью в России), а диагноз «БАР» или «ШАР» считается менее стигматизирующим, чем шизофрения, поэтому легче воспринимается пациентом .

По большому счёту, шизоаффективное расстройство диагностируют по итогам клинической беседы и динамического наблюдения за больным. В России врачи руководствуются критериями, которые представлены в классификации МКБ-10. Согласно этой классификации, у пациента с ШАР:

1. Есть признаки аффективных расстройств (F30–F32).
2. В течение двух недель или дольше присутствует минимум один из этих симптомов:
3. слуховые галлюцинации (голоса в голове);
4. бред контроля и воздействия, чувство, будто мысли, ощущения и движения пациента созданы кем-то другим;
5. ощущения телепатии, т. е. приёма или передачи мыслей на расстоянии, их открытость или отнятие;
6. разорванность речи и неологизмы (несуществующие, придуманные пациентом слова);
7. стойкий бред, не характерный для культуральных особенностей в регионе пациента;
8. частое появление кататонических симптомов.
9. Есть симптомы шизофрении и аффективных расстройств (представлены одновременно во время одного обострения).
10. Нет органических поражений мозга (F0), исключено употребление психоактивных веществ (F1).

Лечение ШАР проходит в 3 этапа:

• купирующая фаза лечения — это период с начала терапии до наступления ремиссии (главной цели лечения), когда больного больше не беспокоят симптомы соответствующего расстройства (допустимо присутствие остаточных симптомов) и он может нормально работать и общаться с людьми;
• фаза стабилизирующей терапии — следует за купирующей фазой, её главная цель — сохранить и стабилизировать ремиссию;
• поддерживающая (профилактическая или противорецидивная) терапия — предотвращает возвращение шизоаффективных эпизодов и жизнеугрожающих состояний, а также помогает пациенту полностью и надолго восстановиться.

В лечении доминирующую роль играют медицинские препараты. Больному обычно назначают нейролептики, стабилизаторы настроения (тимостабилизаторы), транквилизаторы и антидепрессанты.

При необходимости лекарственные средства комбинируют, чтобы усилить эффективность терапии. В сложных случаях, когда болезнь проявляет устойчивость к медикаментам, используют электросудорожную терапию («электростимуляцию мозга») .

Электросудорожная терапия

Психотерапия

При работе с пациентами с ШАР специалисты используют психокоррекционные и психотерапевтические методы, которые помогают больному заново адаптироваться к социальной и профессиональной жизни. Пациент также учится критически относиться к собственному заболеванию. Врач объясняет ему, почему важно продолжать медикаментозное лечение даже при наступлении ремиссии, и таким образом повышает у него приверженность к терапии в целом .

Такое психотерапевтическое лечение является не менее важным, чем приём препаратов. В ходе психотерапии больной учится адекватно реагировать на кризисные и психотравмирующие ситуации, чтобы впоследствии избежать рецидива.

Психотерапия

Поддерживающая терапия

После того как пациент достиг стойкой ремиссии, ему назначают лечение, которое продолжается от 2 до 5 лет после перенесённого эпизода ШАР (иногда дольше). Желательно, чтобы это была монотерапия (лечение одним препаратом), но в некоторых случаях врачи комбинируют лекарственные средства. Их подбирают с учётом профиля переносимости препарата и его эффективности.

Досрочный отказ от поддерживающей медикаментозной терапии может привести к рецидиву шизоаффективного приступа .

В целом прогноз по ШАР относительно благоприятный как в отношении психического, так и телесного и психоэмоционального здоровья.

По мнению некоторых авторов, шизоаффективный психоз заканчивается выздоровлением. Другие исследователи считают, что у ШАР прогноз лучше, чем у шизофрении, но хуже, чем у БАР. С таким мнением согласны и другие учёные, которые считают, что аффектодоминантная форма ШАР более благоприятная, чем шизодоминантная .

Кроме того считается, что легче справиться с тем шизоаффективным расстройством, которое вызвано психотравмой или стрессовыми событиями, т. е. прогноз хуже, когда провоцирующих факторов не было.

Если не лечить расстройство, риск того, что самочувствие больного ухудшится, значительно повышается. Эпизоды могут стать более частыми и продолжительными, а симптомы более мощными и интенсивными. Кроме того, при отказе от лечения ШАР может трансформироваться в другое, более тяжёлое психиатрическое расстройство, например шизофрению.

Профилактика шизоаффективного расстройства

Специфических мер профилактики ШАР не существует, однако следует соблюдать общие рекомендации:

• обращаться к профильному специалисту при первых тревожных симптомах;
• соблюдать назначения врача;
• вести здоровый образ жизни (быть физически активным, высыпаться, отказаться от наркотиков и алкоголя);
• проходить профилактические осмотры;
• сформировать доброжелательные, здоровые взаимоотношения в различных социальных группах, чаще общаться с близкими людьми (поддержка помогает уменьшить чувство изоляции и повышает уровень благополучия);
• наладить режим труда и отдыха;
• исключить или снизить стрессовые факторы.

Если шизофренией или заболеваниями аффективного спектра страдают близкие родственники, необходимо быть особенно внимательным к своему состоянию и при первых симптомах обращаться к врачу.

1. Психиатрия: руководство для врачей. Том 2 / под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 2012. — 896 с.
2. Чуркин А. А., Мартюшков А. Н. Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. — М., 2010. — 132 с.
3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Шизоаффективное расстройство // MKБ-10. — 2010.
4. Классификация психических расстройств по МКБ-10. F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства // NCPZ. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 05.10.2023.
5. Российское общество психиатров. Психиатрия и медицинская психология: электронный учебник. — 2015.
6. Российское общество психиатров. Шизофрения: клинические рекомендации. — М., 2021.
7. Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании. Статья 29 // КонсультантПлюс. — 2021.
8. Tamminga С. Шизоаффективное расстройство // MSD Manuals. — 2022.
9. Шашкова Н. Г., Сальникова Л. И., Кирьянова Е. М. Шизоаффективное расстройство: современное состояние вопроса // Социальная и клиническая психиатрия. — 2022. — № 3. — С. 63–72.
10. Негода А. С., Рябинина А. С., Орлов Ф. В. Использование электросудорожной терапии для лечения психических расстройств на современном этапе развития психиатрии // Acta Medica Eurasica. — 2019. — № 4. — С. 27–36.
11. Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders (F20-F29) // ICD-10. — 2019.ссылка
12. Kaplan H. I., Sadock B. J., Grebb J. A. Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences, clinical psychiatry. — 7th edition. — Baltimore: Williams & Wilkins Co, 1994. — 920 р.
13. Keck P. E. Jr., McElroy S. L., Strakowski S. M. Schizoaffective disorder: role of atypical antipsychotics // Schizophr Res. — 1999. — № 35. — Р. S5–12.ссылка
14. Goodwin F. K., Jamison K. R. Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression. 2nd edition. — Oxford: Oxford U Press, 2007.
15. Modestin J., Huber A., Satirli E., Malti T., Hell D. Long-term course of schizophrenic illness: Bleuler’s study reconsidered // Am J Psychiatry. — 2003. — № 12. — Р. 2202–2220.ссылка
16. Wy T. J. P., Saadabadi А. Schizoaffective Disorder // StatPearls. — 2023.ссылка