Стеноз позвоночной артерии - симптомы и лечение

Стеноз позвоночной артерии (Vertebral artery stenosis) — это стойкое сужение просвета артерии, снабжающей кровью головной мозг.

Стеноз позвоночной артерии

Человеческий мозг получает около 2/3 крови через сонные и 1/3 через позвоночные артерии. Хотя через позвоночные артерии поступает меньше крови, инсульты в этой области очень опасны и протекают с тяжёлыми внутримозговыми осложнениями и выраженными очаговыми неврологическими симптомами .

Причины стеноза позвоночных артерий:

• атеросклероз — это основная причина заболевания; в возрасте до 70 лет атеросклероз сосудов шеи встречается у 4,8 % мужчин и у 2,2 % у женщин, после 70 лет — у 12,5 % у мужчин и 6,9 % у женщин ;
• патологии костно-мышечной системы (сдавление остеофитами, грыжами дисков и др.);
• сдавление артерии снаружи опухолями;
• тромбоз и эмболия позвоночной артерии;
• расслоение позвоночной артерии;
• фиброзно-мышечная дисплазия и патологическая извитость артерий.

Факторы риска стеноза позвоночных артерий такие же, как и при атеросклерозе других сосудов:

• Пол — у мужчин атеросклероз встречается примерно в два раза чаще, чем у женщин.
• Возраст — чем старше человек, тем выше риск развития атеросклероза.
• Нарушение липидного обмена — к атеросклерозу приводит снижение «хорошего холестерина» (ЛПВП), повышение «плохого холестерина» (ЛПНП) и триглицеридов. Снижение ЛПНП на каждые 10 % уменьшает риск инсульта на 15,6 % .
• Курение — табачный дым повреждает сосуды, увеличивает вязкость крови и вероятность тромбоза. При длительном употреблении табака повышается артериальное давление и снижается уровень ЛПВП, что способствует развитию атеросклероза и стеноза артерий.
• Повышение артериального давления.
• Высокий уровень гомоцистеина в крови, из-за чего повреждается внутренняя оболочка артерий.
• Фиброзно-мышечная дисплазия — аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением.
• Аномалии нормального хода артерии — гипоплазия (артерия меньше нормы), добавочное шейное ребро, которое сдавливает позвоночную артерию, аномалия Киммерли (лишняя дужка в первом шейном позвонке), подвывих шейного позвонка, сдавление артерии спазмированными мышцами шеи, остеофитами и межпозвоночными грыжами .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

• головокружение;
• головная боль;
• диплопия (двоение в глазах);
• онемение вокруг рта;
• расплывчивость и туманность зрения;
• шум в ушах;
• атаксия (нарушение координации);
• обмороки;
• двусторонняя тугоухость.

Симптомы могут проявляться как по отдельности, так и в различных комбинациях, но чаще всего возникают головокружения и головные боли. Проявления болезни зависят от анатомических особенностей сосудистой системы и состояния головного мозга. Симптомов может не быть, если недостаток кровоснабжения компенсируют сонные артерии или вторая позвоночная артерия.

В некоторых случаях без предшествующих симптомов может внезапно произойти инсульт .

Часто пациенты не замечают или не придают значения признакам болезни и списывают частые головные боли и головокружения на повышенное артериальное давление и другие патологии. Такое отношение характерно и для некоторых врачей общей практики . Важно помнить: если после лечения симптомы не исчезают, нужно пройти более тщательное обследование.

Патогенез стеноза позвоночной артерии схож с развитием атеросклероза других сосудов.

Атеросклероз начинается с повреждения стенки артерии каким-либо фактором, например табачным дымом, гомоцистеином или кусочками «плохого холестерина». Повреждённый участок сосуда воспаляется, и в нём возникают благоприятные условия для роста атеросклеротической бляшки.

Атеросклеротическая бляшка

В воспалённой атеросклеротической бляшке находится тканевой тромбопластин — фактор свёртывания крови III.

При резком подъёме давления бляшка может разорваться. Большое количество тромбопластина попадает в кровоток, из-за чего в повреждённом сосуде сворачивается кровь и образуется сгусток — тромб. Оторвавшийся участок бляшки или тромб мигрирует в мозг и перекрывают кровоток в одном из его участков. В результате в бассейне позвоночной артерии возникает ишемический инсульт.

В некоторых случаях механизм нарушения кровоснабжения иной. Кровоток может ухудшаться из-за аномалии хода артерии, например при её перегибе или сдавлении. В результате выраженного изменения кровотока бляшки и тромбы развиваются быстрее.

Читать далееАпноэ во сне: причины, симптомы и лечение

При постановке диагноза указывают наличие полной закупорки артерии и сторону поражения. Если выявлен стеноз, то определяют его степень: сужение до 50 % считается незначимым и может не фиксироваться .

Также при постановке диагноза используется классификация сосудистой мозговой недостаточности А. В. Покровского (1976 г.):

• I степень — симптомов и ишемии головного мозга нет, но поражение сосудов головного мозга подтверждено инструментально.
• II степень — транзиторные ишемические атаки или преходящие нарушения мозгового кровообращения. Признаки очагового неврологического дефицита, такие как головокружение, шаткость походки и двоение в глазах, полностью проходят в течение суток.
• III степень — хроническая сосудистая мозговая недостаточность (дисциркуляторная энцефалопатия). Присутствует общемозговая неврологическая симптоматика или хроническая вертебробазилярная недостаточность без перенесённого ранее очагового дефицита — хроническое ухудшение работы головного мозга из-за нарушения кровоснабжения в базилярной и позвоночных артериях.
• IV степень — перенесённый инсульт. Очаговая неврологическая симптоматика не устранена за сутки и более .

Осложнениями стеноза позвоночной артерии являются транзиторная ишемическая атака и инсульт .

Транзиторная ишемическая атака проходит самостоятельно или устраняется медикаментозно за 24 часа. При полноценном инсульте проявления сохраняются дольше 24 часов, иногда навсегда. При инсульте пациент может сразу погибнуть — летальность составляет 25–30 %, а у выживших часто развивается повторный ишемический эпизод . С возрастом его вероятность повышается.

До момента инсульта невозможно предположить, как именно он проявится и насколько будет опасен.

Стеноз позвоночных артерий, как правило, диагностирует и лечит сосудистый хирург или врач-невролог. В некоторых случаях при сужении сосуда внутри черепа лечением заниматься нейрохирург. На приёме врач подробно расспрашивает пациента: что и как беспокоит, как давно, какие новые симптомы появлялись и через какое время, были ли подобные случаи у бабушки, дедушки или родителей.

Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Часто пациенты не предъявляют конкретных жалоб и стеноз позвоночной артерии становится случайной диагностической находкой .

Лабораторная диагностика

Не существует анализов, которые напрямую указывают на закупорку или сужение позвоночной артерии. Но с помощью биохимического анализа крови или липидограммы можно выявить повышенный уровень общего холестерина или липопротеидов низкой плотности. В таком случае врач обратит внимание на возможный атеросклероз и может назначить или скорректировать терапию для снижения холестерина .

Инструментальная диагностика

Для базового скрининга наиболее доступны:

• ультразвуковая допплерография (УЗДГ);
• транскраниальная допплерография (ТКГД);
• цветное дуплексное сканирование (ЦДС).

Все эти методы относятся к ультразвуковой диагностике, но у каждого есть свои особенности, например ТКДГ показывает состояние сосудов внутри черепа. ЦДС часто комбинируют с ТКДГ, но в отдалённых районах может не быть ЦДС и там выполняют только ТКДГ, которая менее информативна при исследовании сосудов.

Транскраниальная допплерография (ТКГД)

С помощью ультразвуковой диагностики можно выявить полную закупорку позвоночной артерии, но стеноз в некоторых случаях не визуализируется — многое зависит от анатомии хода артерии, аппарата и самого врача. В настоящее время ЦДС позволяет диагностировать поражение позвоночной артерии с точностью около 93 % .

Читать далееАстения: причины, симптомы и лечение

Чтобы уточнить компенсацию кровоснабжения в вертебро-базилярном бассейне и провести дифференциальную диагностику, иногда выполняют отоневрологическое исследование — различные тесты для оценки состояния центральной нервной системы и ЛОР-органов. Результаты тестов анализируют вместе с электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, которые показывают состояние стволовых структур мозга.

При выполнении рентгенографии шейного отдела позвоночника, особенно с функциональными пробами (во время исследования пациент наклоняет голову и разгибает шею), иногда можно получить косвенные данные о возможном сдавлении артерии различными отделами позвоночника.

Наиболее достоверными и точными методами выявления сужения или закупорки позвоночных артерий являются методы ангиографии: компьютерная ангиография или МРТ-ангиография . В рентгенхирургических операционных может выполняться контрастная ангиография (или панангиография), но она не подходит для рутинной диагностики: её делают с помощью пункции, что часто приводит к осложнениям.

КТ, МРТ или контрастная ангиография менее доступны на амбулаторном этапе. В некоторых больницах таких аппаратов нет, и врачи опираются только на результаты УЗИ.

Во время КТ или контрастной ангиографии пациент получает лучевую нагрузку, которая зависит от площади исследуемого участка и конфигурации аппарата. При использовании МРТ-диагностики необходимо, чтобы в организме не было металлических имплантов. УЗИ таких ограничений не имеет и полностью безопасно.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между стенозом, возникшим из-за атеросклероза и вызванным другими причинами:

• патологией костно-мышечной системы — подвывихами позвонков, сдавлением сосудов остеофитами, грыжами дисков, добавочными костными отростками, дужками и спазмированными мышцами;
• сдавлением артерии снаружи опухолями и онкологическими разрастаниями в стенке сосуда;
• тромбозами и эмболиями позвоночной артерии;
• диссекцией, или расслоением, позвоночной артерии;
• фиброзно-мышечной дисплазией и патологической извитостью артерий .

Лечение стеноза позвоночной артерии может быть медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия стеноза позвоночных артерий не отличается от лечения атеросклероза сонных артерий .

При стенозе с острым ишемическим синдромом в бассейне позвоночной артерии часто применяют внутрисосудистый тромболизис. После выявления на ангиографии тромбоза в области устья позвоночной артерии или на уровне шеи необходимо не менее 90 дней принимать антикоагулянты. Варфарин и Аспирин одинаково эффективны после некардиоэмболического инсульта (кардиоэмболический инсульт — это закупорка сосуда тромбом, который попал в головной мозг из сердца). При вторичной профилактике ишемии при вертебро-базилярной недостаточности Тиклопидин помогает лучше, чем Аспирин . Постоянный приём Аспирина (или при непереносимости Клопидогреля) и статинов рекомендуется независимо от наличия симптомов .

Приём статинов (препаратов «от холестерина») показан всем пациентам с атеросклерозом экстракраниальных артерий, т. е. сосудов, расположенных между головой и сердцем. ЛПНП снижают статинами до 100 мг/дл, а после ишемического инсульта — до 70 мг/дл или ниже .

Действие статинов

Многие пациенты не хотят принимать статины, и даже некоторые гастроэнтерологи часто говорят, что не стоит этого делать. Но тут приходится выбирать: либо инсульт, либо приём статинов, но под контролем врача. При приёме этих препаратов необходимо следить за печёночными ферментами и уровенем липидов в крови. При выраженной печёночной недостаточности приём статинов обсуждается с лечащим врачом. Самостоятельно отменять или корректировать лечение нельзя.

Хирургическое лечение стеноза позвоночной артерии

Операции на позвоночных артериях проводят реже, чем на сонных. Это связано с тем, что инсульты в бассейне позвоночной артерии реже приводят к тяжёлым инсультам, потому результат операции не так явно выражен. Кроме того, позвоночные артерии часто не видны на УЗДС.

Показанием к операции являются инсульты и транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярном бассейне. Хроническая вертебро-базилярная недостаточность при стенозе позвоночной артерии редко приводит к развитию инсульта, поэтому хирургическое лечение направлено на устранение её симптомов.

Операцию выполняют в больницах, где есть специализированное сосудистое или нейрохирургическое отделение с реанимацией .

Критерии для выполнения операции на позвоночной артерии:

• патология достоверно подтверждена инструментальным методом диагностики: УЗДГ, ТКДГ, ЦДС, а также на ангиографии при КТ, МРТ или инвазивной ангиографии;
• другие возможные причины симптомов вертебро-базилярной недостаточности исключены, подтверждено, что стеноз позвоночной артерии играет ведущую роль в патогенезе заболевания ;
• симптомы сохраняются при приёме лекарств в течение шести месяцев.

Возможные методики операций при стенозах, извитостях и внешней компрессии позвоночной артерии:

• чресподключичная эндартерэктомия позвоночной артерии — удаление атеросклеротической бляшки из сосуда;
• эндартерэктомия устья позвоночной артерии с истмопластикой с помощью аутовенозной или синтетической заплаты — удаление атеросклеротической бляшки из сосуда и наложение заплатки в область разреза, чтобы артерия не сузилась;
• экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) — соединение артерии на шее с артерией, находящейся в черепе (проводится с трепанацией);
• перевязка устья позвоночной артерии с перемещением её ствола в устье щитошейного ствола, в общую сонную артерию или подключичную артерию — отсечение начального отдела позвоночной артерии и подшивание в более здоровую артерию;
• шунтирование позвоночной артерии внутренней грудной артерией — создание обходного кровотока из внутренней грудной артерии в позвоночную артерию;
• баллонная ангиопластика позвоночной артерии — в сосуде раздувается специальный баллон, благодаря чему артерия расширяется;
• баллонная ангиопластика позвоночной артерии со стентированием — в сосуде раздувается баллон, артерия расширяется, и в неё устанавливается стент — пружинка как от шариковой ручки, чтобы артерия не сужалась .

Баллонная ангиопластика со стентированием

В первые сутки после операции врачи контролируют артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Если появляются признаки нарушения кровообращения, дыхания и работы сердца, возникают проблемы с речью и глотанием, изо рта течёт слюна, то пациента переводят в отделение реанимации. При стабильном состоянии и нормальном дыхании первые 3–4 часа за больным наблюдают в палате пробуждения, затем переводят в отделение. Нерассасывающиеся швы снимают на 6–7 сутки, после создания ЭИКМА — на 9–10 сутки.

Осложнения после операции

При реконструкции начального отдела позвоночной артерии в 2,5–25 % случаев развиваются ранние осложнения, такие как инсульт, кровотечение и повреждение черепных нервов. Летальные исходы возникают в 4 % случаев, а при реконструкции дистального отдела позвоночной артерии — в 2—8 %. Интракраниальное (внутричерепное) шунтирование в 22–55 % случаев сопровождается нарушениями дыхания, работы сердечно-сосудистой системы и приводит к гибели 3–12 % пациентов .

Прогноз при медикаментозном лечении чаще благоприятный: всё зависит от приверженности пациента к лечению и правильно подобранной терапии. При хирургическом вмешательстве, если соблюдены все показания к операции и она выполнена опытным сосудистым хирургом, прогноз тоже благоприятный.

Диспансерное наблюдение после операции проводят невролог и сосудистый хирург, а при внутричерепном вмешательстве — нейрохирург .

Профилактика стеноза позвоночной артерии

Для профилактики стеноза, в том числе повторного (и после операции тоже) необходимо корректировать факторы риска атеросклероза и тромбоза артерий:

• Принимать антиагрегантные препараты, например Аспирин, Курантил, Клопидогрел и Агренокс.
• При наличии дополнительных факторов риска принимать антикоагулянтные препараты. К таким факторам относятся аритмии, тромбоз вен, наличие кава-фильтра и искусственного клапана сердца.
• Контролировать артериальное давление и при необходимости снижать его лекарствами.
• Следить за уровнем холестерина и принимать статины или фибраты (например, Аторвастатин и Розувастатин).
• Отказаться от курения и вести здоровый образ жизни.

Все лекарства следует принимать только по назначению врача. Если требуется операция, но провести её невозможно, пациенты наблюдаются у невролога и сосудистого хирурга, при внутричерепном поражении артерий — у нейрохирурга. Чтобы оценить изменение кровообращения, минимум раз в год, но желательно раз в шесть месяцев нужно повторять УЗДС позвоночных артерий .

1. Покровский А. В., Зотиков А. Е., Юдин В. И. и др. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). — М.: ИРСИСЪ, 2002. — 224 с.
2. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. — М., 2015. — 60 с.
3. Клиническая ангиология: руководство для врачей. Том 1 / под. ред. А. В. Покровского. — М.: Медицина, 2004. — 808 с.
4. Madonis S. M., Jenkins J. S. Vertebral artery stenosis // Prog Cardiovasc Dis. — 2021. — Vol. 65. — Р. 55–59. ссылка
5. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2010. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. — М., 2011. — 192 с.
6. Ассоциация нейрохирургов России. Хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара: клинические рекомендации. — М., 2014. — 32 с.
7. Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 8. — С. 164.
8. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. Вертебрально-базилярная недостаточность. — М., СПб., Ростов н/Д. — 2014. — 26 с.
9. Che W. Q., Dong H., Jiang X. J. et al. Clinical outcomes and influencing factors of in-stent restenosis after stenting for symptomatic stenosis of the vertebral V1 segment // J Vasc Surg. — 2018. — № 5. — Р. 1406–1413. ссылка
10. Wang Y., Ma Y., Gao P. et al. First Report of Drug-Coated Balloon Angioplasty for Vertebral Artery Origin Stenosis // JACC Cardiovasc Interv. — 2018. — № 5. — Р. 500–502. ссылка
11. Jenkins J. S., Stewart M. Endovascular Treatment of Vertebral Artery Stenosis // Prog Cardiovasc Dis. — 2017. — № 6. — Р. 619–625.ссылка
12. Adams H. P. Jr., Bendixen B. H., Kappelle L. J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. — 1993. — № 1. — Р. 35–41. ссылка