Туберкулёз лёгких - симптомы и лечение

Туберкулёз (Tuberculosis) — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex).

Болезнь протекает волнообразно, проявляется многообразными симптомами, поражением различных органов и систем (преимущественно дыхательной), интоксикацией и аллергизацией организма . Под аллергизацией в данном случае подразумевается аллергическая реакция непосредственно на возбудитель туберкулёза, так называемая гиперчувствительность замедленного типа. Именно эта реакция лежит в основе таких методов диагностики, как проба Манту и Диаскинтест .

Лёгкие, поражённые туберкулёзом

Синонимом заболевания, довольно часто встречающимся в литературе, в том числе художественной, является «чахотка», от слова «чахнуть». Вторым, менее распространённым синонимом является «бугорчатка», именно от него произошло современное слово «туберкулёз» (от лат. tuberculum — бугорок; при вскрытии пациентов, умерших от чахотки, врачи древности обнаруживали у них «бугорки» в лёгких).

Исторический очерк

Случаи этого заболевания известны с древних времён. Так, изменения, характерные для туберкулёза позвоночника, были найдены в скелете человека, жившего в каменном веке, порядка 5 тысяч лет назад. Подобные изменения обнаружены и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2–3 тыс. лет до н. э. О наиболее характерных проявлениях туберкулёза — кашле, мокроте, кровохарканье и истощении — писали известные врачи древности: Гиппократ, Гален и Авиценна. В средневековье чахотка была широко распространена во многих странах мира, в том числе и на территории современной России, что подтверждают сохранившиеся исторические очерки и другие документы.

Люди поняли, что туберкулёз заразен, задолго до того, как в принципе стало известно о заразности инфекционных заболеваний. Так, в Вавилонских свитках было прописано право на расторжение брака с женой, заболевшей туберкулёзом, а в некоторых европейских странах существовали законы, регламентирующие сообщение обо всех случаях заболевания туберкулёзом.

Дж. Фракасторо (1478–1553), итальянский врач и учёный эпохи Возрождения, впервые указал на инфекционную природу чахотки и первым в истории использовал в медицинском смысле термин «инфекция».

В те времена туберкулёз считался неизлечимым заболеванием. Именно по этой причине науку о туберкулёзе в 1689 г. Р. Мортон назвал «фтизиологией» (от греч. phthisis — истощение, чахотка, гибель). Он опубликовал монографию под названием «Фтизиология, или Трактат о чахотке». Сейчас более распространён термин «фтизиатрия», подчёркивающий возможность и роль лечения туберкулёза (от греч. iatreia — лечение) .

В 1854 году нашим соотечественником, земским врачом, доктором медицинских наук Нестором Васильевичем Постниковым, чьё имя носит Самарский противотуберкулёзный диспансер, была открыта первая в мире кумысолечебница. Постников доказал эффективность применения кислого кобыльего молока при лечении туберкулёза и включил его в медицинскую практику.

В 1943 году был синтезирован первый противомикробный препарат, обладавший высокой активностью в отношении микобактерий туберкулёза: Стрептомицин. Но, к сожалению, в течение 10 лет он утратил свою эффективность. Однако уже в 1949 году был создан новый препарат, применяемый в противотуберкулёзной практике и по сей день: Изониазид.

С 1961 года в Советском Союзе начали массово проводить флюорографию для выявления туберкулёза лёгких и другой патологии органов грудной клетки .

Распространённость туберкулёза

Согласно сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одна третья часть населения планеты инфицирована туберкулёзными микобактериями. Ежегодная заболеваемость составляет 10 млн человек, смертность — 1,2 млн человек, ещё около 208 тысяч умирают от комбинации туберкулёза с ВИЧ-инфекцией .

Читать далееТуберкулёз половых органов у женщин: причины, симптомы и лечение

В 2020 году большинство новых случаев туберкулёза зарегистрировано в Юго-Восточной Азии (43 %), Африке (25 %) и странах западной части Тихого океана (18 %) .

В России заболеваемость туберкулёзом с 2009 года снизилась на 60,8 %: в 2009 году она составляла 82,6 случаев на 100 тыс. населения, в 2020 году — 34,4 случая, а в 2022 году — 31,1 случаев. Смертность тоже уменьшилась: в 2009 году зарегистрировали 16,7 случаев на 100 тыс. человек, а в 2022 году смертность снизилась на 72,5 % и составила 4,6. Показатели заболеваемости и смертности в регионах уменьшаются неравномерно, но в среднем распространение заболевания снижается .

Дети болеют туберкулёзом реже, чем взрослые. По данным 2020 года, заболеваемость среди детей в возрасте 0–14 лет составляет 6,2 случаев на 100 000, в 15-17 лет — вдвое выше, однако существенно ниже заболеваемости взрослых. Туберкулёз у детей выявляется в основном на профилактических осмотрах и с помощью иммунологических проб.

Возбудитель туберкулёза

Заболевание развивается из-за попадания в организм человека возбудителя туберкулёза — микобактерии туберкулёза (другое её название — бацилла или палочка Коха). Она очень устойчива к неблагоприятным внешним факторам, таким как высушивание, повышенная влажность и перепады температуры (выдерживает нагревание до 80–90 ℃ и охлаждение до -260 ℃). Также эта палочка устойчива к большинству химических и физических факторов, за исключением солнечного света — при воздействии ультрафиолета она погибает через 10–15 минут. Четырёхслойная стенка бактерии, состоящая из миколевых кислот, обеспечивает высокую устойчивость возбудителя к воздействию кислоты, поэтому палочку Коха называют кислотоустойчивой микобактерией .

Микобактерия туберкулёза (палочка Коха) [22]

Как передаётся туберкулёз

Источником заболевания обычно является больной туберкулёзом человек, который выделяет микобактерии в окружающую среду: с выдыхаемым воздухом при туберкулёзе лёгких, с гнойным отделяемым из раны при свищевой форме и с мочой при туберкулёзе мочевыделительной системы.

Однако контакт с больным необязательно приведёт к развитию туберкулёза. Так, при длительном тесном бытовом (семейном) контакте заражаются 4–24 %. Для менее тесного общения эти показатели в 6–10 раз ниже .

Источником заболевания также могут быть животные, больные туберкулёзом (как правило, крупный рогатый скот).

Выделяют следующие пути заражения туберкулёзом:

• Воздушно-капельный: при кашле, чихании, разговоре или пении. Бактерия выделяется вместе с капельками мокроты — крупные капли быстро оседают на поверхностях, а мелкие остаются во взвешенном состоянии в воздухе до 2–3 часов.
• Воздушно-пылевой: микобактерии туберкулёза, выделяемые с каплями мокроты, оседают в почве и на поверхностях в помещении, где длительное время находится пациент. Затем эти капли высыхают и поднимаются в воздух в виде пылевой взвеси. Именно поэтому важно проводить влажную уборку палаты или квартиры, в которой находится пациент.
• Контактный: палочка Коха накапливается на предметах, используемых пациентом. По этой причине необходимо уменьшить количество предметов обихода и убрать из помещения ковры, шерстяные пледы, мягкие игрушки и книги.
• Вертикальный (внутриутробный): самый редкий вид заражения туберкулёзом, тем не менее передача инфекции от матери к плоду возможна.
• Алиментарный: туберкулёзная микобактерия, попавшая в молоко или мясо животных, больных туберкулёзом, также может быть причиной инфицирования. По организму она распространяется через лимфатические узлы желудочно-кишечного тракта. Такой способ заражения чаще встречается в детском возрасте .

Заражение туберкулёзом лёгких происходит преимущественно воздушно-капельным путём. При тесном бытовом контакте этот путь является доминирующим.

Воздушно-капельный путь заражения туберкулёзом

Отдельных исследований по передаче возбудителя туберкулёза лёгких через общую посуду не проводилось, поскольку тесный бытовой контакт обычно предполагает сразу несколько способов передачи инфекции. Тем не менее риск заразиться туберкулёзом при использовании общей посуды существует.

Поцелуи повышают риск заражения, так как они предполагают обмен слюной, в которой может содержаться туберкулёзная палочка и и вдыхание большей части воздуха с высокой концентрацией микобактерий.

Вероятность заражения туберкулёзом в транспорте или от соседа по подъезду невысока, но не равна нулю.

Группы риска

Читать далееТуберкулез почек: причины, симптомы и лечение

В группе высокого риска находятся люди с иммунодефицитными состояниями: ВИЧ-инфицированные и пациенты, принимающие препараты, которые снижают иммунитет (например, для лечения аутоиммунных заболеваний и после трансплантации органов).

Также существуют социальные группы риска:

• люди без определённого места жительства;
• осуждённые, находившиеся в местах лишения свободы;
• мигранты;
• люди, ведущие асоциальный образ жизни (страдающие алкоголизмом или наркоманией).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период, т. е. промежуток времени от заражения до проявления первых симптомов, может составлять от трёх месяцев до нескольких лет. И даже на начальных этапах развития туберкулёз может никак себя не проявлять.

Туберкулёз лёгких сопровождается многообразием клинических проявлений, которые зависят от тяжести заболевания, его длительности и распространённости процесса.

Все симптомы туберкулёза можно разделить на две группы:

• синдром интоксикации: небольшая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно во время сна, так называемый симптом ночных потов), уменьшение аппетита, снижение веса, повышение температуры до субфебрильных цифр (как правило, не более 37,5 ℃) в основном в вечерние часы;
• симптомы поражения дыхательной системы: сухой или влажный кашель (может сопровождаться кровохарканьем при длительно протекающем туберкулёзе), боли в грудной клетке при вовлечении в воспалительный процесс плевры (оболочки лёгкого), одышка при обширном поражении лёгких или обструкции (нарушения проходимости) бронхов.

Как можно заметить, специфических симптомов, т. е. характерных только для этого заболевания, у туберкулёза лёгких нет. Поэтому работники всех медицинских учреждений и всех специальностей проявляют настороженность при оказании помощи пациентам с подобными жалобами.

Поскольку нет достоверных симптомов, опираясь на которые пациент может самостоятельно диагностировать у себя туберкулёз, обязательным и единственным массовым доступным методом диагностики болезни на ранних стадиях является ежегодное прохождение флюорографии или рентгенографии лёгких .

Симптомы туберкулёза у детей

Клиническая картина туберкулёза у детей отличается от таковой у взрослых. Для детей характерно развитие первичных форм туберкулёза, которые при лечении, как правило, протекают благоприятно, без ярких симптомов, чаще бессимптомно. Выраженные симптомы у детей возникают при осложнённых формах и распространённых процессах, что встречается значительно реже, чем у взрослых .

Как устроена дыхательная система

Дыхательная система — это комплекс функционально взаимосвязанных органов, обеспечивающих внешнее дыхание, т. е. газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. В этой системе выделяют дыхательные органы (лёгкие) и дыхательные пути.

Дыхательная система

Дыхательные пути подразделяются на верхние (наружный нос, полость носа, носоглотка, ротоглотка) и нижние (гортань, трахея, бронхи — так называемое трахеобронхиальное дерево).

Лёгкие — это парный дыхательный орган, который обеспечивает внешнее дыхание. Каждое лёгкое имеет сегментарно-долевое строение: лёгкое делится на доли, доли — на сегменты, сегменты — на субсегменты. Так, в правом лёгком находится три доли, в левом — две. Оба лёгких имеют 10 сегментов.

Доли лёгких

Чаще всего туберкулёз развивается в 1 и 2 сегментах (задне-верхних отделах верхних долей лёгких), а также в 6, задне-верхнем сегменте нижних долей лёгких.

Отдельно следует остановиться на плевре — оболочке лёгкого, которая обильно снабжается кровью и имеет нервные окончания, в том числе болевые рецепторы. Выделяют два листка плевры: висцеральный (покрывающий непосредственно лёгкое) и париетальный (выстилающий полость грудной клетки изнутри). Плевра синтезирует плевральную жидкость, обеспечивая скольжение между висцеральным и париетальным листками во время дыхательных движений .

Как развивается туберкулёз

Возбудитель туберкулёза попадает в лёгкие вместе с вдыхаемым воздухом и оседает на стенках альвеол или бронхов. Здесь существует четыре варианта развития событий:

1. При помощи механизмов защиты, которыми обладают дыхательные пути (чихание, кашель, работа системы микроворсинок, выстилающих внутреннюю поверхность дыхательных путей) микобактерия туберкулёза может быть удалена из дыхательной системы, не вступив в контакт с иммунными клетками.
2. Возбудитель туберкулёза встречается с иммунокомпетентными клетками — макрофагами, в результате запускается цепочка реакций, называемых клеточно-опосредованным иммунитетом. Макрофаги захватывают, поглощают и «переваривают» бактерию, после чего запускается целый каскад иммунных реакций, направленных на подавление роста и размножения микобактерии. Однако особенностью микобактерии туберкулёза является способность тормозить и угнетать функции макрофагов: иммунная клетка захватывает, поглощает бактерию, но «переваривания» не происходит. В таком случае микроб, даже поглощённый макрофагом, может сохранять жизнеспособность и продолжить размножение. Продукты жизнедеятельности бактерии со временем вызывают гибель макрофага, и туберкулёзная палочка вновь оказывается «на свободе» (вне клетки). Если иммунная реактивность организма достаточная, то высвободившиеся из погибшего макрофага микобактерии повторно захватываются иммунными клетками — это происходит до тех пор, пока развитие микобактерии туберкулёза не прекратится (возбудитель погибает или переходит в спящее состояние). Таким образом развивается латентная туберкулёзная инфекция.
3. При быстром росте и размножении микобактерий скорость их поглощения макрофагами недостаточна. Так развивается заболевание, известное как первичный туберкулёз.
4. Возбудитель попадает в организм и переходит в спящее состояние, но на фоне различных стрессовых факторов переходит в фазу роста. Так развивается вторичный туберкулёз .

Проникая в ткани, возбудитель вызывает воспалительную реакцию, при которой разрушаются ткани лёгкого или иного органа. Итогом такой реакции является специфический (казеозный или «творожистый») некроз. Гнойные массы, содержащие микобактерию, «расплавляют» ткань лёгкого, объём поражения при этом увеличивается. Как только процесс достигает бронхов, микобактерия туберкулёза попадает в окружающую среду, который человек выделяет вместе с мокротой при разговоре, кашле и чихании .

Выделяют первичные и вторичные формы туберкулёза. При первичных формах микобактерия, сохранившая жизнеспособность внутри макрофага, попадает в лимфатическую систему, а затем распространяется по организму. Связано это с тем, что иммунная клетка, поглотившая микроб, не остаётся на месте. Таким образом, с током лимфы может происходить обсеменение других участков лёгких или палочка может мигрировать за пределы дыхательной системы.

Вторичные формы туберкулёза развиваются при повторной активации возбудителя, которые ранее попал в организм, но был угнетён иммунной системой и находился в спящем состоянии.

В патогенезе туберкулёза лёгких выделяют два последовательных этапа:

• инфицирование — проникновение микобактерии туберкулёза в лёгкие;
• заболевание — развитие патологических изменений и нарушение нормальной работы лёгких.

Важно отметить, что от инфицирования туберкулёзом до заболевания может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

По локализации туберкулёзного процесса выделяют:

• туберкулёз органов дыхания;
• туберкулёз нервной системы;
• туберкулёзный менингит;
• менингеальная туберкулёма;
• туберкулёз костей и суставов;
• туберкулёз мочеполовых органов;
• туберкулёз надпочечников;
• туберкулёз периферических лимфатических узлов;
• туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
• туберкулёз глаз;
• туберкулёз уха;
• туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Туберкулёз органов дыхания по симптомам и данным рентгенологического обследования делится на следующие виды:

• первичный туберкулёзный комплекс — это форма первичного туберкулёза, характеризующаяся воспалительными изменениями в лёгочной ткани, поражением внутригрудных лимфатических узлов и воспалением лимфатических сосудов (лимфангитом);
• туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — различают «малую», инфильтративную и туморозную (опухолевидную) формы;
• диссеминированный туберкулёз лёгких — по превалирующему пути диссеминации, т. е. распространения, выделяют гематогенный (распространение с кровью), лимфогенный (с лимфой) и смешанный туберкулёз;
• милиарный туберкулёз — в некоторых источниках его выделают как одну из форм диссеминированного туберкулёза, но для этой формы характерно наличие очагов отсева в органы внелёгочной локализации (сердце, почки, селезёнку, нервную систему и т. д.);
• очаговый туберкулёз — характеризуется наличием фокусных образований, т. е. локализованного очаг поражения ткани, размером до 10 мм;
• инфильтративный туберкулёз — наличие фокусных образований размером более 10 мм;
• казеозная пневмония — одна из тяжёлых форм туберкулёза, поражение может быть ограничено одной долей или распространяться на несколько долей лёгкого, протекает с выраженной интоксикацией и массивным бактериовыделением;
• туберкулёма лёгких — фокус казеозного некроза более 10 мм, окружён фиброзной (плотной) капсулой;
• кавернозный туберкулёз лёгких — характеризуется наличием полости, или каверны;

Прогрессирование туберкулёза. Кавернозная форма

• фиброзно-кавернозный туберкулёз — это вариант хронического длительного процесса с наличием каверны с фиброзными (грубыми рубцовыми) стенками и массивным бактериовыделением;
• цирротический туберкулёз — при такой форме превалирует разрастание грубой рубцовой ткани в лёгких без полостей;
• туберкулёзный плеврит — поражение плевры (оболочки лёгкого), что, как правило, сопровождается наличием жидкости в плевральной полости, которая уменьшает эффективный объём лёгкого; может быть как отдельной формой, так и осложнением туберкулёза лёгких при непосредственной близости туберкулёзного процесса к плевре;
• туберкулёз бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей;
• туберкулёз органов дыхания, который протекает на фоне какого-то профессионального пылевого заболевания (кониотуберкулёз), например силикоза или асбестоза .

По патогенезу выделяют первичный и вторичный туберкулёз.

По фазе процесса:

• инфильтрация, обсеменение и распад;
• рассасывание, уплотнение, рубцевание и обызвествление.

По наличию бактериовыделения:

• с бактериовыделением (МБТ+), или открытая форма;
• без бактериовыделения (МБТ-), или закрытая форма.

Открытая и закрытая форма — это устаревшая, разговорная интерпретация наличия или отсутствия бактериовыделения.

По чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам:

• лекарственно чувствительный;
• лекарственно устойчивый .

К осложнениям заболевания относятся:

• лёгочное кровотечение и кровохарканье;
• спонтанный пневмоторакс;
• инфекционно-токсический шок;
• плеврит;
• формирование свищей (ходов, которые могут соединять поражённые области с поверхностью тела);
• ателектаз (спадение ткани лёгкого);
• амилоидоз (накопление в клетках патологически нерастворимого белка-амилоида);
• перикардит;
• посттуберкулёзный стеноз (сужение) трахеи и крупных бронхов;
• посттуберкулёзные бронхоэктазы (расширение бронхов);
• аспергилома (грибковые бляшки в полостях лёгких);
• бронхиолит (воспаление бронхиол) .

Рассмотрим подробнее основные осложнения.

Лёгочное кровотечение и кровохарканье

Кровохарканьем называют незначительное выделение крови в виде прожилок или примеси в мокроте. Если объём выделенной за сутки крови колеблется в пределах 50–100 мл, то речь идёт о кровохарканье, если превышает 100 мл, то это лёгочное кровотечение.

Причиной кровохарканья является разрыв стенок кровеносных сосудов из-за повышения давления в малом круге кровообращения (лёгочном круге), снижения свёртываемости крови и высокой проницаемости сосудистой стенки в зоне воспалительных изменений.

Симптомы: при кашле появляется чувство сдавления за грудиной и нехватки воздуха. Затем с характерным «клокотанием» изо рта выделяется алая пенистая кровь.

До открытия и применения противотуберкулёзных препаратов туберкулёз часто осложнялся лёгочным кровотечением. Сейчас это редкое осложнение, которое возникает при длительно протекающих, запущенных формах туберкулёза лёгких.

Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному спадению лёгкого.

Пневмоторакс

Различают два вида пневмоторакса:

• Клапанный пневмоторакс. Перфорация выступает в роли клапана (закрытая в фазу вдоха, открытая во время выдоха), в результате чего объём воздуха в плевральной полости увеличивается и происходит спадение лёгкого. Пациент при этом испытывает внезапную резкую боль, которая сменяется нарастающей одышкой.
• Закрытый пневмоторакс. Развивается при быстром самостоятельном закрытии перфорации с сохранением воздуха в плевральной полости и спадением лёгкого без нарастания симптомов. В ряде случаев такой вид пневмоторакса может протекать бессимптомно.

Пневмоторакс возникает при непосредственной близости очага воспаления или каверны к плевре (краю лёгкого).

Инфекционно-токсический шок

Это тяжёлое состояние, вызванное массивным попаданием микобактерий туберкулёза в кровь. Может возникать при быстро прогрессирующих формах заболевания, сопровождающихся значительным поражением лёгочной ткани и большим количеством гнойно-некротических масс (казеоз). К таким формам относится острый туберкулёзный сепсис, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Сепсис

При таком состоянии токсины, выделяемые возбудителем туберкулёза в кровь, нарушают нормальное взаимодействие иммунных клеток, а биологически активные вещества (серотонин, гистамин, интерлейкин и т. д.) начинают действовать как вторичные повреждающие агенты.

Основные нарушения при инфекционно-токсическом шоке затрагивают:

• кровообращение (снижается системное артериальное давление);
• микроциркуляцию (нарушается кровообращение на уровне мелких капилляров, что вызывает кислородное голодание тканей и образование микротромбов);
• гемостаз (повышается свёртываемость крови);
• полиорганная дисфункция или недостаточность (токсины повреждают ткани различных органов и систем).

В результате может возникать дыхательная и сердечная недостаточность, а повышение проницаемости сосудов может привести к отёку головного мозга и других органов.

Выделяют несколько этапов развития инфекционно-токсического шока:

1. Компенсированный — возникает тревога и двигательное беспокойство, повышается температура, учащается пульс, появляется одышка, бледность кожи и синюшность (цианоз) губ.
2. Субкомпенсированный — артериальное давление снижается до 50 % от нормы, падает температура, усиливается синюшность губ и носогубного треугольника.
3. Декомпенсированный — артериальное давление резко снижается менее чем до 50 % от нормы, нарушается ритм сердца, возникает угнетение сознания, появляется бледность и цианоз кожи, резко снижается объёма мочеиспускания, повышается кровоточивость.
4. Рефрактерный, или необратимый, шок — различных органов и систем перестают нормально работать, развивается кома, нарушается дыхание; введение лекарственных препаратов на этом этапе уже не помогает.

Лёгочное сердце

Развивается при остро прогрессирующих или хронических формах туберкулёза лёгких. Характеризуется повышением давления в лёгочных артериях (малом круге кровообращения) и развитием сердечной недостаточности.

Причины такого состояния:

• сокращение объёма сосудов лёгочной системы из-за фиброзных или цирротических процессов, эмфиземы, хирургического удаления части или целого лёгкого;
• наличие спаек, нарушающих подвижность лёгких и деформирующих грудную клетку;
• снижение концентрации кислорода в альвеолах, из-за чего повышается давление в малом круге кровообращения.

К причинам повышения давления в малом круге также относят сужение просвета капилляров, повышение вязкости крови и снижение вентиляции в альвеолах.

Проявляется лёгочное сердце одышкой, цианозом и ощущением удушья. Поскольку речь идёт об осложнении туберкулёза, то клиническая картина также может сопровождаться появлением или усилением кашля и хрипами в лёгких .

Плеврит

Это воспаление плевры, при котором в плевральной полости появляется серозная жидкость. В большинстве случаев туберкулёзный плеврит — это осложнение лёгочных форм туберкулёза, как самостоятельная клиническая форма он развивается крайне редко.

По механизму появления выделяют три формы:

• Аллергический плеврит. Возникает при повышенной реактивности иммунной системы к туберкулёзной инфекции, что сопровождается выделением жидкости плевральными листками.
• Перифокальный плеврит. Возникает при непосредственной близости фокуса воспаления к плевре. В этом случае висцеральный плевральный листок вовлекается в воспалительный процесс.
• Туберкулёз плевры. Возникает при попадании микобактерии в плевру по кровеносным, лимфатическим сосудам или контактным путём. Может быть изолированной формой туберкулёза, если нет изменений в других органах.
• Эмпиема плевры. Возникает при скоплении в плевральной полости гнойных масс. Может развиваться при распространённом казеозном процессе или прорыве стенки каверны и излитии гнойных масс в плевральную полость.

Эмпиема плевры

• Панцирный плеврит. Это редкая форма, при которой в плевре, в местах её поражения туберкулёзом, откладывается кальций .

Основным симптомом плеврита является выраженная одышка, которая постепенно нарастает по мере увеличения объёма накопившейся жидкости. Также может появиться боль различной степени выраженности. Она усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону и ослабевает при увеличении объёма накопившейся жидкости .

При подозрении на туберкулёз нужно обратиться к терапевту в поликлинику по месту жительства. Доктор проведёт необходимые обследования и при наличии показаний выдаст направление к фтизиатру в противотуберкулёзный диспансер.

Если был контакт с больным туберкулёзом, то следует обязательно посетить врача. Можно напрямую обратиться в противотуберкулёзный диспансер, где будет проведено обследование, либо посетить своего участкового терапевта, который выдаст направление к фтизиатру. На основании результатов обследования врач-фтизиатр решит, необходимо ли профилактическое лечение.

Сбор жалоб и анамнеза

Во время консультации врач-фтизиатр обращает внимание:

• на наличие предыдущих эпизодов туберкулёза;
• контакт с больными туберкулёзом лёгких (на работе, в семье, в общежитии, на лестничной площадке и т. д.);
• аномальные реакции в детстве на кожные пробы (Манту, Диаскинтест);
• пребывание в местах лишения свободы;
• наличие хронических заболеваний из группы риска: сахарного диабета, язвы желудка, профессиональных болезней лёгких, таких как пневмокониоз;
• приём препаратов, снижающих иммунитет (кортикостероидов, цитостатиков);
• регулярность прохождения профилактических осмотров в поликлинике или на работе;
• наличие ВИЧ-инфекции.

Физикальное обследование

Для больных туберкулёзом лёгких характерно относительно удовлетворительное состояние. При аускультации (выслушивании с помощью фонендоскопа) дыхание может быть чистым и правильным, но могут быть и сухие, а иногда и влажные хрипы. Однако ни в том, ни в другом случае нельзя подтвердить или опровергнуть диагноз туберкулёза. Запущенные (поздно выявленные) формы туберкулёза сопровождаются среднетяжёлым или тяжёлым состоянием.

Лабораторные и инструментальные исследования

При обращении в противотуберкулёзный диспансер будет назначен диагностический минимум, который включает следующие лабораторно-клинические обследования:

• общий анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой;
• общий анализ мочи;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки (чтобы выявить изменения в них);
• Диаскинтест (позволяет выявить иммунный ответ на микобактерию туберкулёза, что свидетельствует о контакте с ней иммунной системы) — положительный результат этого теста указывает на заражение микобактерией туберкулёза;
• анализ мокроты (для выявления в ней микобактерий туберкулёза) — не менее двух раз.

Диаскинтест

Чтобы исследовать мокроту, используют следующие способы:

• Бактериоскопический метод (визуализация мазка мокроты под микроскопом, чтобы выявить в ней КУМ — кислотоустойчивых микобактерий).
• ПЦР-диагностику мокроты для выявления в ней генетического материала (ДНК) микобактерии туберкулёза. Также это исследование позволяет идентифицировать, типировать возбудителя и определить наличие генов, отвечающих за устойчивость к противотуберкулёзным препаратам (Изониазиду, Рифампицину, фторхинолонам).
• Посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды. Окончательный отрицательный результат оценивается на жидких средах через 42 дня, на плотных — через 85 суток. При росте возбудителя туберкулёза положительный результат посева может быть получен раньше .

Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования могут включать компьютерную томографию лёгких, УЗИ органов грудной клетки, T-spot TB, квантифероновый тест.

T-spot TB и квантифероновый тест — это иммунологические методы обследования, альтернатива Диаскинтесту. При проведении квантиферонового теста определяется гамма-интерферон в крови, который вырабатывают Т-лимфоциты при встрече с микобактерией туберкулёза.

При Т-spot TB определяют количество самих Т-лимфоцитов в крови, реагирующих на микобактерии туберкулёза в организме.

Также врач может назначить микробиологический анализ плевральной жидкости (при плеврите) на микобактерии туберкулёза, биопсию изменённого участка лёгких и фибробронхоскопию с забором промывных вод на микробиологический анализ.

Фибробронхоскопия

Дифференциальная диагностика

В зависимости от симптомов и рентгенологических изменений врачу-фтизиатру необходимо отличить туберкулёз от других заболеваний:

• внебольничной пневмонии;
• пневмокониоза;
• гистиоцитоза Х;
• фиброзирующего альвеолита;
• метастатического поражения лёгких;
• рака лёгкого;
• мезотелиомы;
• доброкачественных опухолей лёгкого;
• кисты лёгкого;
• саркоидоза;
• лимфогранулематоза;
• микобактериоза .

Терапия туберкулёза лёгких проводится в определённой последовательности:

1. Лечение в стационаре круглосуточного пребывания. В стационаре противотуберкулёзные препараты вводятся наиболее эффективными способами — внутримышечно и внутривенно. Кроме того, пациент находится под круглосуточным наблюдением, поэтому при развитии побочных эффектов, связанных с приёмом лекарств, медицинский персонал сможет мгновенно отреагировать. Также лечение в стационаре позволяет изолировать заразных пациентов до прекращения бактериовыделения, подтверждённого лабораторными методами.
2. Лечение в стационаре дневного пребывания. Можно находиться дома с родными и близкими, но необходимо ежедневно посещать стационар для внутривенных или внутримышечных процедур.
3. Санаторно-курортное лечение. Проводится в санатории, к приёму препаратов добавляется комплекс реабилитационных мероприятий.
4. Амбулаторное лечение. На этом этапе лекарства в виде таблеток можно получать в процедурном кабинете амбулаторного противотуберкулёзного диспансера.

Этапность лечения выбирается в зависимости от состояния пациента — заразен ли он, какая терапия ему нужна, требуется ли хирургическое лечение. Так, больной может получать лечение только амбулаторно либо пройти все перечисленные этапы .

Комплекс лечебных мероприятий разрабатывается с учётом индивидуальных особенностей организма и может включать: двигательный режим, диету, приём лекарств, коллапсотерапию и хирургическое лечение.

Двигательный режим

Активность должна зависеть от тяжести состояния. Так, в острой фазе заболевания необходим абсолютный покой (постельный режим). По мере ослабевания симптомов острой фазы и улучшения самочувствия назначают щадящий режим (относительного покоя). При этом режиме дневное пребывание в постели ограничивается 4–5 часами, кратковременные прогулки составляют 1–2 часа в день, допустима гигиеническая гимнастика, при наличии показаний — лечебная физкультура.

После полной ликвидации острых симптомов назначают тренировочный режим. Дневное пребывание в постели для больных молодого и среднего возраста не должно превышать 2 часов, для пожилых пациентов — не более 5 часов. Продолжительность дневных прогулок теперь составляет до 3–4 часа, расширяются физические упражнения — предполагается лечебная гимнастика со средней нагрузкой.

Диета

Лечебное питание направлено на нормализацию нарушенного обмена веществ и является одним из важных факторов эффективности лечения. Рацион должен содержать сбалансированное количество жиров, углеводов, много белка (1,5–2 г/кг массы тела в сутки), витамины и иметь высокую энергетическую ценность (в зависимости от двигательного режима от 2100 до 3600 ккал/сутки).

Химиотерапия

Это этиотропное лечение, т. е. направленное на борьбу с возбудителем заболевания. Включает приём препаратов, вызывающих гибель (бактерицидный эффект) или подавление размножения (бактериостатический эффект) микобактерий туберкулёза. Такие препараты назначаются с учётом чувствительности обнаруженной микобактерии к противотуберкулёзным препаратам.

Лечение проходит в два этапа:

1. Интенсивная фаза — назначают минимум 4–5 противотуберкулёзных препаратов. Такое лечение позволяет подавить острую фазу заболевания, уменьшить бактериальную агрессию, предотвратить развитие лекарственной устойчивости, остановить распространение процесса, прекратить бактериовыделение (при наличии) и закрыть повреждённые полости. В зависимости от объёма поражения лёгких, режима химиотерапии и динамики течения заболевания длительность данной фазы варьирует от 2 до 10 месяцев.
2. Фаза продолжения — количество принимаемых препаратов может быть снижено, но не более чем до 2–4 в зависимости от режима химиотерапии. В крови при этом должна поддерживаться достаточная концентрация противотуберкулёзных препаратов, воздействующих на сохранившиеся в организме микобактерии. Целью терапии на этом этапе будет дальнейшее подавление роста и размножения возбудителя, закрепление эффекта от антибиотиков и снижение вероятности рецидива. Длительность фазы продолжения составляет от 4 до 10 месяцев.

Патогенетическое лечение

Подразумевает применение лекарств, которые устраняют побочные реакции основных препаратов и повышают эффективность лечения. В интенсивную фазу патогенетическое лечение направлено на снижение воспаления, гипоксии и предупреждение токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов. В фазе продолжения такая терапия позволяет усилить восстановительные процессы в организме.

Основные препараты, используемые в патогенетической терапии: глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон), витамин Е, Натрия тиосульфат, гепарин. Также могут применяться физиотерапевтические методы: лазер, ультразвук, индуктометрия (но они противопоказаны в остром периоде заболевания).

Для снижения интоксикации применяют внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и плазмаферез (фильтрацию плазмы крови) .

Плазмаферез

Коллапсотерапия

В разные периоды времени для лечения туберкулёза лёгких использовались следующие методы:

• Искусственный пневмоторакс — широко применялся в доантибактериальный период фтизиатрии. С появлением противотуберкулёзных препаратов долгое время оставался вспомогательным методом лечения. Во время этой процедуры через иглу в плевральную полость вводился газ, таким образом достигалось спадение лёгкого. Снижение эластического натяжения ткани лёгкого и относительный двигательный покой позволяли ускорить восстановительные процессы. Достоинством такого лечения было быстрое закрытие полостей (каверн), которого не удалось достичь консервативными методами. Также искусственный пневмоторакс эффективен при лёгочном кровотечении. В настоящее время применяется крайне редко.
• Искусственный пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость через иглу. Повышение давления в брюшной полости ограничивает подвижность диафрагмы, благодаря чему происходит расслабление и снижение эластического напряжения нижних отделов лёгких. Пневмоперитонеум безопаснее, чем искусственный пневмоторакс: возникает меньше осложнений и исключена травма лёгкого. Этот метод используется и в настоящее время.
• Клапанная бронхоблокация — это современный, малоинвазивный, безопасный метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений, сертифицированный в 2011 году . Лечебный эффект достигается с помощью целенаправленной гиповентиляции (т. е. уменьшается участие в дыхании) конкретной доли, сегмента или субсегмента лёгкого. В бронх, дренирующий поражённый участок, устанавливается клапан. На выдохе он позволяет воздуху или бронхиальному содержимому выйти из очага поражения, но на вдохе не даёт воздуху поступать. Тем самым обеспечивается дыхательный покой поражённого участка лёгкого.

Клапанная бронхоблокация

Хирургическое лечение

Удаление (резекция) поражённой части лёгкого также может стать частью комплексной терапии. Резекция проводится только при приёме противотуберкулёзных препаратов.

Цели оперативного вмешательства:

• удалить деструктивные изменения в лёгких, которые не удалось закрыть с помощью консервативной терапии;
• ликвидировать опасные для жизни осложнения, такие как эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс и лёгочное кровотечение;
• снизить вероятность рецидива заболевания, удалив большие остаточные изменения.

В зависимости от объёма резекции выделяют четыре вида операции:

• клиновидная (атипичная или краевая) резекция лёгкого — применяется, если очаг поражения расположен вблизи края лёгкого;
• сегментарная резекция (сегментэктомия) — проводится при поражении одного или нескольких соседних сегментов лёгкого;
• долевая резекция (лобэктомия) — при вовлечении всей доли лёгкого;
• резекция лёгкого (удаление лёгкого — пневмонэктомия) — при поражении всех долей лёгкого .

У резекции лёгкого, как и у любой операции, есть свои риски и осложнения. Согласно ряду исследований, наиболее частым осложнением становится замедленное расправление лёгкого после операции — в 19–23 % случаев. Обострение туберкулёзного процесса возникает в 2–3,4 % случаев, а несостоятельность шва, послеоперационное кровотечение, развитие пневмонии и тромбоэмболия — менее чем в 1 %. Летальность, связанная с послеоперационными осложнениями, составляет не более 4 % .

Реабилитация

Туберкулёз лёгких в 86–96 % случаев не проходит бесследно и оставляет свой «след» в лёгких: плотные очаги, фиброз, каверны, уплотнения, бронхоэктазы и эмфизему лёгких. Всё это влияет на анатомию лёгких, в результате чего нарушается дыхание. Поэтому пациентам после лечения необходима реабилитация .

Лёгочная реабилитация — это комплекс мероприятий, включающий физические тренировки и образовательные программы, направленные на улучшение физического и эмоционального состояния пациента. Такая реабилитация предполагает физические тренировки: аэробные нагрузки, тренировку дыхательных мышц и силовую тренировку рук и ног (без утяжеления). Наиболее безопасным видом спорта, отвечающим указанным требованиям, считается плавание в бассейне.

Также важна коррекция питательного (нутритивного) статуса: достаточная суточная калорийность, пропорциональная интенсивности физических нагрузок, потребление белка из расчёта 1,5–2 г/кг массы тела в сутки, сбалансированное питание, включающее витамины и микроэлементы. Реабилитация позволяет повысить работоспособность и устойчивость к физической нагрузке .

Без противотуберкулёзной терапии прогноз неблагоприятный: заболевание будет прогрессировать, увеличится объём поражения лёгких, человек станет заразным для окружающих, а потом погибнет. По данным ВОЗ, без лечения больной, не имеющий ВИЧ-инфекции, умирает в 45 % случаев, а ВИЧ-инфицированный пациент также без лечения погибает практически в 100 % случаев .

Важно понимать, что туберкулёз лёгких — это излечимое заболевание, которое имеет благоприятный прогноз при доверительном отношении врача и пациента и при строгом соблюдении всех рекомендаций врача. Но, безусловно, это заболевание требует длительного лечения — от 6 до 20 месяцев. Прогноз лучше при своевременной терапии противотуберкулёзными препаратами и приверженности пациента к лечению.

Прогноз ухудшается при наличии следующих факторов:

• Устойчивость микобактерии туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам.
• Курение — табачный дым является дополнительным фактором интоксикации организма, снижающим иммунные силы организма. Также вдыхаемый дым повышает вязкость бронхиального секрета и нарушает движения ресничек мерцательного эпителия, выстилающих стенки дыхательных путей, что препятствует естественному очищению трахеобронхиального дерева.
• Наличие заболеваний, снижающих иммунитет: сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови.
• ВИЧ-инфекция и иммунный статус заражённого человека (количество CD4 клеток в крови).
• Приём препаратов, снижающих иммунитет. Такие лекарства часто назначают при аутоиммунных заболеваниях (например, при системной красной волчанке, склеродермии и т. д.), рассеянном склерозе, а также после пересадки органов.
• Наличие полостей деструкции лёгочной ткани.

Также прогноз лучше при лечении впервые выявленного туберкулёза и хуже при рецидиве заболевания .

Профилактика туберкулёза

Выделяют четыре вида профилактики туберкулёза: специфическую, химиопрофилактику, санитарную и социальную.

Специфическая профилактика — это вакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) новорождённых в родильном доме или позже (по показаниям). Вакцина не предотвращает развитие туберкулёза, но не даёт инфекции распространяться с кровью, т. е. снижает риск возникновения распространённого процесса. Во взрослом возрасте прививка перестаёт действовать, но повторная вакцинация взрослым не показана из-за слабого защитного эффекта .

Химиопрофилактика — это приём противотуберкулёзных препаратов при тесном контакте с человеком, больным туберкулёзом лёгких. Также химиопрофилактика назначается людям, инфицированным микобактериями туберкулёза (положительная реакция на Диаскинтест), даже при отсутствии клиническо-рентгенологических проявлений этого заболевания.

Санитарная профилактика — это работа в очаге туберкулёзной инфекции (в доме, в котором живёт больной туберкулёзом, на предприятии, где работает заболевший).

Работа в очаге направлена:

• на определение и обследование круга контактных лиц;
• наблюдение за этими людьми в динамике (каждые 6 месяцев);
• предотвращение инфицирования здоровых людей;
• профилактика развития заболевания у людей, инфицированных микобактериями туберкулёза;
• повышение санитарной грамотности и гигиенической культуры как самого больного, так и контактирующих с ним людей.

К мероприятиям санитарной профилактики относят:

• обследование очага инфекции и оценка его группы опасности (по степени риска заражения), планирование диагностических мероприятий и динамического наблюдения;
• проведение текущей дезинфекции;
• госпитализация (изоляция) больного и его лечение;
• изоляция детей.

Социальная профилактика — это мероприятия, направленные на улучшение экологической обстановки, борьбу с бедностью, повышение материального благополучия, общей культуры и социальной грамотности населения. На законодательном уровне заложен юридический фундамент социальной профилактики туберкулёза, гарантирующий государственное финансирование всего спектра медико-социальных мероприятий, необходимых для профилактики этого заболевания .

1. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 512 с.
2. Российское общество фтизиатров. Туберкулёз у взрослых: клинические рекомендации. — М., 2022. — 151 с.
3. Кошкин М. Л., Карут Т. А., Кандыба С. Г. Кислотоустойчивые сапрофиты как тест на чувствительность туберкулёзных палочек к ультрафиолетовой радиации // Материалы кафедры общей гигиены Харьковского медицинского института и Украинского института вакцин и сывороток имени Н. И. Мечникова. — 1955. — С. 44–46.
4. Živanović S. Ancient deseases. The elements of palaeopathology. — Methuen, 1982. — P. 226.
5. Аксютина Л. П. Сравнительная вторичная заболеваемость туберкулёзом в семейных очагах с чувствительными к противотуберкулёзными препаратам и устойчивыми к противотуберкулёзным препаратам штаммами микобактерий туберкулёза // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Профилактическая медицина. — 2011. — № 1. — С. 179–182.
6. Завальный А. Н. Начало самарской медицины. Историко-краеведческий сборник «Самарский краевед». Часть 1. — Самара: Артпрестиж, 1991. — С. 46–60.
7. Завальный А. Н. Самара во все времена: 1000 невыдуманных историй. — Самара: Раритет, 2008. — 416 с.
8. Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Анатомия дыхательной системы и сердца: учебное пособие. — 13-е издание, переработанное и исправленное. — СПб.: Элби, 2022. — 56 с.
9. Чучалин А. Г. Гранулематозные болезни лёгких: монография. — М.: Атмосфера, 2021. — 280 с.
10. Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г., Митронин А. В., Завражнов С. П. Фтизиопульмонология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 498 с.
11. Бородулин Б. Е., Бородулина Е. А., Еременко Е. П. Амбулаторная фтизиатрия. — М.: Кнорус, 2022. — 420 с.
12. Ловачева О. В., Елькин А. В., Зимонин П. Е. и др. Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулёза лёгких и его осложнений. — М., 2015. — 23 с.
13. Сонголов Г. И., Галеева О. П., Шалина Т. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия области груди: учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ, 2019. — 97 с.
14. Чушкин М. И., Стручков П. В., Отс О. Н., Крпина Н. Л. Реабилитация больных с туберкулёзом лёгких и посттуберкулёзными изменениями // Клиническая медицина. — 2022. — № 2–3. — С. 91–96.
15. Suárez I., Fünger S. M., Kröger S. The Diagnosis and Treatment of Tuberculosis // Dtsch Arztebl Int . — 2019. — № 43. — Р. 729–735. ссылка
16. Национальная ассоциация фтизиатров. Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулёза лёгких. — М., 2013. — 22 с.
17. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2021. — 2021. ссылка
18. Тюкавкина С. Ю., Харсеева Г. Г. Реакции гиперчувствительности: механизмы развития, клинические проявления, принципы диагностики (лекция) // Заочная академия последипломного образования. — 2014. — С. 27–36.
19. Российское общество фтизиатров. Туберкулёз у детей: федеральные клинические рекомендации. — М., 2022. — 83 с.
20. Алказ Д. В., Басек Т. С., Пашина Ю. И. и др. Частота и характер осложнений после резекций лёгких по поводу туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2018. — № 5. — С. 74–79.
21. Севостьянова Т.А. Осложнения после введения туберкулёзных вакцин: дис. … к-та мед. наук: 14.01.16. — М., 2021. — 322 с.
22. Mycobacterium tuberculosis // Centers for Disease Control and Prevention. — 2006.
23. World Health Organization (WHO). Tuberculosis. — 2022. ссылка