Вагинизм - симптомы и лечение

Вагинизм — это непроизвольный спазм мышц тазового дна, возникающий при попытке проникновения во влагалище. Спазм может препятствовать половому акту, осмотру гинеколога или введению тампона. Анатомических или других физиологических нарушений при вагинизме нет.

Cинонимы вагинизма: вагодиния, кольпоспазм, вульвизм. Вульвизм проявляется при соприкосновении с вульвой до проникновения во влагалище.

Спазм мышц при вагинизме

Причины вагинизма

Вагинизм обычно вызван страхом боли при половом акте. Спазм мышц может сопровождать диспареунию — болевые ощущения во время сексуальной близости. Женщина ожидает, что боль при сексуальном акте повторится, в результате мышцы сокращаются, что делает попытку контакта ещё болезненнее . При опросе пациенток с вагинизмом часто выявляются сформированные с детства табу на темы секса и неудачный первый сексуальный опыт .

К развитию вагинизма также может приводить боль из-за воспалительных заболеваний, травм, лучевой терапии, мышечных и неврологических нарушений.

Распространённость вагинизма

Вагинизмом страдают от 5 до 17 % женщин. Женщины часто не обращаются с этой проблемой к врачу, поэтому точных данных о распространении вагинизма нет .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

• боль из-за спазма мышц влагалища при половом акте, гинекологическом осмотре или введении тампона;
• непроизвольные спазмы мышц влагалища при просмотре порнографических фильмов с неприятным для женщины содержимым, при мыслях о половом акте или посещении гинеколога .

Симптомы вагинизма

В норме мышцы тазового дна поддерживают тазовые органы, предотвращают их опущение и выпадение, участвуют в остановке мочеиспускания, сдерживают выход газов и опорожнение прямой кишки. Также эти мышцы сокращаются во время оргазма.

Анатомия тазового дна

При вагинизме сокращения мышц тазового дна носят не физиологический характер, а защищают влагалище от проникновения. В основе защитной реакции лежит страх боли или неприязнь к сексу и партнёру .

Вагинизм обычно проявляется, когда девушка впервые пытается вступить в половую связь. Однако иногда нарушение возникает позднее, например, когда половой акт в первый раз был болезненным по другой причине, или если женщина занимается сексом в состоянии эмоционального стресса. Поскольку половой акт может быть болезненным, женщина начинает испытывать страх. В результате мышцы ещё сильнее напрягаются, что вызывает или усиливает боль при попытке полового акта. Надавливание на влагалище, а иногда даже прикосновение к нему приводят к автоматическому сокращению вагинальных мышц .

Страх боли — основная причина избегания пациентками полового акта . Женщины, страдающие вагинизмом, обладают общими чертами с пациентами со специфической фобией (страхом и беспокойством по поводу конкретной ситуации) — ситуация избегается, когда это возможно, а при неизбежности развивается тревога.

Цикл страха и напряжения мышц при вагинизме

Женщины с вагинизмом испытывают страх вагинального проникновения и связанной с ним боли и демонстрируют высокий уровень эмоционального стресса на гинекологических осмотрах. Они также склонны избегать ситуаций, связанных с вагинальным проникновением, например введения тампона .

Напряжение мышц — это рефлекторная реакция на страх, способ защиты организма от травм и боли, регулируемый нервной системой. Полученный гипоталамусом сигнал о стрессе повышает активность симпатоадреналовой системы. В результате каскада биологических реакций клетками гипофиза выделяется адренокортикотропный гормон (АКТГ). Этот гормон связывается с АКТГ-рецепторами на клетках надпочечников и коры надпочечников, приводя к высвобождению нейромедиатора ацетилхолина. Ацетилхолин вызывает возбуждение нервов, которые иннервируют мышцы (обеспечивают нервными клетками), приводя к их непроизвольному спазму.

Виды вагинизма:

• первичный (врождённый) — возникает у девушек при первом опыте проникновения во влагалище;
• вторичный (приобретённый) — развивается у женщин, живущих половой жизнью, после стресса, насилия, травм при родах, из-за негативного отношения к партнёру или гинекологического заболевания, сопровождающегося болью во время полового акта.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

К приобретённому вагинизму может привести развитие диспареунии . Считается, что первичный и приобретённый вагинизм различаются по происхождению и реакции на лечение, однако эмпирических данных, подтверждающих это, нет.

Степени вагинизма:

1. Невозможно ввести во влагалище половой член или гинекологическое зеркало.
2. Мышцы влагалища и тазового дна моментально сокращаются при прикосновении к половым органам и введении во влагалище тампона или пальца.
3. Непроизвольный судорожный мышечный спазм возникает при мыслях о половом акте .

• Бесплодие — возникает из-за невозможности нормальной половой жизни. В случае, если забеременеть удаётся, то роды через естественные родовые пути невозможны. Необходимо оперативное родоразрешение путём операции кесарева сечения.
• Рак шейки матки — отсутствие периодического инструментального и лабораторного обследования может стать причиной пропущенного предракового состояния шейки матки.
• Депрессивные состояния с суицидальными мыслями .
• Одиночество и невозможность наладить отношения с противоположным полом и создать гармоничную семью.

При сборе анамнеза врач уточнит:

• когда и после чего впервые возникло напряжение мышц тазового дна;
• лечилась ли женщина хирургическими методами, развилась ли спаечная болезнь после операции — вагинизм может возникнуть как защитная реакция от проникновения при болевом синдроме на фоне органической патологии;
• насколько болезненны, обильны и продолжительны менструации;
• наличие в прошлом эндометриоза и гинекологических заболеваний с зудом, жжением и неприятными ощущениями во время полового акта.

При осмотре на кресле врач обратит внимание на мышечные сокращения, их силу при соприкосновении с вульвой во время влагалищного осмотра и введения гинекологических зеркал.

Выбор метода инструментального и лабораторного обследования зависит от того, какую органическую патологию на основе анамнеза необходимо исключить, — воспалительные заболевания либо эндометриоз.

Важно помнить, что вагинизм сам по себе затрудняет проведение осмотра. В таком случае к лечению приступают, отложив подтверждение диагноза. При проведении осмотра следует позволить женщине видеть в зеркале свои половые органы — так она сможет чувствовать контроль над ситуацией. Затем, разведя половые губы, пациентка вводит во влагалище свой палец, а после этого — палец гинеколога, проводящего осмотр. Пальцевое обследование позволит убедиться в отсутствии аномалий влагалища и подтвердить наличие вагинизма .

Лабораторная диагностика органической патологии, которая могла вызвать вторичный вагинизм, заключается во взятии мазка на наличие воспаления во влагалище и шейке или полости матки. Также могут потребоваться анализы крови для определения уровня эстрогена, тестостерона, пролактина, ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), ЛГ (лютеинизирующего гормона), прогестерона и других гормонов, а также измерение размеров таза .

Если ко вторичному вагинизму привело развитие эндометриоза, то проводится осмотр слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки для выявления очагов эндометриоза и ультразвуковое исследование органов малого таза с дуплексным сканированием.

Консультация сексолога. Для оценки психического статуса пациентки проводится психологическое тестирование (тестами Кеттелла, Лири, Люшера и пр.) и беседа для выявления нарушений межличностных отношений и особенностей поведения при обсуждении вопросов на темы секса .

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• эндометриоз;
• новообразования придатков;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• спаечная болезнь органов малого таза;
• пороки развития влагалища;
• плотная девственная плева;
• тазовый ганглионеврит — воспаление ганглиев тазовых нервов;
• недержание мочи и аноректальные нарушения (заболевания анального канала и прямой кишки) .

Для вагинизма отсутствует стандартизированный диагностический протокол, поэтому постановка диагноза может быть затруднительна .

Цель лечения вагинизма — помочь женщине восстановить контроль над мышцами тазового дна.

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

К основным методам лечения вагинизма относятся психотерапия и медикаментозное лечение, к дополнительным — расширение влагалища и упражнения Кегеля, направленные на укрепление мышц.

Также важно лечить заболевания, которые могли вызвать вагинизм, и избавиться от болевого синдрома при эндометриозе и спайках в малом тазу.

При наличии пороков развития влагалища или спаечной непроходимости, а также аномалиях развития наружных половых органов и плотной девственной плеве показано оперативное лечение с дальнейшей реабилитацией и психотерапией.

Медикаментозное лечение вагинизма

Для лечения вагинизма применяются три вида препаратов:

• местные анестетики (например, лидокаин);
• миорелаксанты (нитроглицериновая мазь и ботулотоксин типа А);
• анксиолитики (диазепам) .

Местные анестетики облегчают боль при вагинальном проникновении, благодаря чему уменьшают спазм мышц .

Нитроглицериновая мазь помогает расслабить мышцы влагалища .

Ботулинический токсин — временный паралитик мышц, снижающий гипертонус мышц тазового дна. Результат от применения ботулотоксина сохраняется в среднем 10 месяцев. После лечения ботулотоксином излечиваются около 60 % пациенток .

Применение анксиолитиков в сочетании с психотерапией снижает тревожность .

К сожалению, данные о фармакологическом лечении вагинизма ограничены — в большинстве исследований участвовало небольшое число испытуемых, а также отсутствовали контрольные группы плацебо.

Психотерапия

Психологические методы лечения основаны на предположении, что вагинизм возникает в результате семейных проблем, негативного сексуального опыта в детстве или отсутствия сексуального образования . Терапия проводится в индивидуальном или парном формате. При индивидуальной терапии выявляют и устраняют психологические проблемы, которые могли стать причиной расстройства. Парная терапия сосредоточена на изучении сексуального анамнеза пары и преодолении проблем во взаимопонимании между партнёрами.

Когнитивно-поведенческая терапия включает сексуальное просвещение, применение расширителей влагалища, упражнения на расслабление мышц и отслеживание чувств. Лечение эффективно в среднем для 20 % пациенток .

Вагинальные расширители

Прогрессивная десенсибилизация

При прогрессирующей десенсибилизации (снижении болезненной чувствительности) пациентка постепенно привыкает к прикосновениям:

1. Женщина ежедневно дотрагивается до промежности как можно ближе ко входу во влагалище, раздвигая пальцами половые губы.
2. Пациентка вводит палец во влагалище, постепенно расширяя отверстие.
3. Когда введение пальца не вызывает дискомфорта, применяются влагалищные расширители, начиная с наименьшего размера. Введение расширителей на 10–15 минут позволяет мышцам адаптироваться к возрастающему давлению без рефлекторного спазма. Сначала расширители женщина вводит сама, когда она перестанет испытывать от этого дискомфорт, то можно позволить делать это партнёру.
4. Когда применение расширителей становится безболезненным, паре можно начать практиковать пенильную стимуляцию вульвы во время половой игры, чтобы женщина привыкла к ощущению пениса на вульве.
5. Наконец, женщина вводит пенис партнёра во влагалище сперва частично, а затем полностью. Она может чувствовать себя увереннее, находясь в позиции сверху .

Лечение вагинизма включает все перечисленные выше методы и проходит путём подбора наиболее подходящих и приемлемых для пациентки.

При своевременном лечении вагинизма прогноз благоприятный. Если женщина не обращается к доктору, то возможны неблагоприятные исходы, например депрессии с суицидальными попытками и позднее выявление рака шейки матки.

Профилактика заключается в своевременном лечении гинекологических заболеваний и психологической реабилитации после изнасилований, родов и операций на половых органах .

1. Руководство по психиатрии, т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 710 с.
2. Руководство по психиатрии, т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 783 с.
3. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской практике / Под ред. Ю. А. Александровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
4. Клинические разборы в психиатрической практике / Под ред. А. Г. Гофмана. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. —704 с.
5. Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия и наркология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 823 с.
6. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 284 с.
7. Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. Психиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 489 с.
8. Обухов С. Г. Психитария: уч. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 346 с.
9. Консультант врача. Психиатрия: полная электронная версия нац. рук. «Психиатрия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
10. Шадрина И. В. Шизофрения: уч.-мет. Пособие. — Челябинск: ЧелГМА, 2006.
11. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Американская психиатрическая ассоциация, 2000.
12. Американский колледж акушеров и гинекологов: сексуальная дисфункция // Int. J. Gynaecol, 1995; 51: 265–277.
13. W. H. Masters, V. Е. Johnson. Human sexual inadequacy // Little, Brown, Boston, 1970. — 487 pp.
14. Beck, J. G. Vaginismus. Handbook of Sexual Dysfunctions: Assessment and Treatment // Allyn and Bacon Inc, Boston, USA, 1993; 381–397.
15. Reissing E. D., Binik Y. M., Khalife S. Does vaginismus exist? A critical review of the literature // J Nerv Ment Dis, 1999; 187: 261–274. ссылка
16. ВОЗ: Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (10-е издание), 1992.
17. Tugrul C., Kabakçi, E. Vaginismus and its correlates // Sexual and Marital Therapy, 1997; 12 (1): 23–34.
18. Yitzchak M Binik. The DSM diagnostic criteria for vaginismus Arch Sex Behav, 2010; 39 (2): 278-291.ссылка
19. Steege J. F. Dyspareunia and vaginismus // Clinical Obstetrics and Gynecology, 1984; 27 (3): 750-759.ссылка
20. Frasson E., Grazziotin A., Priori A. Central nervous system abnormalities in vaginismus // Clin. Neurophysiol, 2009; 120 (1): 117–122.
21. J van der Velde, W. Everaerd. The relationship between involuntary pelvic floor muscle activity, muscle awareness and experienced threat in women with and without vaginismus // Behav Res Ther, 2001; 39 (4): 395-408.ссылка
22. J van der Velde, E. Laan, W. Everaerd. Vaginismus, a component of a general defensive reaction. an investigation of pelvic floor muscle activity during exposure to emotion-inducing film excerpts in women with and without vaginismus // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2001; 12 (5): 328-331.ссылка
23. M. Engman, H. Lindehammar, B. Wijma. Surface electromyography diagnostics in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymptomatic women // J Psychosom Obstet Gynaecol, 2004; 25 (3-4): 281-294.ссылка
24. Walthard M. Die psychogene aetiologie und die psychotherapie des vaginismus. Munch Med Wochenschr 1909; 1997– 2000.
25. Fenichel,L. Psychoanalytic Theory of Neuroses // Norton, New York, USA? 1945.
26. Bertolasi L., Frasson E., Cappelletti J. Y., Vicentini S., Bordignon M., Graziottin A. Botulinum neurotoxin type A injections for vaginismus secondary to vulvar vestibulitis syndrome // Obstet Gynecol, 2009; 114 (5): 1008-1016.ссылка
27. Peleg R., Press Y., Ben-Zion I. Glyceryl trinitrate ointment as a potential treatment for primary vaginismus // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001; 96 (1): 111-112.ссылка
28. Rosemary Basson. Вагинизм // MSD, 2013.
29. M. T. Kuile, MM, Bulté, I, Weijenborg, PTM, Beekman, A, Melles, R, Onghena, P: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: a replicated single-case design // J Consult Clin Psychol, 2009; 77 (1): 149-159.ссылка
30. Hawton K., Catalan J. Sex therapy for vaginismus: Characteristics of couples and treatment outcome, 1990 // Sexual & Marital Therapy; 5(1), 39–48.
31. P. Kennedy. Primary vaginismus: A psychometric study of both partners. // Sex Marital Ther, 2007; 10: 9–22.
32. M. F. Brin, J. M. Vapnek. Treatment of vaginismus with botulinum toxin injections // Lancet, 1997; 349 (9047): 252-253.
33. Shafik A., El-Sibay O .: Vaginismus: results of botulinum toxin treatment // J. Obstet. Gynaecol, 2000; 20 (3): 300-302.ссылка
34. Marie-Andrée Lahaie, et al. Vaginismus: A Review of the Literature on the Classification/Diagnosis, Etiology and Treatment // Women’s Health, 2010; 6 (5): 705-719. ссылка