Варикозное расширение вен пищевода - симптомы и лечение

Варикозное расширение вен пищевода (varicose veins of the esophagus) — это патологическое изменение вен пищевода, при котором их просвет увеличивается, стенка выпячивается и сосуды становятся извитыми. Состояние обычно не вызывает никаких симптомов, но может осложняться массивным кровотечением.

Варикозное расширение вен пищевода

Распространённость

Варикозное расширение вен пищевода есть примерно у 50 % пациентов с циррозом печени. Кровотечение из таких вен опасно для жизни, если его быстро не устранить. Частота кровотечений из малых варикозно расширенных вен пищевода составляет 4 % в год. При варикозе средних или крупных вен пищевода риск увеличивается до 15 % .

Несмотря на достижения в медицине в последние десятилетия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода остаётся серьёзной проблемой из-за высокой смертности: в течение 6 недель после начала кровотечения смертность составляет около 10–20 % .

Причины варикозного расширения вен пищевода

Варикоз вен пищевода развивается из-за повышенного давления в этих венах. Чаще всего такое давление возникает при портальной гипертензии, также его может вызвать обструкция (закупорка) верхней полой вены.

Портальная гипертензия. Это высокое кровяное давление в воротной (портальной) вене, которая собирает кровь от желудка, селезёнки, кишечника и поджелудочной железы и несёт её в печень.

Воротная (портальная) вена

В норме давление в воротной вене составляет 5–10 мм рт. ст., при портальной гипертензии оно поднимается выше 12 мм рт. ст. Это может быть вызвано разными патологиями:

• болезнями печени: циррозом (наиболее частая причина), хроническим гепатитом, опухолями, аутоиммунными заболеваниями и др.;
• тромбозом воротной или селезёночной вены;
• обструкцией нижней полой вены и др.

Портальная гипертензия вызывает варикозное расширение вен в нижней части пищевода.

Обструкция верхней полой вены. Становится причиной варикоза вен верхней и средней трети пищевода. Обструкция может быть вызвана тромбозом, тяжёлой лёгочной гипертензией, опухолями щитовидной железы, болезнью Бехчета, аномальным сужением мышц глотки, фиброзом средостения и хирургическим перевязыванием верхней полой вены . Также состояние может быть связано с венозными катетерами, например у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности .

Верхняя полая вена

Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

• гипертонический портальный криз — увеличение портального давления более 44 мм рт. ст.;
• изъязвления слизистой оболочки пищевода над сосудами вследствие рефлюкс-эзофагита;
• снижение свёртываемости крови: международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5 единиц, тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов);
• диаметр воротной вены > 13 мм.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Варикозное расширение вен пищевода никак не проявляется. Симптомы появляются только при повреждении расширенных вен и развитии кровотечения.

Первый признак кровотечения — рвота алой кровью, иногда в больших количествах. При обильном кровотечении могут беспокоить головокружение, слабость, потливость, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до потери сознания . Боли не возникает. Обильное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может сочетаться с желудочным кровотечением.

Как развивается варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии

Портальная гипертнезия чаще всего возникает из-за цирроза печени, при котором нормальная печёночная ткань замещается рубцовой. Из-за рубцевания сдавливаются сосуды в печени и нормальный кровоток через печень замедляется. В результате в системе воротной вены повышается кровяное давление и кровь выталкивается в более мелкие сосуды. По этим сосудам кровь идёт дальше к сердцу в обход заблокированного участка, т. е. в обход печени.

Такие обходные вены называют коллатеральными . Есть несколько групп коллатеральных вен, и одна из них находится в нижней трети пищевода и в верхней части желудка. В развитии варикозного расширения вен пищевода основное значение имеет левая желудочная вена (ЛЖВ). В норме она несёт кровь от желудка и нижней части пищевода в воротную или селезёночную вену. При портальной гипертензии направление кровотока в этой вене меняется: кровь течёт от воротной вены к венам желудка и пищевода, а затем в нижнюю полую вену и в сердце .

Аномальный кровоток по левой желудочной вене при портальной гипертензии

Читать далееАлкогольный гепатит: причины, симптомы и лечение

Так как коллатеральные вены не предназначены для переноса большого объёма крови, при высоком кровяном давлении они расширяются, а затем изгибаются, т. е. становятся варикозными. Расширенные сосуды очень хрупкие и легко могут повредиться, став причиной кровотечения .

Как развивается варикозное расширение вен пищевода при обструкции верхней полой вены

Если в верхней полой вене на пути кровотока появляется препятствие, это вызывает обратный приток крови в правое предсердие через коллатеральные сосуды к нижней полой вене. Если обструкция находится выше уровня непарной вены, то приток крови обратно к сердцу будет ограничен верхней частью пищевода, что приведёт к образованию варикозного расширения вен в верхней трети пищевода. Если обструкция находится ниже или вовлекает непарную вену, варикозное расширение вен образуется вдоль всего пищевода.

Непарная и верхняя полая вены

В разные годы были предложены разные классификации варикозного расширения вен пищевода, но в России применяются лишь некоторые из них.

Трёхступенчатая классификация:

• минимальное расширение вен над поверхностью слизистой оболочки (не более 5 мм);
• расширенные вены занимают менее трети просвета пищевода (от 5 до 10 мм);
• расширенные вены занимают более трети просвета пищевода (более 10 мм).

Трехступенчатая классификация

Классификация J. Paquet:

• 1 степень — единичные расширения вен (видны при эндоскопии, но не определяются рентгенологически).
• 2 степень — единичные хорошо отграниченные стволы вен, расположенные преимущественно в нижней трети пищевода, при вдувании воздуха эти вены отчётливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая оболочка пищевода над расширенными венами не истончена.
• 3 степень — просвет пищевода сужен за счёт выбухания варикозно расширенных вен в нижней и средней третях пищевода, при вдувании воздуха эти вены частично спадаются. На верхушках расширенных вен определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
• 4 степень — в просвете пищевода видны множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильном вдувании воздуха. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках варикозных узлов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии .

Самым частым и серьёзным осложнением варикозного расширения вен является кровотечение. Кровотечение может быть незначительным, практически незаметным для человека, или массивным, представляющим угрозу для жизни. Продолжающееся кровотечение, даже небольшое, может привести к стойкой железодефицитной анемии .

Ключом к эффективному ведению пациентов с варикозным расширением вен и кровотечением из них является своевременная диагностика .

Сбор анамнеза и осмотр

Если у пациента нет признаков острого кровотечения, врач соберёт анамнез (историю) жизни и заболевания. Для этого он может спросить:

• есть ли у пациента заболевания печени (например, цирроз);
• употребляет ли он алкоголь;
• болел ли вирусом гепатита B, C или D;
• принимал ли пациент на протяжении долгого времени лекарства, например Изониазид, Индометацин, Сульфаниламиды, Парацетамол, Диклофенак и т. д.

Алкоголь и лекарства сами по себе не вызывают варикозное расширение вен пищевода, но они токсически действуют на печень и могут привести к циррозу и портальной гипертензии.

При осмотре никаких специфических симптомов не выявляется. Если началось кровотечение из расширенных вен пищевода, врач может обратить внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, снижение артериального давления и тахикардию.

При подозрении на кровотечение важнее всего оценить его тяжесть, выявить источник и оценить прогноз, включая риск инфекции и осложнений. Любое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациента с известным циррозом печени или признаками портальной гипертензии должно рассматриваться и лечиться как варикозное кровотечение до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом помогает эндоскопия.

Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Читать далееАлкогольный цирроз печени: причины, симптомы и лечение

Это исследование играет решающую роль в процессе первичной диагностики, диагностики во время лечения, а также занимает центральное место в лечении активного варикозного кровотечения. ЭГДС позволяет обнаружить варикозное расширение вен пищевода, определить их расположение и размер.

Варикозное расширение вен при ЭГДС [33]



Также с помощью ЭГДС можно подтвердить варикозное кровотечение на основании следующих данных:

• активного кровотечения из варикозного узла;
• тромбоцитарной пробки, накрывающей варикозный узел (её называют «белый сосок»);
• сгустков крови, покрывающих варикозный узел;
• варикозных узлов и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без других видимых источников кровотечения.

ЭГДС можно выполнить даже у постели больного в отделении неотложной помощи, а терапию можно проводить одновременно с выполнением диагностики.

Когда проводить ЭГДС. При остром варикозном кровотечении эндоскопию нужно сделать в течение 12 часов после начала кровотечения. Лучше всего сделать исследование сразу после реанимации пациента и стабилизации гемодинамики . Выполнение эндоскопии более чем через 15 часов после начала кровотечения увеличивает риск смерти .

В некоторых случаях при ЭГДС не удаётся обнаружить кровоточащие варикозные расширения вен. Чаще всего причиной является большой сгусток крови на дне желудка, который не позволяет осмотреть место перехода в пищевод со стороны желудка. В этом случае, если позволяет кровяное давление, можно приподнять головной конец кровати, чтобы позволить сгустку пройти в антральный отдел. Чаще всего для этого используется прокинетический агент, такой как Эритромицин.

Отделы желудка

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС)

ЭУС может использоваться в качестве уточняющего метода диагностики, например если возникло подозрение на новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот метод расширяет возможности эндоскопии, так как позволяет исследовать не только стенки пищевода, но и прилегающие к ним органы. Однако ЭУС сопровождается бóльшим дискомфортом, чем ЭГДС: занимает больше времени, вводимая трубка толще и жёстче, чем гастроскоп.

При исследовании варикозно расширенных вен пищевода и кровотока в этих венах следует использовать ультразвуковой мини-зонд, который работает на частоте 20 МГц. Он позволяет получить изображение в высоком разрешении. С помощью такого датчика можно наблюдать группу кровеносных сосудов диаметром 1–2 мм, которую трудно детально рассмотреть на обычных ЭУС-устройствах. Чаще наблюдение проводится с помощью обычного ультразвукового мини-зонда, а если наблюдается большое количество перфорирующих вен, то для наблюдения за ними, включая направление кровотока, используется электронный ЭУС с радиальной матрицей, который обеспечивает обзор 360° .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: рак пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемохроматоз, болезнь Вильсона, шистосомоз, гепатит B и C, алкогольный цирроз печени, саркоидоз.

Медикаментозное лечение

Цель такого лечения — предотвратить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Для этого использут препараты, снижающие давление в воротной вене: неселективные бета-блокаторы (НСББ), Терлипрессин, Соматостатин и его аналоги (Октреотид, Вапреотид).

Карведилол является НСББ, при этом он может снижать портальное давление за счёт расширения сосудов печени и снижения давления в них. Важно учитывать, что Карведилол также может снижать артериальное давление, поэтому нельзя превышать назначенную врачом дозировку. Также его не следует назначать пациентам с рефрактерным асцитом .

Недавние исследования показали, что Симвастатин также расширяет сосуды печени и снижает портальное давление .

Эндоскопическое лечение

Применяется при варикозно-расширенных венах среднего и крупного размера, чтобы снизить риск кровотечения, а также в качестве лечения кровоточащих вен.

Эндоскопическая инъекционная склеротерапия (ЭИС) — это процедура введения склерозанта (этаноламин олеата, тетрадецилсульфата или абсолютного спирта) непосредственно в варикозно расширенные вены или окружающие их области. Введённый склерозант повреждает эндотелий, из-за этого в просвете вены образуется сгусток крови, кровоток по ней прекращается, в дальнейшем вена превращается в фиброзный тяж, а затем рассасывается.

Эндоскопическая перевязка (ЭП) — это процедура, при которой расширенные вены перетягиваются резиновым кольцом, прерывая патологический ток крови и снижая риск кровотечения. Со временем перевязанный узел самостоятельно отмирает и отпадает, образуя поверхностную язву, которая заживает примерно к концу третей недели с образованием рубца.

Эндоскопическая перевязка

ЭП более эффективный и безопасный метод по сравнению с ЭИС, так как при перевязке меньше побочных эффектов. Кроме этого, ЭП требует меньшего количества сеансов лечения для достижения облитерации варикозного расширения вен. Благодаря этим преимуществам, ЭП сейчас применяется в качестве первой линии лечения варикозного кровотечения из пищевода .

Поскольку при ЭП не используется склерозант, редко повреждается глубокая стенка пищевода. Также ЭП способствует развитию желудочных коллатералей для улучшения кровоснабжения.

ЭП следует повторять каждые 2–4 недели до тех пор, пока варикозные вены не исчезнут или они не уменьшатся до 1-й степени.

Недостатком этого метода является более высокая частота рецидивов кровотечения по сравнению с ЭИС. Это связано с тем, что процедуры различаются механизмом действия. При ЭП эффект обычно ограничивается слизистой и подслизистой оболочкой, в то время как варикозные вены в более глубоких слоях сохраняются. Эффекты ЭИС распространяются и на глубокие слои .

Осложнения эндоскопического лечения

Существует много осложнений, связанных с эндоскопическим лечением варикозного расширения вен пищевода. При ЭП вен в верхней трети пищевода риск повторного кровотечения выше, чем при перевязке в средней и нижней трети . Повышенный риск в этой области связан со слабостью задней стенки пищевода и общим отсутствием серозной оболочки.

Тем не менее, ЭП варикозно расширенных вен предпочтительнее ЭИС, так как при склеротерапии могут возникнуть более серьёзные осложнения, среди них отёк лёгких, почечная недостаточность, изъязвление и стриктура (сужение) пищевода. Есть риск инфаркта спинного мозга из-за притока склерозанта в спинномозговые вены при инъекции в верхнюю или среднюю треть пищевода . Также среди осложнений был зарегистрирован случай сердечно-сосудистой недостаточности вследствие массивной тромбоэмболии лёгочной артерии после эндоскопической инъекции Полидоканола и Цианоакрилата .

Однако в некоторых случаях в качестве лечения выбирают склеротерапию, например если кровотечение находится чуть ниже верхнего пищеводного сфинктера, где ограничено пространство для манипуляции.

Лучевое лечение

Трансъюгулярный внутрипечёночный портосистемный шунт (TIPS) — это процедура, при которой устанавливается искусственный канал (шунт) в печени, обеспечивающий отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену. За счёт этого давление в воротной вене снижается и, как следствие, уменьшается варикозное расширение. Проводится под контролем рентгеноскопии.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Согласно исследованию, операция была успешной в 93–100 % случаев, показатель смертности, связанной с процедурой, колебался в пределах 0–2 %, а смертность в течение 30 дней после операции составляла 3–15 % .

Основным недостатком после процедуры TIPS является повторное варикозное кровотечение, вызванное закупоркой или сужением шунта. Чтобы предотвратить повторное кровотечение из варикозно расширенных вен, градиент венозного давления печени должен контролироваться с помощью УЗИ и допплерометрии и быть ниже 12 мм рт. ст., а рутинные надзорные тесты с использованием ультразвука с допплерометрией должны проводиться даже у бессимптомных пациентов .

Примерно у 40 % пациентов варикозное кровотечение прекращается самопроизвольно. Раньше смертность составляла более 50 %, но даже при нынешнем лечении смертность составляет не менее 20 % через 6 недель от начала кровотечения . Смертность зависит в первую очередь от тяжести сопутствующего заболевания печени, а не от самого кровотечения. Кровотечение часто приводит к летальному исходу у пациентов с тяжёлой патологией печени (например, прогрессирующим циррозом), тогда как пациенты со здоровой печенью обычно выздоравливают.

В первый год после острого варикозного кровотечения, вены кровоточат повторно в 60 % случаев. Не менее 30 % эпизодов повторного кровотечения заканчиваются летальным исходом. Продолжающаяся эндоскопическая или медикаментозная терапия значительно снижает этот риск, но общее влияние на долгосрочную смертность незначительно, вероятно, из-за основного заболевания печени .

Профилактика кровотечения

Так как варикозное расширение вен пищевода развивается из-за портальной гипертензии, снижение портального давления может улучшить состояние и снизить риск кровотечения.

Для профилактики повторного кровотечения применяют комбинацию НСББ и ЭП. Неселективные бета-блокаторы могут предотвратить повторное кровотечение до устранения варикозного расширения вен с помощью ЭП, а также помогают избежать рецидива варикозного расширения вен после их устранения. Исследования показали, что частота повторных кровотечений в группе комбинированного лечения значительно ниже, чем только при ЭП . Эти результаты свидетельствуют о том, что НСББ являются эффективным методом вторичной профилактики, и другие методы лечения, такие как TIPS, следует рассматривать только у пациентов с непереносимостью НСББ.

Также было предположение, что Карведилол может помочь в профилактике повторного кровотечения. Но исследование показало, что по эффективности препарат не превосходит ЭП, однако в группе, которая принимала Карведилол, выживаемость была лучше, поэтому требуются дальнейшие исследования .

1. Stiegmann G. V., Goff J. S., Sun J. H. et al. Endoscopic variceal ligation: an alternative to sclerotherapy // Gastrointest Endosc. — 1989. — № 5. — Р. 431–434. ссылка
2. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J. et al. Metaanalysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in 34 cirrhosis // Ann Intern Med. — 2008. — № 2. — Р. 109–122.ссылка
3. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J Hepatol. — 2010. — № 4. — Р. 762–768.ссылка
4. Ансари П. Варикоз пищевода // Руководство МСД. — 2021.
5. Areia M., Romãozinho J. M., Ferreira M. et al. «Downhill» varices. A rare cause of esophageal hemorrhage // Rev Esp Enferm Dig. — 2006. — № 5. — Р. 359–361.ссылка
6. Al Mofleh I. A. Does Helicobacter pylori affect portal hypertensive gastropathy? // Saudi J Gastroenterol. — 2007. — № 2. — Р. 95–97.ссылка
7. Hashizume M., Tanaka K., Inokuchi K. Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis // Hepatology. — 1993. — № 6. — Р. 1008–1012. ссылка
8. Hino S., Kakutani H., Ikeda K., Uchiyama Y. et al. Hemodynamic assessment of the left gastric vein in patients with esophageal varices with color Doppler EUS: Factors affecting development of esophageal varices // Gastrointest. Endosc. — 2002. — № 4. — Р. 512–517.ссылка
9. Kiyono S., Maruyama H., Kondo T. et al. Hemodynamic effect of the left gastric artery on esophageal varices in patients with cirrhosis // J. Gastroenterol. — 2016. — № 9. — Р. 900–909. ссылка
10. Snady H., Feinman L. Prediction of variceal hemorrhage: A prospective study // Am J Gastroentrol. — 1988. — № 5. — Р. 519–525.ссылка
11. The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group. Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices in men with alcoholic liver disease. A randomized, single-blind, multicenter clinical trial // N Engl J Med. — 1991. — № 25. — Р. 1779–1784.ссылка
12. De Franchis R., Faculty B. VI. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J Hepatol. — 2015. — № 3. — Р. 743–752.ссылка
13. Vorlop E., Zaidman J., Moss S. F. Clinical challenges and images in GI. Downhill esophageal varices secondary to superior vena cava occlusion // Gastroenterology. — 2008. — № 6. — Р. 1863.ссылка
14. Froilаn C., Adаn L., Suаrez J. M. et al. Therapeutic approach to «downhill» varices bleeding // Gastrointest Endosc. — 2008. — № 5. — Р. 1010–1012.ссылка
15. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J Hepatol. — 2005. — № 1. — Р. 167–176.ссылка
16. Cheung J., Soo I., Bastiampillai R. et al. Urgent vs. non-urgent endoscopy in stable acute variceal bleeding // Am J Gastroenterol. — 2009. — № 5. — Р. 1125–1129. ссылка
17. Hsu Y. C., Chen C. C., Wang H. P. Endoscopy timing in acute variceal hemorrhage: Perhaps not the sooner the better, but delay not justified // Am J Gastroenterol. — 2009. — № 10. — Р. 2629–2630.ссылка
18. Nagashima K., Irisawa A., Tominaga K. et al. The Role of Endoscopic Ultrasound for Esophageal Varices // Diagnostics (Basel). — 2020. — № 12. — P. 1007. ссылка
19. Sinagra E., Perricone G., D’Amico M. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis // Aliment Pharmacol Ther. — 2014. — № 6. — Р. 557–568.ссылка
20. Abraldes J. G., Albillos A., Bañares R. et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial // Gastroenterology. — 2009. — № 5. — Р. 1651–1658.ссылка
21. Lo G. H., Lai K. H., Cheng J. S. et al. A prospective, randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices // Hepatology. — 1995. — № 2. — Р. 466–471.ссылка
22. LaBerge J. M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt—role in treating intractable variceal bleeding, ascites, and hepatic hydrothorax // Clin Liver Dis. — 2006. — № 3. — Р. 583–598.ссылка
23. Fidelman N., Kwan S. W., LaBerge J. M. et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt: an update // AJR Am J Roentgenol. — 2012. — № 4. — Р. 746–755. ссылка
24. Garcia-Tsao G., Bosch J. Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis: A New View of an Old Problem // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2015. — № 12. — Р. 2109–2117. ссылка
25. Lo G. H., Lai K. H., Cheng J. S. et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial // Hepatology. — 2000. — № 3. — Р. 461–465.ссылка
26. Stanley A. J., Dickson S., Hayes P. C. et al. Multicentre randomised controlled study comparing carvedilol with variceal band ligation in the prevention of variceal rebleeding // J Hepatol. — 2014. — № 5. — Р. 1014–1019.ссылка
27. Leithead J. A., Rajoriya N., Tehami N. et al. Non-selective beta-blockers are associated with improved survival in patients with ascites listed for liver transplantation // Gut. — 2015. — № 7. — Р. 1111–1119.ссылка
28. Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения // Справочник заболеваний MedElement. [Электронный рескрс]. Дата обращения: 18.08.2022.
29. Meseeha M., Attia M. Esophageal Varices // StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
30. Gebreselassie A., Awan A., Yaqoob H., Laiyemo A. Superior Vena Cava Obstruction: A Rare Cause of Recurrent Esophageal Variceal Bleeding // Cureus. — 2018. — № 2.ссылка
31. Российское общество хирургов. Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — 2014.
32. Maruyama H., Shiina S. Collaterals in portal hypertension: anatomy and clinical relevance // Quant Imaging Med Surg. — 2021. — № 8. — Р. 3867–3881.ссылка
33. Chun H. J., Yang S.-K., Choi M.-G.Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. — Springer Singapore, 2019. — 411 р.
34. Umehara M., Onda M., Tajiri T. et al. Sclerotherapy plus ligation versus ligation for the treatment of esophageal varices: a prospective randomized study // Gastrointest Endosc. — 1999. — № 1. — Р. 7–12. ссылка