Зоб узловой - симптомы и лечение

Узловой зоб включает в себя множественные заболевания щитовидной железы, для которых свойственно возникновение в ней узлов, различных как по происхождению и размеру, так и по морфологическому составу.

Нормальная и увеличенная щитовидная железа

Узловой зоб представлен в виде объёмных образований, которые возникают в щитовидной железе и являются самостоятельными, отдельными заболеваниями.

Узлы щитовидной железы достаточно распространены и возникают примерно у 40-50% всего взрослого населения, причём у женщин он возникает в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.

При прощупывании щитовидной железы можно выявить только образование в диаметре более 10 мм. Мелкие же узлы обнаруживаются лишь при проведении специальных методов обследования. Также возможно формирование многоузлового зоба — возникновение более одного узла в щитовидной железе.

Проверка на наличие узлового зоба необходима для того, чтобы исключить развитие рака щитовидной железы.

Причины узлового зоба

Причины появления узлов в щитовидной железе до настоящего времени остаются загадкой и не изучены в полном объёме. По данным нескольких авторов, основной причиной их возникновения являются разного рода генетические мутации. Этим же обуславливается возникновение аденомы (доброкачественного новообразования) и медуллярного рака щитовидной железы.

Недостаточное количество йода в почве и воде может привести к возникновению коллоидного зоба. В регионах с недостатком йода часты случаи многоузлового зоба с проявлениями гипертиреоза (избыточного уровня гормонов щитовидной железы — иначе его именнуют тиреотоксикозом). В районах с высоким уровнем радиоактивного загрязнения окружающей среды часто встречающимся заболеванием является рак щитовидной железы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В течение долгого времени узловой зоб никак себя не проявляет. Щитовидная железа, как правило, увеличивается неравномерно и несимметрично. Чаще всего обращает на себя внимание явный косметический дефект в районе шеи, ощущение сдавления шеи, симптоматика тиреотоксикоза.

Увеличение щитовидной железы

Небольшие узлы щитовидной железы (до 2 см) клинически себя не проявляют и обнаруживаются случайно. Однако, если узел достигает больших размеров, появляется косметический дефект, представленный опухолью на передней поверхности шеи, а у некоторых больных имеют место быть компрессионные симптомы, обусловленные смещением или сдавлением трахеи. Такие пациенты жалуются на возникновение неприятных ощущений при глотании и першения в горле. Осиплость голоса говорит о смещении гортанного возвратного нерва, характерное для рака щитовидной железы. Опухоль, выходящая за пределы капсулы, способна прорасти в возвратный нерв.

Самые частые жалобы, которые возникают у пациентов:

• ощущение «кома» в горле;
• постоянная осиплость голоса;
• постепенно нарастающее затруднение дыхания;
• продолжительный сухой кашель;
• частые приступы удушья.

Эти симптомы возникают из-за постоянного сдавления трахеи щитовидной железой. При сильном увеличении железы возникает смещение и сдавление пищевода, затрудняющее глотание. В редких случаях при сдавлении зобом сосудов появляется головокружение и шум в ушах. Появление неприятных ощущений и болезненности в области узла являются признаками быстрого роста узла либо возникновения воспаления или кровоизлияния.

Образование узлового зоба щитовидной железы чаще всего протекает без нарушения её функции, однако может возникнуть гипертиреоз или гипотиреоз — недостаток или избыток гормонов щитовидной железы. Гипотериоз проявляется:

• склонностью к появлению бронхита, пневмонии, ОРВИ;
• болью в районе сердца, гипотонией;
• сонливостью и депрессией;
• желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, снижением аппетита, метеоризмом);
• сухостью кожи, выпадением волос, снижением температуры тела;
• возможной задержкой роста и умственного развития у детей;
• возможными расстройствами менструального цикла, самопроизвольными абортами и даже бесплодием у женщин;
• вероятным снижением либидо и потенцией у мужчин.

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

Гипертериоз при узловом зобе характеризуется:

• незначительным повышением температуры (длительным субфебрилитетом);
• дрожью в руках;
• бессонницей;
• раздражительностью;
• постоянно испытываемым чувством голода и снижением веса;
• тахикардией, смещением глазного яблока (экзофтальмом) и другими признаками.

Дефицит йода в организме способствует снижению синтеза тиреоидных гормонов (Т3, Т4), вырабатываемых щитовидной железой. В то же время происходит компенсаторное увеличение синтеза тиреотропных гормонов в гипоталамусе (ТТГ). Выброс этих гормонов начинает стимулировать клетки щитовидной железы. Некоторые тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим воздействиям, что вызывает их неконтролируемый рост. Локально увеличенные фолликулы («мешочки») образуют так называемый узловой зоб.

Увеличение синтеза тиреотропных гормонов в гипоталамусе

Гистология многоузлового зоба

Существуют различные классификации узлового зоба: по характеру и происхождению, злокачественности и количеству узлов. Также выделяют степени тяжести узлового зоба.

Виды узлового зоба

По характеру и происхождению выделяют:

• эутиреоидный;
• коллоидный;
• пролиферирующий;
• диффузно-узловой (смешанный) зоб;
• доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярная аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы).

Среди всех перечисленных типов узлового зоба злокачественные образования выявляются в 5-7% случаев. К ним относятся:

• фолликулярный рак;
• папиллярный, медуллярный рак;
• недифференцированные формы рака (анапластический рак щитовидной железы).

Помимо прочего, в щитовидной железе могут образоваться псевдоузлы — воспалительные инфильтраты и другие узлоподобные изменения. Подобная патология возникает по причине подострого и хронического аутоиммунного воспаления щитовидной железы (тиреоидита), а также из-за других заболеваний данного органа. Нередко при выявлении узлов можно обнаружить кисты щитовидной железы.

По количеству узлообразований узловой зоб подразделяется на:

• солитарный (единичный) узел щитовидной железы;
• многоузловой зоб;
• конголомератный узловой зоб, представленный в виде объёмного образования, состоящего из нескольких узлов, спаянных между собой.

Степени узлового зоба

Существует две классификации степени тяжести узлового зоба: одна из них была предложена О.В. Николаевым в 1955 году, другая принята ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2001 году.

Так, по О.В. Николаеву выделяют шесть степеней заболевания в зависимости от размера зоба:

• 0 степень — щитовидную железу не получается определить ни при визуальном осмотре, ни при пальпации;
• 1 степень — щитовидная железа не визуализируется, но её можно определить при пальпации;
• 2 степень — щитовидную железу можно визуально заметить по время глотания;
• 3 степень — зоб становится явным, контур шеи увеличивается;
• 4 степень — визуально заметный зоб деформирует шею;
• 5 степень — щитовидная железа увеличена и сдавливает соседние органы.

По классификации ВОЗ различают три степени узлового зоба:

• 0 степень — зоб не обнаруживается;
• 1 степень — зоб пальпируется, но не визуализируется, размер одной или двух долей щитовидной железы больше чем дистальная фаланга большого пальца больного;
• 2 степень — зоб пальпируется и визуально заметен.

Травма возвратного гортанного нерва является основным и непоправимым осложнением, которое встречается, по некоторым данным, примерно в 5% случаев. Оно может привести к парезу или параличу голосовых связок:

• травма одного возвратного нерва приводит к осиплости голоса или утрате его звучности (афонии). Но при этом в течение 6-12 месяцев возможно восстановление голоса после занятий с фониатром.
• травма двух возвратных нервов приводит к смещению голосовых связок в сторону средней линии, при этом восстановление голоса становится невозможным.

На рисунке возвратный гортанный нерв изображён жёлтым цветом.

Расположение возвратного гортанного нерва

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

Гипопаратиреоз развивается 0,5-3% случаев. Чаще всего это происходит по причине нарушения кровоснабжения или удаления околощитовидных желёз, в результате чего развивается недостаточность кальция. При этом осложнении основными жалобами пациентов являются:

• ощущение покалывания в кончиках пальцев;
• парестезии (ощущение жжения, мурашек);
• в тяжёлых случаях возможны судороги, вплоть до тетании (повышенной нервно-мышечной возбудимости).

Кровотечение развивается менее чем в 1% случаев. Риск кровотечения наиболее высок в раннем послеоперационном периоде. Главным симптомом при кровотечении является не острая кровопотеря, а дыхательная недостаточность. Это происходит из-за того, что гематома, находящаяся в замкнутом пространстве, вызывает сильное давление на возвратные гортанные нервы и трахею. При данном осложнении необходимо экстренная помощь: немедленное раскрытие раны для устранения сдавления (декомпрессии), повторная интубация трахеи и остановка кровотечения.

Трахеомаляция — самое редкое осложнение узлового зоба, которое приводит к истончению и размягчению колец трахеи. Оно возникает из-за длительного постоянного давления.

Диагноз узлового зоба устанавливается на основании результатов осмотра, пальпации щитовидной железы, а также ультразвукового исследования (УЗИ) и других лабораторных исследований.

Осмотр

На консультации врач-эндокринолог производит пальпацию щитовидной железы. Это необходимо для того, чтобы выявить наличие или отсутствие узлообразований.

Инструментальная диагностика

Проведение УЗИ при узловом зобе является следующим обязательным этапом. Данный метод диагностики — самое распространённое исследование, применимое ко всем заболеваниям щитовидной железы.

Если на УЗИ выявили какое-либо образование, то доктор может назначить пункционную биопсию, чтобы уточнить характер узла (является он доброкачественным или злокачественным). Причём:

• если вероятность рака, по данным УЗИ, значительная (обозначается как EU TIRADS 5), то биопсия показана при узлах больше 1 см;
• если умеренная или низкая (EU TIRADS 4 или 3), то при 1,5 и 2,5 см .

Диагностическая пункция также осуществляется под контролем ультразвука, но сделать её сразу во время диагностического УЗИ нельзя: сначала результаты УЗИ должен посмотреть врач.

Диагностическая пункция под контролем ультразвука

Дополнительно выполняется рентгенография пищевода и грудной клетки с пассажем бария с целью определения повышенного сдавления трахеи извне. При должном оснащении больницы возможно проведение компьютерной томографии и сцинтиграфии.

Лабораторная диагностика

Для оценки функциональной активности данного образования и всей железы в целом необходимо определить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

Существует множество различных подходов лечения узлового зоба. Так, принято считать, что узловой коллоидный пролиферативный зоб не нуждается в специальном лечении.

В случае, если функции щитовидной железы не нарушены, риск сдавления и косметические дефекты отсутствуют, а объём узлового зоба небольшой, будет достаточно динамического наблюдения эндокринолога.

При тенденции быстрого роста узлообразования (более чем на 5 мм за 6 месяцев) требуется применения более активной тактики лечения. В таком случае терапия узлового зоба может проводиться при помощи супрессивного лечения тиреоидными препаратами, радиоактивным йодом, частичного или полного удаления щитовидной железы (гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии).

В последнее время остаётся открытым вопрос о необходимости применения какой-либо терапии при коллоидных узлах размером до 4 см без клинических проявлений.

Препараты для лечения узлового зоба

Основной задачей консервативного лечения гипо- и эутиреоидных форм является поддержание уровня ТТГ в пределах нормы с помощью препаратов группы Levоthyrоxine sоdium (левотироксин натрия). Однако результаты исследования свидетельствуют о положительной тактике данного лечения лишь в 10-15% случаев.

Операция при узловом зобе

Хирургическое лечение узлового зоба показано при:

• невозможности исключения рака щитовидной железы;
• быстром росте узла (более 6 мм за полгода);
• выявленной фолликулярной опухоли (на основании результатов биопсии щитовидной железы);
• подозрении на папиллярный рак;
• компрессии;
• косметическом дефекте.

Альтернативой оперативного лечения является терапия радиоактивным йодом (131I), проводимая согласна показаниям. Адекватно подобранная доза способна привести к небольшой редукции узлового зоба. Однако данный метод недостаточно широко распространён.

Помимо прочего существуют различные методы малоинвазивной деструкции узлов щитовидной железы (этаноловая аблация и другие), но они применяются довольно редко и требуют дальнейшего изучения.

«Золотым стандартом» лечения узлового эутиреоидного зоба является хирургическое лечение — гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Оперативное лечение проводится под общим наркозом. Это позволяет достичь хорошей релаксации пациента, а также избежать негативной стрессовой реакции больного, которая может помешать хирургу во время проведения операции.

Во время оперативного вмешательства производится освобождение возвратного гортанного нерва от сдавливающих факторов (микрохирургический невролиз) до места его впадения в гортань. Это позволяет избежать такого серьёзного осложнения, как повреждение этого нерва или его веточек в процессе операции. При повреждении возвратного гортанного нерва (ВГН) развивается его парез, что приводит к осиплости голоса, затруднению при дыхании и требует длительного лечения в последующем.

Во время операции в большинстве случаев используется гармонический скальпель, в значительной степени уменьшающий кровоточивость тканей щитовидной железы и количество шовного материала в ране, тем самым благоприятно влияя на её заживление. При необходимости оперативное вмешательство производится с использованием оптического увеличения операционного поля.

В условиях хирургического отделения дорожной больницы СКЖД г. Ростов-на-Дону ежегодно выполняется около 370 операций на щитовидной железе, при этом около 12-14% из них составляют пациенты с диффузно-токсическим зобом. Учитывая высокую сложность подобных вмешательств, все операции производятся с использованием операционных увеличительных оптических систем, при этом ход ВГН прослеживается на всём протяжении, а также обязательно визуализируются паращитовидные железы. Помимо прочего, применяются разработанные оригинальные технические приёмы, которые оптимизируют методику выделения ВГН при увеличении размеров основной и добавочной доли щитовидной железы. Величина и размеры кожного разреза планируются до операции с учётом предполагаемого объёма хирургического вмешательства. Пересечение коротких мышц шеи выполняется при значительном увеличении размеров щитовидной железы.

При значительно увеличенных размерах доли щитовидной железы и её бочкообразном строении стандартная техника удаления данной железы и выделения ВГН неприменима по причине глубокого залегания нерва в трахеопищеводной борозде. В таком случае увеличенная доля препятствует визуализации ВГН. В связи с этим стоит проводить операцию в следующей последовательности:

• пересечение срединной вены, перешейка, верхней щитовидной артерии с соблюдением приёма атравматичности наружной ветви ВГН;
• переход к стандартной технике выделения ВГН, ориентируясь на ход нижней щитовидной артерии.

С ещё более сложной ситуацией хирурги сталкиваются при значительном увеличении добавочной доли щитовидной железы (бугорка Zuckerkandel). При таком варианте строения железы ВГН проходит в борозде между основной и добавочной долей, а вывихивание железы не позволяет выделить ВГН на протяжении. При таком варианте строения рекомендуется начинать операцию так же, как и при бочкообразном строении доли:

• пересечение срединной вены, перешейка и верхней щитовидной артерии;
• вытяжение (тракция) основной и добавочных долей с помощью держалок под углом 90°.

Проведение такой аккуратной диссекции тканей (приём бабочки) способствует визуализации ВГН (наглядно это представлено на рисунки ниже).

1 — ВГН; 2 — перевязанная верхняя щитовидная артерия; 3 — добавочная доля щитовидной железы; 4 — трахея

На этом этапе технически безопасным становится рассечение фрагмента щитовидной железы между основной и добавочной долей, после чего уже под контролем ВГН на всём протяжении удаляются основная и добавочная доли щитовидной железы (отделение щитовидной железы представлено на. рисунке ниже).

1 — трахея; 2 — ВГН; 3 — щитовидная железа

Техника выделения ВГН очень важна не только для возможности удаления доли щитовидной железы без последствий, но и для более точной визуализации и сохранения паращитовидных желёз, находящихся вблизи нерва. Применение описанных техник помогает значительно снизить частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Диета при узловом зобе

Организм получает йод из пищи. К продуктам, содержащим йод, относятся:

• морская рыба и моллюски;
• морские водоросли;
• молочные продукты;
• соя.

При здоровом питании большинство людей получают достаточно йода. Желательно, чтобы суточная доза этого микроэлемента составляла 150 мкг. Но его избыток в рационе может нарушить работу щитовидной железы. Поэтому к составлению рациона нужно подходить осторожно, например ограничить солёную пищу, потому что только в одной чайной ложке йодированной соли уже содержится около 250 мкг йода .

Говорить о прогнозе заболевания возможно только после определения характера узлового зоба (является ли он доброкачественным или злокачественным):

• если заключение исследования свидетельствует о коллоидном узле, то прогноз относительно благоприятный и риск возникновения в нём злокачественной трансформации крайне низок;
• если же данные исследований указывают на наличие злокачественного новообразования, то прогноз будет наихудшим.

Для профилактики различного рода образований щитовидной железы необходимо использовать йодированную соль во время приготовления пищи. Также стоит употреблять другие продукты, которые содержат йод. Особенно это касается районов, в которых наблюдается постоянное и массовое распространение заболеваний, связанных с дефицитом йода. Также необходим прием йодида калия детям, подросткам и беременным согласно возрастным дозировкам.

1. Rоsatо L, Mоndini G, Ginardi A, Clericо G, Pоzzо M, Raviоla P. Incidence оf cоmplicatiоns оf thyrоid surgery // Minerva Chirurgica, 2000. — Vоl. 55. — № 10. — P. 693-702.
2. Sassоn AR, Pingpank JF, Wetheringtоn RW, Hanlоn AL, Ridge JA. Incidental parathyrоidectоmy during thyrоid surgery dоes nоt cause transient symptоmatic hypоcalcemia // Archives оf оtоlaryngоlоgy — Head and Neck Surgery. 2001.— Vоl. 127. — № 3. — P. 304-308.
3. Алешин Б.В. Эндокринная система. // Гистология. — М.: Медицина, 1972.
4. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологоо. — М.: Медицинское информационное агенство, 2009. — 491 с.
5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. — М., 2002. — С. 28-32.
6. Гирун Т.В. Диагностический справочник эндокринолога. — М.: АСТ, 2007. — 608 с.
7. Гнилорыбов Т.Е. Ошибки, опасности и осложнения во время и после операций на щитовидной железе. // Заболевания щитовидной железы. — Минск: Беларусь, 1970.
8. Дедов И.И. и соавт. Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас. — М.: Видар, 2001. — 128 с.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — С. 42.
10. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство по эндокринологии. — М.: Гэотар-Медиа, 2012. — 108 с.
11. Кеннели Л., Басу А. Диагностика и лечение в эндокринологии. Проблемный подход. — М.: Гэотар-Медиа, 2012. — 108 с.
12. Лавин Н. Эндокринология. — М.: Практика,1999. — С. 380.
13. Напалков П.Н. и соавт. Хирургические болезни. — Л.: Медицина, 1976.
14. Неймарк И.И. Вопросы диагностики и хирургического лечения зоба. — Журнал « Клиническая медицина», 1976. — № 1.
15. Пат. 2357684 РФ. Способ экстрафасциального удаления доли щитовидной железы / А.Г. Хитарьян, Е.Г. Полтавцева, В.В. Полтавцева, Р.М. Захохов // Бюл. — 2009. — № 16. — 13 с.
16. Славина Л.С. Заболевания эндокринных желез. — М.: Медицина, 1976. — 192 с.
17. Фархутдинова Л.М. Диффузный токсический зоб в терапевтической практике: учебное пособие. — Уфа: изд-во БоУ ВПо БГМУ Минздрава России, 2015. — 92 с.
18. Хитарьян А.Г. Технические аспекты экстрафасциальной тиреоидэктомии: методические рекомендации.
19. Шулутко А.М. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. — М., 2003 — С. 168–191.
20. Юсупов Ю.Н. Дренирование раны после операции на щитовидной железе. Журнал « Вестник хирургии», 1872. — № 5.
21. Mayo Clinic. Goiter. — 2021.
22. Durante C., Hegedüs L., Czarniecka A. et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management // European Thyroid journal. — 2023.