Анальный полип - симптомы и лечение

Анальные полипы (АП) — сборное понятие, применяемое для обозначения новообразований в пределах анального канала. Это не самое частое проктологическое заболевание, но оно присоединяется к прочим хроническим воспалительным состояниям терминального отдела толстого кишечника. При постановке диагноза «Анальный полип» пациенты часто пугаются последствий в виде раковых опухолей. Это вполне оправдано. Поэтому заболевание требует тщательной диагностики и своевременного лечения.

Полип анального канала

Полипами анального канала принято называть всевозможные объёмные образования в пределах анального канала, выступающие в просвет кишки. Источниками образования полипов могут служить любые клетки из тканей, расположенных в анальной зоне.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы анального полипа: стул с примесями крови, жжение, зуд и болезненность в области ануса. Более редкие проявления: мокнутие в перианальной области и выделение слизи из прямой кишки .

Этиология

Причинами образования АП являются довольно много факторов, что объясняется большим разнообразием их происхождения и гистологического строения. Однозначно можно сказать, что эти полипы сопровождают (или осложняют) течение хронических воспалительных заболеваний и в аноректальной зоне, и в кишечном тракте в целом.

Для уточнения границ анального канала Российское общество колопроктологов рекомендует формулировку: «Анальный канал — это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием — анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу» .

Толстая кишка и анальный канал

Факторы риска возникновения анального полипа:

• длительные воспалительные процессы в кишечнике и аноректальной зоне (хронические трещины, хронический геморрой, колиты, в том числе болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• регулярная травматизация слизистой анального канала (хронические запоры, длительная диарея, практика нетрадиционных видов секса, злоупотребление крепким алкоголем, острыми блюдами);
• генетическая предрасположенность к образованию опухолей (семейный полипоз и т.п.).

Семейный полипоз

Эпидемиология

Истинная распространённость полипов анального канала не известна, потому что «анальным полипом» называют любое образование анального канала. Известно, что анальный полип встречается у 30 % пациентов с хронической анальной трещиной и у 10 % пациентов с пролапсом (выпячиванием) слизистой прямой кишки .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Проявления болезни напрямую связаны с гистостроением опухоли, её формой и размерами. Например, полипы на ножке часто выпадают из анального канала, ущемляются мышцами сфинктера и потому проявляются довольно интенсивными болями и кровотечениями.

Другие полипы дают симптомы в виде безболезненного выделения крови и слизи (железистая аденома).

Когда нужно обратиться к врачу

Многие анальные полипы протекают бессимптомно . Часто их случайно диагностируют при профилактических обследованиях или при проведении ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Учитывая, что полипы часто сопровождают хронические заболевания прямой кишки, их проявления могут быть замаскированы симптомами основного заболевания (геморроя, трещины, колита и т.д.).

К врачу следует обратиться при появлении следующих симптомов:

• выпадение полипа из просвета анального канала при натуживании или дефекации;
• ощущение жжения, зуда, дискомфорта в области заднего прохода;
• кровянистые выделения, в том числе вне дефекации;
• выделение слизи (реже);
• нарушения процессов пищеварения (запор, понос);
• боли в области заднего прохода, в животе;
• затруднение при отхождении кала вплоть до непроходимости кишечника при крупных размерах полипа;
• проявления анемии при значительной кровопотере из опухоли;
• ощущение инородного тела в заднем проходе .

Было бы неправильным выводить единый механизм образования анальных полипов. Учитывая многообразие видов полипов анального канала, патогенез следует определять для каждого их вида.

Читать далееАнальная бахромка: причины, симптомы и лечение

«Истинные» полипы, представляющие собой доброкачественные опухоли, развиваются по сходным для всех опухолей стадиям: хроническое воспаление → дисплазия (патологические изменения) клеток слизистой → появление атипичных клеток с высоким индексом малигнизации.

Стадии развития опухоли

Стадии развития опухоли в кишечнике

Эпителий кишечника довольно интенсивно обновляется на клеточном уровне. При полном здоровье в стенках кишки идёт «правильное» и своевременное чередование фаз:

• пролиферации (увеличения количества);
• дифференцировки (созревания и появления специфических для данного типа эпителия свойств);
• апоптоза (гибели).

Универсальный патогенез при дисплазии ткани

При любых повреждениях эпителия активируются процессы пролиферации и миграции клеток. Эта регенерация способствует приведению тканей в исходное состояние. При наличии хронического воспаления присутствует постоянная мононуклеарная и нейтрофильная инфильтрация тканей. Из-за чего здесь появляется большое, даже избыточное количество провоспалительных агентов (интерлейкинов 8, фактора некроза опухоли, HLA). Полиморфизм генов цитокинов при дисрегенераторных процессах изменяет выраженность воспалительной реакции . Всё вышеперечисленное приводит к дисбалансу в появлении, созревании и гибели клеток. Происходит сбой в нормальном течении обновления тканей.

Клетки эпителия из генеративной зоны слишком рано перемещаются в верхние слои эпителия, они могут быть недостаточно дифференцированы. Это ведёт к появлению клеток с изменённой гистоархитектоникой (клеточной атипией). Частота мутаций генов возрастает, что тоже может способствовать повышенному риску появления злокачественных свойств у них. При неизменённой базальной мембране в атипичных клетках отмечаются:

• повышенный полиморфизм и размер клеток;
• увеличение числа фигур митоза;
• появление атипичных митозов;
• увеличение размера ядер, их гиперхромия.

Степени атипии (дисплазии) условно подразделяются на три степени:

• I — лёгкая (малая);
• II — умеренная (средняя);
• III — тяжёлая (значительная). Иногда эту стадию трудно отличить от карциномы 0 ст. (т.н. рак на месте).

Клеточная атипия при полипе анального канала

Гиперпластические полипы появляются из-за дисбаланса в стадиях дифференцировки и апоптоза клеток. При значительном удлинении этих фаз появляется избыточное количество ткани с формированием гиперпластического полипа.

Гиперпластический полип

Неэпителиальные полипы могут появиться в результате нарушений эмбрионального развития, когда гетеротопированная эмбриональная ткань остаётся в слизистой оболочке анального канала.

Гамартомы, которые часто упоминаются при наследственных полипозах (синдром Пейтса — Егерса, ювенильный полипозный синдром, болезнь Коудена), появляются в результате генетически обусловленных особенностей строения кишечной стенки: нарушено соотношение её структурных элементов — стромы и мышечных волокон — и имеет место их необычное расположение/сочетание. При этом нет клеточной атипии эпителия и нарушения процессов пролиферации. При гамартомах строма пролабирует мышечный слой кишечной стенки, в ней аномально разветвляются гладкомышечные волокна, что создаёт видимость инвазивного прорастания эпителия в толщу кишки .

Анатомия анального канала

Гипертрофированные анальные сосочки, которые часто принимают за полипы, являются всего лишь аномально большими (до 4 см) выростами на полулунных клапанах морганиевых столбиков и крипт (трубчатых врастаний эпителия). Крипты расположены в самом дистальном отделе ампулы прямой кишки. Патогенез появления гипертрофии ткани в этой области точно не установлен, но в большинстве источников указывается наличие хронического воспаления слизистой , что, вероятно, приводит к сбою процессов пролиферации, репарации в целом и к разрастанию в итоге избыточной ткани на полулунных клапанах.

Очень удобная классификация, вносящая ясность в диагностику болезни — это разделение полипов на:

• «истинные» полипы (эпителиальные и неэпителиальные);
• образования неопухолевой природы, визуально похожие на полипы анального канала .

Эпителиальные полипы подразделяются на:

• фиброзные полипы (образовавшиеся из соединительнотканных клеток);
• аденоматозные полипы (из железистых клеток эпителия слизистой);
• слизисто-кистозные полипы (смешанные).

Образования неэпителиальной природы — лейомиомы, липомы, гемангиомы.

Читать далееАнальная трещина: причины, симптомы и лечение

Ко второй категории (неопухолевым образованиям) могут быть отнесены «неопасные» в плане малигнизации гамартомы, воспалительные полипы и гипертрофированные анальные сосочки. Последние являются источником наиболее частых диагностических ошибок. Описаны единичные экзотические случаи обнаружения в полипах паразитов Schistosoma mansoni (гранулематозные разрастания вокруг яиц паразитов в стенке кишки) .

С практической точки зрения рациональна классификация по морфогистологическому типу полипа . Она позволяет прогнозировать течение заболевания и формировать тактику лечения. Согласно этой классификации, выделяют два типа полипов:

• аденома (ворсинчатый или тубулярный полип);
• гиперпластический полип.

По форме и характеру прикрепления к стенке чаще выделяют:

• плоские полипы;
• полипы на ножке (на широком основании или «тонкой» ножке).

Плоский полип и полип на ножке

По числу полипы бывают одиночными или множественными.

При размере полипов более 3 см они считаются крупными, в них высока вероятность нахождения атипичных клеток.

Крупный полип

• Малигнизация, перерождение в злокачественную опухоль. Высокий индекс (частоту озлокачествления) имеют аденоматозные полипы. До 15 % раков анального канала являются аденокарциномами. Поэтому удаление эпителиальных полипов после их выявления проводится в обязательном порядке .

Перерождение полипа в злокачественную опухоль

• Воспалительные изменения в стенке анального канала и подлежащих тканях (проктит, парапроктит). Причиной может стать хроническая травматизация поверхности полипа. Слизистая становится рыхлой, отёчной, подверженной чрезмерному повреждению. Присутствие огромного количества бактерий способствует быстрому инфицированию микроповреждений. Инфекционное воспаление отсюда распространяется на расположенные рядом участки слизистой и далее вглубь тканей .
• Кровотечение. Часто клоакогенные полипы сопутствуют солитарным язвам прямой кишки, дополнительно являющимися источниками кровотечений .
• Анемия. К этому приводит длительное и обильное кровотечение при полипах.
• Ущемление, перекрут и некроз тела полипа. Особенно часто подобное осложнение появляется при полипах на тонкой ножке или больших гипертрофированных анальных сосочках.

Некроз полипа

• Инвагинация. Патологическое выпячивание стенки толстого кишечника может стать причиной кишечной непроходимости, а также некроза (отмирания) участка прямой кишки. Наиболее часто осложнение появляется при гамартомах.

Не все полипы анального канала могут приводить к осложнениям. Всё зависит, опять же, от их морфогистологического строения. Некоторые виды полипов могут приводить к весьма серьёзным последствиям. Особенно это касается эпителиальных полипов и случаев семейного полипоза.

Анальный канал доступен для тщательного визуального и инструментального осмотра, поэтому в большинстве случаев сложных диагностических процедур не требуется. Достаточно следовать простому алгоритму:

• сбор жалоб и анамнеза заболевания и семейного анамнеза;
• физикальное обследование — врач проведёт пальцевое обследование прямой кишки, обратит внимание на состояние кожных покровов, форму ануса, его зияния, наличия деформации и рубцовых изменений;
• проведение рутинных анализов — общего анализа крови, исследования на антитела к вирусным гепатитам, MRs;
• инструментальная диагностика: аноскопия; ректороманоскопия; УЗИ с ректальным датчиком — проводится при выявлении полипа на широком основании ; колоноскопия — часто данное исследование необходимо для выявления сопутствующих заболеваний толстого кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) ;
• забор биоптата (участка полипа) — проводится при необходимости в ходе ректоскопии для гистологического исследования.

Иногда для выявления сопутствующих заболеваний и уточнения диагноза может потребоваться проведение:

• эзофагодуоденоскопии;
• рентгенографии органов грудной клетки;
• УЗИ или МРТ малого таза и органов брюшной полости;
• других исследований по необходимости.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• выпадением прямой кишки, слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных узлов;
• анальной трещиной;
• язвенным колитом и болезнью Крона;
• эндометриозом;
• опухолями и новообразованиями анального канала и прямой кишки;
• травмами и язвами прямой кишки;
• болевым синдромом в области прямой кишки или анального отверстия, вызванным спазмом мышц;
• идиопатическим анокопчиковым болевым синдромом;
• остроконечными кондиломами;
• синдромом раздражённой толстой кишки .

Выявленные анальные полипы лечат хирургически. Способы удаления полипа анального канала — традиционные или современные методики — выбираются лечащим хирургом в зависимости от его предпочтений, индивидуальных особенностей больного и оснащения клиники. В большинстве случаев применяется местная анестезия.

Современные методы и оборудование при адекватном их использовании позволяют значительно уменьшить зону резекции (удаления), минимизировать объём кровотечения и снизить послеоперационные риски.

Малоинвазивные методики:

• применение электроскальпеля (радиоволнового ножа);
• коагуляция диодным лазером.

Малоинвазивное лечение полипа

Эти методики позволяют сократить восстановительный период, сделать его малоболезненным, что очень важно для больных.

Диспансерное ведение

Если патологические образования в толстой кишке отсутствуют, то обследование пациентов после удаления полипа анального канала рекомендовано проводить не реже одного раза в три года в течение пяти лет .

Почему полипы нужно удалять

Анальные полипы рекомендуется удалять, потому что сложно однозначно определить, переродятся ли они в злокачественную опухоль или нет . Также анальные полипы могут стать причиной воспалительных изменений в стенке анального канала и подлежащих тканях, приводить к кровотечениям, анемии и кишечной непроходимости.

Прогноз при своевременном выявлении и лечении анального полипа благоприятный, учитывая доброкачественную природу опухоли.

Аденоматозные полипы необходимо удалять с последующим исследованием резецированного участка. Той же тактики придерживаются при гиперпластических полипах, полипах неэпителиальной природы (липомах, лейомиомах) и т.д.

Гипертрофированные анальные сосочки, ошибочно называемые полипами анального канала, по рекомендациям Общества колопроктологов следует удалять, если их размеры более 5 мм или есть симптомы, причиняющие больному неудобства. Бессимптомные маленькие анальные сосочки подлежат только динамическому наблюдению .

Профилактические меры:

• лечение сопутствующих воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта , геморроидальной болезни, хронических и острых анальных трещин;
• нормализации стула, предотвращении запоров. Диетические рекомендации в данном случае универсальные — употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, нешлифованные крупы, отрубной хлеб и т.д.);
• отказ от вредных привычек — курения, злоупотребления крепкими алкогольными напитками;
• увеличение двигательной активности .

1. Основы колопроктологии / Под ред. Г.И. Воробьева. — М.: Медицинское информационное агенство, 2006. — С. 314, 432, 413.
2. Маржатка З. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта / 3-е изд. — Бад-Хомбург: Нормед, 1996. — 139 с.
3. Mansourian BP, Wojtczak A, Sayers BM. Bilharziasis: A Granulomatous Parasitic Disorder with Grave Implications. Oxford (UK): Eolss Publishers Co. Ltd., 2009. — Vol. 1. — P. 374-400.
4. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // РЖГГК. — 2006. — № 4. — С. 40-48.
5. Кайбышева В.О., Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Пюрвеева К.В., Леонович А.Е., Склянская О.А., Шептулин А.А. Синдром Пейтца — Егерса: обзор литературы и описание собственного клинического наблюдения // РЖГГК. — 2011. — № 2. — С. 54-61.
6. Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». Клинические рекомендации. Анальные полипы у взрослых. — М., 2016. — С. 10-16.
7. Ривкин В.Л. Проктиты и парапроктиты // Справочник поликлинического врача — М., 2011 — № 11. — С. 54-56.
8. Тимофеев Ю.Р. Диета при колитах // VITA: Традиции. Медицина. Здоровье. — 2003. — № 3. — С. 58-83.
9. Кулжабаев Т. Сочетанные проктологические заболевания / Патогенез и хирургическое лечение // Международный медицинский журнал. — 1999. — № 7. — С. 446-448.
10. Кулжабаев Т. Новые данные о диагностике и лечении сочетанных проктологических заболеваний // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — Т. 7. — № 4. — С. 79-81.
11. Шелыгин Ю.А., Нечушкин М.И., Рыбаков Е.Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи. — М.: Практическая Медицина, 2011.
12. Полип анального канала // Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
13. Polyps of the Colon and Rectum // American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2020.