Болезнь Крона - симптомы и лечение

Болезнь Крона (Crohn’s disease) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарным поражением стенки кишки с развитием местных и системных осложнений .

Синонимы заболевания: гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит.

Поражение кишечника при болезни Крона

Частые проявления болезни Крона: боли в животе, хроническая диарея с выделением слизи и прожилок крови или без них.

Заболевание относится к группе воспалительных заболеваний кишечника и наряду с неспецифическим язвенным колитом способно поражать все отделы желудочно-кишечного тракта: от полости рта до ануса. Илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в толстую) — наиболее излюбленная локализация болезни Крона. При поражении этой области симптомы заболевания схожи с проявлениями острого аппендицита, что затрудняет постановку диагноза в экстренных случаях.

Распространённость болезни Крона

В большинстве западных стран заболеваемость болезнью Крона составляет 5-8 случаев на 100 000 человек в год. Основной пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, меньший — на 50-70 лет. Среди больных болезнью Крона 15-20 % составляют пациенты моложе 20 лет. Общая распространённость заболевания — 120-200 случаев на 100 000 человек .

Причины болезни Крона

Точные причины развития болезни Крона до сих пор неизвестны. Существуют гипотезы, которые частично объясняет пусковые механизмы болезни:

1. Генетическая предрасположенность. Описано более 160 генов-кандидатов, например при некоторых вариантах мутации NOD2 риск развития болезни Крона возрастает в 15-40 раз .
2. Факторы окружающей среды — в развитых странах уровень заболеваемости выше, болезнь Крона более распространена в северных регионах.
3. Иммунная, инфекционная. У пациентов с болезнью Крона нарушается слизистый барьер кишечника, что позволяет бактериям проникать в него. Антимикробные пептиды, выделяемые в клетках Панета (клетки тонкой кишки), защищают слизистую оболочку от бактериальной инвазии, при болезни Крона экспрессия этих пептидов снижена. Кроме того, дисфункция аутофагии (естественное разрушение компонентов клетки) при болезни Крона повышает выживаемость бактерий. Эти механизмы запускают неконтролируемый иммунный ответ, приводящий к хроническому воспалению кишечника.

Все эти гипотезы свидетельствует о том, что этиология болезни Крона многофакторна, но некоторые аспекты до сих пор остаются неясными.

Факторы риска

• возраст (15-35 лет);
• семейный анамнез (у 20-25 % больных есть близкий родственник с болезнью Крона);
• расовая и этническая принадлежность — заболевание более распространено среди белого населения;
• курение — увеличивает риск возникновения болезни и ухудшает прогноз;
• аппендэктомия (операция по удалению аппендикса) — повышает риск развития болезни Крона, причины этого неизвестны.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта и другие органы. Илеоцекальная область — наиболее часто поражаемая часть кишечника, встречается в 60-70 % от всех случаев болезни Крона . Сегментарный колит, тотальный колит и поражение аноректальной области встречаются у 20-30 % больных, часто в сочетании.

Распределение поражения органов ЖКТ у пациентов с болезнью Крона, согласно Монреальской классификации:

Клиническая картина заболевания

Проявления заболевания различаются в зависимости от сегмента поражения.

В большинстве случаев пациенты отмечают следующие симптомы:

• диарея — наиболее распространённый симптом при болезни Крона;
• спазмы в животе, особенно после еды;
• боли и вздутие живота, потенциально прогрессирующего до частичной или полной непроходимости кишечника.

Вышеперечисленные симптомы иногда сочетаются со скрытым кровотечением, приводящим к анемии. Кроме того, пациенты часто недоедают и страдают анорексией. При развитии воспаления в соседних тканях могут возникать свищи — неестественные сообщения различных полостей организма. Они, в свою очередь, могут привести к образованию абсцессов — гнойных полостей, которые могут проявляться болью (в основном тупой), лихорадкой или даже сепсисом.

Читать далееАнальная бахромка: причины, симптомы и лечение

Внекишечные проявления терминального илеита встречаются примерно у 20-40 % больных, их появление зависит от активности заболевания.

Внекишечные проявления болезни Крона

Анемия — самое распространённое заболевание, сопутствующее болезни Крона. Главным образом она вызвана дефицитом железа из-за хронического воспаления, реже — в результате кишечного кровотечения или недостатка витамина В12.

Вторыми наиболее часто поражаемыми тканями при болезни Крона являются суставы. Поражение глаз отмечается в 2-13 %, кожи — в 2-15 %. Склерозирующий холангит обычно возникает только у пациентов с колитом Крона. Панкреатитом страдает до 4 % больных, но зачастую заболевание является побочным эффектом медикаментозного лечения и холецистолитиаза (камней в желчном пузыре).

Причины болезни Крона неизвестны, его проявления разнообразны (возможно поражение всех отделов желудочно-кишечного тракта и других органов), поэтому патогенез заболевания остаётся малоизученным.

Поражения при болезни Крона носят системный характер. Причинные факторы приводят к ненормальной защитной реакции организма — важную роль в этом играет генетическая предрасположенность к «поломкам» иммунной системы. Патогенез болезни Крона объясняется развитием аутоагрессии, т. е. повреждения собственных клеток организма иммунной системой, что позволяет отнести болезнь Крона к аутоиммунным заболеваниям.

Антитела (защитные белки, вырабатываемые организмом в ответ на внешнее воздействие) или, точнее сказать, аутоантитела, поражают собственные ткани и органы с развитием воспаления. Стенка кишки при болезни Крона «принимает основной удар на себя». В толще стенки происходит накопление плазматических клеток, которые вырабатывают повреждающие стенки кишки антитела. Затем происходит цепь событий, которые приводят к формированию микроабсцессов, распространяющихся на всю толщу стенки, что отличает болезнь Крона от другого воспалительного заболевания кишечника — неспецифического язвенного колита. При поражении стенки кишки возникает специфический признак, который отличает болезнь Крона от других схожих по проявлениям заболеваний, — вид «булыжной мостовой» .

«Булыжная мостовая» при болезни Крона

Описанные патофизиологические процессы приводят к повреждению тканей и органов разной степени тяжести: от незначительных, не нарушающих общее состояние, до выраженных — «молниеносных проявлений», угрожающих жизни, даже несмотря на проводимую комплексную терапию.

Существует множество классификаций заболевания, но ни одна из них не отвечает потребностям врачей в «сортировке» клинико-патологических процессов и подборе лечения Ниже приведены несколько классификаций болезни Крона.

Классификация М. Х. Левитана и др., 1974

По локализации патологического процесса:

• энтерит (илеит) — воспаление подвздошной кишки;
• энтероколит (илеоколит) — воспаление тонкого и толстого отдела кишечника;
• колит — слизистой оболочки толстой кишки;
• воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода).

Строение ЖКТ

По тяжести клинических проявлений:

• лёгкая форма — протекает без существенного нарушения общего состояния, пациентов беспокоит боль в животе, частый неоформленный стул с примесью крови и слизи;
• среднетяжёлая форма — общее состояние ухудшается, появляется слабость, бледность кожных покровов, умеренное вздутие живота, боль в животе становится интенсивнее, возникают частые позывы к акту дефекации, неоформленный стул, чаще появляется слизь и кровь;
• тяжёлая форма — значительно ухудшается общее состояние, появляется резкая общая слабость, уменьшается или полностью прекращается двигательная активность, характерны выраженная бледность, головокружение в горизонтальном положении, сильная боль в животе, постоянные позывы к дефекации, стул — слизь и кровь, часто развиваются осложнения.

Читать далееАнальная трещина: причины, симптомы и лечение

По течению болезни:

• острое — манифестация заболевания с появлением симптомов и дальнейшим переходом в хроническое непрерывное течение или ремиссию;
• хроническое, или рецидивирующее, т. е. с периодами обострения и ремиссии или непрерывное.

Венская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

• A₁ — 40 лет и младше;
• А₂ — старше 40 лет.

По локализации процесса:

• L₁ — терминальный отдел подвздошной кишки;
• L₂ — ободочная кишка (колит);
• L₃ — илеоколит;
• L₄ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

По характеру течения:

• В₁ — нестриктурирующий (без сужения просвета), непенетрирующий (без прорастания в соседние органы);
• В₂ — стриктурирующий;
• В₃ — пенетрирующий.

Монреальская классификация болезни Крона

По возрасту к моменту установления диагноза:

• А₁ — 16 лет и младше;
• А₂ — 17-40 лет;
• А₃ — старше 40 лет.

По локализации процесса:

• L₁ — терминальный отдел подвздошной кишки;
• L₂ — ободочная кишка (колит);
• L₃ — илеоколит;
• L₄ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• L₁+ L₄ — терминальный илеит + верхние отделы ЖКТ;
• L₂+ L₄ — колит + верхние отделы ЖКТ;
• L₃+ L₄ — илеоколит + верхние отделы ЖКТ.

По характеру течения:

• В₁ — нестриктурирующий, непенетрирующий;
• В₂ — стриктурирующий;
• В₃ — пенетрирующий;
• В_1р — нестриктурирующий, непенетрирующий + перианальные поражения (области вокруг анального отверстия);
• В_2р — стриктурирующий + перианальные поражения;
• В_3р — пенетрирующий + перианальные поражения.

Стадии заболевания обычно не выделяют. Поражение кишки при болезни Крона начинается с илеоцекальной области и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая воспаление стенки кишечника с образованием абсцессов, глубоких язв, стриктур (сужения) просвета и пенетрации (прорастания) в соседние органы. Тяжесть заболевания варьирует от лёгкой степени, без нарушения общего состояния, до очень тяжёлой, угрожающей жизни .

Болезнь Крона осложняется разнообразными патологическими состояниями, каждое из которых без своевременного лечения может привести к летальному исходу.

Осложнения болезни Крона зачастую требуют хирургического лечения. В зависимости от того, насколько срочное оперативное вмешательство необходимо, все осложнения можно разделить на две группы: требующие срочной операции и не требующие . 

Осложнения, требующие срочного оперативного лечения:

• Острая кишечная непроходимость — это состояние, при котором не происходит продвижение кишечного содержимого по направлению к заднему проходу. При болезни Крона обструкция обусловлена выраженными воспалительными процессами с формированием грубых рубцов и отёком.
• Перфорация — это дефект в стенке кишки с выхождением содержимого в свободную брюшную полость и/или в соседний орган с возможным дальнейшим формированием свища (соустья). Причина перфорации при болезни Крона — трансмуральное (с захватом всех слоёв кишечной стенки) воспаление.
• Кровотечение. При болезни Крона возникает кровотечение разной степени тяжести: от капиллярного, не требующего оперативного лечения, до выраженного артериального или венозного кровотечения при повреждении сосудов большего диаметра.
• Токсический мегаколон — это грозное состояние, которое выражается резким чрезмерным расширением просвета толстой кишки со всасыванием содержимого в кровь и развитием системной воспалительной реакции.

Мегаколон

Не требующие срочного оперативного лечения:

• Стеноз — развивается в результате воспалительных реакций в стенке кишки с последующей пролиферацией (разрастанием соединительной ткани) и сужением просвета. Степень сужения просвета различается: от клинически незначимой до полного сужения просвета с развитием острой кишечной непроходимости.
• Фистула или свищ — это образование соустья между просветом кишки и расположенными рядом полостями и органами или внешней средой.
• Абсцесс — это образование гнойной полости вследствие неполной фистулы или перфорации стенки кишки.
• Дисплазия — это клеточные изменения, которые развиваются при длительном течении воспалительного процесса и однажды дают начало неоплазии с образованием злокачественных клеток.
• Рак тонкой или толстой кишки — результат развития неоплазии.

Диагноз ставится на основе клинической картины, течения заболевания и диагностических методов: лабораторного обследования, эндоскопии, гистологии и рентгенологии.

Лабораторные исследования

Первичное лабораторное обследование, помимо стандартных анализов (общих анализов крови и мочи), включает определение маркеров воспаления. В первую очередь оценивают уровень С-реактивного белка — показателя повреждения тканей при воспалении.

Фекальный кальпротектин и лактоферрин исследуют для различения воспаления от функциональных жалоб, так как эти белки являются маркерами воспаления кишечника. Кальпротектин в большинстве случаев помогает отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздражённого кишечника. Однако эти тесты не специфичны для болезни Крона, поэтому применяются в основном при наблюдении за пациентами во время и после лечения.

Альбумин — параметр, характеризующий соотношение мышечной и жировой массы, его определение особенно важно в предоперационном периоде, поскольку низкая концентрация связана с более высоким риском осложнений.

Эндоскопия

Для установления диагноза проводят илеоколоноскопию и мультифокальную биопсию из терминальной подвздошной кишки и каждого сегмента толстой кишки. При илеоколоноскопии врач осматривает прямую, сигмовидную и ободочную кишки, образующие толстую кишку, а также подвздошную кишку.

Илеоколоноскопия

Эндоскопия также применяется для исключения поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде .

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование показано при острых состояниях, а также для выявления свищей, стенозов, абсцессов и для контроля воспаления кишечника во время лечения.

Обычную рентгенограмму применяют в экстренных ситуациях, например при непроходимости и перфорации кишечника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ-энтерография (компьютерная томография) при болезни Крона с высокой точностью выявляют поражения кишечника и осложнения, такие как свищи и абсцессы. МРТ и КТ проводятся во время первичного обследования при высоком подозрении на болезнь Крона.

При проведении МРТ отсутствует воздействие радиоактивного излучения, поэтому она предпочтительнее КТ.

Компьютерная томография применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство, например дренирование абсцесса .

В редких ситуациях, когда стандартные методы визуализации неинформативны, для уточнения используется капсульная эндоскопия.

Капсульная эндоскопия

Двухбаллонная энтероскопия показана только в тех случаях, когда требуется биопсия (например, для исключения злокачественных новообразований), или при проведении терапевтических процедур, например при расширении стеноза.

МРТ — основной метод при перианальных поражениях. Альтернативой МРТ является эндосонография, но её применяют реже из-за анального стеноза, ограничивающего доступ, и болевых ощущений, особенно при тяжёлых перианальных поражениях.

Дифференциальная диагностика

Основные диагнозы, с которыми необходимо различать болезнь Крона: синдром раздражённого кишечника, язвенный и инфекционный колиты.

При острой боли в нижней части живота наиболее важные дифференциальные диагнозы — острый аппендицит и инфекционное заболевание иерсиниоз (псевдотуберкулёз).

Гранулематозные хронические воспаления кишечника могут быть вызваны системным воспалительным заболеванием саркоидозом или туберкулёзом. Злокачественные лимфомы и рак тонкой кишки иногда приводят к развитию стеноза тонкой кишки и формированию конгломератов кишечных петель — эти диагнозы также следует дифференцировать с болезнью Крона.

Лечение при болезни Крона преимущественно консервативное. Однако иногда потребуется хирургическое вмешательство, например при изолированном коротко-сегментарном илеоцекальном воспалении или в экстренных ситуациях.

Выбор препаратов зависит от активности заболевания, локализации и сопутствующих осложнений (например, стеноза и абсцесса). Также пациенты нуждаются в разъяснении вреда курения при болезни Крона. Отказ от курения поможет предотвратить послеоперационные рецидивы .

Терапия первой линии:

1. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области:
2. лёгкая активность — будесонид (местный стероид), месалазин или симптоматическая терапия;
3. средней степени — будесонид или системные стероиды, антибиотики при септических осложнениях;
4. выраженная — системные стероиды.
5. Болезнь Крона — колит:
6. лёгкая и умеренная активность — сульфасалазин и системные стероиды;
7. высокая — системные стероиды.
8. Тотальное поражение тонкой кишки — системные стероиды и иммуносупрессоры.
9. Поражённые верхние отделы ЖКТ — системные стероиды и ИПП (ингибиторы протонной помпы).
10. Перианальные поражения — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) и иммуномодуляторы .

Из-за побочных эффектов и неэффективности в поддержании ремиссии стероиды не применяют длительно.

Прогноз при болезни Крона условно неблагоприятный. Патологический процесс неуклонно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В течение десяти лет после постановки диагноза осложнения развиваются у 90 % пациентов. Хирургическое лечение болезни Крона и осложнений требуется примерно половине пациентов. Рецидив после операции в течение десяти лет наступает у 45 % пациентов .

Причина болезни Крона остаётся неизвестной, поэтому меры её профилактики не разработаны. Для предотвращения рецидивов заболевания необходимо регулярно посещать лечащего врача и соблюдать его рекомендации .

Есть предположение, что на развитие болезни Крона можно повлиять в раннем детстве. По данным исследования, если в 2–4 года ребёнок живёт в большой семье (больше трёх человек) или в доме, где есть собака, то риск развития болезни снижается на 37 %. Возможно, это связано с воздействием различных микробов, которое усиливает иммунную систему, позволяя ей в будущем справляться с заболеваниями .

По данным, представленным на конференции по гепато-гастроэнтерологии и онкологии пищеварительного тракта (JFHOD, 2023), употребление в пищу необработанных или минимально обработанных пищевых продуктов вдвое снижает риск развития болезни Крона. К таким продуктам относятся свежие фрукты и овощи, яйца, а также пища, обработанная с помощью сушки, пастеризации и измельчения, например натуральный йогурт и макаронные изделия.

Считается, что потребление сильно обработанных и богатых добавками продуктов, которые, как правило, содержат мало клетчатки и необходимых микроэлементов, нарушает микробиоту кишечника, что приводит к воспалению желудочно-кишечного тракта .

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона // Ассоциация колопроктологов России, 2013.
2. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. — Миклош, 2008.
3. Kienle Peter. Crohn’s Disease // European Manual of Medicine. Coloproctology, 2017. — P. 177.
4. Inflammatory Bowel Disease Prevalence (IBD) in the United States // CDC, 2020.ссылка
5. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. — М.: Триада, 2002.
6. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — ГЭОТАР Медиа, 2008.
7. Шелыгин Ю. А. Справочник по колопроктологии. — Литтерра, 2012.
8. Голованчикова В. М. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. — Рос. Мед. вести, 2009.
9. Тертычный А. С. Современные подходы к морфологической диагностике ВЗК на материале эндоскопический биопсий // Архив патологии, 2011.
10. Otley, A. R. Budesonide for induction remission in Crohn’s disease // Cochrane, 2008.
11. NOD2 and Crohn’s Disease: Loss or Gain of Function? // Immunity Volume 22, Issue 6, 2005. — P. 661-667.ссылка
12. McNamara D. Dogs Can Be Protective, Even Against Crohn’s Disease // Medscape. — 2022.
13. Richeux V. Eating Fruits and Vegetables Cuts Risk for Crohn’s Disease // Medscape. — 2023.