В «Централ Клиник» в начале июля 2018 года обратился мужчина 55 лет с жалобами на дискомфорт в анальной области, мазки крови на бумаге и выпадение геморроидальных узлов после дефекации и физических нагрузок.
Жалобы
Мазки крови на бумаге чередуются от незначительных скудных пятен крови до обильного промокания салфеток. При погрешностях в диете (употребление острой пищи или алкоголя) отмечает выделение крови в виде брызг или мелкой струйки. Также пациент отмечает, что после дефекации и при физических нагрузках выпадают геморроидальные узлы, которые самостоятельно не втягиваются, поэтому приходится их вправлять самостоятельно.
При употреблении венотоников, ангиопротекторов, гемостатиков, заживляющих мазей и соблюдении диеты отмечает, что выделение крови на время пропадает. На выпадающие узлы препараты никак повлиять не могут.
Анамнез
Впервые ощутил геморроидальные узлы в анальной области около 15–20 лет назад. С течением времени они то проходили, то появлялись вновь после физических нагрузок. Около пяти лет назад в первый раз заметил мазки крови на бумаге, а 2–3 года назад начал замечать, что «шишки» самостоятельно не втягиваются обратно. Эффект от консервативного лечения и малоинвазивных методик был временным. У пациента есть сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы, которая не позволяет провести полноценную операцию (геморроидэктомию — удаление геморроидального узла) из-за риска осложнений от наркоза. Также в анамнезе есть патология пояснично-грудного отдела позвоночника, не позволяющая провести спинальную анестезию.
В семье геморроем никто не страдал.
Обследование
Визуальный осмотр: на 3,7,11 часах визуализируются наружные геморроидальные узлы мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, размером до 0,5*0,5 см. При натуживании отмечается увеличение наружных геморроидальных узлов до 1,0*1,5 см с частичным выпадением внутренних геморроидальных узлов. Per rectum (ректально): боли нет, есть мазки крови. Аноскопия: на 3, 7, 11 часах визуализируются внутренние геморроидальные узлы III стадии, дистальные части инъецированы сосудами, слизистая легко ранима, при контакте скудно кровоточит.
Колоноскопия: без органической патологии. Осмотр кардиолога: ⠀
- ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз коронарных сосудов); ⠀
- гипертоническая болезнь II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий); ⠀
- биохимия крови, общий анализ мочи, свертывающая система крови в пределах нормы; ⠀
- анемия в общем анализе крови — эритроциты 4,2*109/л, гемоглобин 105 г/л. МРТ пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника: ⠀
- деформирующий спондилоартроз, остеохондроз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника; ⠀
- умеренно выраженный правосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника; ⠀
- несимметричная дорзальная протрузия диска, левосторонняя парамедиальная грыжа L3-L4 размерами 5*6 мм; ⠀
- симметричная дорзальная протрузия дисков L4–L5.
Диагноз
Хронический комбинированный геморрой III стадии. Риск кровотечения.
Лечение
После подготовительного курса консервативной терапии пациенту было назначено хирургическое лечение — операция HAL-RAR (селективная допплер-контролируемая дезартеризация и лифтинг внутренних геморроидальных узлов с мукопексией): ⠀
- выполнена многократная обработка операционного поля, созданы асептические условия, произведена аппликационная анестезия гелем «Катеджель», местная анестезия 0,5% раствором Наропина 20,0 мл, пресакральная и параректальная блокада 0,5% раствором Наропина 40,0 мл с достижением адекватной дивульсии (расширения) ануса; ⠀
- под контролем аппарата A.M.I. HAL-Doppler II с операционным проктоскопом A.M.I. RAR Flexi Probe последовательно выявлены проекции геморроидальных артерий на 3, 7 и 11 часах на глубине 4–5 мм от уровня слизистой на высоте 2–3 см от зубчатой линии; ⠀
- при допплерометрии утановлена локализация дополнительных геморроидальных артерии на 1, 5, и 9 часах условного циферблата на глубине 4–6 мм; ⠀
- выполнено лигирование («перевязка») геморроидальных артерий швами Polysorb Covidien на атравматической игле на высоте 2-3 см от зубчатой линии; ⠀
- установлено наличие пролабирования и дополнительной мобильности слизистой и внутренних геморроидальных узлов на 1, 3, 11 часах; ⠀
- выполнена мукопексия (подшивание) «сбаривающими» 8-образными швами узлов на 1, 3 и 11 часах на высоте до 1,0–1,2 см от зубчатой линии; ⠀
- осуществлён контроль гемостаза — кровотечения нет; ⠀
- при тройной контрольной допплерометрии артериальная пульсация ниже уровня лигирования артерий не определяется; ⠀
- аппарат удалён, контрольный тампон сухой, анус смыкается, пролабирования узлов нет.
Контрольный осмотр через три часа после операции: боли и геморрагического отделяемого нет, артериальное давление и пульс в пределах нормы, пролабирования узлов нет. После этого осмотра пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии, без жалоб.
Контрольный осмотр на следующий день: есть жалобы на незначительный дискомфорт в анальной области после дефекации, боли и крови нет, пролабирования геморроидальных узлов не отмечается. Контрольной осмотр через семь дней после операции: жалобы отсутствуют, боли и крови нет, наружные геморроидальные узлы на 3 ,7, 11 часах размером до 0,2*0,3 см при натуживании не увеличиваются, пролабирования внутренних геморроидальных узлов не отмечается.
Осмотр через 30 и 60 дней после операции, а также спустя восемь месяцев: жалобы не возникают, боли и крови нет, наружные геморроидальные узлы не визуализируются, пролабирования внутренних геморроидальных узлов не отмечается. Аноскопия: отмечается открытие анального канала, слизистая в проекции внутренних геморроидальных узлов розового цвета, при контакте не кровит. На фоне выполненного малоинвазивного оперативного лечения под локальной и регионарной анестезией была достигнута положительная динамика в кротчайшие сроки: ⠀
- устранено выпадение внутренних геморроидальных узлов и кровотечения из них; ⠀
- пациент быстро активизирован и полностью восстановлен.
Контроль общего анализа крови: в пределах физиологической нормы без тенденции к снижению.
Заключение
Данный клинический случай показывает возможности малоинвазивной методики лечения комбинированного геморроя III стадии под локальной и регионарной анестезией. HAL-RAR позволяет не только в короткие сроки вылечить пациента, но и избавить его от болевого синдрома как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
