Гипопитуитаризм - симптомы и лечение

Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) — эндокринное заболевание, обусловленное полным выпадением или снижением секреции одного или более гормонов передней доли гипофиза. Сопровождается ослаблением деятельности периферических эндокринных желёз: надпочечников, щитовидной железы, половых желёз .

Гипопитуитаризм может иметь разнообразные формы в зависимости от того, функции каких гормонов выпадают. Например, недостаточность гормона роста проявляется низкорослостью, а дефицит гонадотропных гормонов — высоким ростом и удлинёнными конечностями в сочетании с задержкой полового созревания.

Причины гипопитуитаризма могут быть различными, но в результате происходит утеря функций передней и задней долей гипофиза.

Гипофиз

В зависимости от причин заболевания выделяют врождённый и приобретённый гипопитуитаризм, а также первичный и вторичный. Точной статистики по распространённости гипопитуитаризма и его отдельных форм нет. Врождённая недостаточность гормона роста встречается у 1:15 000 жителей, при этом заболеванием с одинаковой частотой страдают и мужчины, и женщины. Приобретённая форма выявляется у 1:10 000, чаще страдают женщины 20—40 лет .

Первичный гипопитуитаризм возникает из-за врождённого отсутствия или разрушения клеток гипофиза, секретирующих тропные гормоны (тропины). Тропины регулируют работу периферических желёз внутренней секреции — щитовидной железы, надпочечников, яичников и семенников. К тропным гормонам относятся:

• соматотропный;
• тиреотропный;
• адренокортикотропный;
• фолликулостимулирующий;
• лютеинизирующий.

Вторичный гипопитуитаризм обусловлен нарушением сосудисто-нервных связей между гипофизом и гипоталамусом, а также внегипоталамическими областями центральной нервной системы (гиппокамп, передний таламус, средний мозг и др.).

Причины врождённого гипопитуитаризма:

• мутации в генах, контролирующих формирование гипофиза, продукцию тропных гормонов, регулирующих деятельность периферических эндокринных желёз;
• мутации в генах, ответственных за реализацию сигнальной связи между гормоном роста и рилизинг-гормоном гипоталамуса, который оказывает стимулирующее воздействие на гипофиз;
• врождённые синдромы «дефекта среднего мозга», такие как септооптическая дисплазия — наследственное нарушение развития зрительного нерва, прозрачной перегородки и гипофиза;
• внутриутробная гипоксия, пренатальные и родовые травмы.

Генетические мутации, ставшие причиной заболевания, могут передаваться по наследству.

Гипопитуитаризм

Причины приобретённого гипопитуитаризма:

• опухоли гипоталамуса, гипофиза и других отделов мозга, например глиома зрительного перекрёста;
• кисты;
• вирусные и бактериальные инфекции — энцефалит, менингит, гипофизит;
• травмы, инфаркты и аневризмы сосудов гипофиза;
• радио- или химиотерапия;
• саркоидоз, гистиоцитоз .

Иногда причину гипопитуитаризма или связь с теми или иными мутациями генов выявить не удаётся. В этом случае гипопитуитаризм называют идиопатическим.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Клиническая картина гипопитуитаризма разнообразна и зависит от тех гормонов, выработка которых снижается, а также от степени дефицита. Также большое значение имеет возраст, в котором у пациента развивается заболевание. При возникновении гипопитуитаризма в раннем детском возрасте при отсутствии лечения симптомы более выражены, так как гормоны гипофиза оказывают влияние на рост и половое развитие.

Скорость возникновения симптомов зависит от причины заболевания. Симптомы могут появиться через несколько часов после оперативного вмешательства или обширного кровоизлияния, а могут развиваться в течение нескольких месяцев при опухоли гипофиза.

Читать далееАденома гипофоза: симптомы, лечение, удаление аденомы гипофиза, прогноз

При выпадении (снижении) функции секреции соматотропного гормона у взрослых клиническая картина очень скудная и неспецифическая из-за действия механизмов компенсации. Гормон роста (соматотропный гормон) у взрослых отвечает за поддержание крепости костей, стимулирует выработку белков, в том числе белков мышечной ткани, участвует в распаде жиров, снижает уровень холестерина в крови.

При недостатке соматотропного гормона у взрослых наблюдается:

• снижение физической работоспособности;
• уменьшение мышечной массы, ожирение;
• атеросклероз;
• нарушение толерантности к глюкозе (вследствие гипоинсулинемии).

Дефицит соматотропного гормона у детей выражается в низком росте, вплоть до карликовости. По данным ряда исследований, до 30 % низкорослости детей и подростков вызвано дефицитом соматотропного гормона .

Гонадотропные гормоны связаны с половым созреванием, поэтому их дефицит, возникший до пубертатного периода, проявляется отсутствием или минимальной выраженностью вторичных половых признаков.

Недостаток гонадотропных гормонов проявляются следующим образом:

• у мальчиков при изолированном дефиците фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) без дефицита гормона роста может возникнуть «евнуховидный» вид;
• при дефиците ФСГ и ЛГ у женщин возможна дисменорея и аменорея, сухость кожи и слизистых, в том числе слизистой влагалища, атрофия молочных желез и другие клинические признаки недостатка эстрогенов;
• у мужчин недостаточность гонадотропинов проявляется снижением либидо и потенции, уменьшением мышечной массы и отсутствием оволосения по мужскому типу.

Недостаток гонадотропинов у мальчиков

Недостаточность адренокортикотропного гормона (АКТГ) влияет на функцию коры надпочечников, соответственно, клиническая картина дефицита АКТГ сходна с клинической картиной недостаточности коры надпочечников, но симптомы менее выражены.

Недостаток адренокортикотропного гормона проявляется следующими симптомами:

• отёчность;
• слабость;
• снижение артериального давления при смене положения тела из горизонтального в вертикальное;
• снижением концентрации глюкозы в крови, которая чаще всего проявляется при длительном голодании или приёме алкоголя.

Зачастую функция АКТГ выпадает не полностью, поэтому недостаток гормона проявляется только при стрессовых ситуациях: травмах, операциях, тяжёлых заболеваниях .

Клиническая картина при снижении выработки тиреотропного гормона (ТТГ) проявляется симптомами гипотиреоза.

При дефиците тиреотропного гормона наблюдается:

• отёчность;
• слабость;
• брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений);
• сухость кожи;
• запоры.

Дефицит ТТГ, возникший в раннем возрасте, приводит к задержке роста и умственного развития. Задержка роста вследствие недостатка ТТГ не поддаётся лечению соматотропным гормоном.

Дефицит ТТГ у детей

Недостаточная секреция вазопрессина приводит к развитию несахарного диабета, при котором пациент страдает полиурией (увеличенное образование мочи) и полидипсией (неестественно сильная, неутолимая жажда).

Читать далееАденома паращитовидной железы: причины, симптомы и лечение

При одновременном выпадении функции антидиуретического гормона и АКТГ клиническая картина может быть сглажена за счёт взаимного нивелирования.

Дефицит пролактина проявляется отсутствием лактации в послеродовый период.

Основа патогенеза гипопитуитаризма — недостаточная выработка гипофизом тропных гормонов, в том числе соматотропного гормона (гормона роста). Дефицит тропных гормонов может быть полным с развитием пангипопитуитаризма или частичным, при котором сохраняется выработка одного или нескольких гормонов гипофиза. Степень выпадения функции гипофиза зависит от места и величины очага поражения, а также от интенсивности вызвавшего его процесса. Пангипопитуитаризм развивается при поражении 90 % передней доли гипофиза, а частичная недостаточность гормонов — при поражении 60-70 % .

Из-за дефицита тропных гормонов возникает вторичная недостаточность щитовидной железы, половых желёз и коры надпочечников. При этом, чем раньше развивается гипопитуитаризм, тем более выражены симптомы дефицита гормона роста.

Соматотропный гормон воздействует на протеиновый обмен, стимулируя синтез белка. Поэтому его дефицит вызывает у взрослых пациентов атрофию скелетных мышц и гладкомышечных клеток внутренних органов.

При врождённом гипопитуитаризме с выраженным дефицитом или полным отсутствием выработки гормона роста развивается синдром гипофизарного нанизма или карликовости. Основные проявления этого синдрома —значительное отставание в росте и задержка физического развития. Патогенез гипофизарного нанизма связан с множественными выпадениями функций гипофиза по выработке тропных гормонов. Часто вместе со снижением синтеза соматотропного гормона нарушается секреция ФСГ, ЛГ и ТТГ.

Гипофизарный нанизм

Гипофизарный нанизм может наследоваться. При наследственном гипофизарном нанизме дефицит соматотропного гормона, сочетающийся с недостатком других гормонов гипофиза, часто связан с мутацией генов Ргор-1и Pit-1. Эти факторы участвуют в эмбриогенезе клеток гипофиза, определяют их начальную закладку, дифференциацию, а также влияют на экспрессию генов, отвечающих за выработку гормонов гормонпродуцирующими клетками гипофиза . Однако в большинстве случаев причины развития гипофизарного нанизма остаются неизвестными.

При частичном гипопитуитаризме зачастую нарушается продукция соматотропного и гонадотропных гормонов, реже страдает выработка адренокортикотропного и тиреотропного гормонов.

В некоторых случаях в патологический процесс вовлекаются нервная доля или ножка гипофиза, при этом снижается уровень вазопрессина, и у пациента развивается несахарный диабет.

Строение гипофиза

Однако симптомы дефицита вазопрессина могут смягчаться или отсутствовать, если одновременно уменьшается выработка адренокортрикотропного гормона (АКТГ) и кортикостероидных гормонов, которые являются антагонистами вазопрессина по влиянию на водный обмен .

В зависимости от причины гипопитуитаризм условно разделяют на два типа:

• первичный, развивающийся при непосредственном поражении секретирующих клеток гипофиза;
• вторичный, связанный с внешними влияниями на гипоталамус (сдавление опухолью внегипофизарного происхождения), нарушением проведения импульсов по ножке или патологическими процессами в гипоталамусе и внегипоталамических областях мозга .

По клинической картине и выпадающим функциям выделяют:

• пангипопитуитаризм, при котором страдает секреция всех гормонов гипофиза;
• парциальный (частичный) гипопитуитаризм, при котором возникает дефицит какого-либо одного гормона.

Парциальный гипопитуитаризм бывает с изолированным дефицитом следующих гормонов:

• адренокортикотропного гормона (АКТГ);
• соматотропного гормона (СТГ);
• гонадотропинов;
• тиреотропного гормона (ТТГ);
• вазопрессина;
• пролактина;
• с одновременным дефицитом СТГ и гонадотропинов.

По времени возникновения заболевания гипопитуитаризм разделяют на два типа:

• врождённый — наследственные (с изолированным дефицитом соматотропного гормона и множественным дефицитом гормонов аденогипофиза) и ненаследственные формы заболевания, возникшие, например, при перинатальных травмах ;
• приобретённый.

Кроме того, гипопитуитаризм может разделяться на следующие типы:

• органический — при котором выявлена причина заболевания;
• идиопатический, возникщий по неустановленной причине.

Также выделяют семейные, генетически обусловленные и спорадические формы гипопитуитаризма .

Гипопитуитаризм не имеет выраженных стадий. Его развитие зависит от причины, вызвавшей заболевание. Например, при ишемическом некрозе гипофиза (синдром Шихена) дефицит гормонов гипофиза развивается в течение нескольких часов, но клинически начинает проявляться позже. При вторичном гипопитуитаризме, связанном со сдавлением гипофиза опухолью, секретирующая функция гипофиза выпадает медленно, и клинические симптомы нарастают постепенно.

В связи с тем, что клинические проявления гипопитуитаризма связаны со вторичной недостаточностью периферических эндокринных желёз, его осложнения подобны осложнениям при поражении соответствующей железы.

Недостаточная секреция АКТГ может вызвать аддисонический криз . Аддисонический криз при дефиците АКТГ возникает при стрессовой ситуации, тяжёлом заболевании, операции, травме. При патологии пациент жалуется на выраженную слабость, тошноту, боли в животе и спине, могут возникнуть обмороки и спутанность сознания .

Дефицит тиреотропного гормона приводит к следующим осложнениям:

• сердечная недостаточностью из-за выпота в плевральную и перикардиальную полости;
• нарушение половой функции и бесплодие как у мужчин, так и у женщин;
• ожирение;
• развитие атеросклероза;
• анемия;
• офтальмопатия (заболевание, при котором происходит поражение мягких тканей глаза);
• у маленьких детей при врождённом недостатке ТТГ и гипотиреозе может развиться кретинизм .

Недостаточная выработка соматотропного гормона у взрослых осложняется:

• остеопорозом;
• ожирением;
• атеросклерозом;
• врождённый дефицит гормона у ребенка может приводить к низкорослости или карликовости .

При поражении клеток гипофиза, вырабатывающих гонадотропные гормоны, развивается гипогонадотропный гипогонадизм, который осложняется задержкой полового развития у детей и бесплодием, как у мужчин, так и у женщин. Также при недостатке половых гормонов может проявляться остеопороз.

Диагностика гипопитуитаризма основывается на клинических признаках заболевания. Для выявления всех симптомов заболевания необходимо выяснить жалобы пациента и собрать анамнез. 

При подозрении на гормональный дефицит проводят лабораторные анализы крови на тропные гормоны гипофиза и гормоны периферических эндокринных желез. После проведения тестов можно определить гипофизарное или внегипофизарное происхождение гормональной недостаточности. На основе этого принимается решение о необходимости проведения заместительной гормональной терапии.

Для дифференциальной диагностики гипофизарной и внегипофизарной гормональной недостаточности активно используются стимуляционные тесты:

• для диагностики дефицита АКТГ применяют тест с АКТГ, а также тест на инсулиновую гипогликемию и метопиреновую стимуляцию;
• для оценки выпадения выработки ТТГ проводят стимуляционный тест с синтетическим тиролиберином;
• для выявления соматотропной недостаточности используются проба с клофелином (клонидином) и инсулиновая проба;
• при подозрении на вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм выполняется проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном и с антагонистами ЛГ-РГ .

Для каждого из стимуляционных тестов разработаны свои методики, диагностические критерии, показания и противопоказания.

В диагностике причин гипопитуитаризма (выявления опухолей, инфарктов, некрозов гипофиза и т. д.) широко используются методы визуализации — УЗИ, рентгенологическое исследование, КТ и МРТ.

Для выявления наследственного гипопитутитаризма, как возможной причины гипофизарной недостаточности, проводят молекулярно-генетическое исследование.

Основной метод лечения гипопитуитаризма — заместительная терапия. Выбор препаратов зависит от того, какая секреторная функция гипофиза нарушена. Заместительная терапия подбирается для каждого гормона отдельно с учётом их взаимодействия. В некоторых случаях применяются аналоги гормонов гипофиза, при других патологиях лечение проводится гормонами периферических эндокринных желез.

Например, при недостаточности гормона роста лечение проводится синтетическим (рекомбинантным) соматотропным гормоном (СТГ). Показанием к лечению у детей является дефицит СТГ с выраженной задержкой роста в допубертатный период. Проводить лечение гормоном роста после закрытия эпифизарных зон трубчатых костей нецелесообразно. Эпифизы — концевые отделы трубчатых костей, имеющие губчатое строение. После закрытия эпифизов трубчатых костей рост конечностей человека прекращается.

Эпифиз и диафиз кости

Взрослых пациентов лечат препаратами соматотропного гормона с целью коррекции выраженных метаболических нарушений .

Перед началом заместительной терапии гормоном роста необходимо компенсировать нарушения секреции других гормонов гипофиза.

При недостаточности тиреотропного гормона заместительная терапия проводится L-тироксином. Доза L-тироксина подбирается по уровню сТ₄, т. к. на уровень Т₄-общего может повлиять множество факторов, которые искажают показатели, а уровень ТТГ не изменяется. Уровень сТ₄ при проведении заместительной терапии должен находиться в верхней части референсных значений (по данным Американской ассоциации эндокринологов) .

Заместительная терапия при дефиците АКТГ проводится глюкокортикоидными препаратами коры надпочечников. Обычно назначают кортизон или гидрокортизон дробно в небольшой дозе. При стрессовой ситуации, перед операциями, в период инфекционных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза с последующим постепенным снижением. При лечении кортикостероидами может проявиться скрытый за счёт антагонистического действия дефицит вазопрессина. В этом случае необходимо проводить лечение несахарного диабета .

При гонадотропной недостаточности целями терапии является как замещение функции половых стероидов, так и лечение бесплодия. У женщин терапию проводят эстрогенами и комбинированными гормональными препаратами (Жанин, Диане-35, Ригевидон и др.) . Для стимуляции овуляции и восстановлении фертильности применяют менотропины (Менопур, Пергонал) и стимуляторы гонадотропинов (Кломифен).

У мужчин заместительную терапию вторичного гипогонадизма проводят препаратами тестостерона (Небидо, Андрогель и др.).

Проведение заместительной терапии гипогонадизма у детей начинают с началом пубертатного возраста (10-11 лет для девочек, 12-13 лет для мальчиков). Если к этому возрасту ребенок не достиг оптимального линейного роста, лечение можно отложить до 12-13 лет для девочек и 13-14 лет для мальчиков .

При сдавлении гипофизарных структур опухолями или кистами применяется хирургическое лечение. Однако после хирургического лечения опухолевых образований симптомы гипопитуитаризма достаточно часто не проходят, особенно если операция проводилась в сочетании с лучевой терапией.

Профилактика врождённого гипопитуитаризма пока невозможна, поскольку в подавляющем большинстве причинами его развития являются генетические дефекты.

Для профилактики приобретённого послеродового гипопитуитаризма необходимо контролировать кровопотерю в родах и вовремя её компенсировать. С улучшением акушерской помощи случаи послеродового гипопитутаризма встречаются всё реже .

К методам профилактики приобретённого гипопитуитаризма относятся:

• профилактика черепно-мозговых травм;
• профилактика инфекционных заболеваний, таких как сифилис, туберкулёз, малярия и т. д.;
• контроль уровня сахара в крови и достижение его целевых уровней у пациентов с сахарным диабетом;
• своевременная диагностика и лечение инфильтративных заболеваний (саркоидоз, гранулематоз, гемохроматоз);
• коррекция гемостаза при выявленных аневризмах внутренней сонной артерии .

Гипопитуитаризм является неизлечимым заболеванием, связанным недостатком секреции гипофизом тропных гормонов. Поэтому прогноз гипопитуитаризма зависит от того, насколько рано была начата заместительная гормональная терапия. Раннее начало заместительной терапии особенно важно при врождённом гипопитуитаризме. При своевременной адекватной заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста ребёнок достигает к пубертатному возрасту нормального линейного роста .

Терапия гормонами щитовидной железы и кортикостероидами позволяет избежать грозных осложнений, вызываемых их недостаточностью. Применение гормональных препаратов, содержащих половые гормоны, инициирует пубертат у мальчиков и девочек. При необходимости назначают различные препараты, восстанавливающие фертильность и овуляцию у девочек, а также сперматогенез у мальчиков. В результате детородная функция восстанавливается.

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. — 2013. — № 6. – С. 27-43.
2. Фелиг Ф., Бакстер Дж. Д., Бродус А. Е., Фромен Л. А. Эндокринология и метаболизм: в 2 томах. — М.: «Медицина» , 1985. — 500 с.
3. Древаль А.В. Эндокринология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 544 с.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 832 с.
5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. Эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 432 с.
6. Филина Н. Ю., Болотова Н. В., Назаренко К. А. Современная диагностика низкорослости у детей // Лечащий врач. — 2016. — № 11.
7. Манушарова Р. А., Черкезова Э. И. Гипопитуитаризм // Медицинский совет. —2011. — С. 25-27.
8. Латышев О. Ю., Бржезинская Л. Б., Окминян Г. Ф., Киселева Е. В., Кокорева К. Д., Самсонова Л. Н., Касаткина Э. П. Новые технологии в лечении гипогонадотропного гипогонадизма в педиатрической практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. — 2019. — № 4 – Т. 8. — С. 67-71.
9. Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 208 с.
10. Киеня Т. А., Моргунова Т. Б., Фадеев В. В. Вторичный гипотиреоз у взрослых: диагностика и лечение // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2019. — №15 (2). — С. 64-72.
11. Дедов И. И., Петеркова В. А. Детская эндокринология. Атлас. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с.
12. Дедов И. И., Петеркова В. А., Малиевский О. А. Детская эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 256 с.
13. Шабалов Н. П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. — М.: МЕДпресс, 2002. — 450 с.
14. Вакс В. В., Герасименко О. А., Дзеранова Л. К. Приобретённая недостаточность гормона роста у взрослых: этиология, клинические проявления, диагностика и возможности лечения // Ожирение и метаболизм. — 2011. — №2. — С.11-17.
15. Фархутдинова Л. М. Пангипопитуитаризм у взрослых: современные представления и разбор клинического случая // Архивъ внутренней медицины. — 2019.— № 9 (2). — С. 152-160.