Каловый камень - симптомы и лечение

Каловый камень (Fecal impaction) — это плотное соединение каловых масс, которое формируется в толстой кишке и мешает нормальному опорожнению кишечника. Такие соединения также называют копролитами.

Каловые камни

Чаще всего каловые камни появляются на фоне хронического запора, особенно у пожилых, ослабленных и малоподвижных пациентов, а также при нарушении работы тазовых органов (например, после инсульта или травм позвоночника).

Иногда каловый камень называют копростазом, но это не совсем точный термин. Под копростазом подразумевают длительный запор, после которого не всегда образуются копролиты.

Факторы развития калового камня

Основные факторы формирования копролитов:

• замедленное прохождение пищи в кишечнике, например болезнь Паркинсона;
• дефицит жидкости в организме — обезвоживание, недостаточное употребление или повышенная потеря жидкости;
• нарушение процесса выведения кала из организма — дискоординация мышц тазового дна при дефекации (диссинергическая дефекация) ;
• ослабленные мышцы органов пищеварения из-за малоподвижного образа жизни, например у лежачих пациентов с заболеваниями нервной или костно-суставной системы.

Формированию калового камня обычно предшествует запор.

Различают первичный и вторичный запор. Первичный запор развивается при врождённых или приобретённых болезнях самого кишечника, вторичный запор связан с проблемами других органов и систем, которые влияют на кишечник. Поэтому к факторам, которые способствуют развитию калового камня, также относятся:

• особенности питания — низкое содержание клетчатки в рационе, нарушение режима;
• полная или частичная механическая закупорка просвета кишки — раковые опухоли, сдавливание кишки извне, воспаление кишечника и др.;
• болезни нервной системы — опухоли и травмы спинного мозга, инсульт, рассеянный склероз и др.;
• врождённые пороки развития — болезнь Гиршпрунга, ДЦП;
• эндокринные нарушения — сахарный диабет, гипотиреоз;
• расстройства психического поведения — эмоциональные расстройства, анорексия и др.;
• болезни соединительной ткани — дерматомиозит, системная склеродермия и др.;
• приём наркотических обезболивающих (опиоидов);
• одновременный приём большого количества лекарств или конкретных медикаментов, которые могут напрямую повлиять на пищеварительную систему — антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов соединения железа.

Также описаны случаи формирования каловых камней из семян растений и различных инородных тел в кишечнике (например, камней из других органов): они становятся ядром, вокруг которого формируется каловый камень. Такие конкременты называют безоарами .

Безоар [17]

Помимо вышеперечисленных факторов развитию калового камня способствует мегаколон: когда толстый кишечник расширяется, транзит каловых масс по нему увеличивается.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Образованию калового камня предшествуют симптомы запора: частота стула сокращается до трёх раз в неделю и менее. Больным может казаться, что опорожнение было неполным, у них появляются постоянные позывы на дефекацию. При испражнении пациентам приходится чрезмерно натуживаться и иногда помогать себе руками. Они начинают принимать слабительное и использовать очистительные клизмы. Стул становится твёрдым или комковатым, его общий объём уменьшается.

При формировании калового камня больные могут испытывать повышенное вздутие и боли в животе, а также общее недомогание. Если каловый камень находится в прямой кишке, могут появиться симптомы «ложного» недержания — непроизвольного подтекания каловых масс (энкопрез). Нередко пациенты обращаются в больницу именно с этой проблемой, а не по причине запора. Это происходит из-за того, что копролит забивает прямую кишку, расширяет её ампулу и более жидкий кал, поступающий сверху, просачиваются наружу .

Существует несколько механизмов формирования запора и, как следствие, калового камня:

• алиментарный — малое количество растительной клетчатки или воды в рационе приводит к уменьшению объёма кала;
• механический — нормальному транзиту кала мешают физические препятствия в просвете кишечника или те, которые сдавливают его извне, например опухоль, киста брюшной полости, беременная матка, а также спайки в брюшной полости, которые способствуют образованию различных перегибов кишечной трубки;
• дискинетический — двигательная способность кишечника ослабевает в связи с нарушениями работы в других системах организма.

Спайки в брюшной полости

Дискинетический запор

Причиной дискинетического запора могут стать разные болезни органов брюшной полости, эндокринной системы, головного и спинного мозга. Например, при язвенной болезни или холецистите могу возникнуть нарушения в проведении висцеро-висцеральных рефлексов, когда раздражение рецепторов одного внутреннего органа влияет на работу другого.

Читать далееАнальная бахромка: причины, симптомы и лечение

У беременных повышается уровень гормона прогестерона, который угнетает мышечные сокращения матки и параллельно снижает моторику кишечника. У пожилых снижение моторики кишечника связано с ослабеванием мышечного тонуса.

Асцит (брюшная водянка), ожирение и сердечная недостаточность приводят к ослаблению тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, вызывая запор.

Также запор может развиться из-за откладывания акта дефекации, например если позыв возник на работе, в гостях или поездках. Некоторые пациенты с анальной трещиной откладывают поход в туалет, чтобы избежать боли. У них развивается так называемая «стулобоязнь» .

Относительно каловых камней отдельной классификации и специфических стадий развития болезни не существует. В Международная классификации болезней 10-го пересмотра они также не кодируются. Обычно ставят диагноз K59.0 Запор, или Копростаз .

Если вовремя не вылечить каловый камень, могут развиться тяжёлые осложнения:

• пролежень стенки кишки с последующим её разрушением и воспалением брюшной полости из-за проникшего кишечного содержимого — жизнеугрожающее состояние, при котором поднимается температура, появляется сильная боль в животе, общее недомогание и слабость, при лечении необходима срочная операция;
• острая кишечная непроходимость — среди симптомов выделяют схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, нарушение отхождения газов и кала, при этом пациента госпитализируют в стационар, где часто требуется операция;
• кишечное кровотечение в результате механического воздействия на слизистую — жизнеугрожающее состояние, при котором из прямой кишки выделяется кровь, иногда со сгустками, больной чувствует слабость и может потерять сознание, поэтому ему требуется срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного или оперативного лечения;
• образование анальных трещин и обострение геморроя — пациент чувствует боль и жжение в области заднего прохода, на туалетной бумаге или в кале появляется примесь крови.

Также пациенты жалуются на выраженную боль в прямой кишке и животе, вздутие и подтекание жидких каловых масс .

Если пациент заметил у себя характерные симптомы, ему необходимо обратиться к хирургу или проктологу.

Обычно осмотр начинается с опроса: доктор уточняет жалобы, давность их появления, выраженность, длительность, связь с определёнными событиями, приёмом пищи и медикаментами. Дополнительно врач уточняет наличие хронических болезней, перенесённых операций, травм, есть ли у пациента аллергия на лекарства и какие препараты он постоянно принимает.

При самодиагностике пациенты или люди, ухаживающие за ними, описывая состояние больного, говорят, что в кишке «застрял камень», который невозможно «вытужить».

После опроса врач прощупывает живот. Чтобы исключить тяжёлые осложнения, он обращает внимание на симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости или воспаления брюшной полости после проникновения в неё кала.

При пальцевом исследовании врач чаще всего выявляет «каменистый» каловый комок. Иногда после излечения пальца сфинктер не сокращается. С помощью ректального обследования, помимо калового камня, проктолог может диагностировать другие сопутствующие болезни, например геморрой, ректоцеле, анальную трещину, объёмные образования и выпадение прямой кишки. Он также определяет тонус анального сфинктера (клапана), наличие или отсутствие крови в кале, её цвет и сгустки.

Ректоцеле

Чтобы исключить раковую опухоль и анемию, которая может развиться из-за кровопотери, пациентам делают общий анализ крови.

Инструментальная диагностика

Читать далееАнальная трещина: причины, симптомы и лечение

Среди дополнительных инструментальных исследований выполняют:

• Колоноскопию — её рекомендуют проходить всем людям старше 40 лет, даже если у них нет проблем с кишечником, так как этот метод используют для ранней диагностики онкозаболевания толстой кишки.
• Ирригоскопию — выявляет объёмное образование в кишечнике, но не всегда позволяет отличить его от опухоли. Врач может заподозрить камень, если слой бария (контраста) появляется между новообразованием и стенкой кишечника .
• КТ-колонографию и МРТ — проводят в сомнительных случаях. Они показывают особенности строения толстой кишки, а также указывают на развившиеся осложнения. Иногда с помощью КТ или МРТ можно обнаружить небольшой каловый камень, который никак себя не проявляет .

Некоторые исследования проводят уже после нормализации состояния, чтобы выявить причину хронического запора и калового камня:

• исследование времени транзита по ЖКТ — оценивает скорость прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров;
• тест изгнания баллона, электромиографию мыщц тазового дна и аноректальную манометрию — проводят при подозрении на несогласованную работу мышц тазового дна при дефекации;
• дефекографию — используют, чтобы исключить или подтвердить ректоцеле, внутреннее/наружное выпадение прямой кишки, опущения промежности и сигмоцеле.

Дефекография [18]

Тактика лечения калового камня зависит от причины его развития, местонахождения и запущенности. Обычно каловый камень удаляют с помощью клизмы или ручным способом.

При постановке клизмы используют кружку Эсмарха. Её наполняют водой комнатной температуры и подвешивают на высоту 1–1,5 м. Больной ложится на левый бок и вводит в анальный канал на глубину 3–5 см наконечник клизмы, смазанный вазелиновым маслом. После этого открывает краник и вводит воду, при этом не забывая глубоко дышать животом. Чтобы избежать дискомфорта, важно регулировать скорость введения воды. После введения всего объёма больной должен полежать 1–2 минуты, после чего сходить в туалет. При необходимости процедуру повторяют несколько раз.

Ручной способ применяют, когда каловый камень находится в прямой кишке. Для этого требуются клеёнка или одноразовая простынь, перчатки, вазелин, кружка Эсмарха с тёплой водой и тазик. Больной должен подстелить под себя клеёнку и подставить тазик, смазать палец вазелином и аккуратно, без давления, ввести его в прямую кишку. Нужно поочерёдно удалить комки кала. Иногда кал бывает настолько твёрдым, что приходится приложить усилия для достижения эффекта. После освобождения нижнего отдела кишки можно поставить очистительную клизму.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях калового камня, когда предыдущие методы лечения оказываются неэффективными, врач может выполнить лапаротомию (разрез брюшной стенки) или колотомию (вскрытие просвета ободочной кишки) . При развитии осложнений, например острой кишечной непроходимости и перитонита (воспаления брюшины), операцию проводят в неотложном порядке.

Объём хирургического вмешательства оценивают непосредственно во время операции. Также при хирургическом вмешательстве существует достаточно высокий риск выведения кишечной стомы — искусственного сообщения между каким-либо отделом кишечника и поверхностью кожи.

Кишечная стома

Если начинается кишечное кровотечение, проводят консервативную гемостатическую терапию, направленную на остановку крови. Пациенту внутривенно вводят растворы препаратов-гемостатиков, переливают плазму и эритроцитарную массу. При неэффективности также проводят операцию .

После устранения калового камня желательно обследовать слизистую кишечника и убедиться, что с ней всё в порядке.

Профилактика повторных запоров

Основное средство профилактики — это диета. Рацион должен включать большое количество растительной клетчатки и жидкости. Рекомендуется употреблять пшеничные отруби до 20–25 г в день или препараты на основе семян подорожника (псиллиум). Это повышает объём каловых масс и стимулирует двигательную активность кишечника. Также важно увеличить объём физической активности.

Если выполнение вышеперечисленных рекомендаций оказывается неэффективным, в качестве лекарства первой линии назначают один из следующих препаратов:

• Макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ);
• раствор Лактулозы;
• Лактитол;
• растворимые пищевые волокна.

Эти препараты размягчают кишечное содержимое и увеличивают его объём.

Среди слабительных препаратов предпочтение отдают тем, которые в своём составе имеют бисакодил, натрия пикосульфат и сеннозиды. С помощью стимуляции нервных окончаний слизистой кишки они усиливают её моторику. Однако использовать их можно не более двух недель, так как длительный приём таких препаратов приводит к привыканию и синдрому «ленивого кишечника».

Непосредственно при каловом камне принимать слабительные не рекомендуется.

Если приём препаратов первой линии не оказал желаемого эффекта, назначают Прукалоприд. Однако необходимо учитывать особенности его дозирования для людей старше 60 лет.

При своевременном лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный. Но если вовремя не устранить каловый камень, могут развиться серьёзные осложнения, например острая кишечная непроходимость или кровотечение.

Профилактика калового камня

К методам профилактики образования копролитов относятся:

• регулярное потребление растительной клетчатки — до 20–30 г в день;
• нормализация питьевого режима — до 1,5–2 л в день;
• двигательная активность ;
• устранение основной причины запора и подбор адекватных лекарств;
• своевременный и регулярный уход за лежачими пациентами — проведение пассивной или активной гимнастики, частые переворачивания, массаж, в том числе массаж живота мягкими круговыми движениями по часовой стрелке, употребление слабительного или постановка клизмы (при запоре).

1. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Запор: клинические рекомендации. — М.: 2019.
2. Основы колопроктологии / под ред. Г. И. Воробьева. — М.: МИА, 2006. — 432 с.
3. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Колопроктология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 380 с.
4. Шульпекова Ю. О., Комова А. Г. Запор при эндокринных заболеваниях // Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов. — 2013. — № 2. — С. 79–85.
5. Setya A., Mathew G., Cagir B. Fecal Impaction // StatPearls. — 2011.ссылка
6. Khatri M. What Is Fecal Impaction? // WebMed. — 2020.
7. Obokhare I. Fecal Impaction: A Cause for Concern? // Clin Colon Rectal Surg. — 2012. — № 1. — Р. 53–58.ссылка
8. Falcón B. S., López M. B., Muñoz B. M., Sánchez A. A., Rey E. Fecal impaction: a systematic review of its medical complications // BMC Geriatrics. — 2016. — № 4.ссылка
9. Румянцев В. Г., Косачева Т. А., Коровкина Е. А. Дифференцированное лечение запоров // Фарматека. — 2004. — № 13. — С. 1–6.
10. Шемеровский К. А. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике констипации: методические рекомендации для врачей. — СПб., 2002. — 31 с.
11. Шульпекова Ю. О. Алгоритм лечения запора различного происхождения // РМЖ. — 2007. — № 15. — С. 1165.
12. Yucel A. F., Akdogan R. A., Gucer H. A giant abdominal mass: fecaloma // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2012. — № 2. — Р. 9–10.ссылка
13. Eitan А., Bickel А., Katz I. M. Fecal impaction in adults: report of 30 cases of seed bezoars in the rectum // Dis Colon Rectum. — 2006. — № 11. — Р. 1768–1771.ссылка
14. Григорьев Е. Г., Фролова И. Г., Родионов Е. О. Подозрение на опухоль: МРТ в наблюдении редкого случая калового конкремента прямой кишки // REJR. — 2018. — № 2. — С. 255–260.
15. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. — 698 с.
16. Литвиненко И. В., Пронькина Е. В., Ростовцев М. В., Нуднов Н. В. и др. Гигантский каловый камень слепого участка толстой кишки (клиническое наблюдение) // Медицинская визуализация. — 2019. — № 2. — С. 71–75.
17. Saber М. Bezoar // Radiopaedia. — 2020.
18. Ayub G., Punekar A. S. A Lowenterpretation of Defecating Proctograms: Getting to the bottom of it! // West Yorkshire. — 2014.