Запор у взрослых - симптомы и лечение

Запор (Constipation) — это функциональное заболевание, при котором нарушается процесс испражнения. Такой диагноз устанавливают, когда человек ходит в туалет не каждый день (три раза в неделю или реже) или делает это ежедневно, но, чтобы опорожнить кишечник, ему приходится дополнительно натуживаться или помогать себе рукой. Кал при этом сухой и плотный, особенно первая порция, которая царапает стенки кишки и причиняет боль .

На хронические проблемы с дефекацией и всё более редкие походы в туалет жалуются около 14–35 % взрослых пациентов. С возрастом число заболевших увеличивается, например у людей старше 60 лет запор встречается уже в 36 % случаев, причём у женщин чаще, чем у мужчин .

Такая мучительная проблема, как запор, заметно сказывается на качестве жизни. Особенно это касается хронического запора, который не только в разы снижает работоспособность и становится причиной стресса, но и может привести к опасным осложнениям. Чтобы избежать подобных состояний, нужно без промедления обратиться к врачу-гастроэнтерологу для лечения запора.

Скопление кала в толстом кишечнике

Причины появления запоров у взрослых:

1. Питание — недостаток растительной клетчатки и пищевых волокон, которые необходимы для нормализации консистенции кала и его свободного прохождения по толстой кишке .
2. Психогенные факторы — ссоры, психоэмоциональные переживания, стресс или смена привычной обстановки (командировка, путешествие и т. д.) приводят к запору психически неустойчивых, ранимых или мнительных людей.
3. Малоподвижный образ жизни — из-за сидячей работы, отказа от активного отдыха и занятий спортом мышцы тазового дна постепенно ослабевают, поэтому сокращения кишечника становятся вялыми.
4. Беременность или кормление грудью — увеличенная в размерах матка сдавливает толстую кишку извне.
5. Синдром раздражённого кишечника или воспалительные заболевания ЖКТ — при хроническом воспалении кишечника постоянно нарушается стул, причём запоры часто чередуются с диареей.
6. Поражение прямой кишки — из-за сильной боли на фоне геморроя, анальной трещины или парапроктита пациенты щадят прямую кишку, поэтому специально откладывают акт дефекации, стараются меньше пить и есть.
7. Доброкачественные образования толстой кишки — растущие полипы или другие новообразования в толстой кишке мешают продвигаться содержимому желудка и задерживают стул.
8. Рак толстой кишки — опухоль, как и доброкачественные новообразования, становится механическим препятствием для испражнения. Отличается тем, что выделяется сухой комковатый или лентовидный кал с небольшим количеством крови и слизи. Человек резко теряет вес, появляются боли в животе, общая слабость и бледность.
9. Периферические нейропатии — запор возникает при поражении нервов в районе крестца на фоне заболеваний головного и спинного мозга. Например, при рассеянном склерозе от запора страдают 40 % больных, а при болезни Паркинсона — 50 % . Выражается в задержке стула без позывов к акту дефекации.
10. Эндокринная патология — нарушение моторики толстой кишки на фоне сахарного диабета или гипотиреоза (недостатка гормонов щитовидной железы).
11. Пищевое отравление и интоксикация солями тяжёлых металлов. 
12. Приём некоторых лекарств.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы заболевания различны, но все они обладают общими чертами.

Первый признак запора — это периодическое отсутствие стула на протяжении нескольких дней. Обычно человек испражняется 1–2 раза в сутки без лишних потуг и напряжения (одномоментно, быстро и полностью).

Второй признак — изменение формы или консистенции кала. Для идентификации запора часто используют Бристольскую шкалу формы кала . Согласно ей, для запора характерны первый и второй типы кала, характеризующийся неоднородностью, сухостью и плотностью. В норме кал выглядит кашицеобразным и однородным.

Бристольская шкала формы кала

Третий симптом — необходимость натуживаться при испражнении, из-за чего время, проводимое в туалете, длится больше трёх минут.

На четвёртом месте комплекс таких симптомов, как боли в животе, метеоризм (вздутие, урчание, скопление газов), общая слабость, утомляемость, раздражительность, боль в прямой кишке и сухой кал, травмирующий слизистую анального канала во время дефекации.

Пациентам, страдающим хроническим запором, необходимо постоянно принимать лекарства, периодически посещать специализированные больницы, проходить необходимые обследования, а также соблюдать диету и придерживаться правильного образа жизни . Нарушение работы кишечника повышает риск развития рака толстой и прямой кишки .

Механизм развития запоров у взрослых отличается в зависимости от причины заболевания, однако её удаётся найти не у всех пациентов даже при длительном наблюдении. Такие запоры называются идиопатическими, или криптогенными . Это наиболее сложный в диагностике и лечении вид заболевания. Остальные запоры делятся на первичные и вторичные.

Первичные запоры

Первичные запоры развиваются, если причиной патологии послужили врождённые или приобретённые заболевания кишечника, в том числе генетические, структурные, органические изменения кишечника, то есть нарушение формы, длины, размера стенки толстой кишки. Такие «механические препятствия» на пути следования кала провоцируют проблемы с его продвижением. Появление первичных запоров также связывают с ухудшением связи желудочно-кишечного тракта с центральной нервной системой.

Вторичные запоры

Вторичные запоры — это следствие или осложнение заболеваний других органов и систем, которые опосредованно или косвенно влияют на работу толстой кишки (ректоцеле, анальная трещина, геморрой и др.). Причиной также могут служить эндокринные расстройства, неврологические заболевания, беременность и роды, отравление и приём лекарственных препаратов. Вторичный запор встречается значительно реже, чем первичный .

Толстая кишка

Читать далееАнальная бахромка: причины, симптомы и лечение

При эндокринных патологиях типа сахарного диабета или гипотиреоза повышенный уровень глюкозы нарушает работу нервных сплетений в стенке толстой кишки вплоть до синдрома «инертной толстой кишки», когда скорость продвижения содержимого кишечника снижается даже при отсутствии анатомических аномалий .

При беременности матка из-за увеличивающегося плода смещает органы малого таза и сдавливает кишечник. Это усложняет продвижение кала. После родов органы возвращаются на своё место, но не сразу. У беременных также повышается уровень гормона прогестерона, который расслабляет кишечник и ухудшает его сократимость. Кроме этого, будущие мамы стараются не натуживаться при испражнении, так как боятся, что это может повысить тонус матки и вызвать преждевременные роды или кровотечение.

При интоксикации солями тяжёлых металлов, например свинцом или ртутью на производстве, нарушается моторика кишечника. Это связано с повреждением миелиновой оболочки, проходящей вокруг нервных волокон, и патологическими изменениями в нервных узлах, расположенных на поверхности или в толще кишечника и солнечного сплетения.

Приём лекарств может вызывать различные побочные эффекты, которые провоцируют появление запора. Например, обезболивающие замедляют продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту, антидепрессанты подавляют сократимость кишечника, а антибактериальные препараты убивают полезные бактерии и нарушают микрофлору кишечника. Медикаменты, вызывающие запоры:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например Анальгин, Ибупрофен, Нимесулид;
• антидепрессанты;
• препараты железа, например Ферлатум, Мальтофер, Сорбифер Дурулес;
• препараты, нейтрализующие соляную кислоту в желудке, например Алмагель, Гастал, Гевискон;
• гипотензивные препараты (бета-блокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов).

Вторичный запор встречается значительно реже, чем первичный .

По механизму развития выделяют восемь видов запора:

• алиментарный (нарушение диеты);
• гипокинетический (недостаточная физическая активность);
• рефлекторный (заболевания ЖКТ: колит, язва желудка, холецистит и т. д.);
• токсический (постоянное отравление организма различными веществами, в том числе и медикаментами);
• эндокринный (сахарный диабет, гипотиреоз);
• механический (препятствие в просвете кишечника: полипы, опухоли, спайки и пр.);
• нейрогенный или психогенный (патология нервной системы или психологические проблемы);
• запор с нормальным транзитом (синдром раздражённого кишечника с запором) .

Заболевание также может быть острым или хроническим. Острый запор появляется внезапно на фоне здорового состояния и безпроблемной дефикации. Причина такого запора может носить органический характер, например механическая непроходимость толстой кишки. 

Хронический запор — это функциональное заболевание. Для него характерны постоянные нарушения акта дефекации продолжительностью не менее трёх месяцев. Функциональные расстройства кишечника связаны с изменением кишечной микрофлоры, слизистых оболочек, работы иммунитета и центральной нервной системы .

Запор может провоцировать следующие осложнения:

• Кровотечение из прямой кишки — твёрдый или сухой стул травмирует слизистую оболочку прямой кишки, что приводит к появлению боли и кровоточащих ран .
• Недержание стула — после длительных запоров и частых травм сфинктеров (клапанов) прямой кишки иногда возникает такое заболевание, как энкопрез, то есть невозможность удерживать жидкий кал и газы.

Сфинктеры анального канала

• Копростаз — закупорка кишечника плотным, большим и сухим калом. Длительный копростаз может привести к кишечной непроходимости. Острая кишечная непроходимость лечится только хирургическим путём под общим наркозом.
• Выпадение прямой кишки (пролапс) — возникает у людей, которые долго страдают запорами и вынуждены сильно тужиться и много времени проводить в туалете во время испражнения.

Сбор анамнеза

Диагностика запоров начинается с опроса пациента. Врач на приёме спрашивает о частоте стула, характеристике кала (плотный, сухой, жидкий и т. д.), боли в животе, ощущении слабости, выходит ли вместе со стулом слизь, кровь или непереваренные кусочки пищи, уточняет, как человек питается и какие принимает лекарства. Затем врач осматривает пациента.

Инструментальная диагностика

На следующем этапе выполняются дополнительные инструментальные исследования:

• Колоноскопия — выполняет врач-эндоскопист. За три дня до исследования пациент должен соблюдать диету с низким содержанием клетчатки, а за несколько часов перед процедурой ему необходимо очистить толстую кишку специальным средством. Часто доктор вводит в вену пациента седативные препараты, чтобы устранить дискомфорт и неприятные ощущения. Во время исследования врач осматривает всю толстую и частично тонкую кишку. Это наиболее важный и информативный метод обследования при хронических запорах. Колоноскопию необходимо проходить каждые пять лет всем людям, начиная с 45–50 лет. Это с большой долей вероятности позволит позволит диагностировать предрак на поддающейся лечению стадии и начать необходимую терапию.

Колоноскопия

• Исследование времени транзита по ЖКТ — показывает, насколько хорошо пища проходит по пищеварительному тракту. Пациенту три дня подряд необходимо принимать по одной капсуле, содержащей специальные рентгеноконтрастные маркеры, например на основе сульфата бария. Обследование на рентгене проводят на пятый день после принятия первой капсулы. Врач-радиолог оценивает расположение маркеров в каждом из отделов толстой кишки. При этом капсулы не наносят вред организму.
• Тест на экспульсию баллона — выявляет нарушения синхронной работы мышц таза, участвующих в испражнении . Перед исследованием доктор вводит шарообразный баллон в прямую кишку и наполняет его водой или воздухом. После этого пациент, натуживаясь, пытается вытолкнуть баллон из анального канала. Врач записывает количество времени, которое человек тратит на то, чтобы избавиться от баллона. Здоровые люди обычно выталкивают баллон в течение одной минуты. Если пациент не может избавиться от баллона за три минуты, у него можно предположить патологию мышц таза. Исследование безболезненное и безопасное.

Тест на экспульсию баллона

• Аноректальная манометрия — оценивает давление внутри толстой кишки, помогает определить степень сжатия и расслабления мышц прямой кишки и малого таза, что позволяет диагностировать механические или функциональные нарушение сфинктеров (клапанов) анального канала . Для проведения этого безболезненного и безопасного исследования врач использует сфинктерометр. Его вводят в анальный канал, после чего пациента просят расслабиться или натужиться. Аппарат в течение 1–3 минут записывает давление в прямой кишке. На основании этих данных врач оценивает состояние сфинктеров. В норме давление резко возрастает, но при нарушении работы кишечника давление попеременно то возрастает, то падает или приходит к исходному состоянию. Применяется для диагностики энкопреза (недержания кала или газов) или, наоборот, стеноза (сужения) анального канала.
• Дефекография — исследование, которое позволяет изучить анатомические особенности аноректальной области, измерить аноректальный угол, выявить опущения тазового дна, ректоцеле (выпячивание передней стенки прямой кишки) или инвагинации (проникновение сегмента кишечника во влагалище) . При испражнении пациента флюороскоп выполняет серию рентгенологических снимков, после чего врач оценивает механику дефекации. Необходимо для выявления структурных и функциональных проблем в прямой кишке.

Дефекография [38]

• Электромиография — также помогает оценить работу наружного анального сфиктера или мышц тазового дна. Как правило, назначают для того, чтобы подтвердить диссинергию (дискоординацию) мышц во время дефекации, которая и стала причиной запора .
• Обзорное рентгеновское исследование брюшной полости — рентгеновские лучи создают изображение внутренних органов живота, чтобы исключить острую кишечную непроходимость .
• Аноскопия и ректоскопия — осмотр анального канала и прямой кишки. Для их проведения врач-колопроктолог использует видеоэндоскопические аппараты . Небольшую трубку с камерой доктор вводит в прямую кишку, после чего изображение передаётся на экран монитора и врач оценивает, что происходит в прямой кишке у пациента. Необходимо для исключения механических или органических препятствий в прямой кишке при запорах.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) — чтобы исключить опухоли или новообразования возле прямой кишки или толстой кишки, которые могут сдавливать извне просвет кишки.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) — диагностика запоров, причиной которых стала опухоль толстого кишечника. Они помогают врачу исключить рак толстой кишки . Пациент ложится на спину в специальный аппарат, который послойно сканирует толстую кишку, мягкие ткани, внутренние органы, сосуды и кости.
• Ирригоскопия или рентгеновское исследование кишечника с барием — определяет время, за которое кал проходит по толстой кишке. За несколько часов перед исследованием пациент чистит толстую кишку специальным препаратом (Мовипрепом, Фортрансом, Лаваколом и др.), после чего больному ставят клизму с барием и аппарат делает серию рентгенологических снимков. На основании них врач делает заключение о состоянии толстой кишки (удлинение, сужение, наличие опухоли или дивертикулов).

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови является обязательным методом обследования при подозрении на запор. Он помогает исключить анемию, связанную с колоректальным раком.

Читать далееАнальная трещина: причины, симптомы и лечение

При подозрении на эндокринную природу запоров врач также может назначить анализ крови на глюкозу, тиреотропные гормоны и катехоламины.

Диагностика функционального запора по Римским критериям

Согласно Римским критериям 3-го пересмотра, врач может диагностировать функциональный запор, если в течение трёх месяцев за последние полгода у пациента выявлено не менее двух симптомов из нижеперечисленных:

• натуживание минимум в четверти всех дефекаций;
• твёрдый кал, выходящий небольшими кусочками, минимум в 25 % дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника во время 25 % дефекаций;
• ощущение непроходимости прямой кишки в 25 % дефекаций;
• дополнительная помощь рук при испражнении в 25 % дефекаций;
• менее трёх дефекаций в неделю;
• жидкий стул только после приёма слабительных;
• нет достаточных критериев для постановки диагноза «синдрома раздражённого кишечника» .

Лечение назначает врач-гастроэнтеоролог. Начинать терапию нужно с диеты и нормализации стиля жизни. При неэффективности необходимо медикаментозное лечение.

Образ жизни

Одна из самых частых причин возникновения запора — сидячий образ жизни, который сказывается на сократимости толстой кишки. Занятия спортом могут стать эффективным средством борьбы с запором.

Ещё одним важным пунктом лечения является выработка рефлекса к акту дефекации. Необходимо выработать привычку посещать туалет в одно и тоже время и создать одни и те же ежедневные внешние условия для испражнения (шум воды или тишина, температура воздуха, уединение, умиротворение и т. д.).

Диета при запоре

Нужно научиться питаться не только правильно, но и вовремя. Ограничить приём острой, копчёной, жирной и жареной пищи, сократить потребление шоколада, консервов, маринадов, пряностей, алкоголя, газированных напитков, концентрированных соков, очень крепкого кофе или чая, хлеба из муки высших сортов, сдобных мучных и кондитерских изделий, исключить из рациона жирное мясо, рыбу и курицу.

Пищу полезнее готовить на пару или запекать в духовке. Желательно внести в меню несвежеиспечённый хлеб второго сорта, вегетарианские овощные или крупяные супы на мясном бульоне (кроме пшена и кукурузы), каши, варёный картофель, мясо нежирных сортов (говядина, телятина, кролик, курица, индейка), птицу и рыбу в варёном или пареном виде (котлеты, фрикадельки, пюре, суфле), белковый омлет из яиц.

Врачи рекомендуют питаться от четырёх до пяти раз в сутки и съедать не менее 500 г овощей и фруктов (салат, цветную капусту, свеклу, морковь, бананы, яблоки, сливы, абрикосы, чернослив, курагу), каждый день пить не менее 2–3 литров жидкости (например, минеральную воду «Донат Магния», некрепкий чай, натуральный сок), а каждый вечер — до 500 мл свежего 1%-го кефира. Важно, чтобы кефир был свежим (до трёх дней от даты изготовления), так как 1–3-дневный кефир слабит, после этого срока — крепит. Также разрешают употреблять до 10 г некислого творога, сметаны и сливок, до 5 г сливочного масла и до 15 г рафинированного подсолнечного или оливкового масла. Утром нужно выпить 200 мл прохладной воды. Это способствует работе кишечника.

Фитотерапия

В число наиболее распространённых средств фитотерапии при запорах входят корень солодки, сенна, крушина, семена подорожника, душица и продукты, содержащие большое количество клетчатки. На начальном этапе лечения доктор может порекомендовать Псиллиум (шелуху подорожника), а также Фитомуцил или Мукофальк . Продукты на основе растворимых волокон впитывают в кишечнике воду, разбухают, превращаются в слизистый гель и размягчают стул, что способствует его лёгкому выведению.

Медикаментозное лечение

При неэффективности всех вышеперечисленных методов лечения врач-гастроэнтеролог может назначить препараты из следующих групп:

• Пребиотики — нормализуют состава микрофлоры толстой кишки, что положительно влияет на его сократимость и способность переваривать пищу.
• Осмотические слабительные — препараты первой линии. Способствуют накоплению жидкости в толстой кишке, создают осмотическое давление, необходимое для нормальной дефекации. Осмотические слабительные производят на основе макрогола, лактитола и сульфата магния .
• Стимулирующие слабительные — препараты второй линии . Стимулирующие слабительные (Бисакодил, Натрия пикосульфат, производные антрахинонов — препараты сенны, крушины, ревеня) усиливают сократимость за счёт стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника . Однако они часто вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника», когда кишечник перестаёт работать самостоятельно без помощи лекарств . При длительном применении слабительных средств возникают дегенеративные изменения клеток подслизистого и мышечно-кишечного сплетений, нарушается водный баланс.
• Прокинетики — улучшают сократимость кишечника. Единственный препарат этого класса, доступный в России, — Прукалоприд .
• Лубриканты — их действие основано на эффекте смазки. Кал размягчается, стенки кишечника смазываются, становятся более скользкими, что улучшает продвижение кала. Можно использовать в виде льняного или минерального масла или свечей с глицерином. Масло применяют в виде клизм или пьют натощак.
• Спазмолитики — снимают спазм гладкой мускулатуры кишечника и способствуют её расслаблению. Их назначают только при спастических запорах, в основе которых лежат спазмы стенки кишечника. В других случаях возникает обратный эффект.

Последовательность приёма препаратов зависит от причины запора. Принимать их можно только под строгим контролем лечащего врача.

Хирургическое лечение

Тяжёлые формы инертной толстой кишки, которые проявляются кишечной непроходимостью, не реагируют на приём лекарств и не поддаются другим видам терапии, лечат с помощью операции . Существует множество хирургических методов лечения, начиная от сфинктеротомии, растяжения пуборектальной мышцы, удаления сигмовидной кишки и заканчивая колэктомией (удалением всей ободочной кишки). Проводят их достаточно редко.

Пуборектальная мышца

После дообследования и выявления основной причины запора, а также при правильном индивидуальном и адекватно подобранном лечении у врача-гастроэнтеролога, стул удаётся нормализовать в течение 3–5 дней. Но ни один метод лечения не приводит к 100%-у результату и полному избавлению от проблемы. Даже после оперативного лечения рецидив заболевания возможен в каждом втором случае, а болезнь, пущенная на самотёк, рано или поздно приводит к осложнениям.

Профилактика запоров

Для профилактики запоров следует придерживаться следующих рекомендаций:

• изменить культуру питания (соблюдать необходимую диету, пить больше жидкости, принимать пищу, богатую клетчаткой, отказаться от жирного и жареного) ;
• несколько раз в неделю заниматься спортом, прогуливаться и устраивать пробежки;
• ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения;
• избегать ненужных конфликтов и стрессовых ситуаций;
• посещать туалет в одно и то же время, чтобы выработать рефлекс к акту дефекации (например, утром перед работой) ;
• создать комфортные условия для испражнения (уединиться, расслабиться, успокоиться, никуда не спешить);
• при позыве к дефекации при позыве к дефекации в неудобном месте и времени сделать всё возможное, чтобы посетить туалет и не откладывать этот процесс на потом;
• утром до испражнения и завтрака выпить 200 мл прохладной чистой воды, нередко это оказывает послабляющий эффект;
• опорожняться в физиологической позе («позе орла») или сидя на унитазе, опираясь ногами на невысокую подставку.

Правильное положение тела при испражнении

1. Pare P., Ferrazzi S., Thompson W. G., Irvine E. J. et al An epidemiological survey of constipation in canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking // Am J Gastroenterol. — 2001. — № 11. — Р. 3130–3137.ссылка
2. Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D. et al. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. — 2006. — № 5. — Р. 1480–1491.ссылка
3. Lacy B. E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders // Gastroenterology. — 2016. — № 6. — Р. 1393–1407.ссылка
4. Tariq S. H.Constipation in long-term care // Am Med Dir Assoc. — 2007. — № 4. — Р. 209–218.ссылка
5. Bharucha A. E. Constipation // Best Pract Res Clin Gastroenterol. — 2007. — № 4. — Р. 709–731.ссылка
6. Wald A., Scarpignato C., Mueller-Lissner S. et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation // Aliment Pharmacol Ther. — 2008. — № 7. — Р. 917–930.ссылка
7. Wald А., Sigurdsson L. Quality of life in children and adults with constipation // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. — 2011. — № 1. — Р. 19–27.ссылка
8. Yost K. J., Haan M. N., Levine R. A. Comparing SF-36 scores across three groups of women with different health profiles // Qual Life Res. — 2005. — № 14. — Р. 1251–1261.ссылка
9. Chatoor D., Emmnauel A. Constipation and evacuation disorders // Best Pract Res Clin Gastroenterol. — 2009. — № 4. — Р. 517–530.ссылка
10. Rao S. S. Constipation: Evaluation and Treatment of Colonic and Anorectal Motility Disorders // Gastrointest Endoscopy Clin N Am. — 2009. — № 1. — Р. 117–139.ссылка
11. Rao S. S., Hatfield R., Soffer E. et al. Manometric Tests of Anorectal Function in Healthy Adults // Am J Gastroenterol. — 1999. — № 94. — Р. 773–783.ссылка
12. Rao S. S., Patel R. S. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders // Am J Gastroenterol. — 1997. — № 92. — Р. 469–475.ссылка
13. Whitehead W. E., Wald A., Diamant N. E. et al. Functional disorders of the anus and rectum // Gut. — 1999. — № 2. — Р. 1155–1159.ссылка
14. Savoye-Collet C., Koning E., Dacher J. Radiologic evaluation of pelvic floor disorders // Gastroenterol Clin North Am. — 2008. — № 37. — Р. 553–556.ссылка
15. Fletcher J. G., Busse R. F., Riederer S. J. et al. Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders // Am Gastroenterol. — 2003. — № 98. — Р. 399–411.ссылка
16. Lindberg G., Hamid S., Malfertheiner P. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation: a global perspective // J Clin Gastroenterol. — 2011. — № 6. — P. 483–487.ссылка
17. Ford A., Moayyedi P., Lacy B. E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation // Am J Gastroenterol. — 2014. — № 1. — Р. 2–26.ссылка
18. Fleming V., Wade W. E. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults // Am J Geriatr Pharmacother. — 2010. — № 6. — Р. 514–550.ссылка
19. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R. L. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation (Review of the Cochrane Collaboration) // The Cochrane Library. — 2010. — № 7. ссылка
20. Tack J., Miller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2009. — № 7. — Р. 502–508.ссылка
21. Petticrew M., Rodgers M., Booth A. Effectiveness of laxatives in adults // Qual. Health Care. — 2001. — № 10. — Р. 268–273.ссылка
22. Dupont C., Leluyer B., Maamri N. et al. Double-blind randomized еvaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2005. — № 41. — P. 625–633.ссылка
23. Migeon-Duballet I., Chabin M., Gautier A. et al. Long-tеrm efficacy and cost–effectiveness of polyethylene glycol 3350 plus electrolytes in chronic constipation: a retrospective study in a disabled population // Curr. Med. Res. Opin. — 2006. — № 22. — Р. 1227–1235.ссылка
24. Сorazziary E., Badialy D., Bazzocchi G. et al. Long-term efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution [PMF–100] in the treatment of functional chronic constipation // Gut. — 2000. — № 46. — Р. 522–526.ссылка
25. Loening-Baucke V., Pashankar D. A randomized, prospective study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence // Pediatrics. — 2006. — № 118. — Р. 528–535.ссылка
26. Denis Ph., Lerebours E. Study of the long-term tolerance of Forlax in 16 patients treated for an average of 17 months for chronic constipation // Medicine & Chirurgie Digestives. — 1996. — № 5. — Р. 7–16.
27. Черёмушкин С. В., Кучерявый Ю. А., Гончаренко А. Ю. и др. Ретроспективная оценка эффекта последействия полиэтиленгликоля при лечении хронического запора // Врач. — 2013. — № 3. — С. 58–62.
28. Буторова Л. И. Профилактика и лечение хронического запора комплексными пребиотическими препаратами. — СПб. — 2013. — 19 с.
29. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J., Bula C. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update // Drugs Aging. — 2004. — № 21. — Р. 911–930.ссылка
30. Stanghellini V., Vandeplassche L., Kerstens R. Best response distribution of 12-week treatment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined results of three randomised, double-blind, placebo-controlled phase III trials // Gut. — 2011. — № 1. — Р. 59–160.
31. Сamilleri M. et al. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation — follow-up of patients from the pivotal studies // Aliment Pharmacol. Ther. — 2010. — № 9. — Р. 1113–1123.ссылка
32. Terment C. A., Bastawrous A. L., Morin N. A. et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation // Dis Colon Rectum. — 2007. — № 50. — Р. 2013–2022.ссылка
33. Залялова З. А., Багданова Н. И. Премоторная стадия болезни Паркинсона: от гипотез и теорий к клинической практике // Неврологический вестник. — 2018. — № 3. — С. 63–68.
34. Шульпекова Ю. О., Комова А. Г. Запор при эндокринных заболеваниях // Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов. — 2013. — № 2. — С. 79–85.
35. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под обo. ред. Р. Т. Ивашкина. — М.: «Литерра», 2003. — 1045 с.
36. Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D. et al. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. — 2016. — № 5. — Р. 1480–1491.ссылка
37. Drossman D. A. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical featurend Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — № 6. — Р. 1262–1279.ссылка
38. Ayub G., Punekar A. S. A Lowenterpretation of Defecating Proctograms: Getting to the bottom of it! // West Yorkshire. — 2014.
39. Циммерман Я. С. Синдром раздражённой кишки // Вестник Клуба Панкреатологов. — 2010. — № 7. — С. 53—58.
40. Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А., Маев И. В., Шептулин А. А. Диагностика и лечение запора у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2020. — № 6. — С. 69—85.