Лимфома Ходжкина (Hodgkin lymphoma) — это онкогематологическое заболевание, поражающее одну или несколько групп лимфатических узлов, нередко с вовлечением лимфоузлов средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства .
Синонимы: болезнь Ходжкина, Ходжкинская лимфома и устаревший термин — лимфогранулематоз.
Лимфома
Как правило, заболевание начинается бессимптомно. Первым проявлением обычно становится увеличение поверхностных лимфоузлов, заметное внешне или при прощупывании. Лимфоузлы ощущаются как эластичные и безболезненные структуры однородной плотности.
Примерно в 40 % случаев лимфома Ходжкина сопровождается так называемыми B-симптомами (или системными симптомами), указывающими на то, что заболевание распространилось за пределы лимфатической системы и может влиять на работу всего организма. К таким симптомам относится повышение температуры до 38 °C без видимых причин, «проливная» потливость по ночам и потеря веса без изменения образа жизни.
Также лимфома может сопровождаться увеличением печени, селезёнки и кожным зудом.
Распространённость
Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год . Чаще она встречается среди молодых людей и преимущественно в крупных городах. Это связано с причинами заболевания, которые являются предметом спора учёных, и механизмами развития лимфомы. Также влияет и то, что в крупных городах более качественная диагностика.
Заболевание имеет два возрастных пика: первый, более выраженный, приходится на 16–35 лет, в этом возрасте лимфому чаще выявляют у женщин , второй пик — 50 лет и старше.
Причины лимфомы Ходжкина
Основной причиной заболевания считается вирус Эпштейна — Барр (также известный как вирус герпеса человека 4-го типа), который становится своего рода спусковым механизмом патологического процесса. Риск развития болезни выше при воздействии химических веществ, проведении лучевой или химиотерапии, заражении микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), герпесвирусом 6-го типа и ВИЧ.
Вероятность развития лимфомы Ходжкина незначительно возрастает у людей с некоторыми типами иммуносупрессии (угнетения иммунитета) и аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, целиакией, синдромом Шёгрена, системной красной волчанкой . Также может влиять наследственный фактор.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы лимфомы Ходжкина
Клиническая картина крайне неспецифична, т. е. возникающие симптомы могут встречаться при различных заболеваниях. Самостоятельно обнаружить проявления болезни на ранних стадиях удаётся не всегда. Как правило, первым, хоть и трудно заметным, признаком становится увеличение лимфатических узлов. Патологический процесс чаще начинает развиваться в шейно-надключичных лимфоузлах. Увеличение периферических лимфоузлов зачастую не сопровождается нарушением самочувствия.
Реже первым очагом поражения могут стать лимфатические узлы средостения. Такие изменения обнаруживаются случайно, например при флюорографии. При росте опухоли появляется кашель, одышка, отёчность и синюшность лица.
Лимфоузлы, поражённые при лимфоме
Как и любая злокачественная опухоль, лимфома Ходжкина может распространяться практически во все органы и протекать с выраженными симптомами интоксикации и потерей веса. Клиническая картина будет зависеть от того, какой орган поражён. Так, распространение опухоли в лёгкие может не сопровождаться выраженными симптомами, а вовлечение в процесс костей проявляется сильной болью.
Довольно часто при лимфоме Ходжкина ежедневно кратковременно поднимается температура. Клиническая картина в таких случаях схожа со среднетяжёлым течением ОРВИ и проявляется ознобом, проливным потом, но обычно легко переносится. Лихорадка на первых порах купируется приёмом жаропонижающих препаратов. Однако обильное ночное потоотделение, заставляющее менять бельё, может указывать на тяжёлое течение заболевания.
Примерно 30 % пациентов сталкиваются с кожным зудом. Выраженность его различна: от умеренного в областях увеличенных лимфоузлов до распространённого дерматита с расчёсами по всему телу. Отдельно следует отметить появление болезненных ощущений в области поражённых лимфоузлов после употребления алкоголя .
Патогенез лимфомы Ходжкина
Лимфоузлы — это периферический орган лимфатической системы, играющий роль фильтра: через него протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела . Эта небольшая структура бобовидной формы является частью иммунной системы и содержит лимфоциты, которые помогают организму бороться с инфекциями и болезнями. По всему телу находится сотни лимфатических узлов .
Лимфоциты — это основные клетки иммунной системы, разновидность лейкоцитов. Они отвечают за устойчивость организма к различным негативным факторам. B-лимфоциты, или B-клетки, распознают чужеродные структуры (антигены) и вырабатывают при этом специфические антитела . При развитии лимфомы Ходжкина возникает локальная трансформация (озлокачествление) здоровых В-лимфоцитов, приводящая к появлению патологических опухолевых клеток Ходжкина и Березовского — Рид — Штернберга, характерных только для лимфомы.
Клетки лимфомы
Причины развития лимфомы Ходжкина по-прежнему остаются загадкой, однако принято считать, что «спусковым крючком» заболевания является вирус Эпштейна — Барр. Он может влиять на развитие лимфомы Ходжкина через несколько механизмов. Например, вирус может нарушать регуляцию нескольких сигнальных путей и факторов транскрипции — белков, которые регулируют работу генов в клетке. При лимфоме Ходжкина меняется работа определённых генов, включая ответственные за апоптоз (запрограммированную гибель клетки) и клеточный цикл. Эти изменения приводят к тому, что клетки не погибают вовремя, что способствует развитию опухоли.
Также предполагается, что вирус Эпштейна — Барр может инфицировать В-лимфоциты и приводить к их активации и неконтролируемому размножению. Трансформировавшиеся B-клетки утрачивают свой нормальный фенотип, т. е. меняются характеристики, которые присущи здоровым клеткам этого типа. Изменённые клетки избегают апоптоза с помощью собственных механизмов защиты и так называемого «рекрутирования» опухолевого микроокружения. Для этого они вырабатывают специфические белки, активирующие другие клетки иммунной системы, что усиливает размножение и выживаемость клеток опухоли. Зачастую клетки микроокружения помогают опухоли развиваться, хотя некоторые другие популяции клеток сохраняют противоопухолевую активность.
Классификация и стадии развития лимфомы Ходжкина
Выделяют четыре основных варианта лимфомы Ходжкина: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное преобладание и лимфоидное истощение, каждый из которых отличается определённым строением тканей . По данным эпидемиологических исследований, 90 % случаев заболевания приходится на классические гистологические подтипы неопластического процесса (классическая лимфома Ходжкина), остальные 10 % — на нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием (неклассическая лимфома Ходжкина) . Однако согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2022 года, нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием выделен в отдельное заболевание и больше не относится к лимфоме Ходжкина.
Стадии лимфомы Ходжкина
По классификации Ann Arbor (модификация Cotswold), выделяют четыре стадии лимфомы:
- I — опухоль поражает одну область лимфатических узлов;
- II — поражены две и более области лимфоузлов с одной стороны диафрагмы;
- III — поражены лимфоузлы с обеих сторон;
- IV — вовлечены не только лимфоузлы, но и внутренние органы: сердце, печень, почки, кишечник, костный мозг и др.
К обозначению стадии добавляются буквы «A» или «B». «A» означает отсутствие системных симптомов (B-симптомов), «B» — их наличие.
Стадии лимфомы
Осложнения лимфомы Ходжкина
Осложнения зависят от того, какой орган поражён опухолевыми клетками:
- поражены лимфоузлы в грудной клетке, лёгких или плевре — возникает хронический кашель и одышка;
- органы брюшной полости — боли в животе и спине, ощущение тяжести в животе, понос;
- костный мозг — анемия, боли в костях и суставах .
Также лимфома Ходжкина часто осложняется ослаблением иммунной системы, что может усугубиться во время лечения .
Диагностика лимфомы Ходжкина
При выявлении симптомов лимфомы необходимо обратиться к врачу-онкологу или врачу-гематологу. Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр, анализы крови, УЗИ и/или рентгенологические методы исследования (КТ, МРТ), а также биопсию поражённого лимфоузла.
Сбор анамнеза и осмотр
На приёме врач спросит о симптомах и проведёт физикальный осмотр. Такой осмотр обязательно включает ощупывание лимфоузлов и брюшной полости, позволяющий выявить увеличение печени и селезёнки.
Анализы крови
С помощью лабораторных анализов врач оценит общее состояние здоровья и выявит косвенные признаки заболевания.
Инструментальная диагностика
УЗИ и/или рентгенологические методы исследования (КТ, МРТ) используются для поиска признаков лимфомы Ходжкина в других частях тела.
Биопсия лимфоузлов
Биопсия с дальнейшим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием — это единственный способ подтвердить диагноз. Гистологическое исследование позволяет выявить клетки Ходжкина и Березовского — Рид — Штернберга, а иммуногистохимия — определить подтип заболевания и оценить чувствительность клеток опухоли к различным методам лечения .
Биопсия лимфоузла
Трепанобиопсия
При классической лимфоме Ходжкина (кроме IA стадии без признаков поражения костного мозга) рекомендуется проведение трепанобиопсии — забор тканей костного мозга. Полученный материал исследуют иммуногистохимическими методами, помогающими уточнить стадию опухолевого процесса .
Лечение лимфомы Ходжкина
Основная цель лечения лимфомы Ходжкина — уничтожить как можно больше опухолевых клеток и достичь стойкой ремиссии, а в некоторых случаях и полного выздоровления. Решение о тактике лечения принимает врачебная комиссия, опираясь на результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Химиотерапия
Химиотерапия — это основной метод лекарственной противоопухолевой терапии при лимфоме Ходжкина. В большинстве случаев лечение заболевания ограничивается именно этим методом, однако для закрепления эффекта может применяться лучевая терапия.
Химиотерапевтические препараты проходят через кровоток и могут достигать почти всех частей тела. В зависимости от формы препараты принимаются в виде таблеток или вводятся через вену на руке, иногда используются оба метода. Для контроля эффективности лечения после 2–4 циклов химиотерапии выполняется промежуточное ПЭТ/КТ сканирование.
Побочные эффекты химиотерапии зависят от назначенных препаратов. Так, применение Блеомицина, входящего в протоколы химиотерапии АВVD и BEACOPP, может приводить к разрастанию соединительной ткани лёгких (фиброзированию). Препарат может влиять как самостоятельно, так и усиливать такие побочные эффекты при лучевой терапии.
Также следует знать, что при проведении химиотерапии повышается восприимчивость к инфекциям, особенно у больных с поражением селезёнки. Поэтому при признаках инфекции рекомендуется проконсультироваться с врачом и сразу приступить к антибактериальной терапии.
Лучевая терапия
Лучевая терапия — это воздействие рентгеновских лучей и протонов, прицельно уничтожающих опухолевые клетки. Во время процедуры пациент лежит на столе, а вокруг него движется большая машина, направляющая лучи в определённые точки на теле.
Лучевая терапия при лимфоме
При лечении лимфомы Ходжкина облучение может быть направлено на поражённые лимфатические узлы и близлежащие области, куда могло распространиться заболевание.
При лучевом воздействии на область средостения могут развиваться постлучевые пульмониты — воспаление и рубцевание сосудистой стенки альвеол. Заболевание может перейти в пневмофиброз, при котором нарушается дыхание.
Серьёзной проблемой в отсроченном периоде является повышенный риск развития вторичных злокачественных образований в областях, на которые воздействовала лучевая терапия.
Бесплодие благодаря современным методам лечения встречается значительно реже.
Таргетные препараты и иммунотерапия
При лимфоме Ходжкина нередко применяется таргетная терапия — приём препаратов (например, ингибиторов иммунных контрольных точек), направленных непосредственно на опухолевые клетки. Также может проводиться иммунотерапия, которая активирует иммунную систему для борьбы с заболеванием.
Варианты лечения «устойчивых» форм болезни включают таргетные препараты, иммунотерапию, высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Во время трансплантации костного мозга собственные стволовые клетки крови пациента извлекаются, замораживаются и сохраняются для последующего использования. Затем выполняется высокодозная химиотерапия, уничтожающая опухолевые клетки. Наконец, стволовые клетки размораживаются и возвращаются в организм, где помогают восстановить новый, здоровый костный мозг .
Обследование после лечения и реабилитация
После окончания лечения нужно проходить контрольные обследования. В первый год врача-гематолога или врача-онколога необходимо посещать раз в три месяца. Со второго по пятый год — каждые полгода, а затем постоянно раз в год. План обследования с учётом изменений после лечения определяет врач диспансерного наблюдения.
Реабилитация должна носить комплексный характер — охватывать не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации к нормальной жизни. В такой реабилитации, кроме врачей, участвуют социальные работники и психологи. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально .
Прогноз. Профилактика
Лимфома Ходжкина относится к онкологическим заболеваниям с одним из самых благоприятных прогнозов. При своевременной диагностике и лечении в 70–80 % случаев достигается стойкая ремиссия, а иногда и полное выздоровление, причём даже при распространённых стадиях . Кроме того, постоянно появляются новые методы лечения и лекарства, например ингибиторы контрольных точек и конъюгаты. В России сейчас доступны все препараты.
Соблюдение методики лечения — ключ к выздоровлению при лимфоме Ходжкина. Рекомендуется строго соблюдать предписания врача-гематолога. Кроме того, следует избегать провоцирующих заболевание факторов — физиотерапии и избыточного воздействия солнца. Также рекомендуется бросить курить и изменить условия труда на невредные и облегчённые.
Женщинам детородного возраста в полной ремиссии нужно придерживаться тактики планирования беременности. Через какое время после достижения ремиссии пациентка может планировать беременность, точно сказать нельзя, сроки строго индивидуальные, необходима консультация гинеколога.
К факторам неблагоприятного прогноза относится наличие в дебюте заболевания системных симптомов, а также массивное поражение средостения, длительно повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), поражение нескольких групп лимфоузлов и внутренних органов, возраст старше 40–50 лет .
Список литературы
- Swerdlow S. H., Campo E., Pileri S. A. et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms // Blood. — 2016. — № 20. — Р. 2375–2390.ссылка
- Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. — 250 с.
- Ассоциация онкологов России. Лимфома Ходжкина: клинические рекомендации. — М., 2020. — 96 с.
- Johnson P., Federico M., Kirkwood A. et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin’s lymphoma // N Engl J Med. — 2016. — № 25. — Р. 2419– 2429.ссылка
- Connors J. M., Jurczak W., Straus D. J. et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin’s lymphoma // N Engl J Med. — 2018. — № 4. — Р. 331–344. ссылка
- Straus D. J., Długosz-Danecka M., Connors J. M. et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an international, open-label, randomised, phase 3 trial // Lancet Haematol. — 2021. — № 6. — Р. e410–e421. ссылка
- Рахманова А. Г., Пригожкина В. К., Неверов В. А. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики. — 2-е издание. — СПб.: Питер, 2001. — 576 с.
- Lymph node // National Cancer Institute. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.06.2023.
- Yiallouros M. Hodgkin Lymphoma — Brief Information // KinderKrebsInfo. — 2022.
- Hodgkin’s lymphoma (Hodgkin’s disease) // Mayo Clinic. — 2022.
- Kaseb H., Babiker H. M. Hodgkin Lymphoma // StatPearls Publishing. — 2023.ссылка
- Delves P. J. Overview of the Immune System // MSD Manual. — 2022.
- Edge S. B., Byrd D. R., Compton C. C. et al. AJCC Cancer Staging Manual. — 7th ed. — Springer, 2010. — 672 p.
- Hodgkin lymphoma // National Health Service. — 2021.
- Демина Е. А. Руководство по лечению лимфомы Ходжкина. — М.: ГРУППА РЕМЕДИУМ. — 2018. — 72 с.
