Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП) - симптомы и лечение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (Premature placental abruption) — это отделение части или всей плаценты от стенок матки, которое происходит при беременности (обычно после 22-й недели) или родах . Часто название диагноза сокращают до ПОНРП.

ПРОНП

Преждевременная отслойка плаценты — тяжёлое акушерское осложнение, которое встречается у 0,4–0,5 % беременных. Первородящие пациентки сталкиваются с этой проблемой в два раза реже, чем рожавшие женщины.

Плацента — это важный орган, который обеспечивает жизнеспособность плода:

• доставляет кислород и питательные вещества;
• выделяет гормоны, необходимые для сохранения беременности;
• участвует в переработке поступающих веществ;
• выводит углекислый газ;
• защищает от инфекции и сдерживает материнские антитела.

Она формируется к 16-й неделе беременности. До этого плод окружает ворсинчатая оболочка — хорион.

В норме плацента располагается по передней или задней поверхности матки, иногда в области дна. При патологическом прикреплении плацента находится в области внутреннего зева и может препятствовать рождению плода через естественные родовые пути.

Предлежание плаценты

Среди аномальных расположений плаценты выделяют полное и неполное предлежание. Место, где плацента прикрепляется к матке, называется плацентарным ложем. Поверхность плаценты, которая прилегает к стенке матки, называют материнской, а обращённую к плоду — плодной.

Причины ПОНРП

Причины, вызывающие отслойку нормально расположенной плаценты, можно разделить на две группы: предрасполагающие и непосредственно вызывающие отслойку.

Предрасполагающие причины:

• изменения сосудистой системы материнского организма, влияющие на кровообращение, например гипертония, преэклампсия или хронические инфекции — хламидиоз, трихомониаз и бактериальный вагиноз;
• отягощённый акушерско-гинекологический анамнез, который включает в себя сбои в работе плаценты, преждевременную отслойку плаценты при предыдущих родах и угрозу прерывания беременности на ранних сроках (может появиться из-за отслойки хориона, скопления сгустков крови между стенкой матки и хорионом или повышенного тонуса матки) ;
• изменения, связанные с нарушением процесса прикрепления будущей плаценты на ранних сроках (начиная с 4–5-й недели), например устранённая угроза выкидыша, которая сопровождалась отслойкой хориона или гематомой;
• чрезмерное растяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода весом более 4 кг;
• образование тромбов и нарушение кровообращения в сосудах плаценты из-за сбоев в работе системы, отвечающей за вязкость крови;
• аллергические реакции на вливание Декстрана и переливание крови;
• эндокринные заболевания, например сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит ;
• воспалительные и доброкачественные опухоли в матке и плаценте, которые могут нарушить связи между ними, например эндометрит и подслизистые узлы миомы;
• аномалии развития матки;

Паталогии матки

• перенашивание беременности;
• низкий уровень жизни, в том числе низкий уровень дохода, образования и культуры, плохие жилищные условия и некачественная пища;
• вредные привычки (курение, употребление наркотиков и алкоголя);
• резкое изменение объёма матки, например быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрые роды первого плода при многоплодной беременности или стремительные роды (стремительные длятся меньше трёх часов, быстрые — до шести часов);
• кровотечение из прокола плодного пузыря .

Причины, вызывающие острую отслойку плаценты при беременности:

• непосредственная травма живота;
• грубое наружное исследование или наружный поворот плода .

Причины, вызывающие отслойку плаценты при родах:

• гиперстимуляция матки окситоцином (гормоном, который вводят для усиления сокращения матки);
• запоздалый разрыв плодного пузыря, т. е. после полного раскрытия шейки матки .

ПОНРП может быть как при естественной беременности, так и при оплодотворении яйцеклетки вне тела (ЭКО).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы, сопровождающие ПОНРП:

• кровотечение;
• боли в животе:
• гипертонус матки (повышенная сократимость);
• гипоксия плода (недостаток кислорода);
• головокружение и слабость;
• снижение двигательной активности плода.

Кровотечение

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Может быть наружным, внутренним и смешанным.

Наружное кровотечение сопровождается выделением ярко-алой или тёмной крови из половых путей. Чаще всего возникает на фоне неполной отслойки плаценты. При таком кровотечении боли в животе может не быть, так как кровь вытекает, не раздражая болевые рецепторы.

Внутреннее кровотечение возникает при центральной отслойке. В этом случае кровь не выходит наружу, образует за плацентой гематому (ретроплацентарную гематому) и пропитывает стенку матки. Может сопровождаться только болью без других видимых симптомов.

Внутреннее и наружное кровотечение

Смешанное кровотечение — состояние, когда кровь тёмного цвета вытекает из уже образовавшейся гематомы.

Боль в животе

Болевой синдром возникает из-за пропитывания кровью стенки матки, растяжения и раздражения нервных окончаний матки и брюшины. Он может проявляться как в виде неприятных тянущих ощущений внизу живота, так и в виде выраженной нестерпимой боли.

При ПОНРП на задней стенке матки начинает болеть поясница, поэтому отслойку плаценты могут спутать с заболеванием почек или обострением остеохондроза поясничного отдела.

При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки появляется «припухлость», которая сопровождается резкой болью.

Гипертонус матки

Это состояние длительного напряжения матки, при котором живот твердеет и будто каменеет. Наиболее часто встречается при внутреннем кровотечении на фоне ретроплацентарной гематомы, пропитывания кровью и перерастяжения стенки матки. Под влиянием вышеперечисленных раздражителей стенка матки сокращается и не расслабляется.

Беременная может спутать это состояние со схватками, но спазмы при схватках боле ритмичные и начинаются постепенно. Сокращения при преждевременной отслойке плаценты, наоборот, начинаются резко и долго длятся, при этом матка может быть асимметричной.

Гипоксия плода

Из-за повышенного тонуса матки нарушается кровоток, что приводит к отслойке плаценты и недостатку кислорода. Женщина понимает, что что-то идёт не так, когда толчки в животе становятся слабее и со временем полностью исчезают.

Угроза смерти плода появляется уже при острой отслойке трети поверхности плаценты. Полная отслойка приводит к моментальной гибели. При этом смерть плода иногда является единственным симптомом отслойки плаценты .

Одной из главных причин отслойки плаценты является нарушение в системе свёртываемости крови, которое приводит к тромбофилии — предрасположенности к формированию тромбов. Причём тромбофилия может быть и причиной, и следствием ПОНРП. Плохая свёртываемость крови препятствует полноценному прикреплению ворсин хориона и дальнейшему нормальному формированию и прикреплению плаценты, провоцируя преждевременную отслойку плаценты.

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

К первопричинам тромбофилии относят:

• антифосфолипидный синдром — выработка большого количества антител к фосфолипидам;
• генетические дефекты свёртываемости крови, например Лейденовская мутация, дефицит ангиотензина II, протеинов С и S, высокий уровень гомоцистеина, мутация протромбина, дефицит или мутация фибриногена .

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты также возможна при резком сокращении матки. Плацента не может сокращаться и изменять свой объём так же, как и матка, поэтому связь между ними разрывается.

Причиной сокращения матки может быть:

• резкое излитие околоплодных вод при полном открытии шейки матки;
• рождение крупного плода;
• стремительные роды одного из плодов при многоплодной беременности.

В развитии отслойки могут наблюдаться два варианта: непрогрессирующий и прогрессирующий.

При непрогрессирующем варианте плацента отслаивается на небольшом участке. В этом пространстве формируется гематома, которая с течением времени (более 10–14 дней) частично рассасывается и в дальнейшем никак не влияет на беременность. Обычно этот участок выявляют уже после родов при осмотре плаценты.

Прогрессирующий вариант обычно случается из-за увеличения матки. В этом случае участок отслойки увеличивается быстро, в течение несколько часов (иногда быстрее, например в случаях аварии или травмы). Сосуды в области отслойки не пережимаются, поэтому остановить кровотечение невозможно. По ходу продвижения кровь продолжает отслаивать плаценту и оболочки плодного пузыря, после чего вытекает из половых путей.

В зависимости от площади отслойки плаценты выделяют частичную и полную отслойку. При частичной от плацентарного ложа отслаивается только часть материнской поверхности плаценты. Она может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

Клиническая классификация ПОНРП построена на вариантах кровотечения:

• отслойка с наружным кровотечением (выделение крови из влагалища);
• отслойка с внутренним кровотечением (образование ретроплацентарной гематомы, при которой кровь из влагалища не выделяется);
• отслойка, сопровождающаяся смешанным кровотечением (внутреннее и наружное кровотечение).

По клиническому течению можно выделить следующие формы:

• Лёгкая степень с небольшим вагинальным кровотечением и незначительным гипертонусом матки. Артериальное давление матери в пределах нормы (примерно 100–129 на 60–85 мм рт. ст.). Состояние плода удовлетворительное с ритмичным ясным сердцебиением (120–160 ударов в минуту). Зачастую распознаётся лишь после родов, когда при осмотре плаценты находят небольшое углубление, заполненное тёмным сгустком крови.
• Умеренная степень с наружным маточным кровотечением. Сопровождается болью в животе, обычно с той стороны, где отслоилась плацента. При большой ретроплацентарной гематоме матка может изменить форму, стать асимметричной и быть болезненной при прощупывании. Матка в повышенном тонусе может безостановочно сокращаться. Артериальное давление у матери в норме, но иногда учащается пульс. При изменении положении тела (чаще всего, когда беременная ложится) из-за дефицита объёма крови начинается головокружение. Состояние плода ухудшается, его сердцебиение менее 100 или более 170 ударов в минуту, что указывает на дефицит кислорода. Без своевременного родоразрешения плод может погибнуть.
• Тяжёлая степень с умеренным или тяжёлым кровотечением, которое может быть скрытым. Возникают резкие распирающие боли в животе. Матка в выраженном тонусе: болезненная, плотная, асимметричная с выпячиванием одной стороны. В некоторых случаях мелкие части плода и сердцебиение при кардиотокографии и УЗИ не определяются, в других — появляются признаки дефицита кислорода. Также трудно определить позицию плода. У беременной в таком состоянии часто возникает пониженное давление, слабость и головокружение вплоть до обморочного состояния .

На долю преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лёгкой и средней степени приходится около 40 и 45 %, тяжёлой — 15 % .

Матка Кувелера

Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, она накапливается между стенкой матки и плацентой, образуя гематому и увеличивая площадь отслойки. Кровь также пропитывает плаценту и стенку матки, провоцируя её перерастяжение. Это может привести к трещинам в стенке, распространяющимся до крайнего слоя матки. Через них кровь попадает в брюшную полость. Матка становится синюшной с очагами кровоизлияния.

Матка Кувелера [12]

Это патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Впервые его описал французский гинеколог Александр Кувелер в 1911 году, поэтому патологию также называют маткой Кувелера.

Перерастянутая матка теряет способность сокращаться, что приводит к усиленному образованию тромбов и массивному кровотечению .

Апоплексия свидетельствует о массивном кровотечении и тяжёлом течении ПОНРП. При этом плод страдает от острой нехватки кислорода (гипоксии). Без своевременного родоразрешения это состояние может привести к внутриутробной смерти плода и развитию кровотечения у женщины с быстрой кровопотерей вплоть до летального исхода. В некоторых случаях возможно полное удаление матки.

Осложнения преждевременной отслойки плаценты включают:

• поражение плода;
• резус-иммунизацию;
• развитие шока или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).

Поражение плода

При непрогрессирующей отслойке плаценты может замедлиться рост плода, развиться хронический дефицит кислорода или маловодие.

Острая отслойка вызывает серьёзную гипоксию или гибель плода. В зависимости от площади отслойки разрывается связь между сосудами матки и плаценты, которые питают плод. Также нарушается кровообращение и процесс обмена необходимыми веществами между организмами матери и плода. Таким образом рост плода замедляется.

Специфичных симптомов при гипоксии плода нет, однако может замедлиться рост живота беременной женщины. Своевременная помощь способна сохранить плод.

Резус-иммунизация 

Если у плода и матери разные резус-факторы, то при отслойке плаценты материнские антигены начинают уничтожать эритроциты плода. У резус-иммунизации нет специфических симптомов. О ней узнают после лабораторной диагностики, которая выявляет антитела. После этого женщину наблюдают амбулаторно (до титра 1:32) с контролем антител в динамике и проверяют плод на УЗИ.

Более тяжёлой формой проявления резус-иммунизации может быть гемолитическая болезнь плода, которая также малосимптомна. Её проверяют, если у беременной отрицательный резус-фактор, а у отца ребёнка — положительный. На УЗИ проявляется многоводием, отёком и анемией плода. При таком состоянии необходимо наблюдение в круглосуточном стационаре.

Резус-иммунизация не влияет на течение беременности, но ребёнок может родиться с желтухой, в то время как гемолитическая болезнь плода, а потом, возможно, и новорождённого, иногда влияет на жизненноважные органы, например головной мозг или печень и взывает тяжёлую анемию. Наиболее эффективной профилактикой таких состояний стала вакцинация резус-положительной матери иммуноглобулином человека Rhо(D) на 28-й неделе беременности или в течение 72 часов после родов .

Иммуноглобулин также вводят при отслойке хориона после биопсии, которую проводят для диагностики генных болезней и внутриутробных инфекций.

Развитие шока или ДВС-синдрома

Проявляется наружным и внутренним кровотечением (в том числе лёгочным, желудочным, кишечным, носовым или маточным), бесконтрольным образованием тромбов в кровеносных сосудах, появлением на коже кровоподтёков и синяков, падением артериального давления и быстрым ухудшением состояния.

Среди симптомов шока выделяют влажную, липкую и бледную кожу, падение верхнего давления менее 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм рт. ст. от нормы, медленное мочеиспускание и изменение сознания (оглушение, ступор или кома).

Диагностика основывается на жалобах пациентки, данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза, которые включают в себя сведения об уровне жизни, наличии вредных привычек и хронических заболеваний, преэклампсии, частых эпизодах угрозы выкидыша или преждевременных родов текущей беременности (раз в триместр и более).

Заподозрить угрозу выкидыша можно при боли внизу живота, похожей на менструальную, сдавливании или болезненных ощущениях в районе таза, бёдер или в паху, тупой боли в пояснице или сдавливании в спине, спазмах в кишечнике, диарее или усиливающихся вагинальных выделениях.

Большое внимание также уделяют клиническим проявлениям отслойки плаценты, например признакам кровотечения и гипоксии плода, болям в животе и повышенному тонусу матки.

Чтобы оценить тяжесть состояния как матери, так и ребёнка, используют лабораторно-диагностические методы .

Лабораторные исследования

Анализ показателей крови указывает на развитие ДВС-синдрома:

• Гемостазиограмма (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, АЧТВ, продукты деградации фибрина/фибриногена, тромбоэластография в дневное время и фибриноген, тромбоэластография в ночное время).
• Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов) .

Стадии ДВС-синдрома

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование

При подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует как можно раньше провести ультразвуковое исследование. Иногда при небольшом участке отслойки, которая сопровождается наружным кровотечением, УЗИ её не выявляет, так как кровь не задерживается и патологический участок не формируется.

Наиболее хорошо УЗИ определяет отслойку плаценты без наружного кровотечения, когда скопившаяся кровь между плацентой и стенкой матки образует гематому.

Ультразвуковое изображение гематомы изменяется в зависимости от её давности. Свежие гематомы, давностью до двух суток, выглядят как жидкостные образования с мелкой хлопьеобразной взвесью. Они отличаются чёткими границами и хорошо видны на УЗИ.

Структура гематом давностью более двух суток меняется за счёт образования в них сгустков, т. е. жидкости становится меньше. Рассасывание кровяных сгустков происходит на 15-й день. При этом уменьшение гематомы может говорить об остановке кровотечения.

Ретроплацентарные гематомы имеют неблагоприятный прогноз, так как нарушают плодово-материнское кровообращение, а некоторые из них провоцируют развитие ДВС-синдрома .

Кардиотокография

КТГ оценивает состояние плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. На гипоксию указывает значительное увеличение сердцебиения плода (частота выше 180 ударов в минуту), снижение сердечного ритма (ниже 120 в минуту) или эпизоды замедления сердцебиения на 30 сокращений в течение 30 секунд и более .

Кардиотокография

Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты подтвердилась, нужно госпитализировать пациентку в акушерское отделение и наблюдать в палате интенсивной терапии. Когда состояние стабилизируется и угрозы жизни плода и матери нет, больную могут перевести в отделение патологии беременности. Там она соблюдает постельный режим и диету, исключающую наиболее жирные и острые продукты.

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

• объёма потери крови;
• состояния беременной и плода;
• срока беременности;
• показателей свёртываемости крови.

Немедикаментозное лечение

При сроке беременности до 34–36 недель врач может выбрать выжидательную тактику для максимального продления беременности, если состояние матери и плода удовлетворительное: нет выраженного наружного или внутреннего продолжающегося кровотечения, роста гематомы и тяжёлой анемии. Состояние пациентки и плода постоянно контролируют при помощи УЗИ и КТГ. Лечение также предполагает постельный режим. Если нет отрицательной динамики, выжидательная тактика может продолжаться до доношенного срока (38–40 недель).

Если при лёгкой форме отслойки беременная находится в удовлетворительном состоянии с нормальным тонусом матки без признаков ДВС-синдрома и шока, можно вести роды естественным путём.

Когда нужно ускорить роды, чтобы уменьшить кровотечение и предупредить развитие ДВС-синдрома, врач искусственно разрывает плодный пузырь для излития околоплодных вод. При этом роды следует вести под постоянным мониторингом с помощью прибора КТГ. Также нужно внимательно следить за артериальным давлением, пульсом, объёмом кровопотери и общим состоянии беременной, а также за сокращением матки.

В случае прогрессирования отслойки плаценты во втором периоде родов тактика зависит от состояния женщины и плода и его положения. Если головка располагается в широкой части полости малого таза и выше, проводят кесарево сечение. Когда плод находится в узкой части и проведение кесарева сечения невозможно технически, врач накладывает акушерские щипцы или достаёт плод за головку при помощи специального аппарата (вакуум-экстракция) или выводит плод за тазовый конец (в зависимости от положения плода).

Вакуум-экстракция

В раннем послеродовом периоде (с момента отделения плаценты с остатками пуповины и оболочками и в течение двух часов) после отделения плаценты врач вручную обследует матку, чтобы в ней не осталось ничего лишнего. Части плаценты, оставшиеся в матке после родов, могут вызвать кровотечение и воспаление слизистой оболочки.

При прогрессирующем кровотечении проводят баллонную тампонаду матки при помощи специальной баллонной системы. Если её нет, используют резиновую перчатку, которую наполняют физическим растровом . Баллон в матке должен находиться не более 10 минут.

Балонная тампонада матки

Медикаментозное лечение

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты применяют спазмолитики, препараты, тормозящие образование кровяных сгустков (дезагреганты), антианемические и кровоостанавливающие вещества.

В случае слабой родовой деятельности после излития околоплодных вод применяют утеротоники для улучшения сократительной способности матки.

Все медикаменты вводят внутривенно или внутримышечно.

Также важно подобрать правильный метод обезболивания. Допускается использование местного анестетика в нижнюю часть спины.

Хирургическое лечение

При яркой клинической картине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты проводят экстренное кесарево сечение, независимо от срока беременности и состояния плода.

Перед операцией матку осматривают. Если выявлена матка Кувелера, согласно классическому акушерству, её нужно удалить полностью, так как такое состояние приводит к массовому кровотечению и гибели пациентки.

В высокоспециализированных больницах, где беременным экстренную помощь может оказать сосудистый хирург, после родоразрешения сосуды, несущие кровь к матке, перевязывают. Если кровотечение останавливается, матку сохраняют. Такой исход наблюдается в 3–5 % случаев от частоты матки Кувелера.

Если кровотечение продолжается или возобновляется, матку удаляют .

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, плод погибает. Экстренная помощь необходима, как только патология подтверждается.

При преждевременном родоразрешении у новорождённых может развиться респираторный дистресс-синдром . Он связан с «незрелостью» лёгких младенца и характеризуется затруднением дыхания, что может привести к дыхательной недостаточности. Тяжесть синдрома зависит от степени недоношенности. Существуют средства профилактики этого состояния, но при срочном родоразрешении на фоне тяжёлой степени ПОНРП не всегда удаётся их применить.

Профилактика ПОНРП

Специфической профилактики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует, но есть некоторые рекомендации по предупреждению ПОНРП, в соответствии с которыми следует:

• избегать абортов;
• соблюдать интервал между родами после кесарева сечения до трёх лет;
• подготавливаться к беременности;
• вылечивать хронические воспалительные болезни матки и придатков, а также соматические заболевания до наступления беременности;
• корректировать диагностированные дефекты гемостаза и тромбофилии;
• своевременно лечить осложнения беременности и обострившихся болезней, сопровождаемых сосудистыми нарушениями, например сахарный диабет, патологии щитовидной железы или угрозы прерывания беременности на разных сроках ;
• отказаться от вредных привычек, в том числе курения и употребления алкоголя и наркотиков;
• привести в норму артериальное давление для профилактики преэклампсии.

Важно помнить, что кровяные выделения из половых путей — тревожный симптом на любом сроке беременности и является показанием для экстренной госпитализации в стационар .

1. Серов В. Н. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1024 с.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1136 с.
3. Марочко Т. Ю., Сурина М. Н., Селезнёва Д. К., Хапачева С. Ю. Факторы риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2017. — № 3. — С. 42–45.
4. Омаров Н. С.-М., Абдурахманова Р. А., Нурмагомедова С. С. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 272 с.
5. Айламазян Э. К. и др. Акушерство: учебник. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 704 с.
6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: клинические протоколы Министерства здравоохранения Республики Казахстан. — 2017.
7. Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1040 с.
8. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Литера, 1986. — 496 с.
9. Чернуха Е. А. Родовой блок: руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: «Триада-Х», 2005. — 712 с.
10. Gabbe S. G., Niebyl J. R., Simpson J. L. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. — New York: Churchill Livingstone, 2016. — 1320 p.
11. Yoham A. L., Casadesus D. Rho(D) Immune Globulin // StatPearls. — 2021.ссылка
12. Kadlecová J. Akutní stavy při porodu-abrupce placenty, hypoxie, abrupce placenty, hypoxie, předčasný porod, krvácení, atonie předčasný porod, krvácení, atonie // MuniMed. — 2012. — 83 p.