Ранение огнестрельное - симптомы и лечение

Огнестрельное ранение (Gunshot wound) — это комплекс повреждений, который возникает под действием огнестрельного оружия.

При огнестрельном ранении образуется отверстие с неровными краям, из которого вытекает кровь — неинтенсивно или бьёт струёй . Внешне рана небольшая, но повреждения могут быть значительными и незаметными от врача при первичной оценке.

Огнестрельное ранение

Такие ранения всегда нанесены огнестрельным оружием, но поражающим фактором может быть не только пуля, но и дробь, картечь, осколки взрывных снарядов . Травмы, вызванные осколками снарядов, иногда выделяют отдельно как осколочные ранения.

Огнестрельные ранения чаще возникают в военное время, носят массовый характер и затрагивают как военных, так и гражданских лиц. В мирное время такие ранения встречаются редко и обычно носят криминальный характер либо возникают в результате несчастного случая с оружием.

По данным 2016 года, во всём мире за год от огнестрельных ранений погибло около 250 тысяч человек, больше всего мужчин в возрасте 20–24 лет .

При огнестрельных ранениях требуется продолжительное и сложное лечение с привлечением команды опытных специалистов различного профиля: травматолога-ортопеда, гинеколога, нейрохирурга, абдоминального и торакального хирургов . Для качественного лечения зачастую необходимы особые инструменты, оборудование и условия оказания помощи, что сложно организовать вне специализированного медицинского центра. К тому же успех лечения зависит от качественного обследования, не всегда доступного в условиях боевых действий. Поэтому важную роль играет своевременная и правильно проведённая санитарная эвакуация.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Огнестрельные ранения проявляются местными и общими симптомами.

Местные симптомы

Наиболее очевидна местная картина: наличие раны с наружным кровотечением. Кровь может выделяться из раны равномерно и неинтенсивно, либо, при повреждении крупных сосудов, бить пульсирующей струёй.

Если рана сквозная, то у неё будет выходное отверстие — это не оставляет сомнений в её огнестрельной природе. Форма ран, их количество и степень разрушения тканей зависят от типа ранящего снаряда и наличия средств защиты на человеке .

При поражении высокоскоростным снарядом сразу же после ранения пострадавший не ощущает боли, но чувствует внезапный удар, а затем кратковременное онемение в области ранения. Потом появляется интенсивная боль не только в этой зоне, но и в участке, значительно превышающем её размер.

При ранении снарядом с малой скоростью ощущения напоминают ожог кипятком с немедленно нарастающей тягостной болью.

Общие симптомы

На фоне перечисленных местных проявлений быстро ухудшается общее состояние. Общие симптомы в основном вызваны кровотечением и реакцией на боль. В сочетании с повреждением внутренних органов эти проявления складываются в картину травматического шока .

Читать далееВнутрисуставной перелом: причины, симптомы и лечение

Общая реакция в первые минуты после огнестрельного ранения часто проявляется возбуждением и неадекватной оценкой человеком своего состояния. Некоторое время у него сохраняется сознание, активность, способность взаимодействовать и двигаться, несмотря на тяжёлые повреждения внутренних органов . На этом этапе, ощущая боль, пострадавший ведёт себя тревожно, иногда даже агрессивно. Он может пожаловаться на боль и ответить на вопросы.

По мере нарастания травматического шока начинается фаза угнетения — подвижность сменяется пассивным положением и отрешённостью. Резервы организма истощаются: раненный безучастно лежит, сознание угнетено, на вопросы не отвечает либо отвечает тихо и бессвязно. Хотя боль по-прежнему интенсивна, из-за тяжёлого состояния человек на неё не жалуется.

Симптомы раневой болезни

Отсроченные проявления ранения называют раневой болезнью . Для неё характерно снижение резервов организма вплоть до полного истощения и развития тяжёлых осложнений — острой недостаточности работы органов. Ранение приводит к отказу органов на фоне предшествующих стресс-факторов, присущих военному времени: неполноценного питания, недостатка сна, отсутствия гигиены и эмоциональных потрясений. Даже несерьёзная, на первый взгляд, огнестрельная рана, которая успешно лечится в мирное время, при снижении защитных сил быстро приводит к развитию раневой болезни, зачастую фатальной для пострадавшего.

Симптомы раневой болезни зависят от наиболее истощённой системы органов:

• печёночная недостаточность проявляется желтухой, тошнотой, слабостью, кровоизлияниями и угнетением сознания;
• сердечно-сосудистая недостаточность — одышкой, тяжёлым кашлем, синюшностью кожи и выраженными отёками;
• почечная недостаточность — потерей сознания, нарушениями сердечного ритма, вздутием живота и нарушениями стула.

Любой огнестрельный ранящий снаряд формирует входное отверстие и, продвигаясь вглубь тканей, создаёт раневой канал. Высокая энергия снаряда вызывает тяжёлые повреждения, значительно выходящие за пределы этого канала. Особенностью патогенеза считается неравномерная степень поражения по ходу раневого канала, что усложняет хирургическую обработку раны.

Изначально созданная снарядом зона уплотнения формирует ударную волну, сотрясающую ткани на всю толщу вглубь и вокруг. Зона пульсации тканей, вызванная ударом снаряда, диаметром превышает раневой канал в десятки раз. В этом заключается ещё одна особенность огнестрельных ран.

Раневый канал обычно сложной формы, так как снаряд меняет направление движения в тканях . Это связано как с разной плотностью тканей, так и со свойствами самого снаряда, который может «кувыркаться» в тканях, нанося человеку больший ущерб . Поэтому за счёт высокой энергии и размозжения обширных участков органов возникают множественные дефекты мягких тканей.

Раневый канал

Остаточный вихревой поток после попадания снаряда затягивает частички грязи, одежды и воздуха в глубину раневого канала, усложняя дальнейшее лечение и формируя благоприятную среду для развития тяжёлой анаэробной инфекции (вызванной бактериями, которые развиваются при отсутствии кислорода). К тому же, снаряд, претерпев сложный путь, меняет траекторию и покидает ткани, формируя рваное выходное отверстие неправильной формы, отслаивая ткани в месте выхода, что усугубляет травматичность ранения.

Описанная зона молекулярного сотрясения по ходу раневого канала не видна при хирургической обработке вскоре после получения огнестрельной раны. В этом кроется проблема радикального очищения раны от омертвевших тканей — для хирурга ткани из зоны сотрясения, которые погибнут и начнут инфицировать организм спустя время, выглядят как здоровые ткани. Границу зоны разрушения тканей вокруг раневого канала невозможно обнаружить на раннем сроке. Потому огнестрельные раны даже после качественной хирургической обработки склонны к вторичному омертвению тканей и тяжёлому инфицированию. Это приводит к гнойным осложнениям, в том числе угрожающим жизни. Зона истинного поражения вокруг раневого канала очерчивается только спустя несколько суток с момента ранения. Из-за такой особенности патогенеза может требоваться повторное хирургическое вмешательство .

Если снаряд имеет разрывной характер, то ранение развивается по-другому. В этом случае уже внутри тканей раневой канал становится сложным, имеющим несколько ходов в разных плоскостях и с множественным поражением органов.

Классификация огнестрельных ранений многогранна и основана на применимости в клинической практике:

• в зависимости от снаряда: пулевые и осколочные ранения;
• по характеру поражающих элементов: осколками стандартной или неправильной формы;
• по скорости движения ранящего снаряда: низкоскоростные, высокоскоростные и сверхскоростные;
• по механизму ранения часто выделяют комбинированные ранения, когда к ранящей механической силе присоединяется термический фактор (ожог) ;
• по количеству повреждённых областей: изолированные (в пределах одной анатомической зоны), множественные (в пределах одной зоны, но несколькими ранящими элементами), сочетанное огнестрельное ранение (поражение разных областей) ;
• по локализации огнестрельного ранения: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, руки и ноги;
• по нарушению целостности полости: проникающие и непроникающие;
• по характеру раневого канала: сквозные (наличие входного и выходного отверстий), слепые (снаряд останавливается в тканях), касательные (снаряд не проникает в толщу тканей);
• по характеру повреждения ткани: с дефектом тканей и без него;
• по типу внутренних повреждений: с переломом костей, повреждением крупных сосудов, нарушением целостности кишечника;
• по дальнейшему течению клинического процесса: осложнённые и неосложнённые .

Стадии раневой болезни

Рана даёт начало раневой болезни — реакциям организма от момента получения огнестрельного ранения и до клинического исхода. Её характер и тяжесть зависит от особенностей раны и общего состояния организма.

Читать далееВывих челюсти: причины, симптомы и лечение

Периоды раневой болезни:

1. Шоковый — проявления травматического шока, длится от одних до двух суток.
2. Ранних проявлений — проявляются ранние осложнения, характерные для огнестрельных ранений. Этот период длится до двух недель.
3. Поздних проявлений — от четырнадцати суток.
4. Период окончательного выздоровления и реабилитации — длится до полного восстановления или формирования серьёзных стойких нарушений.

Выделяют четыре типа раневой болезни, где первый — наиболее благоприятный, вероятность выздоровления составляет до 40 %, а четвёртый — крайне неблагоприятный, с вероятностью выздоровления до 10 % .

Огнестрельное оружие способно причинять массивные, непредсказуемые и непохожие друг на друга разрушения тканей. В большинстве случаев это становится благоприятной почвой для развития осложнений.

Выделяют два вида осложнений:

• общие — возникают на уровне организма и влияют на состояние всех органов и систем;
• местные — локальный процесс в ране и непосредственной близости от неё, который может распространиться на весь организм при неблагоприятном течении раневой болезни.

Общие осложнения

Общие осложнения связаны с сильным кровотечением и интенсивной болью. Независимо от вида ранящего снаряда, стремительная и одномоментная кровопотеря в сочетании с мощной болью запускают необратимый механизм шока — травматического и геморрагического . Без своевременной интенсивной терапии это приводит к полиорганной недостаточности (отказу большинства органов и систем) и смерти.

Кроме того, спустя несколько суток после ранения может развиться инфекционно-токсический шок, когда масса вредоносных бактерий из раны проникает в кровоток, а организм отвечает на это иммунными реакциями.

Не столь очевидным, но частым осложнением является комплексное посттравматическое стрессовое расстройство — психическая травма, которая возникает при осознании угрозы собственной жизни и невозможности её избежать. Даже при полном телесном благополучии человек, получивший стрессовое расстройство, может стать недееспособным инвалидом.

Местные осложнения

Местные осложнения огнестрельных ран — это патологические процессы, которые происходят по ходу раневого канала. Они могут долго протекать изолированно и почти не влиять на работу организма . Такие осложнения зависят от локализации ранения, протяжённости раневого канала, вида снаряда, сопутствующих травм и общего состояния организма в момент ранения.

Местные осложнения зачастую носят гнойно-инфекционный характер. Нередко развивается агрессивная инфекция, которая может сопровождаться гангреной. Часто встречаются такие осложнения, как ампутации руки, ноги или их части либо массивное размозжение тканей снарядом или ударной волной.

В зависимости от локализации ранения, могут повреждаться крупные стволы периферической или центральной нервной системы (при ранении головы или позвоночника).

Вторым по частоте местным осложнением является вторичное кровотечение, которое возникает повторно после успешной остановки вскоре после ранения.

К отдельной группе местных осложнений можно отнести заболевания, которые возникают при повреждении определённого органа, например гемоторакс (кровотечение в плевральную полость) при ранении грудной клетки и каловый перитонит (воспаление брюшины) при повреждении кишки из-за ранения живота .

В некоторых классификациях к осложнениям огнестрельного ранения относят переломы костей.

При огнестрельном ранении проводится сбор анамнеза (истории болезни), физикальное обследование, инструменатльная, лабораторная и другие виды диагностики.

Сбор анамнеза

Врач уточнит факт воздействия огнестрельного оружия, что особенно важно при ранениях снарядами малого калибра или неправильной формы.

Также врач спросит:

• есть ли боль и какова её интенсивность;
• как давно произошло ранение;
• есть ли кровотечение и какой у него характер;
• какое лечение проводилось;
• использовался ли кровоостанавливающий жгут и если да, то на какой период;
• как себя чувствует раненный, как ухудшалось его состояние со временем.

Физикальное обследование

Физикальное обследование заключается в осмотре раны, в том числе попытке найти выходное отверстие. Пальпаторно, т. е. с помощью ощупывания, оценивается состояние кожи и глубоких тканей вокруг раны. При ранении грудной клетки с помощью пальпации можно выявить пневмоторакс (нащупать скопившийся воздух под кожей в районе груди).

Также при физикальном обследовании врач оценивает работу ближайших к ране органов. При ранениях рук и ног оценивается объём движений, но только если нет угрозы усугубить травму или боль.

При ранениях груди и живота информативны перкуссия и аускультация — простукивание и выслушивание.

Огнестрельное ранение можно легко диагностировать по данным физикального исследования, но чтобы оценить масштабы внутренних повреждений, нужно использовать инструментальные способы, даже если нет тревожных симптомов.

Инструментальная диагностика

Рентгенография — это основной инструментальный метод при диагностике огнестрельных ранений, так как её можно провести быстро, оборудование есть в любой больнице и ранящий снаряд хорошо визуализируется . При подозрении на скрытые повреждения или недостаточной визуализации при ренгенографии дополнительно выполняют компьютерную томографию (КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) при диагностике огнестрельных ранений обычно не применяется — снаряды часто состоят из магнитных материалов, что недопустимо для выполнения МРТ.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) полостей и органов также используется при огнестрельных ранениях, позволяя быстро и без вреда выявить кровотечения и разрывы.

Лабораторная диагностика

Выполняют комплекс клинических анализов: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Дополнительные анализы крови назначаются индивидуально.

Инвазивная диагностика

Активно применяются инвазивные диагностические способы: пункция, лапароцентез и торакоцентез (проколы полостей для оценки содержимого).

Торакоцентез

Бактериальные исследования

В отсроченном периоде используют методы бактериального исследования. Отделяемое из раны отправляют на бактериальный посев, чтобы определить чувствительность к антибиотикам. Это позволяет скорректировать антибиотикотерапию .

Первая помощь при огнестрельном ранении 

1. Быстро осмотреть пострадавшего и выявить наиболее угрожающую рану.

2. Немедленно остановить кровотечение давящей повязкой, в том числе импровизированной. Если кровотечение интенсивное и продолжается даже с повязкой, при ранениях рук или ног можно использовать кровоостанавливающий жгут или турникет. Чтобы уменьшить кровотечение, раненную конечность нужно приподнять.

Наложение жгута

3. Проверить дыхание и сердцебиение. Если их нет, нужно приступить к сердечно-лёгочной реанимации, не дожидаясь приезда специалистов-медиков с необходимым оборудованием.

4. Если есть дыхание и сердцебиение, можно приступить к обезболиванию. Для этого используется доступный анальгетик, в том числе наркотический.

5. При огнестрельном переломе костей руку или ногу необходимо обездвижить шиной.

При проникающих ранах грудной клетки необходимо немедленно наложить окклюзионную повязку, так как в большинстве случаев может развиться пневмоторакс (спадение лёгкого из-за поступления воздуха через рану) и связанная с этим дыхательная недостаточность. Для повязки используется материал, не пропускающий воздух, например пластиковая плёнка. Повязка плотно приклеивается пластырем или скотчем, за исключением одного из нижних углов, который играет роль клапана и позволяет сбросить уже попавший в плевральную полость воздух. Чтобы облегчить состояние раненного, нужно помочь ему принять полусидячее положение.

Окклюзионная повязка

Чтобы предотвратить развитие шока на этапе неотложной помощи и транспортировки пациента, нужно согреть его — хорошо укрыть.

Хирургическая обработка раны

Лечение огнестрельных ранений в большинстве случаев требует неотложной медицинской помощи и хирургической обработки. Она значительно снижает риск инфицирования и ускоряет заживление. Без первичной хирургической обработки огнестрельная рана очищается от омертвевших тканей и загрязняющих агентов только через нагноение, что может привести к развитию опасных для жизни осложнений .

Принципы хирургической обработки огнестрельных ранений отличаются от классических подходов, применяемых для других типов ран. Прежде всего, это связано с высокоэнергетическим фактором ранения, что вызывает обширные зоны повреждения тканей вокруг раневого канала. Эти зоны проявляются и очерчиваются спустя несколько суток. Чтобы провести адекватную, полную и единовременную хирургическую обработку, врач представляет зону поражения шире, чем она определяется в момент хирургического вмешательства.

Смысл первичной хирургической обработки в том, чтобы удалить омертвевшие ткани и создать условия для быстрого заживления раны. Первичная хирургическая обработка бывает ранней, отсроченной и поздней (в первые сутки после ранения, во вторые, в третьи и позже).

Этапы обработки раны:

1. Рассечение (для её расширения и полноценного обзора) и ревизия раны (исследование хирургом, уточнение глубины, установление хода раневого канала, его характера).
2. Удаление инородных тел и промывание раны растворами антисептиков.
3. Иссечение краёв раны и раневого канала, финальная остановка кровотечения.
4. Реконструктивно-восстановительные мероприятия на повреждённых органах в минимально необходимом объёме до стабилизации состояния больного.
5. Дренирование (непрерывное удаление жидкости из раны с помощью специальных дренажных инструментов — резиновых трубок, марлевых тампонов и т. п.) и закрытие раны .

Дренирование раны

После первичной обработки огнестрельные раны ушивают только в исключительных случаях, когда в силу анатомических особенностей этого нельзя избежать — при ранении лица, плевральной и брюшной полости . В подавляющем большинстве случаев рана после хирургической обработки не ушивается, а укрывается асептической повязкой. Это необходимо из-за того, что высок риск появления нежизнеспособных тканей и нагноения.

Отсутствие оттока из раны при её ушивании приведёт к тяжёлым последствиям — инфицированию тканей, вплоть до риска восходящей инфекции и опасного для жизни ухудшения состояния.

После наблюдения и перевязок в течение двух суток при благополучном состоянии на рану накладываются первичные отсроченные швы.

Если в ране появились признаки инфекционного процесса и сформировался вторичный некроз, требуется повторная хирургическая ревизия раны и, при необходимости, вторичная хирургическая обработка . Такая обработка аналогична первичной, но направлена на удаление вновь возникших омертвевших тканей. Отдельные этапы этой операции могут быть расширены и сделаны детальнее, чем при первичной обработке, например могут быть радикально иссечены некротизирующиеся сухожилия на всём протяжении.

Консервативное лечение

Если огнестрельная рана поверхностная и единичная либо раны множественные и неглубокие, касательные или сквозные с узким раневым каналом, то допустима тактика безоперационного (консервативного) лечения . В этом случае раны многократно и обильно промывают разными типами антисептиков. Затем механически удаляют инородные тела и частицы, после чего рану промывают повторно. Если необходимо стимулировать отток жидкости из раны, то накладывают дренаж. В дальнейшем выполняются регулярные перевязки. Такие раны заживают через формирование грубого рубца.

Медикаментозное лечение

Лечение ран не ограничивается местными вмешательствами. Требуется комплексная медикаментозная поддержка.

Обязательно выполняется:

• профилактика столбняка (введение анатоксина и сыворотки);
• применение противогангренозной сыворотки;
• системное использование антибиотиков широкого спектра.

Также продолжаются мероприятия по борьбе с травматическим шоком: назначается инфузионная терапия, введение сосудистых препаратов, наркотических и ненаркотических анальгетиков . Если кровопотеря привела к анемии, показано переливание крови.

До стабилизации состояния лечение проводится в палате интенсивной терапии или отделении анестезиологии и реанимации.

Огнестрельные ранения требуют длительного лечения, участия профильных специалистов различных направлений и ухода за пострадавшим . Без лечения они часто осложняются инфекцией, что является основной причиной гибели таких пациентов.

Распространённые сочетанные огнестрельные ранения всегда имеют сомнительный прогноз. Пострадавшие часто становятся инвалидами и вынуждены досрочно уволиться со службы по контракту .

Реабилитация после ранения

Восстановление после огнестрельных ранений проводится в профильном стационарном отделении с соответствующей материально-технической базой. Проводится комплексная реабилитация —социальная, профессиональная и медицинская.

В медицинской реабилитации применяется кинезиотерапия, которая позволяет восстановить движения после ранения ног и рук. Предпочтительна активная реабилитация, когда пациент выполняет рекомендованные упражнения без вмешательства инструктора, но под его контролем. Также применяются методы пассивной медицинской реабилитации: массаж, мануальные воздействия и физиотерапия.

Профессиональная реабилитация после огнестрельных ранений необходима при утрате профессиональных способностей, например потери руки или ноги, стойких рубцовых деформациях, нарушениях зрения, слуха и способности двигаться.

Социальная адаптация применяется у большинства людей с огнестрельными ранениями, у которых развилось комплексное посттравматичесское стрессовое расстройство. В задачи реабилитолога входит помочь пациенту восстановиться не только физически, но и ментально, наладив адекватное взаимодействие с окружающими.

Даже при высокой квалификации реабилитационной команды и успешного реабилитационного процесса сохраняется риск стойких нарушений после ранения.

Профилактика

Профилактика заключается в совершенствовании средств защиты от ранящих снарядов и проработке военных тактических моментов. В мирное время профилактика состоит в разъяснении правил пользования оружием.

1. Новицкий А. А., Кобиашвили М. Г. Роль синдрома хронического адаптивного перенапряжения в патогенезе раневой болезни // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуация. — 2019. — № 2. — С. 53–62.
2. American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma’s (COT). Revised Statement on Trauma Center Designation Based upon System Need and the Economic Drivers Impacting Trauma Systems. — 2021.
3. Гуманенко Е. К., Самохвалова И. М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 39–91.
4. Мануковский В. А., Тулупов А. Н. Огнестрельные ранения груди, живота, таза и позвоночника. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — С. 10–94.
5. Николенко В. Г., Брюсов П. Г., Дедушкин В. С. Огнестрельные ранения кисти. — М.: Медицина, 1999. — С. 40–54.
6. Шапошников Ю. Г. Огнестрельная рана (патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. — 1995. — № 1–2. — С. 58–65.
7. Попов В. А., Воробьев В. В., Бадиков В. Д. и др. Лечение огнестрельных ран мягких тканей // Вестник хирургии им. Грекова. — 1991. — № 8. — С. 49–52.
8. Champion H. R., Bellamy R. F., Roberts Р. et al. A profile of combat injury // J Trauma. — 2003. — № 9. — P. 672–681.ссылка
9. Полушин Ю. С. Принципы оказания реаниматологической и анестезиологической помощи при огнестрельной травме // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 2. — С. 4–8.
10. Ревской А. К., Люфинг A. A., Войновский Е. А. и др. Огнестрельные ранения живота и таза. — М.: Медицина, 2000. — С. 25–33.
11. The Global Burden of Disease 2016 Injury Collaborators. Global Mortality From Firearms, 1990-2016 // JAMA. — 2018. — № 8. — Р. 792–814. ссылка