Разрыв задней крестообразной связки - симптомы и лечение

Разрыв задней крестообразной связки (posterior cruciate ligament rupture) — это повреждение самой крупной внутрисуставной связки коленного сустава. Эта травма серьёзно снижает качество жизни, так как вызывает боль и чрезмерную подвижность сустава, что нарушает нормальную походку и значительно ускоряет износ и разрушение суставных поверхностей .

Разрыв задней крестообразной связки

Такая травма в основном встречается у мужчин, но случается редко. Так как задняя крестообразная связка (ЗКС) более толстая и прочная, она повреждается в среднем в 15–30 раз реже, чем передняя (ПКС) .

Причины разрыва ЗКС

Как правило, разрыв ЗКС происходит из-за очень сильного удара по голени спереди. В каких случаях это может произойти:

• при дорожно-транспортном происшествии: когда бампер автомобиля ударяет пешехода по передней поверхности голени; когда водитель или пассажир ударяется передней поверхностью голени о приборную панель автомобиля при резком торможении или столкновении;
• в контактных и высокоскоростных видах спорта (футбол, хоккей, лыжи, рэгби и др.): когда лыжник или сноубордист ударяется передней частью голени о препятствие; при столкновении игроков, например во время футбола или регби и т. д.

Удар по голени спереди

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные жалобы в остром периоде, который длится примерно 2 недели:

• Щелчок и боль в колене в момент травмы, после чего становится сложно или невозможно ходить.
• Выраженный отёк. Как правило, он развивается в течение первого часа после травмы. В отличие от повреждения ПКС, при разрыве ЗКС отёк и гематома распространяются и на заднюю поверхность голени. Это связано с тем, что задняя треть связки находится за пределами капсулы коленного сустава и сообщается с подколенной ямкой.
• Симптомы «псевдоблокады», т. е. невозможность согнуть или разогнуть ногу в суставе, при попытках это сделать ощущается противодействие.

При хроническом (застарелом) разрыве ЗКС беспокоит боль, ощущение «разболтанности» в коленном суставе и значительные затруднения при ходьбе. Боль появляется из-за повреждений хряща и мениска, как в момент травмы, так и в результате разрушения хряща. Иногда колено «не слушается», нога подгибается в колене, её сложно контролировать, всё это признаки нестабильности коленного сустава .

Задняя крестообразная связка, как и передняя, состоит из спирально идущих коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и сравнительно большую растяжимость. Верхним концом ЗКС и ПКС прикрепляются к бедренной кости, нижним — к углублениям на большеберцовой кости. Посередине связки перекрещиваются, поэтому их и называют крестообразными.

Расположение задней и передней крестообразных связок

Основная функция крестообразных связок — поддерживать стабильность коленного сустава, обеспечивать правильные движения и взаимодействие суставов при ходьбе. ЗКС при этом удерживает голень от смещения назад.

Исходя из основной функции ЗКС, становится понятен и механизм получения травмы. Если в момент травмы голень сильно смещается назад, то ЗКС чрезмерно натягивается и, как следствие, происходит её разрыв .

Нужно учитывать, что в крестообразных связках проходят нервные волокна, которые передают в головной мозг информацию о положении тела и отдельных его частей в пространстве. Повреждение этих волокон при разрывах связок приводит к последующей нестабильности сустава, так как без обратной связи от сустава невозможно скоординировать работу мышц, окружающих сустав. Это нарушает биомеханику движения и ведёт к преждевременному износу хрящей, менисков и других структур сустава.

Впоследствии развивается деформирующий гонартроз — суставной хрящ истончается и разрушается, а под ним повреждается кость. При этом появляется ноющая боль в колене, сначала при длительной нагрузке, затем в покое и даже ночью. Со временем из-за нарушения биомеханики походки и увеличения нагрузок на сустав развивается вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация коленного сустава .

Гонартроз

Степени повреждения ЗКС:

1. Микроразрыв — незначительное растяжение связки. Может проявляться умеренным отёком сустава и болью. Движения могут быть ограничены, но стабильность сустава не нарушена.
2. Частичный разрыв — умеренное растяжение. Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сохранена, но появляется риск повторного разрыва из-за снижения прочности связки.
3. Полный разрыв. Проявляется значительным отёком, сильной болью, нестабильностью в суставе, из-за чего невозможно опереться на ногу.

Типы повреждения задней крестообразной связки в зависимости от давности и распространённости процесса:

• острые разрывы;
• застарелые разрывы и хроническая недостаточность;
• частичные разрывы и рубцевание;
• отрыв костного фрагмента.

Читать далееВнутрисуставной перелом: причины, симптомы и лечение

Чтобы оценить острые и хронические повреждения связок коленного сустава, в практике используется классификация вывихов в коленном суставе R. C. Schenck в модификации D. C. Wascher.

• Киста Бейкера. Это шишка под коленом, которая связана со скоплением синовиальной жидкости. Избыток синовиальной жидкости вызван хроническим воспалением коленного сустава, а воспаление, в свою очередь, является следствием микротравм хряща из-за неправильных движений в суставе.
• Пателлофеморальный артроз. Представляет собой поражение хрящевой ткани надколенника и бедренной кости. Патология связана с чрезмерной нагрузкой на сустав, которая вызвана его нестабильностью.
• Рецидивирующая нестабильность.

Предположить разрыв связки и в дальнейшем поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. Прежде всего диагноз ставится на основании механизма травмы, а также жалоб, описанных выше, данных анамнеза, результатов инструментальных методов обследования и специальных тестов.

Чтобы диагностировать повреждение ЗКС, врач обязательно проводит специфические тесты:

• Тест Godfrey. Пациент лежит на спине, повреждённая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом 90°, мышцы максимально расслаблены. В этом положении при повреждении ЗКС голень провисает. Для сравнения нужно провести тест и на здоровой ноге.

Тест Godfrey

• Тест «заднего выдвижного ящика». Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 60–90°. Врач давит на большеберцовую кость, оценивая на сколько она смещается назад (как выдвижной ящик) и есть ли болевые ощущения. Тест выполняется поочерёдно в трёх положениях голени: при развороте наружу, внутрь и в нейтральном положении. Смещение голени назад в нейтральном положении говорит о повреждении ЗКС и задненаружных стабилизаторов коленного сустава, а при развороте голени наружу — только ЗКС.

Тест «заднего выдвижного ящика» [13]

• Рекурвационный тест. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены. Врач поднимает повреждённую ногу за стопу. Если ЗКС повреждена, происходит переразгибание в коленном суставе. При сопутствующем разрыве ПКС степень переразгибания увеличивается. Обязательно нужно провести тест и на здоровой ноге, так как переразгибание может быть вариантом нормы или указывать на синдром гипермобильности суставов.
• Активный динамический тест четырёхглавой мышцы. Пациент лежит на спине, колено согнуто под углом 60°. При активном напряжении четырёхглавой мышцы бедра провисающая голень, смещается вперёд. Этот тест наиболее информативен при застарелых разрывах задней крестообразной связки.

Активный динамический тест четырёхглавой мышцы [14]

• Реверсивный PIVOT-SHIFT тест. Пациент лежит на спине. Врач отводит и поворачивает наружу повреждённую ногу, согнутую в коленном суставе под углом 60–90°. В этом положении при наличии разрыва ЗКС определяется патологическое смещение голени назад. Затем врач устраняет подвывих — разгибает голень, что сопровождается щелчком и визуальным смещением голени вперёд.
• Обратный тест Lachman. Пациент лежит на животе. Врач обхватывает рукой верхнюю часть наружной поверхности голени, стопу фиксирует в подмышечной впадине. Другой рукой охватывает бедро чуть выше надколенника, затем пытается сместить голень вперед относительно бедра. О разрыве ЗКС при этом тесте будет говорить смещение голени назад .

В остром периоде обязательно проводится рентгенография коленного сустава. Рентген позволяет исключить либо выявить сопутствующие повреждения костей, которые могут косвенно указывать на повреждение ЗКС или вызывать симптомы задней нестабильности сустава. Например, на рентгене можно выявить отрыв костного блока в месте крепления ЗКС. При этой патологии сустав тоже становится нестабильным, но ЗКС может быть не повреждена .

Вместо рентгена можно сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ) коленного сустава. Это самый информативный метод диагностики повреждений ЗКС. Он позволяет увидеть мягкие ткани сустава и поставить окончательный диагноз.

На разрыв ЗКС будут указывать следующие признаки: связку не видно, нарушена непрерывность волокон связки или они расположены неправильно. Косвенно о наличии разрыва говорит заднее смещение большеберцовой кости и волнистый контур связки.

Здоровая ЗКС и её разрыв на МРТ [12]

Чтобы оценить нестабильность сустава, может проводиться артрометрия при помощи артрометра КТ-1000, но этот аппарат есть не везде.

Артрометр [15]

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения включают:

• Пункцию сустава, если в нём скопилось много крови.
• Протокол RICE, при котором охлаждают место травмы (например, прикладывают лёд), накладывают компрессионную повязку, оставляют ногу в покое и кладут её на возвышенность.
• Пункцию сустава, противовоспалительные препараты, внешнюю фиксацию повреждённой ноги при помощи ортеза или суппорта.
• Физиотерапию после устранения симптомов острой фазы. Процедуры подбирает врач-физиотерапевт индивидуально для каждого пациента.
• Лечебную физкультуру, реабилитационные мероприятия и упражнения, направленные на восстановление работы повреждённого сустава и укрепление окружающих его мышц.

Консервативное лечение как самостоятельный метод обычно не способно полноценно восстановить функцию сустава, так как порванная ЗКС не может срастись самостоятельно. Это значит, что все симптомы и признаки нестабильности сустава никуда не исчезнут .

Хирургическое лечение

Единственный метод, который позволяет полностью восстановить повреждённый сустав при разрыве ЗКС — это артроскопия.

Для восстановления связки используют два вида трансплантатов: аутотрансплантаты (из собственных сухожилий) и аллотрансплантаты (из трупных связок или сухожилий). В России в клинической практике чаще применяют первый вид.

Как и любая операция, артроскопия требует предоперационной подготовки и сдачи анализов.

Читать далееВывих челюсти: причины, симптомы и лечение

На первом этапе операции хирурги-ортопеды извлекают и обрабатывают трансплантат, чаще всего его берут из собственной связки надколенника или из сухожилия полусухожильной мышцы.

Участки сухожилий, используемые для пластики

На втором этапе формируют каналы в бедренной и большеберцовой кости, удаляют остатки разорванной ЗКС и проводят подготовленный трансплантат через костные каналы в физиологическое положение .

Формирование каналов в костях и проведение трансплантата

Второй этап операции осуществляется артроскопически — через несколько проколов в коленном суставе с использованием видеоаппаратуры, что снижает травматичность операции и ускоряет восстановительный период. Длительность операции всегда строго индивидуальна.

Послеоперационный период

После операции в течение 3–4 дней пациент находится в стационаре. В этот период врач следит за состоянием больного и процессом заживления послеоперационной раны. Также проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, адекватное обезболивание и регулярные перевязки раны.

Через 3–4 дня после операции больного выписывают. После выписки пациент наблюдается в поликлинике, где ему делают перевязки, контролируют выполнение комплекса ЛФК и физиотерапевтических упражнений, которые помогают быстрее восстановиться. Это обязательная часть лечения, без качественной реабилитации невозможно добиться хорошего результата. На 14-е сутки после операции снимают операционные швы.

Прооперированную ногу обездвиживают на 4 недели с помощью гипса, тутора или шарнирного ортеза. В этот период придётся ходить на костылях, постепенно увеличивая нагрузку на ногу. В первые дни после операции нагружать ногу нельзя, затем нагрузку увеличивают на 25 % каждую неделю, к 4-й неделе обычно разрешается полная нагрузка. Когда опороспособность ноги восстанавливается до уровня 75 %, обычно это происходит к 3-й неделе, разрешается перейти на один костыль. Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановится нормальная походка с перекатом от пятки к пальцам стопы .

Тутор

Заниматься спортом, например посещать спортзал, плавать или бегать, можно не раньше, чем через 6 месяцев после операции.

Послеоперационные осложнения

• Нагноение послеоперационной раны, гнойный синовит. Это самое тяжёлое осложнение, оно связано с несоблюдением асептических условий во время выполнения перевязок. Чаще всего это происходит, когда перевязки выполняются самостоятельно в домашних условиях.
• Отрыв трансплантата от места прикрепления в костном канале. Крайне редкое осложнение, обычно оно связано с травмой колена.
• Аллергические реакции на лекарственные препараты, используемые в лечении.
• Контрактура коленного сустава. Это ограничение движений в коленном суставе. Чаще всего она развивается из-за отсутствия или неправильной реабилитации после операции.

При использовании аллотрансплантата осложнением может стать его отторжение, крайне редко происходит заражение ВИЧ-инфекцией .

Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются, но для этого нужно своевременно и правильно провести лечение и реабилитацию.

Примерно к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по свойствам становится максимально похож на полноценную «родную» ЗКС .

Без операции прогноз неблагоприятный. Со временем развивается деформирующий гонартроз, который требует эндопротезирования — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

Рецидивы возможны, если пациент нарушает рекомендации врача или снова травмирует ногу. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактика разрыва ЗКС

Системы чётких и последовательных мероприятий по профилактике повреждений ЗКС не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве нужно придерживаться общеизвестных правил безопасности.

1. Королев А. В., Лазишвили Г. Д. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация. — М.: Дом книги, 2013. — 370 с.
2. Труфанов Г. Е., Пчелин И. Г., Фокин В. А. и др. Лучевая диагностика повреждений коленного сустава. — 2 изд. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. — 384 с.
3. Миронов С. П., Орлецкий А. К., Цыкунов М. Б. Повреждения связок коленного сустава: практическое руководство. — М.: Лесар, 1999. — 208 с.
4. Пономаренко Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 688 с.
5. Капанджи А. И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. Том 2. — М.: Эксмо, 2010. — 352 с.
6. Привес М. Г., Лысенко Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. — 11-е изд., испр. и доп. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 704 с.
7. Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е изд., доп. — М: Медицина, 2001. — 408 с.
8. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицинское информационное агенство, 2005. — 736 с.
9. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: учебное пособие в 4-х т. Том 1. — 7-е изд., перераб. — М.: Новая волна, 2013. — 348 с.
10. Сергиенко В. И., Фраучи И. В., Петросян Э. А. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. В 2-х томах. Том 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 832 с.
11. Raj M., Mabrouk А., Varacallo M. Posterior Cruciate Ligament Knee Injuries // StatPearls. — 2021.ссылка
12. MacDonald J., Rodenberg R. Sagittal view of posterior cruciate ligament tear on magnetic resonance imaging // UpToDate. — 2022.
13. The Knee Resource. Posterior Drawer Test [видеозапись] // YouTube. — 2018.
14. The Knee Resource. Quads Active Test [видеозапись] // YouTube. — 2018.
15. Klasan A., Putnis S. E., Kandhari V. et al. Anterior knee translation measurements after ACL reconstruction are influenced by the type of laximeter used // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. — 2020. — Vol. 28, № 11. — Р. 3639–3646.ссылка